2 SE RECOMIENDA MANTENER DISCRECIN 4 Respetar los horarios de inicio y retorno Respetar las diversidades de conocimiento y experiencia. Hablar uno a la vez y evitar conversaciones paralelas Todas las preguntas son importantes Mantener el celular en silencio y/o vibraciones Participar activamente en los ejercicios Creatividad 5 6 1. Introduccin e informacin general. 2. Clasificacin de las fallas, Ejercicio 3. Determinacin de un Anlisis Causa Raz RCA 4. Pasos para el anlisis de la causa raz del problema. 5. Respondiendo a un incidente y preservacin de las evidencias. 6. Organizacin del equipo RCA. 7. Investigacin en la escena de la falla: herramientas para probar las hiptesis. 8. Ejercicios y video de una falla mecnica, elctrica y de proceso 9. Entendiendo los mecanismos de falla de los materiales. 10. Encontrando la causa raz Fsicas, Humanas y Latente 11. Comunicacin y resultados: Ejercicios y solucin de problemas. 12. Lecciones aprendidas del RCA 13. Realizacin del Check list y Troubleshooting RCA 14. Seguimiento de las acciones RCA. 15. Mejoramiento de la Confiabilidad, gerenciando las investigaciones 16. Implementacin del RCA como proceso en la gerencia de activos, ejemplos y ejercicios. Cules son mis expectativas del seminario de ACR? 7 8 Bhopal Accident Chernobyl Accident Texas City Refinery Explosion Derrame Golfo Mxico, Macondo 9 PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA INTRODUCCIN 10 Es la finalizacin de la habilidad de un componente en desempear una funcin requerida. Dr. David J. Smith / ISO-14224. 11 Es un evento en el cual un tem no desempea uno o ms de las funciones requeridas, dentro de los lmites especficos y bajo condiciones especficas. MIL-HDBK-2155 fraca Generador20 Mws, 13.8kv, 1079 amp, 1800 rpm, Brush less excitation Falla de descargas parciales entre bobinas. CRF: Falla en diseo de aislamiento de las bobinas. 12 13 Motor: CAT 3408

Falla: Dao de 5 cilindros y pistones por diseo y seleccin de orings inapropiados. Causas Raices: Humana:Decisin equivocada en la seleccin de repuestos. Fsica: Utilizacin de repuestos (orings) hechos en Colombia de diferente dimensin y material que el original Waukesha. Seccionador en 13.2kv. Falla:El operador coloca puesta atierra en un seccionador equivocado

CRL:- Procedimientos aislamientos. - Demarcacin de equipos. - No hay bloqueos elctricos. - Falla entrega de turnos. 14 Operacin de Planta de Inyeccin de Agua Falla:El operador coloca en bypass la vlvula deentrada de agua y forza la seal de alto nivel detanque. CRL Operacin bajo condiciones subestandar. No hubo entrenamiento del operador en reemplazantes Fallas en el diseo actual del sistema. Anlisis HAZOP para nuevos elementos. Inexistencia de sistemas de prevencin y control de derrames en rea de tanques 15 Los directivosignoraron de forma continuada las advertencias que se le hicieron durante tres aos por el incumplimiento de las medidas de seguridad en su planta. La fbrica sufri un accidente en marzo de2005enelquemurieron15trabajadoresy170resultaron heridos en una explosin. EstoesloquehanconcluidolosinspectoresdelaAgencia estadounidensedeSeguridadQumica,dependientedelGobierno, ensuinformefinalsobreelaccidentede2005:lacompaa britnica incurri en deficiencias de seguridad. Segnestainvestigacin,laempresaordenrecortesenel presupuestodeun25%en1999yen2004,antesdeempezara recibiradvertenciasysufrirtresaccidentesgravespreviosala explosinde2005.Lacompaiaseenfrentaadecenasde demandascivilesporlaexplosin,lamsgravedecarcter industrial desde 1990. 16 1. Cual es la mejor opcin para disear una estrategia de mantenimiento A. RCM B. TPM C. RCA D. Costos de produccinn

17 ElRCAesunrigurosomtodode solucindeproblemas,para cualquiertipodefalla,queutilizala lgicasistemticayunrbolde causasraz(fallas).Usandola deduccinylaverificacindelos hechosqueconducenalascausas originales. Esunatcnicadeanlisisque permiteaprenderdelasfallasy eliminarlascausas,enlugarde corregir los sntomas. 18 El RCA es dirigido por un Facilitador, entrenado en la metodologa RCA. El resto del equipo lo conforma un Grupo Multifuncional que vara entre un problema y otro. 19 20 Operador Tcnico Supervisor Ingeniero Lider RCA Abogado del diablo El equipo varia segnel tipo de falla RCA 2.Cual de las siguiente es verdadera A. Los contratistas de una construccin tienen el conocimiento para desempear un mantenimiento. B. Los repuestos para mantenimiento de equipos rotativos son suministrados durante el proyecto de diseo. C. El RCM puede ser aplicado sobre un proyecto en el estado de pre-construccin para determinar los planes de mantenimiento. D.Durante un proyecto de construccin se planean el diagnostico de un equipo y su reparacin. 21 PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA CLASIFICACIN DE FALLAS 22 Falla bajo torque en conexin cable 4160v Las Fallas espordicas son una desviacin por fuera de un rango aceptable de operacin normal.Estos son eventos poco frecuentes y no relacionados entre s. 23 CLASIFICACIN DE FALLAS LasFallas Crnicasson una desviacin dentro de un rango aceptable de operacin normal. Estos soneventos frecuentes. Fallas Espordicas Fallas Crnicas Una falla espordica es una falla repentina, dramtica e inesperada que algunasvecesllevatodoelprocesoadetenersey,confrecuencia,es altamente visible dentro de la Unidad de Negocios o de la compaa. 24 FALLA ESPORDICA Por lo general tiene un costo muy alto. Esto incluye elementos tales como fugas importantes en el proceso, explosiones, incendios, incidentes ambientales graves, muertes o lesiones graves, y paradas de emergencia en las instalaciones. Es una falla tpica repetitiva que puede afectar las operaciones en el corto plazo. Es una falla que no resulta dramtica. Esunafallaquenoesdifcildearreglar(pero puede ser difcil de resolver la causa raz). Ejemplodeestosonlasfallasquesepresentan enlosrodamientos,lossellos,lascorreas,los engranajes,losapagadosdelsistemadecontrol, problemas con la unidad, etc. En el nivel de operacin aceptable, se cumple la operacin a pesar de estas fallas. 25 FALLA CRNICARealizar un listado de las fallas crnicas y espordicas ocurridas en los ltimosaos en su industria o empresa. 26 3. Quien tiene el mejor criterio y conocimiento para cambiar una variable de control en un proceso A. Anlisis de ingeniera B. Experiencia de mantenimiento y operaciones C. El directivo gerente de planta. D.Anlisis de confiabilidad y mantenimiento. 