PSORIASIS

DR. ANTONIO DE JESUS ARJONA SOLISMEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

Psoriasis. Medical Progress. N Engl J Med 2005;352:1899-912

Psoriasis. Mechanism of disease. N Engl J Med 2009;361:496-509.

DEFINICIONEnfermedad cutnea hereditaria frecuente.Placas eritematodescamativas de borde neto.Evolucin crnica irregular (remisiones y exacerbaciones de comienzo y duracin no predecibles).

EPIDEMIOLOGIAIncidencia de 1 -3% en poblacin generalHombres = MujeresRaza blanca4% de dermatosis observadas en nios menores de 16 aos

EPIDEMIOLOGIAEdades habituales de aparicin: Posterior a la pubertad15 aos (antecedentes familiares)50 aos (sin antecedentes familiares, evolucin ms benigna)Raro antes de los 2 aos

PSORIASIS EN MEXICO:Afecta a 2.5 millones de personas25 al 30% pueden cursar cuadro clnico moderado a severo

ANTECEDENTESClasificacin Edad de presentacin (Henseler y Christophers 1985):

Tipo I (Juvenil) Tipo II (Adulto)Historia familiarPositivaNegativaEdad de inicio2 dcada5 dcadaHaplotipo relacionadoHLA Cw6, B13, Bw57Cw2, B27Existen diversos criterios para su clasificacion: uno de ellos toma en cuenta el grupo bimodal de presentacion ya descrito desde 1985HERENCIAAntecedentes familiares poblacin general: 30%. Nios: 70%.Patrn, severidad, edad de inicioHerencia multifactorial, AR HLA-Cw6 y DR7 (inicio temprano)HLA-Cw2 (inicio tardo)

HERENCIARiesgo: 1 progenitor enfermo: 25%ambos progenitores enfermos: 60-70%1 hermano enfermo: 25%gemelos monocigticos: 70% , gravedad similares.dicigticos: 15%

Familiar en 1er grado: 10%Ambos padres: 50%

ETIOLOGIATrasfondo gentico

Factores desencadenantes:Ambientales (fro)Infecciosos (Streptococcus)Agresiones fsicas (quemaduras solares, erosiones, qumicos irritantes, traumatismos cutneos repetidos)

Erupciones morbiliformes por frmacos:

CloroquinaCorticoides sistmicosIECAB-bloqueadoresAntipaldicosInterfernLitioHipolipemiantes

Estrs emocional:Psoriasis Life Stress Inventory

Consumo de alcohol y tabaco

Alteraciones inmunolgicas

Exantemas vricos (45%)

Fenmeno de Koebner (2-6 semanas)

FISIOPATOLOGIAPredominio de citocinas inflamatorias: Th1, IF gamma IL-2

Lesiones agudas DA: Th2

ANATOMIA PATOLOGICAAlteracin en la regulacin de la multiplicacin celular epidrmica mediada por sistema inmune: ciclo celular se acorta 21 3 dasEpidermis engrosadaAcantosisPapilomatosisColeccin intraepidrmica de neutrfilos (pstulas de Kogoj)Dermis: infiltrado inflamatorio mononuclear (microabscesos de Munro)

Epidermis engrosada

Pstulas de Kogoj(Colec. Intraepidrmica de Neutrfilos)Microabscesos de Munro(Infiltrado inflamatorio mononuclear en dermis)

MorfolgicaGOTAS

PLACAS

ANULAR O CIRCINADA

OSTRACEA

FOLICULAR

VERRUCIFORME

PUSTULOSA

TopogrficaERITRODERMICA

DE LAS MUCOSAS

DE PIEL CABELLUDA

INVERTIDA

PALMO PLANTAR

UNGUEAL

ARTROPATICA

CLASIFICACION CLINICATambien la localizacion y las caracteristicas clinicas de las lesiones20CUADRO CLINICOPlacas redondeadas, eritematosas, de borde bien definido, cubiertas por escama color gris o plataInician como ppulas pequeas, eritematosas, recubiertas por escamas finas, se juntan y forman parches o placas de 1 cm o msForman figuras numulares, anulares o circinadasLesiones pruriginosasSigno de Auspitz: puntos sangrantes por lesionesFenmeno de Koebner

CUADRO CLINICOLesiones: Patrn simtrico BilateralEminencias seas y piel cabelludaPliegues: psoriasis inversa (c/s ext)No deja cicatriz, pero s lesiones pigmentarias

Nios: Piel cabelluda, cara, zona del paal, genitales, codos, rodillas, regin lumbosacraMs pruriginosas y menos gruesas que en adultosLengua geogrfica

PSORIASIS EN PLACASLesiones de diferentes tamaosEscama gris plateadaSimtricas: superficies de extensin (codos, rodillas, trax)Piel cabelluda

PSORIASIS GUTTATANios y jvenesPrimera manifestacin de psoriasisLesiones: Tipo gotas, redondas u ovaladas2-10 mm dimetroSimtricasTronco y regiones proximales de extremidadesErupcin, 3-4 m, resolucin espontneaInfeccin estreptoccica de OF o rea perianal

PSORIASIS INVERTIDAPsoriasis flexuralreas de flexinLesiones menos queratsicasPoco frecuente en nios, excepto psoriasis del rea del paal (presentacin inicial). Lesiones rojo brillante, simtrica, escamas secas, maceracin.

