Radiografa simple de abdomen

La radiografa simple del aparato urinario es la prueba ms sencilla en Radiologa, habiendo sido rebasada por otras tcnicas que pueden aportar ms datos, pero sigue teniendo utilidad.

Nos permite identificar masas, calcificaciones y secciones o desplazamientos de las estructuras normales. Tambin la existencia y disposicin del aire en estmago e intestino, la estructura sea de las ltimas costillas, las vrtebras regionales y la pelvis sea.

Debe abarcar desde los ltimos arcos costales hasta el borde inferior de la snfisis del pubis. En ella se pueden visualizar el contorno del msculo psoas, hgado, riones y vejiga.

IndicacionesComo estudio primario se usa en el estudio de los clicos nefrticos para identificar imgenes radiopacas en el tracto urinario; para evaluar anomalas espinales o de la pelvis sea que nos pongan en evidencia enfermedades neurolgicas como una espina bfida; y tambin para visualizar el aire en el tubo digestivo, proporcionndonos informacin sobre la correcta preparacin intestinal preoperatoria o radiolgica, y para diagnosticar posibles leos paralticos u obstrucciones intestinales.Se puede utilizar como primera exploracin o formando parte del urograma intravenoso.

InterpretacinEs muy importante ser sistemtico en la lectura de cualquier prueba de imagen, ya que esto evitar que se nos pasen por alto anomalas que deberamos identificar.

Es necesario fijarse en el esqueleto de la regin, ver el contorno de los ltimos arcos costales, vrtebras y pelvis sea e identificar fracturas, metstasis, lesiones degenerativas, deformidades o enfermedades neurolgicas.

Hay que observar el aire intestinal, mirar su distribucin, su presencia en la ampolla rectal y la aparicin de niveles hidroareos. El rechazo de las asas intestinales hacia un hipocondrio puede indicar la existencia de procesos expansivos retroperitoneales. La presencia de gas en el tejido renal o perirrenal nos orienta hacia una infeccin por anaerobios.

Partes blandas: Hay que mirar el contorno de los rganos regionales y del msculo psoas, ya que la prdida de su visin nos debe hacer sospechar de la existencia de procesos expansivos o infecciosos.

Calcificaciones: Siguiendo el terico recorrido del sistema excretor (clices, pelvis renal, urteres, vejiga y uretra) podemos identificar imgenes radiopacas. En estas imgenes debemos de hacer el diagnstico diferencial entre clculos y fundamentalmente flebolitos, cuyos bordes son mas redondeados y mejor definidos. Tambin habra que distinguirlos de calcificaciones arteriales, siendo stas ms lineales. Fuera del sistema excretor, las calcificaciones renales pueden corresponderse con neoplasias, quistes complicados, lesiones tuberculosas, hemangiomas e incluso aneurismas calcificados de la arteria renal.

Urograma intravenoso

El urograma intravenoso, hasta hace pocos aos la prueba radiolgica ms importante y de uso ms frecuente en Urologa, ha sido desplazada por otras tcnicas aunque sigue conservando su utilidad en mltiples procesos, sola o asociada a otras exploraciones.Para su realizacin es necesaria la utilizacin de medios de contraste y la obtencin de placas radiogrficas seriadas.Nos permite observar la va urinaria en su totalidad ya que distinguimos el lmite del parnquima renal, el sistema pielocalicial, ambos urteres y la vejiga. Si se realiza una placa miccional podemos visualizar incluso la uretra.

IndicacionesEn la urolitiasis y en el clico nefrtico, nos informa sobre la localizacin de la litiasis, el grado de obstruccin de la va y la posible asociacin con otras anomalas como ureterocele, divertculos, etc. Tambin es til para la planificacin de tratamientos quirrgicos, eleccin de tcnica quirrgica, va de abordaje y para decidir la derivacin urinaria que sea necesaria.

En la hematuria, nos ensea la anatoma del sistema excretor, as como los defectos de replecin, que pueden ser sugerentes de litiasis o tumores.