28 LECCIN APRENDIDA EVENTO FALLA GERENCIA GERENTEGERENTEGRUPO CRITICALIDAD DE LA FALLA REPORTE24 HORAS DE MAIL REVISIN RBOLLGICO REPORTE ESCRITO PRESENTACIN A LA PLANTA REPORTE FINAL ALTA GERENCIA ANLISIS DE LA FALLADEFINICIN EQUIPO INVESTIGADOR REPORTE DE FALLAREVISIN DEL REPORTE GERENTE LIDER GRUPO GERENTE PROPIETARIO IMPLEMENTACIN EJECUTOR FT- FAILURE TRACKING SYSTEM GERENCIA ORDEN DE TRABAJO MP2REPORTE VA EMAILALTA MEDIA Y Y GERENTE SUPN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA ETAPAS PARA EL ANLISIS DE LA CAUSA RAZ DE LAS FALLAS 29 30 Gerencia del RCA Investigacin escenade la falla Investigacin Mecnica Investigacin Elctrica RCA Reactivo Mtodo RCA Raz Fsica Raz Humana Raz Latente Anlisis Mejoramientos FMECA Seguimiento Entrenamientoprocedimientos Entrenamiento Comunicaciones O&M Entrenamiento Disminucin Error Humano Tutoras y Cursos Tcnicos Anlisis Tendencias y Seguimiento RCA completadoRCA Proactivo RCA Cultura de la Seguridad 1. Responder a un incidente y conservar la evidencia. 2. Organizar el grupo RCA. 3. Analizar la falla y verificar las causas races. Tiene 6 pasos para el anlisis. 4. Comunicar los resultados. 5. Creacin del check list y leccin aprendida 6. Implementacin de seguimiento. 31 ETAPA 1 RESPONDER A UN INCIDENTE Y CONSERVAR LA EVIDENCIA 32 Responder:1. Atender a los resultados del evento de falla.2. Prioridad,laatencinalpersonallesionadoyelponerlasinstalaciones en una condicin segura. 3. Conservar la evidencia:4. Recoger la evidencia durante y despus de una falla . 5.En fallas espordicas, despejar el rea hasta que se haya recogido toda laevidencia,sininiciarreparacioneshastaquesehayaterminadola investigacin. 6. Larecoleccindelaspruebasdefallascrnicassepuederealizar simultneamenteconlarealizacindelareparaciones,perosedebe organizar apropiadamente. Datos es la esencia para un exito en el anlisis. Datos determina la velocidad del anlisis Usted no puede analizar sin los datos necesarios! 33 4. De las siguientes cual es el mtodo para medir el conocimiento y el entrenamiento del personal. A. Crear una base de datos para mantener el registro del conocimiento B. Notas tomadas en un libro de notas por el supervisor. C. Tener los registros de todo los curso realizados. D.Tener todos los empleado con una auto-evaluacin anualmente 34 1. Partes 2. Posicin 3. Personas 4. Papeles. 35 Para Fallas Espordicas: Acordonar el rea segn lo necesario, de manera que laevidencia no se manipule, mueva, pierda, etc.. Recoger toda la informacin conocida. Para fallas Crnicas La evidencia se debe recoger cuidadosamente Iniciar las reparaciones. Un miembro del equipo investigador debe ser testigo del momento en que se descubre la evidencia siempre que sea posible. 36 Fotografiar o filmar en video, siempre que sea posible. Hacer diagramas mostrando lo que seencontr y donde, con orientacin ydistancias desde un punto fijo dereferencia. La ubicacin de las vlvulas, interruptores, indicadores, personas, equipo, sedeben anotar. Las condiciones del tiempo y ambientales:iluminacin, niveles de ruido y clima. Los aspectos de orden tambin se debenanotar. 37 Las entrevistas se deben realizar individualmente. Entrevistar poco despus de que haya ocurrido un evento Entrevistar antes de que los testigos conversen entre ellos. Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo,mecnicos, supervisores, bomberos, etc.Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la de determinarlo hechos para el posterior anlisis de la causa raz. Las entrevistas NO se deben efectuar a ttulo decacera de brujas. 38 Recopilarlo ms pronto despus de ocurrida un falla.Aplica a:Tendencias de las condiciones del proceso en el computador (temperaturas, presiones, flujos, niveles)Tendencias de vibracin. Las impresiones de las alarmas, los libros de registro, cuadros, Los procedimientos operativos (incluyendo arranque y parada) , las instrucciones operativas estndar, las hojas de instruccin diaria, las notas de trabajo, Los planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo del proceso, los dibujos y procedimientos de montaje del equipo, Los registros de mantenimiento y entrenamiento Los resultados de prueba de laboratorio, los registros de inspeccin, etc. 39 1. Partes:Rodamientos, Sellos, instrumentos, motores, bombas, muestras, herramientas, etc. 2. Posiciones:Mapa de la posicin de los componentes, de los instrumentos, personal en la hora de la ocurrencia, informacin ambiental, posicin fsica, etc. 3. Personal: Entrevistas al personal de mantenimiento, operaciones, administracin, manejo, vendors, HSE, otros con procesos similares, etc. 4. Papel: Reportes de cuarto de control, metalrgica, procedimientos, polticas, mantenimiento, planos, especificaciones, entrenamientos, etc. 40 1. Escoger la falla mas significante 2. Determinar que tipo de evidencias se debe recoger. 41 Evidencia: tipo ______ Descripcion: ________ __________________ Responsible_________ Fecha: _____________ 5. Cual de los siguientes es el mas efectivo grupo para formar un equipo de manufactura A. Vendedor/Cliente/Produccin/Suministrador/ Gerente snior B. Mantenimiento/Ingenieria/Produccin/Recursos humanos. C. Produccin/Mantenimiento/Suministrador/Ingenieria D. Gerente snior/Produccin/Recurso humanos 42 PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCAETAPA 2 ORGANIZACIN DEL EQUIPO 43 El lder del equipo y entrenado en la metodologa RCA, explicar detalladamente el proceso RCA al equipo y debera comprometerse de tiempo completo con el proceso RCA. La duracin de un anlisis (horas, das o semanas) normalmente es determinado por el compromiso del tiempo del facilitador quien adems coordinar la redaccin del informe final. 44 Equipo Multidisciplinario de RCA: Laconformacindelequipovariar dependiendo de la falla que se est analizando. Unequipopuedevariardesdetresaocho personas,ycontarconrecursosexternos adicionales.Entresusmiembrossepueden incluir:operador,tcnico,supervisor, ingeniero,inspector,diversosespecialistas, proveedores, etc. Almenosunapersonadelequipodebe ignorar los eventos de la falla y actuar como crtico constructivo, o abogado del diablo. 45 6. Un lder de confiabilidad ha observado que el suministro de aire para un sistema neumtico esta trabajando de forma inadecuada intermitente, como resultado los costos de produccin estn aumentando, tres potenciales soluciones pueden identificarse. 1) Comprar uno nuevo y mas grande por $40.000 2) Realizar un ovehaul del compresor por $10.000 3) Realizar una investigacin del problema por $3.500. cual es la mejor alternativa. A. El overhaul en el compresor existente puede resolver el problema. B. Comprar un nuevo compresor porque el existente es uno muy pequeo. C. Comprar uno nuevo porque el MTBF es garanta por el vendedor. D. Investigar el desempeo del sistema utilizando un RCFA 46 Se trata de un saln exclusivo del equipo RCA para: Recopilar/evaluar las evidencias, Dotado de mesa de conferencia, tableros, marcadores y espacio en la pared para colocar los cuadros de causa raz. Elequiposeestarreuniendoconfrecuencia,asignando responsabilidadesparainvestigacinoverificacinadicionaly regresandoparaotrasreunioneshastalaconclusindela investigacin y de los informes. 47 Determinar el grupo de investigacin y el sitio de trabajo PREFALLA FALLA - POSTFALLA 48 Salade anlisis de fallas 49 7. En un histrico de fallas cual es el mtodo mas practico para identificar una falla A. RCA B. Pareto C. RCM D. Encontrando la Falla. 50 PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO

51 ANLISIS DE LA FALLA Y VERIFICACIN DE LAS CAUSAS RAICESETAPA 3 52 INTRODUCCIN LOS TRES NIVELES DE LA CAUSA Anlisis de Falla Cacera de Brujas" Raices FsicasCausas, los Componentes Raices Humanas Intervencin Humana Inapropriada Raices Latentes : Deficiencia en los Sistemas Gerenciales de la Informacin R.C.F.AEn este nivel se separanlos sistemasde mantenimiento yde proceso !!!! Gestin de proyectos de manufactura pag 88 53 ANALIZAR LOS 7PASOS DEL PROCESO 1. Describir el Evento2. Describir los Modos3. Hiptesis4. Verificar las Hipotesis5. Determinar las Raices Fisicas y Verificarlas7. Determinar las Raices Latentes y Verificarlas6. Determinar las Raices Humanas y VerificarlasMtodo desarrollado por Reliability Center 8. Si una maquina esta funcionando por 500 horas y tiene 5 fallas durante el mismo periodo, cual es tiempo promedio entre fallas. A. 500 horas B. 0.01 horas C. 2500 horas D. 100 horas 54 Describir el Evento de la Falla Describir los Modos de la Falla Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles) Causa(s) Raz Fsica:Verificar (mecanismo de falla en el nivel de componentes) Causa(s) Raz Humana:Verificar (punto de accin indebida o errorhumano )NO DETENERSE AQU Causa(s) Raz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema de administracin) 55 Modo de Falla... Evento de Falla Modo de Falla 1Modo de Falla 2Modo de Falla 3 Causa de Falla 1 Verificar Si o No Causa de Falla 2 Verificar Si o No Causa de falla ... Verificar Si o No Causa RazFsica-Verificar- Causa Raz Humana - Verificar - Causa Raz Sistema -Verificar- Recomendado hasta aqu Obligatorio hasta aqu No detenerse aqu Paso 1 - Qu?Paso 2 - Cmo, por qu? Paso 3 - cmo, por qu?Paso 4 - cmo, por qu?Paso 5 - cmo, por qu?Paso 6 - cmo, por qu? Describir el Evento de la Falla Describir los Modos de la Falla Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles) Causa(s) Raz Fsica:Verificar (mecanismo de falla en el nivel de componentes) Causa(s) Raz Humana:Verificar (punto de accin indebida o errorhumano )NO DETENERSE AQU Causa(s) Raz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema de administracin) 56 PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PASO 6 Modo de Falla... Evento de Falla Modo de Falla 1 Modo de Falla 2Modo de Falla 3 Causa de Falla 1 Verificar Si o No Causa de Falla 2 Verificar Si o No Causa de falla ... Verificar Si o No Causa RazFsica-Verificar- Causa Raz Humana - Verificar - Causa Raz Sistema -Verificar- Recomendado hasta aqu Obligatorio hasta aqu No detenerse aqu Paso 1 - Qu?Paso 2 - Cmo, por qu? Paso 3 - cmo, por qu?Paso 4 - cmo, por qu?Paso 5 - cmo, por qu?Paso 6 - cmo, por qu? 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 RCA fallaBateria Colon Campo Sur, Orito 1. Introduccion. 2. Secuencia de eventos. 3. Hallazgos en la inspeccion. 4. Arbol de Falla. 5. Analisis de la falla. 6. Recomendaciones. 7. Lecciones aprendidas. 8. Conclusiones. EQUIPO QUE FALLO: Bomba Marca Garden Denverd, quintuplex, plunger metlicos 3 1/2 recorrido de 6, acople con polea, presin entrada 60 a 70 psi, presin salida 3820 psi, 3600 rpm. Motor Caterpillar 3406, 1350 rpm. EQUIPO RCFA: Facilitador: William Murillo. Facilitador: Richard Vergel. Tcnico mecnico: Henry Bueno, Carlos Dueas, Jorge Salas, Sandro Enrquez y Rubert Caicedo. Asistente: Jose Buelvas ANTECEDENTES: El equipo funciona desde hace 8 anos, Esta maquina no ha tenido fallas catastrficas, la bomba #4 parti cigeal el ao pasado. 8:35 Pm del da 8 de diciembrese apaga el motor por sobrecarga y presenta alta temperatura 215 F despus de su apagado, se encuentra el niple del visor de aceite partido y el operador instala un tapn en su reemplazo. 9:00 PM del da 8 de diciembrese hace lavado del tanque de expansin de la UBH5 y se pone en lnea las bombas #1, #2 y #3 para subir presin sin obtener los 3800 PSI requeridos, solamente se logra llegar a 3200 PSI. 00:00 AM del 9 de diciembre, se adiciona 7 galones de aceite a la unidad numero 5. 3:00 AM del da 9 de diciembre se apaga nuevamente la unidad #5 por alta temperatura, se reseteo y nuevamente se pone en lnea. 3:20 AM del da 9 de diciembre se apaga nuevamente la unidad #5, en su reemplazo se mete en lnea las unidades #1 y #3. 8:35 AM del da 9 de diciembre es intervenida la bomba por personal de mantenimiento. Niple del visor partido con desconexion del cable de proteccion por bajo nivel Aceite Rodamiento lado libre fundido al cigeal. Tres conductos de biela ( 2,4,5) taponados con limaya. Aceite contaminado con limaya. Cazquetes de biela # 2,4,5 con desgaste Ralladuras en muones de cigeal. Patn 1 recostado. Practica Inadecuada5Falla UBH5Bateria Colon Falla por Rotura de Niple de Nivel de AceiteAlta Vibracion5Alta Temperatura del MotorMFFalta Soporte Visor5Diseno Tecnico Inadecuado5Sobrecarga5Parada de Motor5Ausencia circulacion Refrigerante5Transferencia inadecuada de conocimiento5Dano Interno de la bomba5Perdida de lubricacion5Taponamientos conductos Lubricacion 5Roptura Visor5Desprendimiento de particulasmetalicas de rodamiento 5Friccion Alta temperatura5Actitud Mecanica baja 5Falta de Entrenamiento 5Prisa imiplicada por supervision 5Falta de supervision5Nivel alto de presion 5MFF HHLL LLL LL L L LL LHHHF HAALa falla inicia con el rompimiento del niple que conecta el visor que tiene, entre una sus funciones, la proteccin por bajo nivel de aceite, a esto se suma el desprendimiento del cable que lleva la seal y el drenado aceite del carter de la bomba.Por el bajo nivel de aceite se presenta friccin elevndose la temperatura del rodamiento fundindose al cigeal, lo que ocasiona el desprendimiento de partculas metlicas que taponan los conductos de lubricacin de las bielas 2,4 y 5 causando el dao en casquetes, cigeal y un patn de la bomba. Modo de FallaHiptesis de FallaAccin de VerificacinResponsable Fecha de Cumplimiento Comentario 1 Roturadenicledelnivelede aceite Alta vibracinObservacin y medicinRubert Caicedo7 Dic 05EVIDENTE 2 Rotura de nicle del nivele de aceite Falla soporte visorObservacinRubert Caicedo9 dic 05EVIDENTE 3 Rotura de nicle del nivele de aceite Practica inadecuadaObservacinWilliam Murillo20 dic 05EVIDENTE 4 Rotura de nicle del nivele de aceite Diseo tcnico inadecuadoObservacinRubert Caicedo9 dic 05EVIDENTE 5 Rotura de nicle del nivele de aceite Transferenciainadecuadade conocimiento ObservacinRubert Caicedo20 dic 05EVIDENTE 6 Alta temperatura MotorAusencia de refrigeranteObservacin de partesEquipo RCA20 dic 05EVIDENTE 7 Alta temperatura MotorParadademotorpor sobrecarga Informacin bitcora Equipo RCA20 dic 05EVIDENTE 8 Alta temperatura MotorPerdida de lubricacinInformacin tcnicoEquipo RCA20 dic 05EVIDENTE 9 Alta temperatura MotorTaponamientosductosde lubricacin Observacindelimayaen fotos Equipo RCA20 dic 05EVIDENTE 10 Alta temperatura MotorFriccin alta temperaturaSeobservarodamiento fundido con el cigeal Rubert Caicedo9 dic 05EVIDENTE 11 Alta temperatura MotorActitud mecnica bajaAnlisis de los eventos Equipo RCA20 dic 05EVIDENTE Causa RazRecomendacionesPrioridadResponsable Fecha de Cumplimiento 1 Falta soporte visorColocar soporte a todos los visores de las bombasAltaRubert Caicedo31-Diciembre-05 2 Falta soporte visorCambio niple por acople flexible (Manguera)Alta Rubert Caicedo 31-Diciembre-05 3 Falta soporte visorHabilitar Switche de nivel adicional (Ojo de Buey)AltaJulio Castaeda30-Marzo-06 4 Practica InadecuadaCharla Tcnica anlisis de falla para el personalAltaRichard Vergel15-Enero-06 5 Diseo Tcnico inadecuadoEspecificar diseo adecuado de medidores de nivel de aceite MediaFabio Bastidas30Enero 06 6 Friccin alta temperaturaEvaluarposibleinstalacindesensortemperaturade aceite MediaJavier Garca28 Febrero 2006 7 Friccin alta temperaturaImplementar toma de vibraciones cada 45 dasMedia Sergio Gmez 31-Diciembre-05 8 Actitud mecnica BajaEntrenamientoTcnicoenUnidadesdebombeo Hidrulico MediaJulio Castaeda28 Febrero 2006 9 Falla de entrenamientoCumplimiento Programas de capacitacinBajaArmando Prez28 Febrero 2006 10 Nivel alto de presin laboral Evaluar Ayudante operador Batera ColonBajaLus E. Farfn 28 Febrero 2006 11 Friccin alta temperaturaRevisar y calibrar Switche de vibracinMediaWilligton Villareal30 Enero 2006 1. No realizar diseos inapropiados en componentes relacionados con la seguridad de un equipo, sin una adecuado estudio de ingenieria. 2. No realizar rearranques en maquinas rotatorias cuando presentan fallas desconocidas sin la autorizacion de un tecnico o autoridad tecnica autorizada. 3. Realizar entrenamientos a los operadores para diagnosticar apropiadamente fallas en bombas reciprocantes. 4. Implementar rutina de vibraciones a bombas reciprocantes, determinando la condicion de vibracion severa de acuerdo a su funcion en el proceso. 5. Implementar medicion de temperatura de aceite en bombas reciprocantes. Uso del mtodo RCA para la solucin a los problemas y fallas en equipos. Preparar la organizacin para implementar el proceso de RCA. Implementacin de las recomendaciones y seguimiento de las acciones del RCA para el mejoramiento continuo. Divulgar las Lecciones aprendidas de los RCA. Detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo, evitar que vuelva a ocurrir otra falla. 9.Cual de los siguientes es un indicador de gestin para el mantenimiento KPI. A.Tiempo en lnea B.MTBF C.Planeacin D.Backlog 80 81 Falla En Un Generador De 20 MwsConsta de 7pasos bsicos. En los primeros 5 pasos: serealizalasolucininmediatadeproblemasenlosquenicamentese observan los elementos fsicos que resultan verdaderos.El6pasoeslasolucindeproblemasdondedependeengranpartedela forma en que la persona conduce el mantenimiento. El7paso,sonlosproblemaspordeficienciasenlaspolticas,estndares, normas procedimentales gerenciales y/o gubernamentales. 82 El facilitador debe aclararle a un equipo de RCA el alcance del RCA (lmites) e identificar los beneficios de seguridad industrial/econmicos de resolver el problema.Ejemplo: Falla de un generador de 20 Mws, disparo del rele de proteccin 50 (instantneo). 83 Ejemplo Falla del generador disparo de rele 50Ge Trafo Excit Trafo Ejemplo: Falla de un generador de 20 Mws, disparo del rele de proteccin 50 (instantneo). HECHOS (descripcin de lo ocurrido). ____________________________________________________________________________ SECUENCIA DE EVENTOS: PREFALLA: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ FALLA: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ POST FALLA:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ HALLAZGOS ENCONTRADOS: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 84 Losmodosdefalladescribenlosmodoso sntomasqueseobservaroncomo resultado de la falla. Losmodosdelafallasonlosqueustedve, sienteyescuchacomooperadordeun equipo. Solamentenos interesan losmodos de falla quehayanocurridoopudiesenhaber ocurrido y ser la causa del problema . 85 86 Alarma AltoFuga externa Alarma Bajo Fuga interna Alarma espradicaInsuficiente transferenciade calor Bloqueo de lneaLectura anormal de parametros Deficiencia estructuralLectura fuera de rango desconocida Demora al operarNo arranca DesconocidoNo para Desviacin de algn parmetroObstruccin de material Disparo (Trip)Opera cuando no se necesita Falla al abrirOtros Falla al cerrarPara por rotura Falla al sincronizarParo subsistema Falla cuando se necesitaProblemas menores Falla de ruptura del cuerpoRuido Falla de vacoSalida Alta Falla en lubricacinSalida baja Falla en salida de frecuenciaSalida muy baja Falla en salida de voltajeSalida por seal alta Falla por aislamientoSalida por seal baja Falla por capacidadSe apaga intempestivamnete Falla por descensambleSobrecalentamiento Falla por deterioracinVibracin Fuga en posicin cerrado Descripcin 10. Cuando el entrenamiento de los trabajadores de mantenimiento, es lo primero y mejor? A. Realiza el listado de tareas que necesitan los trabajadores para su desempeo. B. Chequean el presupuesto para conocer cunto se gastaran por trabajador. C. Revisan el listado de clases que realmente tomaran los trabajadores D. Dar clases a todos los trabajadores sobre conocimiento bsico 87 Medianteunatormentadeideas,elequipodeterminalosaspectos fundamentales que pueden presentarse para queun generador falle por disparo de rele 50. 88 Ejemplo (continuacin.) Ge Trafo Excit Trafo 89 Ejemplo (continuacin.) GeTrafoExcit Trafo Falla del Generador Disparo de Rele 50 Disparo (trip) Alarma espordicaApagado intespectivo Describir los hechos que ocurrieron durante la falla y determinar los modos de falla. 90 11. Cual es la mas efectiva relacin que puede tener mantenimiento y confiabilidad con sus clientes y vendedores de repuestos? A. Las compras podran tener solo una comunicacin con el comprador de la empresa. B. El supervisor podra tener solo una comunicacin con los vendedores y clientes. C. Los miembros del equipo de M&R podran ser involucrados en las comunicaciones con clientes y vendedores. D. Vendedores podran ser solo un departamento de comunicaciones con sus clientes. 1. Mediante una tormenta de ideas se identifica las hiptesis de las causas inmediatas. (Ver listado anexo, sirve como gua para identificar la primera causa de falla). 2. Con otra tormenta de ideas, Identificar las hiptesis de las causas fsicas. Son componentes, elementos, partes o equipos que fallaron. 92 Las fallas provocadas por el servicio en la industria petroqumica son: a) Prdida de material generalizada o localizada debida a corrosin / erosin b) Fisuras superficiales c) Fisuras Sub-superficia d) Formacin de micro-fisuras / micro-cavidades e) Cambios metalrgicos de las propiedades del material f) Cambios dimensionales g) Formacin de ampollas - Blistering 93 94 95 96 FACTORES DE DAO .Diseo .Construccin .Montaje .Operacin .Mantenimiento .Historia MECANISMO DE DAO .Corrosin / Erosin .Corrosin bajotensiones .Fatiga .Fatiga Trmica .Creep .Ataque por Hidrgeno.Fragilidad del revenido .Etc. TIPOS DE DAO .Prdida de material generalizada o localizada. .Fisuras superficiales .Fisuras sub superficiales. .Formacin de micro- fisurasy micro- cavidades .Cambios metalrgicos y de las propiedades delmaterial . Cambios dimensionales. -Blistering Tolerancia del equipoal tipode dao Tcnicas de inspeccin, alcance y frecuenciaPRDIDA DE CONTENCIN Velocidad de dao / Susceptibilidad MODELO DE ANLISIS USANDO EL API - 581RISK BASED INSPECTION RBI MdulosTcnicos API 581 97 Falla del Generador Disparo de Rele 50 ExcitatrizTrafo Exc.GeneradorTrafoInterruptor LneaSalida CT PT Rele Aislamiento CT PT Ais. CT P Ais. Elec. PT Ais. Cierre Ais. Parra. ? Ais. CT Disparo (trip) Causa Fsica Despus de terminar la tormenta de ideas y la evidencia que ya se haya recopilado en el camposecomparaconcadacausapotencial,sereneevidenciaadicionalsegnla necesidady se van tachando puntos a medida que se compruebe que son falsos. 98 RBOL LGICO RCA PASO 4: VERIFICAR CAUSAS DE LA FALLA Ejemplo (continuacin.) Falla del generador disparo de rele 50 ExcitatrizTrafoExc. GeneradorTrafoInterruptorLineaSalida CT PT Rele Aislamie. CT PT Ais. CT PT Ais. Elec. PT Ais. Cierre Ais. Parra. ? Ais. CT Causa Fisica Disparo (trip) Buscar evidencia con hechos que soporten, verifiquen o desaprueben cada causa potencial. Los mtodos de verificacin pueden incluir: Observacin Visual: Fotografa, cmaras de video, luces estroboscpicas, observacin humana. Evaluacin No-Destructiva:Tcnicas de inspeccin con ultrasonido, rayos X, infrarrojos u otro tipo de inspeccin, ferrografa (anlisis de aceite), metalografa in-situ (remocin y anlisis de metal), microscopia electrnica de scanner, anlisis de esfuerzo, vibracin, muestreo en laboratorio de fluido o gas, etc. Anlisis de Datos : Tendencias, anlisis de vibracin, modelacin, anlisis de elementos finitos, anlisis del espectro, etc. 99 RBOL LGICO RCA PASO 4:VERIFICAR CAUSAS DE LA FALLA Notas de Verificacin Algunosdelosmiembrosdelequipo puedentenerasudisposicinestas especialidades.Aotrosselespuede asignarquecoordinenconlos proveedoresoespecialistasdentrode la planta. Elfacilitadorpuedeasumiralgunasde estas funciones. 100 RBOL LGICO RCA PASO 4: VERIFICAR CAUSAS DE LA FALLA Notas de Verificacin 101 MECNICAS Fuga Vibracin Des-alineamiento Deformacin Suelto Pegado Cavitacin MATERIAL Corrosin Erosin Desgaste Fractura Fatiga Sobrecalentamiento Quemado INSTRUMENTOS Control No Seal/ind/alarma Seal/ind/alarma incorrecta Desajustado Software Falla comn -falla redundante ELCTRICAS Corto circuito Circuito abierto Sin /baja energa/voltaje Falla de energa/voltaje Falla tierra/aislamiento INFLUENCIA EXTERNA Bloqueado Taponado Contaminacin MINSCELNEOS Miscelneo Desconocido 102 COMPONENTE QUE FALLA ELECTRICO COMPONENTE QUE FALLA INSTRUMENTACIONHIO Alta salida Acometida baja tensin Capsula Over speedLOO Baja salida 10 Fuga Actuador ContadorLOW Baja salida, lectura desconocida 20 Vibracin Aisladores Controlador de NivelSTD Deficiencia estructural 30 Desalineamiento Alternador Controlador de PresinDOP Demora al Operar 40 Deformacin Alumbrado Convertidor I/PUNK Desconocido 50 Suelto Banco Condensados DiafragmaPDE Desviacin algn parmetro 60 Pegado Batera DiodoFTC Falla al cerrar 70 Falla mecanica General Bujias InversorSYN Falla al sincronizar Cable Control MangueraFTF Falla cuando se necesita 10 Fuga Cable de Potencia Medio ComunicacinFOV Falla en salida de voltaje 20 Vibracin Cable Fuerza ModemFOF Falla en salida frecuencia 30 Desalineamiento Cargador de Bateras Modulo ignicion AltronicFTO Falla para abrir 40 Deformacin Conexin Elctrica PLCLCP Fuga en posicion cerrada 50 Suelto Cortacircuitos RegistradorELF Fuga externa de combustible 60 Pegado Generador Regulador de PresinELP Fuga externa al proceso 70 Falla Instrumento General Governador ReleELU Fuga externa de servicio Magneto RTDINL Fuga Interna 10 Corto Circuito MotorSensor BSWIHT Insuficiente transferencia calor 20 Circuito Abierto Motor de arranqueSensor de gasAIR Lectura anormal del instrumento 30 Sin / Bajo Energa / Voltaje Pararrayos Sensor de vibracionFTS No arranca 40 Falla Energa / Voltaje PLC / contro inst Sensor RPMNOO No da salida 50 Falla Tierra / Aislamiento Protecciones Sistema MonitoreoSTP No para 60 Falla Electrica General Puesta y malla a tierra SoftwareFTR No regula Red electrica SelenoideOWD Opera cuando no se necesita 10 Cavitacin Regulador de Voltaje Sonda de InterfaseOTH Otros 20 Corrosin Rodamiento Switche ComunicacinBRD Parada por rotura de algo 30 Erosin Sealizacin Switche de nivelSER Problema menor 40 Desgaste Tablero de Control Switche de PresinNOI Ruido 50 Fractura Transferencia Automtico Switche de TemperaturaHIU Salida alta 60 Fatiga Transformador Switche VibracinERO Salida errada 70 Sobrecalentamiento UPS Tarjeta ComunicacionesVLO Salida muy baja 80 Quemado Variador de velocidad TermocuplaSLL Salida por seal de bajo 90 Falla de Material General Varillaje Transmisor de FlujoSPS Se apago intempestivamente Actuador Woodward Transmisor de NivelOHE Sobrecalentamiento 10 Bloqueado / Taponado Transmisor de PresinPLU Taponado o tapado 20 ContaminacinINSTRUMENTACION Transmisor de TemperaturaVIB Vibracin Acople magneto Turbina FlujoAnalizador de Flujo Vlvula de controlAJUS AJUSTE NONE NINGUNA Antena Vlvula de presin y vacioCHEQ CHEQUEO OVRH OVERHAULL Bobina Alta tension Vlvula de SeguridadINSP INSPECCION REEC REEMPLAZO - CAMBIO Bobina Captadora Visor de NivelLIMP LIMPIEZA REPA REPARACION Bomba de QumicaMODI MODIFICACION TEST PRUEBA - TESTACTIVIDAD REALIZADALISTADO CODIGO DE FALLA PARA SAP-PMEMAC06 Influencia ExternaEMAC04 MaterialesEMAC03 ElectricosLISTADO CODIGO DE FALLA PARA SAP-PMMODO DE FALLA CAUSA INMEDIATAEMACC01 ecnicosEMAC02 InstrumentosCONFIGURACION CDIGOS DE FALLA STANDARD ISO 14224 1. Modos de falla 2. Tipo de falla 3. Componente que falla 4. Tipo de reparacion Describir el Evento de la Falla Describir los Modos de la Falla Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles) Causa(s) Raz Fsica:Verificar (mecanismo de falla en el nivel de componentes) Causa(s) Raz Humana:Verificar (punto de accin indebida o errorhumano )NO DETENERSE AQU Causa(s) Raz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema de administracin) 103 PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PASO 6 Modo de Falla... Evento de Falla Modo de Falla 1 Modo de Falla 2Modo de Falla 3 Causa de Falla 1 Verificar Si o No Causa de Falla 2 Verificar Si o No Causa de falla ... Verificar Si o No Causa RazFsica-Verificar- Causa Raz Humana - Verificar - Causa Raz Sistema -Verificar- Recomendado hasta aqu Obligatorio hasta aqu No detenerse aqu Paso 1 - Qu?Paso 2 - Cmo, por qu? Paso 3 - cmo, por qu?Paso 4 - cmo, por qu?Paso 5 - cmo, por qu?Paso 6 - cmo, por qu? Mediante una tormenta de ideas encontrar las causas de las falla fsicas. 104 Hiptesis fsica:_____________________ Factor de falla: 1 a 5____ Asignado a:___________ Mtodo para Hallazgo:____ ______________________ ______________________ Fecha completado:_______ 12. Desde el periodo de tiempo entre una prueba en el cual se detecta una falla y la actual ocurrencia de la falla, que es altamente variable, si la expectativa de vida es muy variable, una buena alternativa de mantenimiento es: A. Realizar mas frecuencias de pruebas predictivas. B. Estructurar un mantenimiento preventivo. C. Monitoreo de la condicin en lnea. D. Realizar una reconstruccin o cambiar el equipo. 105 Investigacin de falla de turbina a Gas Derechos Reservados de autorWilliam Murillo106 Cuando el equipo ha realizado el ltimo grupo de causas potenciales y ha verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raz Fsica de la falla. 107 RBOL LGICO RCA PASO 5: DETERMINAR LA CAUSA RAZ FSICA Y VERIFICARLA Ejemplo (continuacin.) 108 RBOL LGICO RCA PASO 5: DETERMINAR LA CAUSA RAZ FSICA Y VERIFICARLA Excitatriz TrafoExc. Generador Trafo Interruptor LneaSalida CT PT Rele Aislamie. CT PT Ais. CT PT Ais. Elec. PT Ais. Cierre Ais. Parra. ? Ais. CT Falla del generador disparo de rel50 Excitatriz TrafoExc. Generador Trafo Interruptor L Salida CT PT Rele Aislamie. CT PT Ais. CT PT Ais. Elec. PT Ais. Cierre Ais. Parra. ? . CT Disparo (trip) 109 RBOL LGICO RCA PASO 5: DETERMINAR LA CAUSA RAZ FSICA Y VERIFICARLA Falla del generador disparo de rel 50 ExcitatrizTraf Exc.GeneradorTrafo InterruptorLinea Salida ReleAislamie. Cable Ais. Ais. SettingElectroInternBarrajeInternBarraje Disparo (trip) Determinar el modo de verificacin de la falla: Evidente No evidente 110 Hipotesis fsica:_____________________ Factor de falla: 1 a 5____ Asignado a:___________ Mtodo para Hallazgo:____ ______________________ ______________________ Fecha completado:_______ Hipotesis fsica:_____________________ Factor de falla: 1 a 5____ Asignado a:___________ Mtodo para Hallazgo:____ ______________________ ______________________ Fecha completado:_______ Dependiendo de lo crtica que sea la falla continuar con el Paso 6 En el paso 6 no se debe detener (Causa Raz Humana), pues afecta la disciplina del empleado y afecta futuros RCA. 111 PASO 6 CAUSA RAIZ HUMANA La Causa Raz Humana es el error humano.: Falla en observar guas o procedimientos. Tomar atajos en las tareas. Deficiencias en las comunicaciones, entregas de turno. Falta de entrenamiento. 112 RBOL LGICO RCAPASO 6: DETERMINAR LA CAUSA RAZ HUMANA Y VERIFICAR NO se trata de una cacera de brujas o de culpar a nadie. Si se culpa a una persona como resultado de una investigacin RCA, lafuturas investigaciones probablemente se afectarn, ya que los individuos se mostrarn aprehensivos con respecto a los motivos.La bsqueda de los hechos, no una bsqueda de culpables. Corregir las deficiencias y prevenir que vuelva a ocurrir. 113 RBOL LGICO RCAPASO 6: DETERMINAR LA CAUSA RAZ HUMANA Y VERIFICAR 114 RBOL LGICO RCA PASO 6: CAUSA RAZ HUMANA ESTADO MENTALESTRES MENTAL Juicio equivocadoPreocupacin con problemas Fallas de memoriaFrustracin Mala coordinacin Direcciones confusas o en conflicto Perturbacin mentalSobrecarga emocional Aptitud mecnica bajaExigencias que exige concentracin Aptitud de aprendizaje bajaAburrimiento extremo Toma de atajosCAPACIDADES FSICASCONDICIONES FSICAS Deficiencia en los sentidoLesin o enfermedadDiscapacidades temporalesCansancio laboral Incapacidad para mantener posicion*horas trabajo demasiado largas Restriccin en el rango del movimiento corporal *trabajar turnos doblesSensibilidad o alergia a sustanciasReduccin del rendimiento Tamao o fuerzainadecuadosIncapacidad debido a drogas Desempeno subestandardExposicion a temperaturas extremas 115 RBOL LGICO RCAPASO 6: CAUSA RAZ HUMANA COMPORTAMIENTO NIVEL DE HABILIDADES Se premia un desempeo inapropiadoEvaluacin inadecuada de habilidades Ejemplo inapropado dado por supervisorPrctica inadecuadaCritica el desempeoEjercicio de la habilidad poco frecuente Presin inadecuada Falta de direccin y supervision Retroalimentacin inadecuadaInstrucciones insuficientes Prisa implicada por el supervisorFalta de procedimiento Falta de experienciaEn este ejemplo, el equipo encontr al Tcnico de la reparacin anterior a travs de los registros del CMMS.Mediante una entrevista se verificaron los hechos,una vez ms pregunte cmo y por qu pudo haber ocurrido esto. 116 RBOL LGICO RCA PASO 6: DETERMINAR LA CAUSA HUMANA RAZ Y VERIFICAR Ejemplo Falla del generador disparo de rele 50Excitatriz Traf Exc. Generador Trafo Interruptor Linea SalidaRele Aislamie.CableAis. Ais.Setting Electro. Intern Barraje Intern BarrajeMtto Intern. CausaHumana Causa Raz del Sistema Continuar con el proceso a travs de la(s) causa(s) raz latente(s), puesto que la determinacin de dichas causas puede eliminar una serie de fallas similares que se consideraban no relacionadas. 117 PASO 7 CAUSA RAIZ DEL SISTEMA Son los aspectos culturales de lasinstalaciones. Programas de capacitacin. Procedimientos operativos y demantenimiento. Reglas y polticas de seguridad. Estndares nacionales einternacionales ISO. Sisetoleraunaculturaenlaquese ignoranlosprocedimientos,aunque hayaunapolticaestablecida,esto tambinesunproblemadelsistemao latente. 118 RBOL LGICO RCA PASO 7:DETERMINAR LA CAUSA RAZ LATENTE Y VERIFICAR Ahorapasamos de las causas especficas a las generales. Este es el punto en el cual un mayor anlisis puede ser algo poltico debido a los sistemas de administracin. El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente evitarn que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente evitar una serie de otras fallas. 119 RBOL LGICO RCA PASO 7: DETERMINAR LA CAUSA RAZ LATENTE Y VERIFICAR Ejemplo:Pregunte nuevamente cmo y por qu pudo haber sucedido esto. 120 RBOL LGICO RCA PASO 7:DETERMINAR LA CAUSA RAZ LATENTE Y VERIFICAR Falla del generador disparo de rele 50 Generador Rele Electro. Mantto ProcedimientoTraining Raz Latente Raz Humana Raz Fsica Modo de Falla Disparo (trip) Lasinstalacionesdelejemplonosecontabanconprocedimientos de mantenimiento, ni de un entrenamiento apropiado.Una falla en esta reas podra haber sido mucho ms severa, con riesgos de seguridad ambientales y econmicos mucho ms altos. El propsito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con variosproblemasdeconsideracinenlossistemas administrativos,deloscualeslafallaqueseestanalizando puede ser solamente la punta del iceberg. 121 RBOL LGICO RCA PASO 7: DETERMINAR LA CAUSA RAZ LATENTE Y VERIFICAR Ejemplo (continuacin.) 122 RBOL LGICO RCA PASO 7: DETERMINAR LA CAUSA RAZ LATENTE Y VERIFICAR ENTRENAMIENTO YCONOCIMIENTO MANEJO, SUPERVISION,LIDERAZGO CONTRATISTA Y VIGILANCIA Transferencia inadecuada de conocimientoResponsabilidades en conflictoFalta de una preevaluacin No se dio entrenamientoLiderazgo inadecuadoPrecalificaciones inadecuada Programa de entremaniento inadeacuadoCorreccin inadecuada de peligrosEleccin inadecuadaManuales en inglesManejo inadecuado del Sistema de cambioFalta de vigilancia en trabajo No existe informacion del equipoDelegacion indadecuadaBaja calidad del trabajo HERRAMIENTAS Y EQUIPO POLITICAS ESTANDARES YPROCEDIMIENTOS COMUNICACIONES Evaluacin inadecuada Falta de PEP para la tareaComunicacin horizontal inadecuada Consideraciones ergonomicasDesarrollo inadecuado de PEPInadecuada comunicacin vertical Herramienta inapropiadaImplantacin inadecuada del PEPComunicacin inadecuada del grupo Especificaciones inadecuadasExigibilidad inadecuada del PEPComunicacin inadecuada entre turnos Disponibilidad inadecuadaComunicacin inadecuada del PEPMtodos de comunicacin inadecuado Mantenimiento inadecuadoRevision del PSPInstrucciones incorrectas Remocin o remplazo inadecuadoNo se utiliz la terminologia estandard 123 RBOL LGICO RCA PASO 7:DETERMINAR LA CAUSA RAZ LATENTE Y VERIFICAR INGENIERIA Y DISEO PLANEACIN DEL TRABAJOCOMPRAS Y MATERIALES Diseo tcnico inadecuadoPlaneacin del trabajo inadecuadoEl tem que se recibi es incorrecto Estandares InadecuadosMantto preventivo inadecuadoManejo inadecuado de los materiales Diseo ergonmico inadecuadoReparacin inadecuadaAlmacenamiento inapropiado Monitoreo inadecuado de la construccinUn desgaste excesivoEmpacado inadecuado. Monitoreo inadecuado de la operacion Materiales o publicaciones de inadecuadasEquipo obsoleto Auditora / inspeccin / inadecuadoIdentificacin inapropiadaUbicacin inadecuada en el trabajoLiderazgo y responsabilidadAnlisisde incidentes Diseo y construccinEvaluacin, aseguramiento Evaluacin y manejo de riesgoClientes y productos Personal, entrenamientoManejo de crisis Trabajo con contratistasOperaciones y mantenimiento Informacin y documentacionManejo de Cambio CAUSA RAIZDE FALLADeterminar las causas humanas y latentes 124 13. Cual son los mejores resultados de desempeo que pueden ser mostrados en la gerencia de mantenimiento y confiabilidad, cuando se inician las actividades de mantenimiento programado? A. Disminucin de los gasto de horas del mantenimiento no programado. B. Disminucin de los costos del mantenimiento por unidad de produccin. C. Disminucin de los costos anuales del mantenimiento. D. Disminucin de la rata de produccin 125 PROGRAMA DE ENTRENAMIENTOETAPA 4 126 COMUNICACIN DE LOS RESULTADOS Y LAS RECOMENDACIONES Paso esencial para documentar los hallazgos en las investigaciones de RCA y las recomendaciones asociadas con ello. Estos hallazgos se deben analizar con el personal apropiado y pueden requerir de reuniones con las gerencia. 127 INFORMEDE RCA Hallazgos EncontradosUn informe Gerencial para crear compromiso con la alta gerencia. El costo de implementar los resultados vs costo de la falla (multiplicado por la frecuencia de la falla) Ahorro sustancial de la eliminacin de las fallasde importancia, mediante la implementacin de las recomendaciones. 128 La definicin de la falla utilizada en el anlisis. Una breve explicacin de los principales factores que contribuyeron (modos y causas) y que condujeron a las causas raz fsicas humanas y del sistema. 129 Los informes altamente tcnicos deben incluir un resumen ejecutivo y un informe detallado. El resumen ejecutivo debe contener: Lasrecomendacionesparacadaunade lascausasrazfsicas,humanasydel sistemaqueeliminarnoreducirnlas consecuenciasdelafalla.Losdeseos que no se relacionan con las causas raz porlogeneralnosedebenincluirenel informe. El costo por ao de la falla y el costo de implementacin. Este informe puede estar firmado por el equipo de RCA o por el facilitador. 130 La definicin de la falla utilizada en el anlisis. Un diagrama del rbol de fallas completo de RCA Una explicacin completa de los modos y causas que se consideraron y como la evidencia, respald o la desaprobacin de los modos y las causas. Tambin debe incluir informacin adicional sobre cada una de las causas raz. Fotografas,diagramasodibujosparademostrarclaramentequfall.Esto puedeincluirampliacionesdefotosmicroscpicasdeunafallametalrgica, fotos polaroid, diagramas de proceso e instrumentacin, etc. 131 El informe detallado ( o resumen tcnico) debe incluir: Recomendaciones o elementos de accin para cada una de las causas raz fsicas, humanas y del sistema (y segn sea necesario, de cualquier causa intermedia). Un anlisis de costos detallado. Un plan de implementacin detallado, incluyendo quin est asignado a qu tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su completamiento. Firmas de cada uno de los miembros del equipo RCA. 132 El informe detallado ( o resumen tcnico) debe incluir: Realizarunanlisisderesultadosy recomendacionesconlagerenciadela instalacin. Lareunindebeserdeunahoraomenos, conunperodofinaldepreguntasy repuestas.Sedebenemplearfotografas. Diagramas,etc.,ascomodelas recomendaciones(enordendeprioridad segn el costo/valor) Tambinsedebenprepararparaesta reunin la asignacin de tareas y las fechas estimadas para su implementacin. 133 RCFA DESCRIPCION DE LA ACCIONFECHAACCION SOLICITADA PORACCION PARAREQUERIDA PARACOMENTARIOS STATUSFalla S/D centro greneracion REALIZAR PRUEBA DE INTERRUPTOR EN ISLA 7 24-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 24-Jul-05 ON GOING 60%Falla S/D centro greneracionREVISAR HISTOGRAMA EN RELE BENWITH TURBINA 323-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 23-Jul-05BAJA DEL RELE, PENDIENTE REPORTE95%Falla S/D centro greneracion REVISAR HISTOGRAMA EN RELE POLARR 23-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 23-Jul-05FUE BAJADO DEL RELE, PENDIENTE REPORTE95%FALLA GENERADOR WAUKESHA 1000KWREALIZAR PRUEBAS A MOTOGENERADOR CON BANCO DE CARGA21-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 21-Jul-05 PENDIENTE 0%FALLA GENERADOR WAUKESHA 1000KWREALIZAR PRUEBAS A LAS PROTECCIONES DEL MOTOGENERADOR21-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 21-Jul-05 PENDIENTE 0%Fuga de gas por valula de corte V2P931Reparacion de cheque falla anterior de 6x1500 (3200 psi)19-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 19-Jul-05CAMBIO DE VALVULA POR NUEVA DE BODEGA100%Falla de valvula Cheque en descarga bomba P-532DReparacion de cheque falla anterior de 6x1500 (3200 psi)09-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 09-Jul-05REPARACION DE AJUSTE DE LENGETA EN TALLER EN MELGAR100%Falla de valvula Cheque en descarga bomba P-532DCREAR RUTINA DE MANTTO EN SAP-PM 09-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 30-Jul-05 SEGUIMIENTO 0%Falla alta temperatura camara empuje Bomba Centrilif P-532 CReparacionpor personal de centrilif 09-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 12-Jul-05 REPARADA EN NEIVA 100%Falla S/D centro generacion Revision de valvulas Scrubber 04-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 04-Jul-05SE CAMBIARON LOS SETTING DE LAS VALVULAS100%Falla S/D centro generacion Revision de fallas en recuperadoras 04-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 04-Jul-05SE ENCONTRO SETTING DE VOLTAJE EN 420V CAMBAR A 370 V0%Falla S/D centro generacionRevision de disparo turbina por alta presion gas en operacin ACPM04-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 04-Jul-05 EN REVISION 0%Falla S/D centro generacion Revision de disparo turbianas por T5 y Flame out. 04-Jul-05 EQUIPO RCFA WMURILLO 04-Jul-05 CORREGIDO EL FRAME OUT 50%SISTEMA DE SEGUIMIENTO ACCIONES DE FALLAS Y RCFA 134 Realizar las acciones y recomendaciones para el ejercicio, asignado fecha de entrega y responsable. 135 14. Dentro de la siguiente lista no es un elemento critico en una estrategia de confiabilidad y mantenimiento. A. Actuales niveles de desempeo. B. Beneficios disponibles por la implementacin. C. Historia de el negocio. D. Visin de un estado futuro. 136 137 LISTADO DE TROUBLESHOUTING O DIAGNSTICO Y LECCIN APRENDIDA BASADA EN EL RCA Descripcin de la falla, fotografas y clasificacin. Descripcin de la falla ocurrida. Causa Raz (fsica, humana, procedimientos y polticas gerenciales). Lecciones aprendidas. 138 Descricpion:Clasificacion:Fecha de fallaLugar:Falla ocurrida:Causa Raiz (Fisica, Humana, Procedimiento y politica gerencial)Lecciones aprendidas.Grupo investigacionLeccion aprendida de falla Tecnica y/o MantenimientoFOTO Procedimiento paso a paso del anlisis de la falla. Hoja de seguimiento fcil para el diagnstico. Herramienta de trabajo para generalizar una falla y multiplicar el conocimiento entre los tcnicos para atender fallas. 139 Realizar las lecciones aprendidas y el plan de diagnstico deacuerdo a RCA 140 Descricpion:Clasificacion:Fecha de fallaLugar:Falla ocurrida:Causa Raiz (Fisica, Humana, Procedimiento y politica gerencial)Lecciones aprendidas.Grupo investigacionLeccion aprendida de falla Tecnica y/o MantenimientoFOTOPROGRAMA DE ENTRENAMIENTO ETAPA 6 141 IMPLEMENTACIN DEL SEGUIMIENTO Los sistemas de seguimiento incluyen puntos tales como:Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas. Lista de personas asignadas a cada punto de accin. Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su estado actual.Publicar los xitos y mostrar los ahorros netos.Buscaruncampen(preferiblementeunmiembroinfluyentedelagerencia) quienasegurequeseretirenlosobstculosdelcaminoconmirasalxitode un programa RCA. 142 143 Objetivo Tener control de las acciones establecidas en los diferentes anlisis de falla realizados por medio de un seguimiento y comentarios de su implementacin y/o ejecucin.ProcedimientoEl FTS, Failure Tracking System o Sistema de Seguimiento de Anlisis de Fallas nos ayuda a realizar el seguimiento de las diferentes acciones y recomendaciones de cada anlisis de falla, as como el costo de la implementacin de dichas recomendaciones y nos ayuda a llevar un registro histrico. 144 Seguimiento del FTS Semanalmente se debe hacer un seguimiento a las tareas y acciones establecidas en los diferentes Anlisis de Falla.Ingreso de acciones al FTS Al finalizar un Anlisis de Falla, las acciones correctivas y/o preventivas deben ser cargadas en el programa de FTS. 145 PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO IDENTIFICACIN DE LAS FALLAS Metodologa gerencial. Cumplimiento de los propsitos. Action Tracking System. Disminucin de costos de mantenimiento. Disminucin perdidas de produccin. Mejoramiento de las listas de chequeo y efectividad en encontrar las fallas. 146 15. Cual de los siguientes no es un soporte para el desarrollo del personal. A. Proveer realimentacin solo cuando se le pregunta. B. Definir reas de resultados, metas y mediciones. C. Entrenamiento y realimentacinD. Definir entrenamientos y metas para elconocimiento 147 148 1. Diseo del procedimiento RCA 2. Aprobacin gerencial, supervisores y tecnicos RCA. 3. Reuniones informativas a personal de operaciones y mantenimiento del RCA. 4. Aplicacin del Reporte de falla 24 horas. 5. Registro de las fallas. 6.Designacin lder RCA. 7. Establecer tabla criticidad para determinar un RCA. 8. Colocar en el CMMS las recomendaciones establecidas cargadas al equipo o sistema de la falla. 9. Realizar seguimiento semanal o mensualmente a cumplimiento del cierre de las recomendaciones. 10. Presentacion mensual de indicador RCAy fallas mas significativas 149 150 Crear Aviso Correctivo Ing. Confiabilidad Generar / Revisar Reporte de Falla Elaborar / RevisarReporte de FallaOperador Tcnico Supv. Manto / Prod.Gerente Grupo RCA Varios Aprobar Reporte de FallaSI RequiereRCA? Implementar Recomendaciones Reporte de Falla NO Crear Aviso y ElaborarCarta Gerencial Realizar seguimiento implementacin y efectividad RCA Generar Leccin Aprendida Efectivo? SI NO Reporte OK? LiberarRecomendaciones SI NO FLUJOGRAMA PROCESO RCA Aprobar Carta RCA Aprobar RCA Implementar RecomendacionesRCA Elaborar RCA 151 152 153 LATINO, Robert; Root Cause Analysis,Reliability Center, inc, 1999. PETERSEN, Joseph;Reliability Magazine, Issue October 2001 API 581 Risk Based Inspection, May 2000 HEINZ BLOCH; Machinery Failure Analysis and Troubleshooting, Volume 2, 1999 Root Cause Analysis Incident Investigation, Facilitatot Handbook, Chevron Jul 2004 AMARAL, Luis, Machinery Failure Analysis Handbook, 2006 154 155 GRACIAS POR SU ATENCIN. 156 GRACIAS POR SU ATENCIN.