PSORIASIS DE LA PIEL CABELLUDASitio de inicio del cuadro en 40-60% en menores de 20 aosFrecuente, pruriginosaPlacas eritematosas bien demarcada, escamas plateadas gruesas, adherentes, eritema perilesionalSobrepasan borde de implantacin de cuero cabelludo (frente, reas pre y retroauriculares)

PSORIASIS UNGUEALAfeccin 25-50% de pacientes con psoriasis

Ms frecuente en segunda 2. dcada de la vida

1 varias uas

Punteado ungueal con depresiones mnimas (pits) (menores 1 mm)

Estriacin longitudinal

Hiperqueratosis subungueal, oniclisis, leuconiquia, manchas en aceite

Asociada a infeccin bacteriana, candidisica o por dermatfitos

PSORIASIS PUSTULOSALocalizacin palmo-plantar

Generalizada:Ms graveMenos comnRequiere hospitalizacin, complicacin con septicemia bacteriana

Eritrodermia psorisica: 90% piel afectada (eritema, exfoliacin)Choque

ARTRITIS PSORIASICACompromiso extracutneo5-7% pacientes con psoriasisArtritis inflamatoria con FR (-)Uvetis

DIAGNOSTICOClnico

Raspado de Brocq

Biopsia: Ms frecuente en nios

Histopatologa: Engrosamiento epidrmicoAcantosis con elongacin de crestas interpapilaresParaqueratosisColecciones focales de neutrfilos en estrato crneo (microabscesos de Munro)Dilatacin de capilares Infiltrado mononuclear en dermis papilar

DIAGNOSTICO DIFERENCIALOtras enfermedades eritematoescamosas:Dermatitis atpica (manos y piel cabelluda)Pitiriasis rosada de GilbertPitiriasis liquenoide y varioliforme aguda y/o crnicaPitiriasis rubra pilarisEccema numularLiquen simple crnico

Psoriasis en gota: erupciones papuloescamosas por medicamentos ptiriasis rosadaPiel cabelluda: dermatitis seborreicadermatitis atpica tia del cuero cabelludoPsoriasis del paalCandidiasisEstafilococciadermatitis por contacto irritativaPalmo-plantareccema de contacto

Escalas de Gravedad

Se basa en el clculo directo de la superficie corporal afectada

Una forma simplificada de evaluar la superficie es emplear la palma de la mano (con los dedos) del paciente como equivalente a un 1% de la superficie corporal

Calcular aproximadamente cuntas palmas de la mano ocupa la psoriasis en el paciente

Es difcil calcular el porcentaje afectado cuando hay reas de piel indemne entre placas pequeas o guttata, o bien cuando hay zonas de discroma residual, que no pueden considerarse afectadas por psoriasis

Leve 2% Moderada 3-10% Severa 10%

Leve 10% Moderada 11-19% Severa 20%SUPERFICIE CORPORAL AFECTADAPASI PRONOSTICOEvolucin prolongada, crnica, impredecible, remisiones y exacerbaciones.

Calidad de vida del paciente.

Apoyo psicolgico.

Tratamiento adecuado = control satisfactorio.

TRATAMIENTOEDUCACION: Cronicidad, remisiones espontneasManejo emocional: ansiedad, estrsRopa suave y sueltaJabones suaves, lubricacin de pielEvitar factores desencadenantes: medicamentos (exacerbacin al suspenderlos)Tratamiento de infeccionesPrurito: antihistamnicos (evitar rascado y perpetuar lesiones)

LEVEPASI 20Terapia tpicaTerapia sistmica o Terapia biolgicaCorticoesteroidesTazarotenoAnlogos vit D3Inhibidor calcineurinaAlquitrn de hullaAntralinaUreaAc. Saliclico

Terapia combinada:FototerapiaUVB banda angostaPUVASistmico- Ciclosporina- Metotrexate- Acitretina

Inhibidores FNTInfliximabEtanercept Adalimumab Alefacept-EfalizumabSolos o con tx tpicoPSORIASIS EN PLACASLa informacion la presentamos en un flujograma operativo para hacer de manera practica su usoLEVE TRATAMIENTO TOPICO EMOLIENTES ACIDO SALICILICO DERIVADO DE LA VIT D3 ALQUITRAN DE HULLA