En traumatismos puede ser til para obtener informacin sobre la continuidad y la funcionalidad del sistema urinario.

En las malformaciones, nos permite estudiar tanto las morfolgicas como las de posicin a nivel de todo el aparato urinario.

InterpretacinLa urografa intravenosa nos proporciona tanto datos anatmicos como funcionales del aparato urinario.

Los medios de contraste usados son compuestos radiopacos derivados del yodo.Estos compuestos pueden ser hipertnicos (ms econmicos pero con ms efectos secundarios) o agentes no inicos de baja osmolaridad (ms caros pero con menos efectos secundarios).

Efectos adversosSu incidencia es baja, aunque a veces con resultados fatales. Pueden ser:

Quimiotxicos: Son dosis-dependientes. Se producen como consecuencia del efecto directo de la sustancia de contraste sobre el rgano diana.

Anafilactoides o idiosincrsicos: Simulan una reaccin anafilctica pero no estn mediados por inmunoglobulinas. No son dosis-dependientes. Como efecto quimiotxico tpico nos encontramos con la insuficiencia renal aguda por sustancias de contraste. Se define como un aumento srico de creatinina de 0,5 a 1 mg/dl, o una disminucin del 25% al 50% de IFG. Mayoritariamente son no oligricas, alcanzando su pico mximo en 3-5 das. Si se acompaa de oliguria, existe mayor riesgo de que evolucione a insuficiencia renal crnica.

Los factores de riesgo para la nefrotoxicidad son la insuficiencia renal previa, nefropata diabtica, insuficiencia cardiaca congestiva, hiperuricemia, proteinuria, mieloma mltiple, diabetes tratada con metformina o la repeticin en la administracin de sustancias de contraste con un intervalo menor a 24-48 horas. Es muy importante, por tanto, la correcta hidratacin del paciente antes de realizar la prueba.

Las reacciones idiosincrsicas pueden ser:Leves: sabor metlico, acaloramiento, tos, urticaria limitada. No requieren tratamiento.Moderadas: vmitos, urticaria, taquicardia, cefalea, edema facial. Son efectos autolimitados que slo requieren tratamiento en algunas ocasiones.Graves: hipotensin, broncoespasmo, edema pulmonar, edema larngeo, prdida de conciencia. Requieren tratamiento inmediato con sustancias vasoactivas, broncodilatadores, corticoides, antihistamnicos y aumento de la volemia.

PreparacinExhaustiva historia clnica para identificar factores de riesgo (insuficiencia renal previa, embarazo...), correcta hidratacin del paciente y preparacin intestinal.

Secuencia de realizacinLa radiografa simple de abdomen nos sirve de reconocimiento previo a la inyeccin del contraste.A continuacin se inyecta el contraste iodado por va intravenosa. Se realizan radiografas seriadas entre 5-15 minutos para identificar distorsiones e irregularidades o defectos de llenado en clices pelvis y urteres, radiografa oblicua para clarificar imgenes dudosas, y una placa tarda a los 20 minutos para identificar mejor y evaluar las obstrucciones urinarias y los retrasos en la captacin de contraste por defectos funcionales.Incluso se pueden realizar, si fuera preciso, placas muy retardadas a los 60 y 120 minutos.El cistograma permite estudiar la vejiga, su contorno, sus defectos de replecin y su contenido.Por ltimo, una placa postmiccional nos permite evaluar el tracto de salida y el posible residuo vesical.

Pielografa retrgrada

Consiste en opacificar los urteres y el sistema pielocalicial con un medio de contraste. Para esto es necesario, a travs del cistoscopio, cateterizar el urter correspondiente e introducir el contraste de forma retrgrada, efectuando las tomas radiolgicas de forma seriada, realizando previamente una radiografa simple de control que nos permitir ver la buena colocacin del catter ureteral. Tambin, en algunos casos, ser necesario realizar una radiografa tarda, tras retirar el catter. Siempre debe hacerse en condiciones de esterilidad, estando contraindicada en pacientes con orinas infectadas por el riesgo de provocar pielonefritis y bacteriemias.

IndicacionesEstara indicada en aquellos casos en los que con la urografa intravenosa no se visualiza adecuadamente el tracto urinario inferior; para visualizar mejor un defecto hallado con la UIV y como prueba de imagen a la hora de colocar catteres y en la realizacin de litotricias o biopsias.Tambin si la UIV est contraindicada por reacciones adversas al contraste intravenoso.

ComplicacionesPerforaciones ureterales al colocar el catter. Se soluciona colocando un catter doble jota o con observacin, dependiendo de la extensin del defecto. Infecciones. Siempre debe hacerse profilaxis antibitica previa. Reacciones a las sustancias de contraste usadas.

Pielografa descendente o antergrada

Consiste en introducir contraste en el sistema excretor a travs de un catter de nefrostoma que el paciente tuviera anteriormente colocado.Con ello vamos a obtener imgenes similares a las retrgradas, permitindonos apreciar toda la va urinaria del lado correspondiente.

Uretrocistografa

Se trata de opacificar la uretra y la vejiga mediante la inyeccin de contraste de forma retrgrada a travs de una sonda Foley alojada en la fosa navicular del pene.Tambin se puede realizar antergradamente mediante un catter suprapbico que tuviera el paciente colocado previamente.

Existen variantes:

Cistograma esttico Se lleva a cabo el llenado de la vejiga con sustancia de contraste por gravedad mediante una sonda de Foley.

Indicaciones- Medir el volumen vesical.- Estudiar el contorno vesical, descartando divertculos, fstulas, masas tumorales, litiasis.- Comprobar la integridad vesical, descartando extravasaciones postoperatorias, o por traumatismos y ver el grado de lesin vesical.

Uretrocistografa miccional Se utiliza para evaluar la vejiga y la uretra posterior (uretra prosttica y membranosa) durante la miccin. Se procede a llenar la vejiga de forma retrgrada con contraste radiopaco, se retira la sonda y se obtienen placas mientras el paciente micciona.

Indicaciones- Estudio de vlvulas uretrales en nios.- Evolucin de uretras traumticas estenticas.- Estudio de reflujos vesicoureterales- Pacientes con disfuncin miccional.

Uretrografa retrgradaSe opacifica la uretra para visualizar la uretra anterior (membranosa y peneana).

Indicaciones - Traumatismos uretrales o pelvianos.- Estenosis uretrales.- Divertculos uretrales.- Fstulas uretrales.

Deferentovesiculografa

Se utiliza en muy contadas ocasiones para el estudio anatmico del conducto deferente y las vesculas seminales, generalmente para el diagnstico de problemas obstructivos de dicha va en casos de esterilidad por azoospermia secretora.Se realiza introduciendo contraste radiolgico en el conducto deferente a travs de una pequea incisin en escroto, y realizando placas que incluso pueden ser retardadas, para visualizar la permeabilidad de dicha va.

Cavernosografa

Consiste en inyectar contraste radiolgico en los cuerpos cavernosos peneanos para el estudio de disfunciones erctiles debidas a fugas venosas. Se suele asociar a cavernosometra dinmica, tras provocar ereccin con prostaglandina.Slo est indicada en aquellos casos en que, existiendo fuga venosa, se decide su correccin quirrgica.

ECOGRAFA

RenalConstituye el mtodo inicial de estudio en numerosas patologas. Las indicaciones de la ecografa en el sistema renal son mltiples, aunque las ms importantes son:

- Anomalas congnitas.- Uropata obstructiva.- Procesos inflamatorios.- Insuficiencia renal.- Hematuria.- Sospecha de masa renal.- Traumatismo renal.- Trasplante renal.- Tcnicas intervencionistas diagnsticas y teraputicas.

Los riones deben explorarse en los planos transversal y coronal con el paciente en decbito supino y, cuando sea necesario, en decbito latera. En ocasiones, es de gran ayuda pedir al paciente que realice una inspiracin profunda, con lo que conseguimos desplazar el rin en direccin caudal y ubicar los riones en una ventana ultrasnica adecuada sin la perturbacin de las costillas ni el gas intestinal.

El urter proximal se ve mejor utilizando el rin como ventana acstica. Puede ser imposible ver todo el trayecto del urter debido a la interposicin de gas intestinal sobre todo en su tercio medio.

El parnquima renal est constituido por la corteza y las pirmides medulares. Las pirmides medulares renales son hipoecognicas con respecto a la cortical renal. Clsicamente se ha descrito la cortical renal como hipoecognica con respecto al hgado y al bazo. En el seno renal estn las ramas principales de la arteria renal, la vena renal y el sistema colector. El resto del seno renal est constituido por grasa, aprecindose hiperecognico con respecto a la corteza. En ancianos y personas obesas puede apreciarse un incremento en el tejido graso del seno renal que puede configurar las denominadas seudomasas por fibrolipomatosis del seno. En cambio, en pacientes delgados la escasa cantidad de grasa ofrece una pobre amplitud de ecos del seno renal.

La hipertrofia de una columna de Bertin (HCB) es una variante normal que representa parnquima polar no reabsorbido de uno o de los dos subriones que se fusionan para formar el rin normal. Son proyecciones de la corteza que se introducen en el interior del seno renal. En ocasiones es difcil diferenciar entre una HCB y un pequeo tumor.

La HCB suele localizarse en la unin del polo superior y el medio, de forma ms frecuente en el rin izquierdo, la porcin de corteza que se introduce en el seno tiene la misma ecogenicidad que el resto de ella, contiene pirmides renales y suele medir menos de 3 cm. No obstante, en ocasiones resulta imposible su distincin, por lo que debemos recurrir a otras pruebas de imagen.

La duplicacin del sistema colector es la anomala congnita ms frecuente de la va urinaria. En la ecografa se ven dos senos renales centrales ecognicos con un puente de parnquima separndolos, con frecuencia uno de los sistemas caliciales, generalmente el del polo superior, se observa dilatado.

Uno de los motivos ms frecuentes de peticin de un estudio ecogrfico es saber si existe o no dilatacin del sistema pielocalicial. El grosor cortical renal tiene mayor valor pronstico que el tamao del saco hidronefrtico. La causa ms frecuente de uropata obstructiva aguda es el clico nefrtico.

En la ecografa, los clculos renales son focos hiperecognicos con sombra acstica posterior. Las entidades que simulan clculos renales son el gas intrarrenal, las calcificaciones de la arteria renal, papilas desprendidas calcificadas y tumores de clulas transicionales calcificados.

Otras causas adquiridas de uropata obstructiva son la hipertrofia prosttica benigna, los tumores, patologa inflamatoria (uretritis, prostatitis...), cogulos sanguneos, causas neurognicas y papila desprendida. Entre las causas congnitas destacamos las vlvulas de uretra posterior, la estenosis u obstruccin de la unin pieloureteral, el reflujo vesicoureteral severo, la estenosis meatal y el ureterocele. La obstruccin ureteroplvica es una anomala frecuente y predomina en varones. La mayora de los adultos refieren dolor crnico de espalda o en flanco. En la ecografa se aprecia dilatacin pielocalicial hasta el nivel de la obstruccin y el urter tiene un calibre normal.

Aproximadamente el 1% de los pacientes con uropata obstructiva no va a presentar clices dilatados en las primeras horas de su instauracin. Otras causas de falsos negativos son la deshidratacin y la enfermedad parenquimatosa renal. Asimismo entre las causas de falsos positivos (dilatacin sin obstruccin) destacamos la hiperhidratacin y la vejiga urinaria muy distendida.

Es importante saber diferenciar entre verdadera hidronefrosis y pelvis extrarrenal, quistes en el seno renal, megacaliosis o divertculos caliciales, entidades que se presentan como imgenes qusticas o de baja ecogenicidad en el seno renal.

La pionefrosis es la presencia de pus en un sistema excretor dilatado, el patrn anecoico de la hidronefrosis se convierte en un patrn complejo con la presencia de detritus.

La necrosis tubular aguda (NTA) y la afectacin prerrenal representan el 75% de todas las causas de insuficiencia renal aguda. En la insuficiencia renal aguda prerrenal los signos ecogrficos no son demostrativos. En la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda el patrn ecogrfico depender de la causa que lo origine. Los tbulos pueden daarse por isquemia o por txicos. Cuando el origen es isqumico (hipotensin) el rin podr tener una apariencia normal, pero si la causa es nefrotxica podemos observar riones hiperecognicos aumentados de tamao. En la insuficiencia renal crnica el tamao renal suele estar disminuido y la corteza tiene un aumento en su intensidad ecognica. En estadios finales existe escasa diferenciacin corticomedular.

En la pielonefritis aguda, la ecografa es normal en la mayora de las ocasiones. Entre las anomalas que pueden encontrarse estn:- Aumento del tamao renal.- Compresin del seno renal.- Disminucin de la ecogenicidad con prdida de la diferenciacin corticomedular.- Cuando se trata de una pielonefritis focal puede presentarse como una masa hipoecognica por edema o hiperecognica por hemorragia. La ecografa es menos sensible que el TAC para demostrar las alteraciones de la pielonefritis aguda, pero es ms accesible y menos costosa.

La mayora de los abscesos renales tienen su origen en una pielonefritis o nefritis que evoluciona hacia la necrosis del parnquima. En el estudio ultrasonogrfico, el absceso renal se presenta como una masa anecoica de bordes bien delimitados que puede presentar ecos de mediana intensidad por detritus o hiperintensos por gas.

El quiste renal es la masa renal ms frecuente en los adultos. Un quiste renal simple es aquel que cumple los siguientes criterios: pared lisa y bien delimitada, anecoico, forma redondeada y refuerzo acstico posterior; se origina en la corteza y dependiendo de su tamao podr improntar en el seno renal. Todo quiste debe examinarse cuidadosamente con el fin de detectar un aspecto atpico, en cuyo caso debemos plantearnos la puncin aspirativa o TC.Los quistes parapilicos son formaciones qusticas benignas localizadas en el seno renal, en ocasiones difcilmente distinguibles de una pelvis dilatada, pero, a diferencia de sta, los clices no estn dilatados.

En el diagnstico diferencial de masas renales ecognicas debemos incluir entre otros: neoplasias, tumores benignos como el angiomiolipoma, hematomas, cicatriz de infarto, lipomatosis del seno renal y quiste complicado.Cuando la masa es hipoecoica debemos pensar en metstasis, neoplasia, nefritis aguda focal, fase inicial de un absceso, infarto, y excepcionalmente tumores benignos.

El angiomiolipoma es un tumor benigno con alto contenido en grasa. Puede ser nico o mltiple en la Esclerosis tuberosa. Se presenta como una masa hiperecognica generalmente menor de 4 cm.

El carcinoma de clulas renales es el tumor parenquimatoso renal maligno ms frecuente (80-90%). El patrn ecogrfico de estas lesiones es variable y depende del grado de vascularizacin que tengan. Los que son poco vascularizados se observan como masas hipoecoicas sin refuerzo. Los muy vascularizados se presentan como una masa hiperecoica sin refuerzo. La presencia de un halo anecoico perifrico debido a la seudocpsula y/o de reas anecoicas en el interior de una masa hiperecognica sugiere el diagnstico de carcinoma.A menudo los angiomiolipomas y los carcinomas renales de menos de 3 cm son indistinguibles.

El carcinoma de clulas transicionales representa el 7-8% de los carcinomas renales. Cuando se localiza a nivel intraplvico en la ecografa se aprecia una masa pequea hipoecognica ocupando el sistema pielocalicial. La ecografa ayuda a distinguir entre litiasis (hiperecognica con sombra posterior), cogulo (hiperecognico sin sombra posterior) y tumor (masa slida hipoecognica).