LA TERAPIA PSICODINÁMICA

Se centra en los procesos inconscientes tal como se manifiestan en el comportamiento presente de una persona. Los objetivos de la terapia psicodinámica son analizar la auto-conciencia y la comprensión de la influencia del pasado sobre el comportamiento presente de una persona.

De forma breve, un enfoque psicodinámico permite al paciente examinar los conflictos no resueltos y los síntomas que se derivan de anteriores relaciones disfuncionales y se manifiestan en la necesidad y el deseo de abusar de sustancias.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES: Foco limitado (y objetivos limitados) Criterios de selección Actividad del terapeuta Alianza terapéutica Asesoramiento rápido/intervención rápida Contrato no más de 20 sesiones.

Existen varios enfoques diferentes en la psicoterapia psicodinámica breve:Las que se pueden agrupar en distintas «generaciones»Primera generación: Freud, Sandor Ferenczi, Otto Rank, y Alexander French

En 1925, Sandor Ferenczi y Otto Rank abogaron por establecer límites temporales, mantener una área focal durante el tratamiento, y que el terapeuta adoptara una postura más activa. Subrayando la importancia de la franqueza, empatía y colaboración entre paciente y terapeuta.

Malan se centra en la identificación del problema focal, conflicto de la infancia, que se manifiesta de alguna forma en el problema actual.

Sifneos aportó una mayor especificación en la selección y en la exclusión de criterios, en la dirección de las preguntas, y en las técnicas intervencionistas de provocación de ansiedad. Su trabajo se centra en pacientes que padecen conflictos asociados a cuestiones edípicas.

Davanloo, utiliza técnicas de confrontación: “La crisis de ser confrontado por el terapeuta produce sentimientos intensos que remueven pensamientos, recuerdos y sentimientos inconscientes y activan la alianza terapéutica

SEGUNDA GENERACIÓN: 1960-1980David Malan, James Mann, Peter Sifneos y Habib Davanloo

Aparición de los primeros manuales de psicoterapia. Son un instrumento para la investigación y lo que pretenden es homogeneizar las intervenciones de los diversos participantes en una investigación y proporcionar un canon con el que compararlas.

Introduce un distanciamiento de los modelos de teoría y práctica intrapsíquicos en favor de unos más interpersonales.

Es en las relaciones interpersonales, donde se expresa el conflicto intrapsíquico. El objetivo es proveer al paciente una nueva (más sana) experiencia de si mismo y de la otra persona (experiencia emocional correctiva).

La cuarta tendencia, que coexiste con la segunda y tercera generación de psicoterapia dinámica breve, refleja que el mayor poder económico y las demandas del mercado están afectando a las prestaciones en el ámbito del cuidado de la salud mental.

El trabajo clínico está cambiando drásticamente. Es obvio que la contención en los gastos y las formas de terapia breve van de la mano.

Hay una necesidad de que los terapeutas sean más flexibles en los enfoques de los tratamientos.

La Tercera Generación:Terapias interpersonales basadas en la investigación: Hans Strupp, Jeffrey Binder, Joseph Weiss y Harold Sampson.

Cuarta generación:Gestión de la asistencia sanitaria

Procedimiento específicamente diseñado para intervenir sobre trastornos depresivos.

Basada en un enfoque pluralista, no doctrinario y empírico, construido sobre la experiencia clínica y la evidencia experimental.

La (TIP), trata la depresión como una enfermedad asociada a una disfunción en las relaciones personales, por lo que se focaliza en el alivio de los síntomas a través de una mejoría en las relaciones interpersonales.

La Depresión es un trastorno médico, que se presenta en el contexto de relaciones interpersonales y bajo influencia de factores sociales.

El tratamiento debe basarse en datos empíricos obtenidos de diversas disciplinas.

Terapia interpersonal de la depresión

Gerald Klerman , Mina Weissman, Rousanville, Chevron, Neu

El terapeuta no realiza interpretaciones, sino que explora el comportamiento del paciente en términos interpersonales. Intenta modificar patrones cognitivos distorsionados. ACTITUD TERAPÉUTICA:Actúa como abogado del paciente, no es neutral. La relación terapéutica no es analizada como una manifestación de transferencia. La relación terapéutica no es una relación de amistad. El terapeuta es activo, no pasivo.

TIEMPO:De 12 a 16 o hasta 20 sesiones semanales de una hora de duración.

ESTRATEGIA: SE CONSIDERAN 3 FASESInicialIntermedias De terminación

TIEMPO, ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS:

Se llevan a cabo 4 tareas:1)Se realiza una revisión minuciosa de los síntomas depresivos y se instruye al paciente sobre la depresión y tratamiento.2) Se debe relacionar la depresión con el contexto interpersonal.3)Con la información obtenida, se procede a determinar el/las áreas problema para trabajar en la fase intermedia, además de fijar los objetivos del tratamiento.4)Explicar los conceptos básicos de la TIP y hacer el contrato.