MODERADA TRATAMIENTO TOPICO FOTOTERAPIA O FOTOQUIMICA UVB BANDA ANGOSTA UVB BANDA ANCHA PUVA TRATAMIENTO SISTEMICO METROTEXATE CICLOSPORINA RETINOIDES ORALESSEVERA TERAPIAS BIOLOGICAS EFALIZUMAB ETANERCEPT INFLIXIMAB

TRATAMIENTO TOPICOHabitualmente eficaz para controlar la psoriasiscido saliclico: 1-5% QueratolticoCorticoesteroides: Concentracin depende de grosor y ubicacinBaja potenciaPerodos cortos e intermitentesTacrolimus: Inhibidor de calcineurinaPsoriasis facial e inversa2 veces al da x 1 mesCalcipotriol: Derivado de Vit DInhibe diferenciacin de queratinocitosPsoriasis leves a moderadas, en placasNo: cara, pliegues, genitales

Alquitrn de hulla:Solo o asociado con luz UVBAntralina: placas resistentes al tratamiento0.1-2%30-60 min diario

TRATAMIENTO SISTEMICOCasos extensos y de difcil manejoFototerapiaMetotrexatoCiclosporinaRetinoides oralesAgentes biolgicos: efalizumab, alefacept, infliximab, etanerceptEsteroides sistmicos: contraindicadosMONOTERAPIA TPICAPsoriasis LeveFRMACON EG RDOSISCorticoesteroides1A1 x 1 x 3-4semTazaroteno1A0.05% 1 x 1 x 2 sem0.1% 1 x 1 x 2 semAnlogos vit D31ACalcipotriol 1 x 2 hasta por 1aCalcitriol 1 x 2 hasta por 6mInhibidor calcineurina2B0.1% 1 x 2 x 8 semAlquitrn de hulla2B5-20% 1 x 1 x 4 semAntralina3C0.4% x 15 Incrementar 5 cada sem hasta llegar a 30 Luego cambiar al 2% Urea4D10-40% 1 x 2Ac. Saliclico 5D10% 1 x 2

CorticoidesFuroato de Mometasona con acido salicilico al 5% 1x2x 2-4 semanasEsteroide baja potencia: cara, intertriginosas, piel delgada y niosreas diferentes con mediana y alta potencia.reas de piel Gruesa con muy Alta Potencia no mas de 2-4 semanasPropionato de Clobetasol o Dipropionato de Betametasona 1x1 x 3-4 semanasDipropionato de Betametasona + Calcipotriol 1x2x4 semanas y luego 2xsemanaMantenimiento por 12semanas

CorticoidesINDICACION:Psoriasis de flexuras y facialPlacas recalcitrantes que requieren oclusin

CONTRAINDICACIONES:Infecciones bacterianas, viricas y fngicasAtrofia de pielEmbarazo, lactancia.CorticoidesEFECTOS SECUNDARIOS:

Atrofia dermis y epidermisDermatitis perioralRoscea esteroidesDermatitis de contacto.Supresin del eje pituitario-suprarrenal.Inhibidores de la CalcineurinaPsoriasis facial e invertida refractarias a terapia de primera lnea.

Actividad antiinflamatoriaPimecrolimus crema 1 % 1x2 8 semanas o masTacrolimus ungento 0.03% 1x28 semanas o masSolo irritabilidad local

Anlogos de la Vitamina D3Toxicidad limitadaEficacia teraputicaInhibe proliferacin epidrmicaInduce la diferenciacin normalInhibe funciones del neutrfiloDisminuye funcin monocitariaAnlogos de la Vitamina D3INDICACIONES:Psoriasis leve a moderadaGrave combinada

CONTRAINDICACIONES:Anomala metabolismo de CaDisfuncin renalAlergiaEmbarazo lactanciaASC mayor 100g/semanaAnalogos de la Vitamina D3Psoriasis leve a moderada:

Calcitriol 1x2 max 35% de SC hasta 6 meses

Calcipotriol 1x2 max 30% de SC max 100 gr x semana x 1 ao

Analogos de Vit D3 + Esteroide recomendado las primeras 4 semanas como induccin en Ps leve- moderada

Retinoides tpicosTazaroteno tpico.Disminuye la proliferacin epidrmicaCrema y gel 0.05% por la tarde 1-2 semanas y 0.1% x 2 semanasSegunda lneaIrritacinrea mxima 10-20%50% mejora 6 semanasAlquitrn de HullaPsoriasis leve a moderada:En Vaselina 5-10% por las noches x 4 semanas Anti-inflamatorias, antipruriginosoNo refinada ms eficazCuero cabelludoDesagradable olorIrritacin con fototerapiaMutagnico

FototerapiaCon UVA y UVB 70sPsoralenosCONTRAINDICACION:Ca de piel, fotodermatosis, tx. Previo mayor de 2000j/cm2Embarazo lactancia

TRATAMIENTO SISTMICO EN PSORIASISVa oralPuede ir slo o combinadoRequiere vigilancia estrechaEstudios de control peridicos

INDICACIONES Psoriasis extensa (>10%)Calidad de vidaCostos Va de administracinBeneficios

MONOTERAPIA SISTMICA Psoriasis moderada-severaFRMACON EG RDOSISCiclosporina2B2.5 mg/kg/d (dividido en 2 tomas) x 4 sem Incremento 0.5 mg/kg/dDosis mx. 5 mg/kg/dMetotrexate2B5 mg x sem e incremento 2.5-5 mg cada 2 semAcitretina2B0.5 mg/kg x d x 4 sem luego 0.8 mg/kgCICLOSPORINAEfectividad altaMonoterapia o terapia induccinPsoriasis moderada severaOpcin en psoriasis refracatariaInduce inmunosupresin (clulas T)

CICLOSPORINATx: 12-16 semanas Intervalos cortos mnimos efectos txicosEfectos adversos: nefrotoxicidad e hipertensinRiesgo de dao renal (3-5 aos)

CICLOSPORINACONTRAINDICACIONES:Alteraciones renales, hepticas, HAS difcil control, neoplasias.Embarazo, lactancia, alcoholismo, inmunodeficiencias.

METOTREXATEInhibe proliferacin tejido linfoideMayor nmero prescripcionesTerapia efectiva a largo plazoPsoriasis severa, refractaria e incapacitante

METOTREXATEAdministracin simultnea de folatoEfectos secundarios: gastrointestinales, hepticos, hematolgicos

METOTREXATECONTRAINDICACIONES:Embarazo, lactancia, uso de retinoidesEnfermedad heptica severa, insuficiencia renal, discrasias sanguneas, alcoholismo

ACITRETINA

ACITRETINACONTRAINDICACIONES:

Embarazo, lactancia

Hipercolesterolemia, alcoholismo, leucopenia

CONTROL: ESTUDIOS PERIDICOSCiclosporina:

Creatinina mensual

Filtracin glomerular anual

Tensin Arterial

Metotrexate:

BHC, Creatinina, PFH, serologa Hepatitis B y C

Descartar proceso fmico

Biopsia heptica

CONTROL: ESTUDIOS PERIDICOSAcitretina:

BHC

Perfil lipdico

PFH

TERAPIA CON BIOLGICOSPsoriasis moderada-severaFRMACON EG RDOSISAlefacept1A15 mg IM x sem x 12 semEfalizumabXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXAdalimumab1A80 mg SC 1er sem40 mg SC 2 sem y luego cada 2 semEtanercept1A25 mg SC 2 x sem50 mg SC 2 x sem x 12 semInfliximab1A5 mg/kg infusin 2-3hrs sem 0,2,6 y luego cada 8 semUstekinumab1BInduccion: 45 mg SC 100 kg 90 mg SC 100 mg en semana 0 y 4Posterior c/ 12 semanas

OTRAS TERAPIASFRMACON EG RClimaterapia4DTerapia psicosocial4DFRMACON EG R DOSISPUVA2B2-3 veces x sem, 2hrs antes psoraleno x 20 semUVB banda angosta2B2-3 veces x sem hasta x 20 sem

SITUACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON PSORIASIS EN PLACAS MODERADA A SEVERASITUACINTERAPIAAlto riesgo infecciones/DM2/VIH-SIDA

UVB banda estrechaFototerapia UV con acitretinaCorticoesteroides tpicosCorticoesteroides tpicos con calcipotriolAcitretinaPortadores Hepatitis B

UVB banda estrechaCorticoesteroides tpicosFototerapia UV mas antralina, a. de hulla Corticoesteroides tpicos con calcipotriolPortadores Hepatitis C

EtanerceptUVB banda estrechaCualquier inhibidor de FNT AdalimumabPacientes con cncer

AcitretinaMTXCorticoesteroides tpicos con calcipotriolCorticoesteroides tpicosSITUACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON PSORIASIS EN PLACAS MODERADA A SEVERASITUACINTERAPIAPacientes obesos

AdalimumabEtanerceptMTX ms anti FNT MTXEfalizumabPacientes femeninos

UVB banda estrechaUVB banda ampliaCorticoesteroides tpicosCorticoesteroides tpicos ms calcipotriolPacientes con artritis psorisica

Cualquier inhibidor de FNTMTX ms anti - FNTMTXEnfermedad heptica crnica

UVB banda estrechaCorticoesteroides tpicos con calcipotriolPUVACorticoesteroides tpicosCONCLUSIONESSe recomiendan en forma rotatoria o secuencialTratamientos efectivosAdecuado apego al tratamientoVigilancia estrechaEstudios peridicos de control