¿Qué hay de nuevo en la EPOC?Mª José Bujalance Zafra; Miguel Dominguez Santaella; Ana Mª Fernández Vargas; Fco Javier Ruiz Moruno.Componentes del GdT Respiratorio SAMFyC

Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease 20191. Definición y visión de conjunto2. Diagnóstico y evaluación inicial3. Evidencia de apoyo a la prevención y el tratamiento de

mantenimiento4. Manejo de la EPOC estable5. Manejo de las exacerbaciones6. EPOC y comorbilidades.

Definición y Orientación

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire que se debe a anomalías de las vías respiratorias y / o alveolares, generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.

Los síntomas respiratorios más comunes incluyen disnea, tos y / o producción de esputo.

En la mayoría de los pacientes, la EPOC se asocia con enfermedades crónicas concomitantes significativas, que aumentan su morbilidad y mortalidad.

Etiología, Biopatología y patología de la EPOC

LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO

•Limitación al flujo aéreo persistente

BIOPATOLOGÍA•Crecimiento

Pulmonar deteriorado•Pérdida de función

acelerada•Lesión Pulmonar

•Pulmón&Inflamaciónsistémica

ETIOLOGIA•Tabaco y polución

•Otros factores

PATOLOGIA•Trastorno de la

via aérea pequeña o anomalías•Enfisema

•Efecto sistémico MANIFESTACIONES CLINICAS•Síntomas

•Exacerbaciones •Comorbilidad

Prevalencia

►Prevalencia global estimada del 11,7% (IC del 95%: 8,4% a 15,0%)1

► La EPOC es actualmente la cuarta causa de mortalidad en el mundo.2

►Se estima que va a ser la 3ª causa de mortalidad en 2020.3

►Más de 3 millones de personas murieron a causa de la EPOC en 2012, suponiendo un 6% de la mortalidad global.

► La estimaciones de la evolución futura del impacto global de la EPOC prevénque va a aumentar en la próximas décadas debido a la exposicióncontinuada a los factores de riesgo y al envejecimiento de la población.

1. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease2.Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet2012; 380(9859): 2095-128.3. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.

Diagnóstico y evaluación inicialSÍNTOMAS

DisneaTos crónica

Producción esputo

FACTORES DE RIESGOTabaco ( 10 paq/año)

Otras exposiciones

ESPIROMETRÍAFEV1/FVC <0,70

Evaluación del paciente con Grupo ABCD

Evaluación de la limitación al flujo aéreo

EspirometríaConfirmación diagnóstica

Evaluación del impacto de la enfermedadSíntomas/exacerbaciones

Historia de exacerbaciones moderadas o severas

≥2 o≥1 que requiereingreso

0 o 1 que no requiereingreso

Diagnóstico y evaluación inicial

Síntomas

Grado 0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

Grado 1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

Grado 2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente

Grado 3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos

Grado 4 Impide salir de casa

Medical Research Council (MRC) dyspnea scale

Diagnóstico y evaluación inicial

Ejemplo: Estoy muy contento Estoy muy triste

Nunca toso Siempre estoy tosiendo

No tengo flemas ( mucosidad) en el pecho

Tengo el pecho completamente cargado de flema ( mucosidad)

No tengo ninguna presión en el pecho Siento mucha presión en el pecho

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras no me falta aire

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras no me falta aire siempre

No me siento limitado para realizar actividades domésticas

Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas

Me siento seguro al salir de casa, a pesar de la afección pulmonar que padezco

No me siento nada seguro al salir de casa, debido a la afección pulmonar que padezco

Duermo sin problemas Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco

Tengo mucha energía No tengo ninguna energía

Diagnóstico y evaluación inicial

Impacto significativo CAT > 10

Detección de Alfa antitripsinaLa OMS recomienda que todos los pacientes con un diagnóstico de EPOC se realicen una prueba de detección, especialmente en áreas con alta prevalencia de AATD.

España, es el segundo país Europeo con mayor número de déficit grave de AAT.

Los pacientes con AATD suelen ser <45 años con enfisema basal panlobular.

Una concentración baja (<20% normal ) es altamente sugestiva de deficiencia homocigótica.

Diagnóstico y evaluación inicial

Normal: 116-290 mg/dl Déficit de AAT: < 116 Déficit grave de AAT: < 57 mg/dl

Evidencia de apoyo a la prevención y el tratamiento de mantenimiento I

► Dejar de fumar es clave para detener la progresión de la EPOC ( Evidencia A)La efectividad y seguridad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar es incierta en la actualidad.

► La terapia farmacológica puede reducir los síntomas de la EPOC, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio.( Evidencia A)

► Cada régimen de tratamiento farmacológico debe ser individualizado y guiado por la gravedad de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones, los efectos secundarios, las comorbilidades, la disponibilidad y el coste de los medicamentos y la respuesta, preferencia y capacidad del paciente para utilizar diversos dispositivos de administración de medicamentos.

► La técnica del inhalador debe ser evaluada regularmente.

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Evidencia de apoyo a la prevención y el tratamiento de mantenimiento II

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

VACUNACIÓN EN EPOC ESTABLE

La vacunación contra la gripe reduce las enfermedades graves y la muerte en pacientes con EPOC ( Evidencia B)

La vacuna antineumococica VNP23 reduce la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC con edades <65 años y FEV1 <40% y en aquellos con comorbilidades ( Evidencia B)

La vacuna antineumococica VNC13 en población >65 años ha demostrado eficacia significativa en reducir la bacteriemia grave por enfermedad neumocócica invasiva ( Evidencia B)

Evidencia de apoyo a la prevención y el tratamiento de mantenimiento III.

BRONCODILATADORES EN LA EPOC ESTABLE

El broncodilatador inhalado en la EPOC es fundamental para el tratamiento de los síntomas y, por lo general, se administra de forma regular para prevenir o reducir los síntomas.(Evidencia A)

El uso regular y según sea necesario de SABA o SAMA mejora el FEV1 y los síntomas ( Evidencia A)

Las combinaciones de SABA y SAMA son superiores en comparación con cualquiera medicación sola en la mejora de FEV1 y síntomas (Evidencia A)

LABA y LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea, la calidad de vida y reducen las tasas de exacerbación(Evidencia A).

Los LAMA tienen un mayor efecto sobre la exacerbación en comparación con los LABA ( Evidencia A) y disminuyen la hospitalización ( Evidencia B)

El tratamiento combinado con LABA y LAMA aumenta el FEV1 y reduce los síntomas en comparación con la monoterapia(Evidencia A)

El tratamiento combinado con un LABA / LAMA reduce las exacerbaciones en comparación con la monoterapia ( Evidencia B)

Tiotropium mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar para aumentar el rendimiento del ejercicio ( Evidencia B)

La teofilina ejerce un pequeño efecto broncodilatador en la EPOC estable (evidencia A) y se asocia con beneficios sintomáticos modestos ( Evidencia B)

SABA: B2 adrenérgicos de acción corta LABA: b2 adrenérgicos de acción larga CI: Corticoides inhaladosSAMA: Antimuscarínicos acción corta LAMA: Antimuscarínicos de acción larga FEV1: Volumen espiratorio forzado en 1sg

Evidencia de apoyo a la prevención y el tratamiento de mantenimiento IV

ANTINFLAMATORIOS EN LA EPOC ESTABLE

Un CI combinado con LABA es más efectivo que los componentes individuales en el mantenimiento de la función pulmonar , la calidad de vida y la reducción de exacerbaciones en pacientes con exacerbación moderada a muy severa ( Evidencia A)

El tratamiento regular con CI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en personas con enfermedad grave ( Evidencia A)

La terapia de inhalación triple de CI / LAMA / LABA mejora la función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida y reduce la exacerbación en comparación con la monoterapia con CI / LABA, LABA / LAMA o LAMA ( Evidencia A)

El uso a largo plazo de los glucocorticoides orales tiene numerosos efectos secundarios ( Evidencia A) sin evidencia de beneficio ( Evidencia C)

LABA: b2 adrenérgicos de acción larga CI: Corticoides inhaladosLAMA: Antimuscarínicos de acción larga FEV1: Volumen espiratorio forzado en 1sg

Evidencia de apoyo a la prevención y el tratamiento de mantenimiento V

INHIBIDORRES DE LOS IDP4 EN LA EPOC ESTABLE

En pacientes con bronquitis crónica severa a muy severa y antecedentes de exacerbaciones:- Un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4 ) mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones

moderadas y graves (Evidencia A) y mejora la función pulmonar y disminuye las exacerbaciones en pacientes que se encuentran en combinaciones de dosis fijas de LABA / CI (Evidencia A)

ANTIBIÓTICOS EN LA EPOC ESTABLE

La terapia a largo plazo con azitromicina y eritromicina reduce la exacerbación en un año ( Evidencia A)

El tratamiento con azitromicina se asocia con un aumento de la incidencia de resistencia bacteriana ( Evidencia A)

MUCOREGULADORES Y ANTIOXIDANTES EN LA EPOC ESTABLE

El tratamiento regular con mucolíticos como carbocisteina y NAC reduce el riesgo de exacerbación en poblaciones seleccionadas ( Evidencia B)

OTROS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

Simvastatina no previene la exacerbación en pacientes con EPOC con un riesgo mayor de exacerbaciones y sin indicación de tratamiento con estatinas (Evidencia A). Sin embargo, un estudio observacional sugiere que las estatinas pueden tener efectos positivos en algunos pacientes con EPOC que los reciben por indicaciones cardiovasculares y metabólicas (Evidencia C)

Evidencia de apoyo a la prevención y el tratamiento de mantenimiento VI

EDUCACIÓN, AUTOGESTION Y ATENCIÓN INTEGRAL

La educación sola no ha demostrado ser efectiva (Evidencia C)La intervención en autogestión mediante la comunicación con un profesional de la salud, mejora la calidad de vida y disminuye las hospitalizaciones y las visitas a urgencias( Evidencia B)

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la calidad de vida y la participación física y emocional en las actividades diarias (Evidencia A)

OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia en pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo. (Evidencia A).

VENTILACIÓN MECANICA NO INVASINA

La ventilación no invasiva (VNI) a largo plazo puede disminuir la mortalidad y prevenir la hospitalización en pacientes con hipercapnia crónica severa y antecedentes de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda( Evidencia B)

Objetivos (1)

1. Reducir los síntomas crónicos

2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.

3. Mejorar el pronóstico.

Control de la enfermedad

Reducción de Riesgo

Planificación del tratamiento

Abordaje del tabaquismo

Actividad física

Rehabilitación respiratoria

Adecuado estado nutricional

Vacunación

Tratamiento farmacológico

Manejo de la EPOC estable

(1) Miravitlles M. et al Gía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Broncomeumol.2017;53(6):324-335

Vestbo J et al. Fletcher and Peto40 years on a tribute and reflection .

Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1420-1422

Curva Modificada de Fletcher

Dejar de fumar es una medida urgente en la EPOC

Medidas de Mayor Impacto y más costo-efectiva

El tratamiento del tabaquismo debe estar integrado en los protocolos asistenciales de la EPOC

Miravitlles M. et al Gía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Broncomeumol.2017;53(6):324-335

Pacientes con disnea mMRC < 2

Se aconsejará ejercicio físico de intensidad moderada.Programa de marcha/paseos.Se acepta una duración de 20-30 minutos/5días/semana, como en la

población general(1). Sin necesidad de supervisión.Alternativa de cicloergómetro 15-30 minutos/día o a intervalos de 10 min de

marcha en pacientes mas graves.Debemos ensayar estrategias para asegurar el cumplimiento adaptadas a la

vida cotidiana (circuitos urbanos, podómetro, uso de broncodilatadores, etc) (2)Objetivo final aumento de la actividad física (3)

Actividad física

(1) Nelson ME, et al. Physicalactivity and public health in older adults: Recommendation from the AmericanCollege of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci SportsExerc. 2007;39:1435–45

(2) Pleguezuelos E, et al. Improvingphysical activity in patients with COPD with urban walking circuits. Respir Med.2013;107:1948–56. (3) Mantoani et al. Intervetions to modify physical activity in patients with COPD. A systematic review. Eur Respi J. 2016;48:69-81

Rehabilitación Respiratoria

Ejercicios de fortalecimiento muscular demiembros superiores e inferiores y ejerciciosrespiratorios.Supervisado

Disnea ≥ 2 mMCRsin complicaciones o

comorbilidad importante (1)

(1) Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD - 2016. Disponible en: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/WatermarkedGlobal%20Strategy%202016(1).pdf

DISPONIBILIDAD de Salasde Fisioterapia para AP

Alimentación (2).

(2) Ferreira I. et al. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Systematic Review - Intervention. Dec 2012(3) Alcoela Batres et al.E POC y estado nutricional. Arch Bronconeumol 2007;43:283-8.

Objetivo IMC 22-27. Se recomienda (3):

Comidas ligeras y poco abundantes (4 - 6 tomas al día).Consumir 3-4 raciones de fruta al día y pescado 2-3 veces/semana. Disminuir consumo de grasa animal. Agua, 1 litro y medio al día.

Prevenga el estreñimiento.Cocinar al vapor, hervidos o a la plancha.No consumir alimentos muy fríos o muy calientes.

Vacunación en la EPOC (discrepancias)

Redondo E, et al. Vacunación frente a la neumonía adquirida en la comunidad del adulto. Actualización 2018 del posicionamiento del Grupo de Neumoexpertos en

Prevención. Semergen 2018.44:590-7

Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social. Consejo Interterritorial del SNS. 15 Nov 2018

► La vacunación contra la gripe reduce las enfermedades graves y la muerte en pacientes con EPOC ( Evidencia B)

► La vacuna antineumococica VPN23 reduce la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes

con EPOC con edades <65 años y FEV1 <40% previsto y en aquellos con comorbilidades ( Evidencia B)

► La vacuna antineumococica VCN 13 en población >65 años ha demostrado eficacia significativa en reducir la

bacteriemia grave por enfermedad neumocócica invasiva ( evidencia B)© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Manejo de la EPOC en Atención Primaria

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2019). [sede Web]. GOLD 2019; Disponible en: https://goldcopd.org/pocketguidereferences/

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Fase Estable

REVISARSíntomas: disnea

Agudizaciones

EVALUARTécnica inhaladores y adherencia.Tratamiento no farmacológico.

MODIFICAREscalar.Cambio de inhalador o molécula.Des-escalar.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2019). [sede Web]. GOLD 2019; Disponible en: https://goldcopd.org/pocketguidereferences/

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Fase Estable

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2019). [sede Web]. GOLD 2019; Disponible en: https://goldcopd.org/pocketguidereferences/

Manejo de las exacerbaciones I

Una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere un tratamiento adicional.

Las exacerbaciones de la EPOC pueden precipitarse por varios factores. Las causas más comunes son las infecciones del tracto respiratorio.

El recuento de eosinófilos en sangre puede predecir las tasas de exacerbación (en pacientes tratados con LABA sin CI).

El objetivo para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC es minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y prevenir eventos posteriores.

Manejo de las exacerbaciones II

Los agonistas beta2 inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, se recomiendan como broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbación aguda.

La terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada debe iniciarse lo antes posible antes del alta hospitalaria.

Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1), la oxigenación y acortar el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización. La duración de la terapia no debe ser más de 5-7 días.

Manejo de las exacerbaciones III

Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de recuperación, reducir el riesgo de recaída temprana, el fracaso terapéutico y el tiempo de hospitalización. La duración de la terapia debe ser de 5-7 días.

No se recomiendan las metilxantinas debido a un aumento del perfil de efectos secundarios.

La ventilación mecánica no invasiva debe ser el primer modo de ventilación utilizado en pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda que no tienen una contraindicación absoluta porque mejora el intercambio de gases, reduce el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación, disminuye la duración de la hospitalización y mejora la supervivencia.

EPOC y comorbilidades

La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un impacto significativo en el curso de la enfermedad.

En general, la presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC y las comorbilidades deben tratarse según los estándares habituales, independientemente de la presencia de la EPOC.

El cáncer de pulmón y la mortalidad cardiovascular son la causa de la mayoría de las muertes de los pacientes con EPOC.

Comorbilidades comunes que ocurren en pacientes con EPOCEnfermedad cardiovascular Insuficiencia cardiacaCardiopatía isquémica ArritmiasEnfermedad vascular periféricaHipertensiónOsteoporosis

Ansiedad y depresiónEPOC y cáncer de pulmónSíndrome metabólico y diabetes.Reflujo gastroesofágicoBronquiectasiasApnea obstructiva del sueño

Cuando la EPOC es parte de un plan de atención de multimorbilidad, se debe dirigir la atención para asegurar la simplicidad del tratamiento y minimizar la polifarmacia.

Muchas gracias