Áreas en la que se realiza la revisión:• Duelo • Transición de rol • Disputa de rol o disputas interpersonales • Déficit interpersonal.

FASE INICIALDefinición del trastorno en su

contexto interpersonal

ÁREAS PROBLEMATICAS EN LA PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

ÁREA PROBLEMA

DEFINICIÓN METAS-ESTRATEGIAS

DUELO Reacción anormal por gran intensidad o duración (>1 año)

Sustituir la pérdida de nuevos intereses y otras relaciones

Disputas de rol, interpersonales

Paciente y referente no esperan lo mismo de la relación interpersonal

Analizarlo detalladamente. Ver opciones. Comunicar bien. Expectativas realistas.

Transiciones de rol

Paciente incapaz de afrontar cambios de rol biográfico, que se siente como amenazas para su autoestima, su identidad, o ambas.

Ver el o los roles de forma menos negativa y estrecha.Dominar sucesivos aspectos del nuevo rol.

Déficits interpersonales

Historia de relaciones interpersonales inadecuadas o insostenibles

Reducir asilamiento focalizando anteriores relaciones y actual relación con el terapeuta. Promover nuevas relaciones.

FASE INTERMEDIAEn una terapia se trabaja en una, o en todo caso en dos de estas áreas, que se seleccionan de acuerdo con el paciente en las fases iniciales. Los objetivos principales son:1) Reducir el aislamiento social del paciente

2) Animar la formación de nuevas relaciones. Para ello utiliza las siguientes estrategias: a) Revisar los síntomas depresivos.b) Relacionar los síntomas depresivos con los problemas de aislamiento o desengaño social.

3) Evaluar las relaciones significativas del pasado, incluyendo los aspectos positivos y negativos.

4) Explorar pautas repetitivas en las relaciones pasadas o fracasadas.

5) Analizar los sentimientos positivos y negativos del paciente hacia el terapeuta.

Se selecciona esta área cuando existe evidencia de dificultades en la elaboración de un duelo. Los objetivos de este trabajo son: 1) Facilitar el proceso de duelo.2) Capacitar al paciente para restablecer el interés y las relaciones para sustituir lo perdido. Esto se consigue a través de una serie de estrategias que incluyen:

A.Una revisión de los síntomas depresivos.B.Relacionar los síntomas con la muerte de la persona

significativa.C.Una reconstrucción de la relación del paciente con el fallecido. D.Una revisión de la secuencia y consecuencias de los

acontecimientos inmediatamente anteriores, de durante y después de la muerte.

E.Una exploración de los sentimientos (positivos y negativos) asociados.

F. Una consideración de las posibles maneras de entablar relaciones con otros.

Duelo

Se selecciona cuando pueden identificarse situaciones interpersonales en las que existen expectativas no recíprocas entre el paciente y otra persona significativa y pueden relacionarse con la sintomatología depresiva.

Objetivos:1) Identificar la disputa.2) Escoger un plan de acción. 3) Modificar los patrones de comunicación o reevaluar las expectativas o ambas

cosas a la vez. El terapeuta no tiene por qué guiar al paciente hacia ninguna solución en particular y no intenta mantener relaciones imposibles.

En cuanto a las estrategias: Se revisan los síntomas depresivos. Se ponen en relación con la disputa abierta o encubierta con un otro significativo

con el que el paciente está comprometido. Se determina la fase en la que está actualmente la disputa.

Si la disputa está en fase de impasse se tratará de llevarla a una fase de renegociación; si está en fase de disolución ésta se trabajará como un duelo.

Se trata de ayudar al paciente a entender cómo las expectativas no recíprocas se relacionan con la disputa e iniciar los pasos que pueden conducir a la resolución de la disputa y negociación de roles.  

• Se trabajan para ello tanto aspectos prácticos (motivos, expectativas, valores, posibilidades, recursos, perpetuantes), como paralelos con relaciones previas o consecuencias de un número de alternativas antes de pasar a la acción.

Disputas interpersonales

Se asocian a la depresión cuando la persona tiene dificultades para afrontar los cambios requeridos por el nuevo rol (padre, trabajador, jubilado...)Las transiciones suelen asociarse a progresiones en el ciclo vital. Las dificultades se suelen asociar a pérdida de apoyos y vínculos familiares y sociales, manejo de las emociones concomitantes como rabia o miedo, exigencia de nuevo repertorio de habilidades o baja autoestima.

 Los objetivos del trabajo en esta área son:

Facilitar el duelo y aceptación de la pérdida del antiguo rol. Propiciar una visión más positiva del nuevo. Restaurar la autoestima desarrollando un sentimiento de dominio de los nuevos

roles.  

Las estrategias para el trabajo en este área comprenden:1) Revisión de los síntomas depresivos.2) Relacionar los síntomas depresivos con las dificultades para desenvolverse frente a

algún cambio vital reciente.3) Revisión de los aspectos positivos y negativos de los roles antiguos y nuevos.4) Exploración de los sentimientos ante lo que se ha perdido ante el cambio mismo.5) Exploración de las oportunidades que brinda el rol nuevo.6) Evaluar realistamente lo perdido.7) Animar una adecuada liberación de afectos.8) Propiciar el desarrollo del sistema de apoyo y nuevas habilidades requeridas por el

nuevo rol.

Transiciones de rol

• Se eligen como foco de la TIP cuando un paciente presenta una historia de empobrecimiento social que incluye relaciones interpersonales inadecuadas o insuficientes.

• Son personas que nunca han establecido una relación duradera o continua como adultos.

• Suelen ser los pacientes más graves y, desde luego, los más difíciles de trabajar con esta técnica.

Al no existir relaciones actuales a las que referirse el foco se centra en relaciones pasadas, la relación con el terapeuta o el comienzo de nuevas relaciones.

El trabajo en esta área, particularmente ardua, se atiene a los objetivos de: Reducir el aislamiento social del paciente. Animar la formación de nuevas relaciones.

Para ello utiliza las siguientes estrategias: 1) Revisar los síntomas depresivos.2) Relacionar los síntomas depresivos con los problemas de aislamiento o desengaño social.3) Revisar las relaciones significativas del pasado, incluyendo los aspectos positivos y

negativos.4) Explorar pautas repetitivas en las relaciones pasadas o fracasadas.5) Analizar los sentimientos positivos y negativos del paciente hacia el terapeuta (que es

frecuentemente en estos casos la única relación vigente) y buscar paralelos en otras relaciones anteriores o en curso.

Déficits interpersonales

Debe ser abordada explícitamente al menos dos sesiones antes de producirse el término de la terapia. Para facilitar un posible momento de duelo.

Para facilitar la tarea de terminación, las últimas 3 ó 4 entrevistas deben acometer el reconocimiento de esta terminación como momento de posible duelo, y analizar los movimientos hacia el reconocimiento por parte del paciente de su capacidad de independencia. En este momento conviene propiciar reacciones emocionales y, a la vez, prevenir su interpretación como recaídas.

Si el paciente se resiste a terminar se puede ofrecer más tratamiento pero se debe dejar transcurrir un período de 4-8 semanas para comprobar que verdaderamente lo necesita (excepto si persiste sintomatología importante: en cuyo caso procede buscar otro enfoque y/o otro terapeuta).

FASE DE TERMINACIÓN

TÉCNICASTÉCNICAS INTERPERSONALES DEFINICIÓN

Exploración Recogida de información sobre síntomas y problemas, que puede ser directiva o no.

Apoyo afectivo Que el paciente reconozca y acepte afectos de forma positiva.Alentar la expresión de afectos suprimidos.

Clarificación Que le paciente se dé cuenta del hecho comunicacional y que lo reestructure.

Análisis comunicacional Identificar pautas de comunicación no adaptativas.Que el paciente comunique con mayor efectividad.

Usar la relación terapéutica Para examinar sentimientos y comportamientos en la relación terapéutica como un modelo de otras interacciones posibles del paciente.

Fomentar cambios de conducta El paciente debe resolver problemas simples de la vida.Debe reconocer opciones para resolver problemas.Mediante el role-playing u otras técnicas debe comprender cómo se relaciona, adiestrándolo en nuevas interacciones.

El tema de la medicación y la psicoterapia sigue siendo clave, tanto para los psiquiatras como para los psicólogos y para otros profesionales que trabajan en el campo de la salud mental, por eso es importante que estén al tanto de los avances en psicofarmacología y la relación existente entre medicación y psicoterapia. Los profesionales de la salud mental saben que un gran numero de personas usan drogas psicoactivas. . En algunos casos, ese uso no es terapéutico como por ejemplo el uso de marihuana o cocaína. De todas formas, en la mayoría de los casos las drogas son utilizadas con propósitos terapéuticos.

Usar medicación para aliviar la angustia y la depresión se ha transformado rápidamente en parte de la cultura moderna.

Medicación y Psicoterapia

Cada forma de depresión requiere un tipo de psicoterapia que se amolde a los síntomas particulares que conforman el multifacético síndrome de la depresión.

Se puede ver a la depresión como un espectro de diferentes disfunciones, con presentaciones clínicas distintas, con posibles diferencias etiológicas y requisitos terapéuticos distintos.

Psicoterapia INDIVIDUAL

El principio más importante para tener en cuenta es saber que uno NO está tratando una “enfermedad” sino a un ser humano total, deprimido en este momento de su vida.

Hace falta una detallada historia del paciente para juzgar los anteriores niveles de adaptación y funcionamiento.

Se evalúan también los rasgos de personalidad que hacen que la recuperación sea más fácil o más difícil.

El contexto social actual dentro del cual la enfermedad se produjo. El carácter desencadenante y los episodios anteriores a enfermedades psiquiátricas o físicas.

Intervención psicoterapéutica

Clasificada como disfunción depresiva mayor en el DSM-IV. Aparte de un importante disturbio en el estado de ánimo, los síntomas fisiológicos y cognitivos forman una parte importante de la presentación clínica.

La tarea inmediata es aliviar el gran sufrimiento del paciente.

Depresión profunda o psicótica

Determinar la adecuada medicación antidepresiva, administrada por un psiquiatra con experiencia para disminuir la gran disforia y para eliminar, o al menos reducir, los síntomas neurovegetativos que se suman a los sufrimientos del paciente.

Iniciar una relación de apoyo con el paciente, permitiendo que se forme una relación de confianza, lo que, a su vez, facilitará que éste comparta su sufrimiento personal y asegurará que se cumpla el tratamiento médico.

Proteger al paciente contra el daño que el mismo pudiera infligirse, ya sea reclutando para esta tarea a los familiares u hospitalizando al enfermo.

El tratamiento inicial consta de tres partes:

También resulta particularmente útil explorar las posibles actividades que le paciente puede realizar por sus propia cuenta, y que pueden reducir su sensación de depresión , o por lo menos distraerlo,( tenis, correr, lectura, costura). Lo que interesa es que el paciente desarrolle maneras de combatir por sus propios medios, la dolorosa sensación de estar deprimido..

Buscar las particulares vulnerabilidades del paciente y delimitar los factores que causaron la descompensación.

Reconstruir la vida psicológica después de haber sufrido una grave enfermedad y los efectos que esta experiencia tendría en la vida futura.

 

A medida que se va produciendo una mejoría, se pueden dedicar

las sesiones a:

Una enfermedad distímica puede parecer crónica, una forma estable de depresión más moderada que, en parte, puede perpetuarse por la forma de vida de la persona. Se puede suponer que esta modalidad de enfermedad es parte de la personalidad del paciente. Esto es cierto hasta tal punto que algunos médicos e investigadores hablan de personalidad depresiva. Se cree que esta sensación crónica de depresión puede ser el resultado de experiencias aberrantes en la infancia, que pudieron haber hecho que el individuo adquiera modalidades inadecuadas o no realistas de juzgar la realidad.

El problema distímico

Cuando el niño jamás formó una relación segura y satisfactoria con los adultos, a pesar de numerosos intentos por lograrlo.

Cuando sus progenitores le dijeron con frecuencia cuán pocas cualidades tenía que lo hicieran apto para ser amado, cuán incompetente o insatisfactorio era.

Cuando el niño sufre una pérdida importante sin un sustituto adecuado.

John Bowbly opina que la depresión crónica suele ser el resultado de una o más de entre tres formas de ambiente

en la infancia:

La identificación y el reconocimiento de convicciones irracionales.

La apreciación de cómo estas convicciones siguen dirigiendo la conducta adulta, particularmente en lo que se refiere a la distorsión de uno mismo y de los demás en la relación.

Buscar el origen de estas creencias en vivencias de la infancia y su persistencia transferencial en el presente.

La terapia de la disfunción distímica (o personalidad depresiva) implica:

El entendimiento de que estas convicciones son inadaptadas y perpetuadoras de limitaciones inapropiadas de la conducta y, además, que producen efectos dolorosos.

La decisión de comportarse de una manera adulta, cosa que a menudo contradice las creencias inculcadas.

Este esfuerzo terapéutico implica tener que hacer cambios radicales en el funcionamiento de la personalidad y no solamente suprimir los síntomas, razón por la que no se puede hacer rápidamente.

Los desórdenes de adaptación con estado de ánimo deprimido se producen en personas básicamente sanas, que se topan con situaciones traumáticas que temporariamente causan la aparición de un estado de ánimo deprimido, juntamente con dudas moderadas sobre su propia capacidad de funcionar normalmente, o del propio valer.

Desordenes de adaptación con estado de ánimo

deprimido.

Para reducir el sufrimiento, que con frecuencia es considerable.

Para impedir que la persona se aferre a una mala solución con el fin de reducir el dolor.

Para disminuir la duración del problema o impedir que se transforme en una enfermedad crónica.

Para ayudar a la persona a descubrir alguna vulnerabilidad desconocida que provocó una reacción un tanto excesiva frente a las vicisitudes de la vida.

La intervención terapéutica se justifica en los siguientes

casos: