RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LA CIRUGÍA …PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR...

Marzo 2013.

RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LA CIRUGÍA

MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA

PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.

Marzo 2013. 2/40 DOCUMENTO INTERNO

ÍNDICE

Pág.

1. INTRODUCCIÓN 3

2. ANÁLISIS DESCRITIVO DEL CMBD 6

2.1. TASA DE AMBULATORIZACIÓN A NIVEL NACIONAL Y AUTONÓMICO 6

2.2. TASAS DE AMBULATORIZACIÓN POR ESPECIALIDADES 8

2.3. TASA DE AMBULATORIZACIÓN POR GRUPOS Y CLUSTERS DE HOSPITAL 9

2.4. ÍNDICES DE SUSTITUCIÓN DE GRDs SUSCEPTIBLES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

10

2.5. ANÁLISIS DE LOS GRDs MÁS FRECUENTES POR ESPECIALIDADES 13

Cirugía Vascular y Angiología 13

Cirugía General y Digestivo 15

Cirugía Pediátrica 17

Cirugía Maxilofacial 19

Cirugía Plástica y Reparadora 21

Obstetricia y Ginecología 23

Oftalmología 25

Otorrinolaringología 27

Traumatología y Ortopedia 28

Urología 30

3. ESCENARIO ECONÓMICO. EJEMPLOS DE AHORRO DE COSTES 32

4. UNIDADES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DEL SNS 34

5. PLOBLEMÁTICA ASOCIADA A LA SITUACIÓN ACTUAL 35

6. PROPUESTA DE REORDENACIÓN 38

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40



1. INTRODUCCIÓN.

Se define la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) como la atención a procesos subsidiarios de cirugía realizada con anestesia general, regional o local-sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas después del procedimiento1. El concepto de CMA se debe entender como una forma de atención quirúrgica con un alto nivel de calidad y que tiene beneficios tanto para el paciente (mínima alteración de su vida cotidiana, menor tiempo de incapacidad, menor riesgo de infección adquirida en el hospital) como para el sistema sanitario (eficiencia en la utilización de recursos y reducción de listas de espera). La CMA requiere una correcta selección de los pacientes y de los procedimientos quirúrgicos, el desarrollo de procedimientos específicos de actuación y protocolos clínico-quirúrgicos, la coordinación de todo el personal sanitario y no sanitario implicado, la integración de los dos niveles asistenciales (primaria y especializada), la colaboración del paciente y de su entorno familiar y el establecimiento de un programa de control de calidad. Por todo ello, se entiende la CMA como un modelo organizativo de la asistencia sanitaria de carácter multidisciplinar que permite tratar a los pacientes con garantías de seguridad y calidad asistencial mejorando en definitiva la atención del paciente y beneficiando a la vez, a la gestión del Sistema Nacional de Salud1-3. Según la literatura, los costes hospitalarios de la CMA son entre el 25% y 68% inferiores a los de la cirugía con ingreso para el mismo procedimiento4,5.

La experiencia en estos 20 años de desarrollo de los diferentes tipos funcionales de unidades de CMA ha demostrado que el modelo más idóneo son las unidades integradas en centros hospitalarios con actividad quirúrgica media-alta, las cuales utilizan los recursos del propio centro y reciben pacientes de los diferentes servicios quirúrgicos. Estas unidades pueden asumir mejor que las unidades independientes, definidas así por ser administrativa y arquitectónicamente independientes de un centro hospitalario y conocidas también como “free-standing”, los progresos futuros de inclusión de intervenciones más complejas potencialmente ambulatorizables y tienen la ventaja de integrar a todo el personal quirúrgico en la apuesta por la CMA2. Ante el escenario actual de menor disponibilidad de recursos, que son limitados en sí mismos, es necesario garantizar que éstos se utilizan de la manera más racional y eficiente posible con el objetivo de hacer sostenible el sistema sanitario público. Una de las medidas que se propone en materia de eficiencia del sistema y control del gasto es dar mayor impulso a la actividad de la CMA. Cada unidad de CMA debe definir su oferta de prestaciones sanitarias, es decir, los procedimientos quirúrgicos que se realizan en ella, en función de las necesidades asistenciales de su área de influencia, de las características organizativas y de gestión del establecimiento sanitario en donde esté situada y de la experiencia de sus profesionales. Es necesario desarrollar todo el potencial de la CMA en patologías de alta prevalencia en la población, especialmente si se tiene en cuenta que la población susceptible es prioritariamente población potencialmente activa, y la CMA permite tramitar de modo más ágil la lista de espera quirúrgica. Al igual que supusieron un impulso para el desarrollo de la CMA, los avances tecnológicos, las técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas, los avances en los métodos anestésicos y el mejor

http://www.biomedcentral.com/sfx_links?ui=1471-2253-12-30&bibl=B1



control de las náuseas, vómitos y del dolor postoperatorio deberían seguir favoreciendo, en estos momentos, el incremento en el porcentaje de ambulatorización siendo deseable alcanzar valores globales del 40% de la cirugía realizada o, del 50% de la cirugía programada. En otros países los porcentajes de ambulatorización se encuentran en algunos procedimientos similares a los nuestros aunque no todos comparten un sistema sanitario similar al nuestro (Tablas 1 y 2). Tabla 1. Porcentaje de procedimientos ginecológicos realizados como cirugía ambulatoria

País Ligadura trompas endoscópica

Legrado y conización

Histerectomía laparoscópica

Cisto/rectocele

Australia 83,4 81,5 0,2 2,3

Bélgica 57,8 80,9 0,1 4,1

Dinamarca 90,6 91,3 4,4 8,4

Inglaterra 80,8 78,8 1,0 1,2

Finlandia 70,8 55,6 0,4 2,1

Francia 10,4 49,9 0,2 2,9

Portugal 28,8 21,8 0 0,2

Suecia 82,2 66,2 1,4 7,8

Italia 28,9 39,5 1,4 1,24

España 67,9 22,4 0 1,0

USA 90,3 85,1 3,1 25,7 Modificado de: Jakobsson J. Anaesthesia for Day case Surgery. OXFORD UNIVERSITY PRESS. 2011

Tabla 2. Porcentaje de procedimientos de cirugía general realizados como cirugía ambulatoria

País Biopsia de mama

Mastectomía Colecistectomía laparoscópica

Cirugía antirreflujo

Hemorroidectomía

Australia 57,5 1,5 1,9 0,5 70,7

Bélgica - - 1,3 0,2 32,0

Dinamarca 43,4 8,3 25,6 9 86,7

Inglaterra 33,5 2,3 6,5 2,6 67,3

Finlandia 25,8 2,9 17,3 2,7 34,4

Francia 13,5 4,5 0,3 0,2 5,7

Portugal 33,1 0,4 1,9 0,2 -

Suecia 45,5 7,8 14,3 2,5 87,2

Italia 70,2 1,9 2,8 1,0 23,9

España 42,7 1,3 6,1 2,9 35,3

USA 98,3 63,5 52,0 2,1 96,2 Modificado de: Jakobsson J. Anaesthesia for Day case Surgery. OXFORD UNIVERSITY PRESS. 2011

Los expertos clínicos y las sociedades científicas juegan un papel fundamental para dar impulso a la CMA en el Sistema Nacional de Salud dada su experiencia y gran conocimiento de la realidad asistencial. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad está trabajando conjuntamente con dichos expertos y sociedades en la reordenación de servicios en el área de la CMA en base a la calidad y seguridad del paciente estableciendo una propuesta de criterios de optimización de las Unidades de CMA, documento base elaborado por profesionales. Esta propuesta se elevará a la Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiamiento integrada por responsables autonómicos y posteriormente se someterán al Consejo Interterritorial del



Sistema Nacional de Salud. El objetivo final es conseguir que las mejoras propuestas se puedan aplicar en las comunidades autónomas, siempre teniendo presente las particularidades organizativas de los servicios sanitarios autonómicos. Un paso más adelante será establecer una cartera de procedimientos susceptibles de CMA consensuados con todas las sociedades científicas y los responsables autonómicos que forme parte de la Cartera común básica de servicios del Sistema Nacional de Salud. Para que sirva de apoyo a la propuesta de reordenación de servicios que se está llevando a cabo en el área de la CMA, se ha realizado un análisis descriptivo de la actividad asistencial quirúrgica ambulatoria en España que se encuentra incorporada en el Registro de altas hospitalarias del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) para el año 20106. El análisis de la tasa de ambulatorización quirúrgica es posible gracias a que el registro CMBD recoge de forma diferenciada los procedimientos quirúrgicos realizados en régimen de hospitalización de los realizados en régimen ambulatorio, sin ingreso hospitalario. Los pacientes que han sido atendidos por procedimientos quirúrgicos considerados mayores, se categorizan dentro del tipo “quirúrgico” de la clasificación en Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs).



ANÁLISIS DESCRITIVO DEL CMBD.

2.1. TASA DE AMBULATORIZACIÓN A NIVEL NACIONAL Y AUTONÓMICO.

La tasa de ambulatorización quirúrgica global, definida como la proporción de los procedimientos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria (sin ingreso) sobre el total de procedimientos quirúrgicos (ambulatorios y hospitalizados), para el Sistema Nacional de Salud y el año 2010, es del 43,04%. En este cálculo se han incluido tanto los procedimientos realizados de forma urgente como programada. La tendencia temporal de los últimos 5 años ha sido creciente tal y como se observa en la gráfica 1, con un incremento anual promedio del 1,73%. Gráfica 1. Tasa de ambulatorización global nacional (SNS). Años 2005-2010.

25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

45

2.005 2.006 2.007 2.008 2.009 2.010

Porcentaje

Respecto a la tasa de ambulatorización global por CCAA, las 7 comunidades autónomas que superan la tasa nacional en ambulatorización son Andalucía, Baleares, Castilla La Mancha, Cataluña, Extremadura, Madrid y La Rioja. En la tabla 3 se detallan las tasas crudas y ajustadas por tamaño de población y grupos de edad de las diferentes comunidades autónomas. La media de las tasas autonómicas es de 40,10% con una desviación típica de 8,3%. El valor de la tasa de ambulatorización a nivel autonómico está influido, entre otros factores, por la mayor o menor exhaustividad en la codificación de los procedimientos ambulatorios. Las particularidades organizativas y logísticas de los servicios sanitarios autonómicos también tendrán que estar presentes a la hora de comparar las tasas y profundizar en este aspecto. En este sentido decir que en las comunidades autónomas que se realiza CMA en turno de tarde, por aumentar la posibilidad de pernocta, se infraestima la tasa de ambulatorización.



Tabla 3. Tasa de ambulatorización global por CCAA (SNS). Año 2010.

Comunidad Autónoma Tasa cruda de

Ambulatorización (%)

Tasa ajustada de Ambulatorización

(%)

Andalucía 52,18 51,59 Aragón 33,29 31,13 Asturias (Principado de) 41,13 40,8 Balears (Illes) 43,35 43,35 Canarias 32,01 29,74 Cantabria 35,53 30,89 Castilla y León 35,28 29,65 Castilla - La Mancha 49,54 48,84 Cataluña 43,98 42,73 Comunidad Valenciana 40,49 37,6 Extremadura 43,62 40,08 Galicia 22,63 17,88 Madrid (Comunidad de) 46,91 46,21 Murcia (Región de) 39,21 36,86 Navarra (Comunidad Foral de) 31,93 29,96 País Vasco 39,09 36,63 Rioja (La) 58,04 60,46

Total Nacional 43,04 NP*

NP*= no procede Para preservar el secreto estadístico contemplado en el capítulo III de la Ley 12/1989, de 9 de mayo, de la Función Estadística Pública y no identificar a la fuente informante, en algunas ocasiones la información sobre ambulatorización no se muestra. Si para el cálculo de la tasa de ambulatorización se tienen en cuenta sólo los procedimientos quirúrgicos realizados de forma programada y se excluyen los procedimientos quirúrgicos realizados de forma urgente, la tasa de ambulatorización a nivel nacional se sitúa en el 55,2%. En la Tabla 4 se presenta para cada comunidad autónoma, la comparación de las tasas globales y las tasas sólo con la cirugía programada. Con el segundo método de cálculo el valor de la tasa se incrementa entre un 8 y un 15% según CCAA. Tabla 4. Tasas de Ambulatorización global y con Cirugía programada por CCAA (SNS). Año 2010

Comunidad Autónoma Tasa de

Ambulatorización Global (%)

Tasa de Ambulatorización (C. Programada)

(%)

Andalucía 52,18 66,40 Aragón 33,29 41,47 Asturias (Principado de) 41,13 51,74 Balears (Illes) 43,35 54,48 Canarias 32,01 42,87 Cantabria 35,53 45,90 Castilla y León 35,28 47,69 Castilla - La Mancha 49,54 63,40 Cataluña 43,98 53,53



Comunidad Valenciana 40,49 53,41 Extremadura 43,62 56,44 Galicia 22,63 34,59 Madrid (Comunidad de) 46,91 58,73 Murcia (Región de) 39,21 53,98 Navarra (Comunidad Foral de) 31,93 40,46 País Vasco 39,09 49,11 Rioja (La) 58,04 68,44

Total Nacional 43,04 55,20

2.2. TASAS DE AMBULATORIZACIÓN POR ESPECIALIDADES.

Se han analizado las tasas de ambulatorización de las siguientes 10 especialidades quirúrgicas y médico-quirúrgicas: Angiología y Cirugía Vascular, Cirugía General y Digestiva, Cirugía Maxilofacial, Cirugía Pediátrica, Cirugía Plástica y Reparadora, Obstetricia y Ginecología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología y C. Ortopédica y Urología para el total nacional y desagregado por CCAA. (Tabla 5) La especialidad con mayor tasa de ambulatorización global es la Oftalmología con una tasa del 93,73%. En segundo lugar se encuentra la especialidad de Cirugía Plástica y Reparadora (tasa del 50,70%) seguida de cerca por el resto de especialidades excepto, la especialidad de Urología, que tiene una tasa de ambulatorización del 15,71%. Hay que tener presente que el volumen de procedimientos quirúrgicos realizados de forma urgente influye negativamente en las tasas de ambulatorización por especialidad aumentando éstas entre 1-17%, según la especialidad analizada, si se excluye la cirugía urgente. Respecto a las CCAA, las variaciones pudieran estar relacionadas con la diferente organización de los servicios quirúrgicos y médico-quirúrgicos a nivel autonómico y la realización de la CMA en horario de tarde. En este sentido, si se incluyera como CMA las intervenciones quirúrgicas que han tenido un día de ingreso hospitalario, las tasas de ambulatorización se incrementarían entre un 3-30%, según la especialidad. Tabla 5. Tasa de ambulatorización global por Especialidades (SNS). Año 2010.

Especialidades Tasa de Ambulatorización

(%) Rango entre CCAA (%) sin

valores extremos

Oftalmología 93,73 86,60 – 97,62 Cirugía Plástica y Reparadora 50,70 38,44 – 61,27 Cirugía Maxilofacial 46,19 11,26 – 62,34 Otorrinolaringología 42,14 15,79 – 58,31 Angiología y Cirugía Vascular 40,33 12,03 – 52,65 Cirugía Pediátrica 38,25 6,14 – 47,83 Cirugía General y Digestiva 36,17 14,02 – 57,53 Traumatología y C. Ortopédica 30,58 8,54 – 35,88 Obstetricia y Ginecología 28,80 17,52 – 37,66 Urología 15,71 3,51 – 21,95



2.3. TASA DE AMBULATORIZACIÓN POR GRUPOS Y CLUSTERS DE HOSPITAL.

El análisis de la tasa de ambulatorización por grupos de hospital (agrupados según número de camas) refleja que a mayor tamaño de hospital la tasa desciende, con una diferencia del 12% entre el grupo 1 y el grupo 4 (Tabla 6a). Si se limita el análisis los procedimientos quirúrgicos realizados de forma programada, esta diferencia se aminora. Tabla 6a. Tasa de ambulatorización por nivel de hospital (SNS). Año 2010.

Grupo Hospital Nº Altas de

Hospitalización de GRD quirúrgico

Nº casos de GRD quirúrgico sin

ingreso

Tasa de Ambulatorización

(%)

Grupo 1: menos de 200 camas

209.885 211.114 50,15

Grupo 2: 200-500 camas 388.418 335.160 46,32 Grupo 3. 500-1000 camas 404.356 260.208 39,15 Grupo 4: más de 1000 camas 333.904 203.600 37,88

Total Altas 1.336.563 1.010.082 43,04

Utilizando la clasificación de hospitales en “clusters” la cual tiene en cuenta además del número de camas, la dotación, los servios ofertados, la actividad y la docencia, se observa que el nivel de complejidad de los centros hospitalarios se relaciona inversamente con la tasa de ambulatorización, con una diferencia del 12% entre el nivel 1 y 5 (Tabla 6b). Si se limita el análisis los procedimientos quirúrgicos realizados de forma programada, esta diferencia se aminora. Tabla 6b. Tasa de ambulatorización por cluster de hospital (SNS). Año 2010.

Cluster Hospital Nº Altas de

Hospitalización de GRD quirúrgico

Número casos de GRD quirúrgico sin

ingreso

Tasa de Ambulatorización (%)

Cluster 1 90.465 78.052 46,32 Cluster 2 285.616 260.856 47,73 Cluster 3 377.538 263.751 41,13 Cluster 4 263.890 183.283 40,99 Cluster 5 275.077 163.473 37,28 Otros y no especificados

43.977 60.667 57,97

Total Altas 1.336.563 1.010.082 43,04



2.4. ÍNDICES DE SUSTITUCIÓN DE GRDs SUSCEPTIBLES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA. Con el objetivo de hacer un análisis más pormenorizado de la CMA a nivel nacional, se han analizado para el año 2010, los índices de sustitución del listado de AP- GRDs susceptibles de CMA tal y como se definen en el manual de Estándares y Recomendaciones publicado por el Ministerio en el año 20084. (Tabla 7) Para su cálculo se ha contado con todos los registros hospitalarios de alta de 28 AP-GRDs que agrupan procedimientos quirúrgicos que han sido realizados con ingreso y sin ingreso hospitalario y por todas las especialidades. Los AP-GRDs con un índice de sustitución menor del 30% corresponden a la colecistectomía laparoscópica (7,03%), la laparoscopia o interrupción tubárica incisional (21,22%) y la amigdalectomía &/o adenoidectomía en mayores de 17 años (25,29%). Tabla 7. Índice de sustitución para la lista de AP-GRDs susceptibles de CMA. Año 2010.

Código AP-GRD-Literal Casos Hosp.

Casos Amb.

I. sustitución

(%)

351-ESTERILIZACION, VARON 51 19.598 99,74

39-PROCEDIMIENTOS SOBRE CRISTALINO CON O SIN VITRECTOMIA

8.361 261.092 96,9

40-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ORBITA EDAD>17

3.719 50.629 93,16

6-LIBERACION DE TUNEL CARPIANO 2.017 26.681 92,97

42-PROCEDIMIENTOS INTRAOCULARES EXCEPTO RETINA, IRIS & CRISTALINO

6.141 49.122 88,89

61-MIRINGOTOMIA CON INSERCION DE TUBO EDAD>17

484 3.048 86,3

362-INTERRUPCION TUBÁRICA POR ENDOSCOPIA 1.214 5.993 83,16

364-DILATACION & LEGRADO, CONIZACION EXCEPTO POR NEOPLASIA MALIGNA

3.538 15.185 81,1

38-PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS SOBRE IRIS 277 926 76,97

41-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ORBITA EDAD<18

1.828 6.046 76,78

Total SNS 198.761 595.377 74,97

267-PROCEDIMIENTOS DE REGION PERIANAL & ENFERMEDAD PILONIDAL

4.230 11.674 73,4

262-BIOPSIA DE MAMA & EXCISION LOCAL POR PROCESO NO MALIGNO

3.639 8.957 71,11

119-LIGADURA & STRIPPING DE VENAS 11.096 21.064 65,5

163-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA EDAD<18 2.978 5.098 63,13

229-PROC. SOBRE MANO O MUÑECA, EXCEPTO PROC.MAYORES S.ARTICULACIÓN SIN CC

12.836 20.829 61,87



232-ARTROSCOPIA 3.892 6.281 61,74

225-PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE 18.072 24.157 57,2

162-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA INGUINAL & FEMORAL EDAD>17 SIN CC

28.959 27.330 48,55

340-PROCEDIMIENTOS SOBRE TESTICULO, PROCESO NO MALIGNO EDAD<18

3.973 3.269 45,14

60-AMIGDALECTOMIA &/O ADENOIDECTOMIA SOLO, EDAD<18

12.090 9.640 44,36

227-PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN CC

14.241 10.246 41,84

228-PROC.MAYOR SOBRE PULGAR O ARTICULACION, U OTROS PROC.S.MANO O MUÑECA CON CC

2.552 1.107 30,25

59-AMIGDALECTOMIA &/O ADENOIDECTOMIA SOLO, EDAD>17

4.425 1.498 25,29

361-LAPAROSCOPIA O INTERRUPCION TUBARICA INCISIONAL

11.689 3.149 21,22

494-COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA SIN EXPLORAC. CONDUCTO BILIAR SIN CC

36.459 2.758 7,03

Total SNS 198.761 595.377 74,97

Si se comparan los datos del año 2005 frente al 2010, el índice de sustitución global ha aumentado un 12% en 5 años. Casi la totalidad de los AP-GRDs analizados han experimentado un ascenso, salvo en el caso de la amigdalectomía &/o adenoidectomía en menores de 18 años y la artroscopia que han sufrido un discreto descenso y, la interrupción tubárica por laparoscopia & laparotomía que ha pasado de 42,95% en el año 2005 a 21,22% en el año 2010. (Tabla 8). El descenso de la ambulatorización de la artroscopia (AP-GRD 232) pudiera estar influenciado por la incorporación cada vez mayor de la artroscopia de hombro. La artroscopia de hombro se considera un procedimiento emergente y como tal su ambulatorización será progresiva. Respecto al descenso en la ambulatorización de la amigdalectomía &/o adenoidectomía en menores de 18 años, pudiera tener relación con variaciones en la indicación terapéutica. En cuanto a la ambulatorización de la interrupción tubárica por laparoscopia & laparotomía, su descenso pudiera estar relacionado con el aumento de un procedimiento emergente para la esterilización femenina, la interrupción tubárica endoscópica que se encuentra agrupada en otro AP-GRD (AP-GRD 362) y que actualmente se está convirtiendo en la técnica de elección para las pacientes ambulatorias. Tabla 8. Comparación del índice de sustitución años 2005 y 2010.

AP-GRD

Literal AP-GRD I. Sustitución

(%) 2005 I. Sustitución

(%) 2010

351 ESTERILIZACIÓN, VARÓN 99,5 99,74

39 PROCEDIMIENTOS SOBRE CRISTALINO CON O SIN VITRECTOMÍA

91,9 96,9



40 PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ÓRBITA EDAD>17

86,4 93,16

6 LIBERACIÓN DE TÚNEL CARPIANO 86,3 92,97

61 MIRINGOTOMÍA CON INSERCIÓN DE TUBO EDAD>17 81,6 86,3

362 INTERRUPCIÓN TUBÁRICA POR ENDOSCOPIA 71,9 83,16

38 PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS SOBRE IRIS 67,4 76,97

364 DILATACIÓN & LEGRADO, CONIZACIÓN EXCEPTO POR NEOPLASIA MALIGNA

66,6 81,1

41 PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ÓRBITA EDAD<18

66,5 76,78

267 PROCEDIMIENTOS DE REGIÓN PERIANAL & ENFERMEDAD PILONIDAL

66,3 73,4

232 ARTROSCOPIA 63,8 61,74

262 BIOPSIA DE MAMA & EXCISIÓN LOCAL POR PROCESO NO MALIGNO

60,6 71,11

163 PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA EDAD<18 59,7 63,13

229 PROC. SOBRE MANO O MUÑECA, EXCEPTO PROC.MAYORES S.ARTICULACIÓN SIN CC

55,5 61,87

42 PROCEDIMIENTOS INTRAOCULARES EXCEPTO RETINA, IRIS & CRISTALINO

55,2 88,89

119 LIGADURA & STRIPPING DE VENAS 48,6 65,5

60 AMIGDALECTOMÍA &/O ADENOIDECTOMÍA SÓLO, EDAD<18 47,2 44,36

225 PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE 47,1 57,2

361 INTERRUPCIÓN TUBÁRICA POR LAPAROSCOPIA & LAPAROTOMÍA

42,9 21,22

227 PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN CC 40,4 41,84

162 PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA INGUINAL & FEMORAL EDAD>17 SIN CC

38,3 48,55

340 PROCEDIMIENTOS SOBRE TESTÍCULO, PROCESO NO MALIGNO EDAD<18

35,7 45,14

228 PROC.MAYOR SOBRE PULGAR O ARTIC., U OTROS PROC.S.MANO O MUÑECA CON CC

23,5 30,25

59 AMIGDALECTOMÍA &/O ADENOIDECTOMÍA SÓLO, EDAD>17 21,3 25,29

494 COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA SIN EXPLORAC. CONDUCTO BILIAR SIN CC

5,8 7,03

Total SNS 63,02 74,97

ND*= No disponible



2.5. ANÁLISIS DE LOS GRDs MÁS FRECUENTES POR ESPECIALIDADES.

Se han seleccionado los AP-GRDs para cada Especialidad con el mayor número de casos realizados sin ingreso hospitalario y que suponen igual o más del 95% de la actividad quirúrgica ambulatoria de cada especialidad. De todos ellos se ha calculado el índice de sustitución y se detalla el peso relativo que cada AP-GRD tiene asignado en función del consumo de recursos y costes en atención hospitalaria.

2.5.1. Angiología y Cirugía Vascular.

Para la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 53.748 procedimientos quirúrgicos (32.073 han causado ingreso y 21.675 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 40,33 %. En la tabla 9 se detalla el índice de sustitución para los 17 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la actividad quirúrgica ambulatoria. Tabla 9. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Angiología y

Cirugía Vascular.

Código AP-GRD - Literal Nº altas

hospitalización GRD quirúrgico

Nº casos GRD quirúrgico sin

ingreso

Índice Sustitución

(%)

Peso AP25

119-LIGADURA & STRIPPING DE VENAS

6.974 16.547 70,35 0,34

315-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE RIÑON & TRACTO URINARIO

835 3.203 79,32 1,01

120-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE APARATO CIRCULATORIO

348 650 65,13 1,95

819-CREACIÓN, REVISIÓN O RETIRADA DE DISPOSITIVO DE ACCESO RENAL

416 272 39,53 0,81

270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN CC

49 135 73,37 0,58

479-OTROS PROCEDIMIENTOS VASCULARES SIN CC

2.682 129 4,59 1,24

461-PROC.QUIRÚRGICO CON DIAG. DE OTRO CONTACTO CON SERVICIOS SANITARIOS

37 110 74,83 0,79

114-AMPUTACIÓN DE M.SUPERIOR & DEDOS DEL PIE POR TRASTORNOS CIRCULATORIOS

1.257 80 5,98 1,37

234-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS DE S.MUSCULOESQUELÉTICO & T.CONECTIVO SIN CC

21 79 79,00 1,58



440-DESBRIDAMIENTO HERIDA POR LESION TRAUMÁTICA, EXCEPTO HERIDA ABIERTA

34 60 63,83 1,28

118-REVISION DE MARCAPASOS CARDIACO SUSTITUCIÓN DE GENERADOR

121 49 28,82 1,08

287-INJERTO DE PIEL & DESBRIDAMIENTO HERIDA POR TRAST. ENDOCR., NUTR. & METAB.

73 46 38,66 1,59

468-PROC. QUIRÚRGICO EXTENSIVO SIN RELACIÓN CON DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

103 23 18,25 2,17

217-DESBRID.HER.& INJ.PIEL EXC.HER.ABIERTA POR TRAST.MUS.ESQ.& T.CONEC.EXC.MANO

124 22 15,07 2,26



2.5.2. Cirugía General y Digestivo.

Para la especialidad de Cirugía General y Digestivo se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 444.259 procedimientos quirúrgicos (283.554 han causado ingreso y 160.705 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 36,17%. En la tabla 10 se detalla el índice de sustitución para los 14 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la actividad quirúrgica ambulatoria. Tabla 10. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Cirugía General

y Digestivo.

Código AP-GRD- Literal Nº altas


Nº casos GRD

quirúrgico sin ingreso

Índice de Sustitución

(%)

Peso AP25


2.505 62.310 96,14 0,58

162-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA INGUINAL & FEMORAL EDAD>17 SIN CC

26.861 27.291 50,40 0,41

158-PROCEDIMIENTOS SOBRE ANO & ENTEROSTOMÍA SIN CC

22.303 14.429 39,28 0,38

160-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA EXCEPTO INGUINAL & FEMORAL EDAD>17 SIN CC

17.825 12.800 41,80 0,6

267-PROCEDIMIENTOS DE REGIÓN PERIANAL & ENFERMEDAD PILONIDAL

3.736 11.425 75,36 0,34

266-INJERTO PIEL &/O DESBRID. EXCEPTO POR ULCERA CUTÁNEA, CELULITIS SIN CC

794 8.394 91,36 0,92

262-BIOPSIA DE MAMA & EXCISIÓN LOCAL POR PROCESO NO MALIGNO

1.623 4.695 74,31 0,51

119-LIGADURA & STRIPPING DE VENAS 2.507 3.928 61,04 0,34

494-COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA SIN EXPLORAC. CONDUCTO BILIAR SIN CC

34.346 2.756 7,43 0,58

394-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS HEMATOLÓGICOS Y DE ÓRGANOS HEMOPOYÉTICOS

730 1.429 66,19 0,75

227-PROCEDIMIENTOS SOBRE TÉJIDOS BLANDOS SIN CC

399 1.034 72,16 0,65

260-MASTECTOMÍA SUBTOTAL POR NEOPLASIA MALIGNA SIN CC

5.046 872 14,73 0,82

261-PROC. S. MAMA POR PROCESO NO MALIGNO EXCEPTO BIOPSIA & EXCISIÓN LOCAL

1.615 732 31,19 0,81



161-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA INGUINAL & FEMORAL EDAD>17 CON CC

4.779 726 13,19 0,55

Aunque no figura entre los AP-GRDs más frecuentes para procedimientos ambulatorios, mencionar que los procedimientos sobre hernia en menores de 18 años (código AP-GRD 163) han tenido un índice de sustitución del 56,53% (329 intervenciones de forma ambulatoria frente a 253 que han requerido ingreso hospitalario).



2.5.3. Cirugía Pediátrica.

Para la especialidad de Cirugía Pediátrica se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 39.120 procedimientos quirúrgicos (24.157 han causado ingreso y 14.963 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 38,25 %. En la tabla 11 se detalla el índice de sustitución para los 24 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la actividad quirúrgica ambulatoria. La mayoría de los AP-GRDs analizados presentan un índice de sustitución superior al 30% salvo dos procedimientos (AP-GRD 305 referente a procedimientos de aparato urinario y el AP-GRD 158 referente a procedimientos sobre ano y enterostomía). Tabla 11. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Cirugía

Pediátrica.




ingreso

Índice de sustitución

(%)

Peso AP25

163-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA EDAD<18

2.589 4.704 64,50 0,53

340-PROCEDIMIENTOS SOBRE TESTÍCULO, PROCESO NO MALIGNO EDAD<18

2.598 2.527 49,31 0,52

341-PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PENE

1.693 1.653 49,40 1,01


450 1.617 78,23 0,58

41-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ÓRBITA EDAD<18

138 521 79,06 0,88

60-AMIGDALECTOMÍA &/O ADENOIDECTOMÍA SOLO, EDAD<18

805 367 31,31 0,45


231 349 60,17 0,92

169-PROCEDIMIENTOS SOBRE BOCA SIN CC

151 338 69,12 0,57

62-MIRINGOTOMIA CON INSERCIÓN DE TUBO EDAD<18

237 259 52,22 0,51

55-PROCEDIMIENTOS MISCELÁNEOS SOBRE OÍDO, NARIZ, BOCA & GARGANTA

518 233 31,03 0,53

477-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO NO EXTENSIVO NO RELACIONADO CON DIAG.PRINCIPAL

120 175 59,32 1,94

305-PROC. S. RIÑON, URETER & PROC. MAYORES S. VEJIGA POR P. NO NEOPLASICO SIN CC

739 164 18,16 1,22



63-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE OIDO, NARIZ, BOCA & GARGANTA

184 148 44,58 0,87

867-ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO FIJACION INTERNA EXCEPTO CADERA Y FEMUR, SIN CC

199 139 41,12 0,54


144 137 48,75 0,65


144 134 48,20 0,57


79 133 62,74 0,79

360-PROCEDIMIENTOS SOBRE VAGINA, CÉRVIX & VULVA

59 130 68,78 0,58

37-PROCEDIMIENTOS SOBRE ÓRBITA 39 94 70,68 1,74

267-PROCEDIMIENTOS DE REGIÓN PERIANAL & ENFERMEDAD PILONIDAL

175 86 32,95 0,34

158-PROCEDIMIENTOS SOBRE ANO & ENTEROSTOMÍA SIN CC

212 80 27,40 0,38

314-PROCEDIMIENTOS SOBRE URETRA, EDAD<18

162 80 33,06 0,96

394-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS HEMATOLÓGICOS Y DE ÓRGANOS HEMOPOYÉTICOS

168 73 30,29 0,75

468-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EXTENSIVO SIN RELACIÓN CON DIAG. PPAL.

159 72 31,17 2,17



2.5.4. Cirugía Maxilofacial.

Para la especialidad de Cirugía Maxilofacial se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 25.578 procedimientos quirúrgicos (13.763 han causado ingreso y 25.578 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 46,19 %. En la tabla 12 se detalla el índice de sustitución para los 14 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la actividad quirúrgica ambulatoria. Tabla 12. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Cirugía Maxilofacial.




ingreso


(%)

Peso AP25


2.354 7.700 76,59 0,57

893-PROCEDIMIENTOS CRANEALES/FACIALES

3.102 932 23,10 1,23


365 548 60,02 0,58

63-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE OIDO, NARIZ, BOCA & GARGANTA

376 500 57,08 0,87


260 479 64,82 0,92


190 278 59,40 1,94

867-ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO FIJACIÓN INTERNA EXCEPTO CADERA Y FÉMUR, SIN CC

255 250 49,50 0,54

51-PROCEDIMIENTOS SOBRE GLÁNDULAS SALIVARES EXCEPTO SIALOADENECTOMIA

174 105 37,63 0,58

268-PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS SOBRE PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA

159 97 37,89 0,76

40-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ORBITA EDAD>17

105 88 45,60 0,83

168-PROCEDIMIENTOS SOBRE BOCA CON CC

343 83 19,48 0,72




206 72 25,90 1,58

394-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS HEMATOLOGICOS Y DE ORGANOS HEMOPOYETICOS

113 61 35,06 0,75

468-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EXTENSIVO SIN RELACIÓN CON DIAG. PPAL.

159 53 25,00 2,17



2.5.5. Cirugía Plástica y Reparadora.

Para la especialidad de Cirugía Plástica y Reparadora se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 48.319 procedimientos quirúrgicos (23.821 han causado ingreso y 24.498 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 50,70 %. En la tabla 13 se detalla el índice de sustitución para los 17 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la actividad quirúrgica ambulatoria. Tabla 13. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Cirugía Plástica y Reparadora.




ingreso

Índice de sustitución

(%)

Peso AP25


1.241 8.836 87,68 0,58


3.181 4.997 61,10 0,92

229-PROC. SOBRE MANO O MUÑECA, EXCEPTO PROC.MAYORES S.ARTICULACION SIN CC

1.192 2.010 62,77 0,57

6-LIBERACIÓN DE TUNEL CARPIANO 116 1.733 93,73 0,28

268-PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS SOBRE PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA

3.018 1.443 32,35 0,76

261-PROC. S. MAMA POR PROCESO NO MALIGNO EXCEPTO BIOPSIA & EXCISIÓN LOCAL

4.722 1.120 19,17 0,81

40-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ÓRBITA EDAD>17

551 979 63,99 0,83


444 462 50,99 0,53


250 390 60,94 0,65


139 279 66,75 0,57


66 182 73,39 0,51


101 163 61,74 1,94

265-INJERTO PIEL &/O DESBRID. EXCEPTO POR ULCERA CUTÁNEA, CELULITIS CON CC

617 154 19,97 1,18

867-ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO FIJACION INTERNA EXCEPTO CADERA Y FÉMUR, SIN CC

93 142 60,43 0,54




562 129 18,67 0,79

8-PROCED. SOBRE N.CRANEALES & PERIFÉRICOS & OTROS PQ S.NERVIOSO SIN CC

354 123 25,79 0,79

228-PROC.MAYOR SOBRE PULGAR O ARTICULACIÓN, U OTROS PROC.S.MANO O MUÑECA CON CC

151 107 41,47 0,69



2.5.6. Obstetricia y Ginecología.

Para la especialidad de Obstetricia y Ginecología se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 288.337 procedimientos quirúrgicos (205.302 han causado ingreso y 83.035 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 28,80%. En la tabla 14 se detalla el índice de sustitución para los 15 AP-GRDs que aglutinan el 98 % de la actividad quirúrgica ambulatoria. Tabla 14. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Ginecología y Obstetricia.

Código AP-GRD AP- Literal Nº altas



ingreso


(%)

Peso AP25

359-PROC. SOBRE UTERO & ANEJOS POR CA.IN SITU & PROCESO NO MALIGNO SIN CC

30.828 23.421 43,17 0,91

364-DILATACIÓN & LEGRADO, CONIZACIÓN EXCEPTO POR NEOPLASIA MALIGNA

3.475 15.174 81,37 0,38

381-ABORTO CON DILATACIÓN & LEGRADO, ASPIRACIÓN O HISTEROTOMÍA

27.624 9.537 25,66 0,3

360-PROCEDIMIENTOS SOBRE VAGINA, CÉRVIX & VULVA

6.028 8.356 58,09 0,58

362-INTERRUPCIÓN TUBÁRICA POR ENDOSCOPIA

1.121 5.988 84,23 0,4


463 4.812 91,22 0,79


1.807 3.418 65,42 0,51

361-INTERRUPCIÓN TUBÁRICA POR LAPAROSCOPIA & LAPAROTOMÍA

10.778 3.137 22,54 0,74

363-DILATACIÓN & LEGRADO, CONIZACIÓN & RADIO-IMPLANTE POR NEOPLASIA MALIGNA

1.157 1.989 63,22 0,79

365-OTROS PROC. QUIRÚRGICOS DE AP.GENITAL FEMENINO

440 1.888 81,10 1,17

260-MASTECTOMÍA SUBTOTAL POR NEOPLASIA MALIGNA SIN CC

4.651 906 16,30 0,82


510 861 62,80 0,58

356-PROC. DE RECONSTRUCCIÓN APARATO GENITAL FEMENINO

6.230 850 12,01 0,73



885-OTROS DIAGNÓSTICOS ANTEPARTO CON PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

2.535 438 14,73 0,54


324 417 56,28 1,94



2.5.7. Oftalmología.

Para la especialidad de Oftalmología se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 403.454 procedimientos quirúrgicos (25.301 han causado ingreso y 378.153 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 93,73% En la tabla 15 se detalla el índice de sustitución para los 11 AP-GRDs que aglutinan el 97 % de la actividad quirúrgica ambulatoria. La mayoría de los procedimientos analizados tiene un índice de sustitución superior al 75%, salvo dos procedimientos, los procedimientos sobre retina (AP-GRD 36), con un índice de sustitución del 58,66% y los procedimientos sobre órbita (AP-GRD 37) con un índice de sustitución del 35,83%. Tabla 15. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Oftalmología.

Código AP-GRD - Literal Nº Altas

Hospitalización GRD quirúrgico


ingreso


(%)

Peso AP25

39-PROCEDIMIENTOS SOBRE CRISTALINO CON O SIN VITRECTOMIA

8.108 260.823 96,99 0,72

42-PROCEDIMIENTOS INTRAOCULARES EXCEPTO RETINA, IRIS & CRISTALINO

5.769 48.961 89,46 1,25


2.329 47.208 95,30 0,83

36-PROCEDIMIENTOS SOBRE RETINA 5.336 7.573 58,66 1,14

41-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ÓRBITA EDAD<18

1.376 4.860 77,93 0,88


15 3.138 99,52 0,58

443-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS POR LESIÓN TRAUMATICA SIN CC

376 1.254 76,93 0,75


97 917 90,43 1,94

38-PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS SOBRE IRIS

258 888 77,49 0,85

461-PROC.QUIRÚRGICO CON DIAG. DE 115 597 83,85 0,79



OTRO CONTACTO CON SERVICIOS SANITARIOS

37-PROCEDIMIENTOS SOBRE ÓRBITA 1.026 573 35,83 1,74



2.5.8. Otorrinolaringología.

Para la especialidad de Otorrinolaringología se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 118.308 procedimientos quirúrgicos (68.451 han causado ingreso y 49.857 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 42,14%. En la tabla 16 se detalla el índice de sustitución para los 13 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la actividad quirúrgica ambulatoria. Hay bastante disparidad en cuanto a los índices de sustitución de los procedimientos más frecuentes sin ingreso con un rango entre el 15% y el 87%. Tabla 16. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Otorrinolaringología.

Código AP-GRD- Literal Nº Altas de


Número casos GRD quirúrgico

sin ingreso


(%)

Peso AP25


20776 19479 48,39 0,53

60-AMIGDALECTOMÍA &/O ADENOIDECTOMÍA SOLO, EDAD<18

9952 8761 46,82 0,45

62-MIRINGOTOMÍA CON INSERCIÓN DE TUBO EDAD<18

3549 5708 61,66 0,51

61-MIRINGOTOMÍA CON INSERCIÓN DE TUBO EDAD>17

468 3041 86,66 0,48

56-RINOPLASTIA 3693 2915 44,11 0,56


674 2133 75,99 0,57

59-AMIGDALECTOMÍA &/O ADENOIDECTOMÍA SOLO, EDAD>17

4166 1489 26,33 0,44

53-PROCEDIMIENTOS SOBRE SENOS & MASTOIDES EDAD>17

5461 1198 17,99 0,65


308 813 72,52 0,58


403 750 65,05 0,83

57-PROCED. S. A&VA EXCEPTO AMIGDALECTOMÍA &/O ADENOIDECTOMÍA SOLO, EDAD>17

3051 545 15,16 0,48


271 331 54,98 1,94

63-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE OÍDO, NARIZ, BOCA & GARGANTA

902 300 24,96 0,87



2.5.9. Traumatología y Cirugía Ortopédica.

Para la especialidad de Traumatología y Cirugía Ortopédica se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 402.055 procedimientos quirúrgicos (279.099 han causado ingreso y 122. 956 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 30,58%. En la tabla 17 se detalla el índice de sustitución para los 15 AP-GRDs que aglutinan el 97% de la actividad quirúrgica ambulatoria. La mayoría de los procedimientos analizados tienen un índice de sustitución superior al 30% salvo los procedimientos relacionados con la articulación del hombro, codo o antebrazo y los procedimientos sobre la cadera o fémur. Tabla 17. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Traumatología y Cirugía Ortopédica.




ingreso


(%)

Peso AP25

225-PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE 16.614 24.040 59,13 0,58

6-LIBERACIÓN DE TUNEL CARPIANO 1.756 23.854 93,14 0,28


10.562 18.500 63,66 0,57

867-ESCISION LOCAL Y EXTRACCION DE DISPOSITIVO FIJACION INTERNA EXCEPTO CADERA Y FEMUR, SIN CC

13.456 15.901 54,16 0,54

222-PROCEDIMIENTOS SOBRE LA RODILLA SIN CC

15.232 12.622 45,31 0,66


12.194 7.889 39,28 0,65

232-ARTROSCOPIA 3.453 6.217 64,29 0,55


1.138 2.652 69,97 0,58

8-PROCED. SOBRE N.CRANEALES & PERIFERICOS & OTROS PQ S.NERVIOSO SIN CC

1.849 2.465 57,14 0,79

224-PROC. HOMBRO, CODO O ANTEBRAZO, EXC. PROC.MAYOR DE ARTICULACION SIN CC

16.973 1.463 7,94 0,74

228-PROC.MAYOR SOBRE PULGAR O ARTICULACION, U OTROS PROC.S.MANO O MUÑECA CON CC

2.201 993 31,09 0,69

223-PROC. MAYORES HOMBRO/CODO, U OTROS PROCEDIMIENTOS EXTR.SUPERIOR

5.684 780 12,07 0,71



CON CC

230-EXCISIÓN LOCAL & ELIMINACIÓN DISP. FIJACIÓN INTERNA DE CADERA & FÉMUR

3.072 708 18,73 0,64


3.044 658 17,77 1,58

219-PROC. EXTR.INFERIOR & HUMERO EXC. CADERA, PIE, FÉMUR EDAD>17 SIN CC

25.671 486 1,86 1,03



2.5.10. Urología.

Para la especialidad de Urología se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de 114.142 procedimientos quirúrgicos (96.215 han causado ingreso y 17.927 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 15,71%. En la tabla 18 se detalla el índice de sustitución para los 14 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la actividad quirúrgica ambulatoria. Tabla 18. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Urología.

Código AP-GRD - Literal Nº altas de


Nº casos GRD quirúrgico sin ingreso


(%)

Peso AP25

339-PROCEDIMIENTOS SOBRE TESTÍCULO, PROCESO NO MALIGNO EDAD>17

4.886 3.449 41,38 0,42

341-PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PENE 2.102 3.417 61,91 1,01

311-PROCEDIMIENTOS TRANSURETRALES SIN CC

23.400 2.719 10,41 0,53

313-PROCEDIMIENTOS SOBRE URETRA, EDAD>17 SIN CC

2.350 2.187 48,20 0,52

309-PROCEDIMIENTOS MENORES SOBRE VEJIGA SIN CC

2.001 1.380 40,82 0,75


1.273 908 41,63 0,79

340-PROCEDIMIENTOS SOBRE TESTÍCULO, PROCESO NO MALIGNO EDAD<18

1.099 629 36,40 0,52

356-PROC. DE RECONSTRUCCIÓN APARATO GENITAL FEMENINO

2.972 577 16,26 0,73

305-PROC. S. RIÑON, URETER & PROC. MAYORES S. VEJIGA POR P. NO NEOPLÁSICO SIN CC

4.804 434 8,29 1,22


38 412 91,56 0,58

344-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS DE AP.GENITAL MASC. PARA NEOPLASIA MALIGNA

264 286 52,00 1

345-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS DE AP.GENITAL MASC. EXC. PARA NEOPLASIA MALIGNA

909 273 23,10 0,74


256 215 45,65 1,94

337-PROSTATECTOMÍA TRANSURETRAL SIN CC

8.193 139 1,67 0,69



El análisis de las tasas de ambulatorización con AP-GRDs supone una primera aproximación a la situación de la CMAen el Sistema Nacional de Salud, si bien algunos AP-GRD son muy inespecíficos y no permiten identificar qué tipo de procedimientos quirúrgicos agrupan y otros incluyen a la vez procedimientos susceptibles o no de Cirugía Mayor Ambulatoria. Para completar el análisis se deberían seleccionar un grupo de procedimientos quirúrgicos (según la CIE9-MC) susceptibles de CMApara cada especialidad.



6. ESCENARIO ECONÓMICO. EJEMPLOS DE AHORRO DE COSTES

De este primer análisis de la situación actual se desprende la necesidad de cuantificar económicamente el ahorro de costes que supondría un aumento de la CMAen el Sistema Nacional de Salud. A modo de ejemplo se han elegido 3 AP-GRDs considerados representativos de la CMA (Tabla 19). En la Tabla 20 se detalla el número de altas de hospitalización, la estancia media (en días) y el número de casos sin ingreso (según datos del CMBD del año 2010) y se ha calculado el índice de sustitución de cada AP-GRD seleccionado, para todas las especialidades en global y para las especialidades con mayor volumen de actividad quirúrgica. Tabla 19. AP-GRDs seleccionados para el análisis de variabilidad y ahorro de costes.

Código AP-GRD Literal AP-GRD

119 LIGADURA & STRIPPING DE VENAS

162 PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA INGUINAL & FEMORAL EDAD>17 SIN CC

262 BIOPSIA DE MAMA & EXCISION LOCAL POR PROCESO NO MALIGNO

Tabla 20. Información sobre los AP-GRDs seleccionados.

Código AP-GRD

Especialidad Nº Altas de


Estancia Media (días)

Nº casos GRD

quirúrgico sin ingreso

Índice de sustitución (%)

119 Todas las Especialidades

11.096 1,36 21.064 65,50

Angiología y Cirugía Vascular

6.974 1,33 16.547 70,35

Cirugía General y Digestiva

2.507 1,48 3.928 61,04


28.959 1,87 27.330 48,55


26.861 1,89 27.291 50,40


3.639 1,85 8.957 71,11


1.623 1,76 4.695 74,31

Obstetricia y Ginecología

1.807 1,93 3.418 65,42

Fuente: CMBD. Año 2010.



Se ha calculado el ahorro que supone el incremento en un 1% y en un 10% de las tasas de ambulatorización en los costes globales para estos AP-GRDs. Para el cálculo de los costes de los procedimientos quirúrgicos con ingreso hospitalario se han utilizado las estimaciones de coste medio de los AP-GRD publicados por el Ministerio7. Los costes medios para los procedimientos quirúrgicos sin ingreso han sido estimados de una muestra de 14 hospitales que incorporan aproximadamente 900.000 procedimientos quirúrgicos (700.000 con ingreso y 200.000 sin ingreso). En el registro CMBD dispone del agrupador IR-GRD para la clasificación de los pacientes al alta. El agrupador IR-GRD, introduce criterios de clasificación ligados a severidad y riesgo de mortalidad estratificados de menor a mayor en tres niveles de 1 a 3. Para el cálculo de los costes hospitalarios se ha seleccionado el número de “estancias evitables” de cada AP-GRD, entendiendo como tal al número de procedimientos quirúrgicos con ingreso que reflejaban una severidad 1 según el agrupador IR-GRD. En el caso de la ligadura y stripping de venas, la reducción de un 1% de las “estancias hospitalarias evitables” debidas a este procedimiento supone un ahorro de 88.213,69 €/año y si se reducen las estancias evitables en un 10%, el ahorro es de 882.136,87 € /año.

En el caso de los procedimientos sobre hernia inguinal y femoral sin complicaciones en mayores de 17 años, la reducción de un 1% de las “estancias hospitalarias evitables” debidas a este procedimiento supone un ahorro de 252.514,85 €/año y si se reducen las “estancias evitables” en un 10%, el ahorro es de 2.525.148,46 € /año. En el caso de la biopsia de mama y escisión local por proceso no maligno la reducción de un 1% de las “estancias hospitalarias evitables” debidas a este procedimiento supone un ahorro de 42.179,08 €/año y si se reducen las “estancias evitables” en un 10%, el ahorro es de 421.790,76 € /año.

Por último se debe considerar en el impacto económico de la propuesta, el efecto del ahorro que supondría la supresión de pruebas innecesarias del preoperatorio (Electrocardiograma y Radiografía de tórax), pruebas que los profesionales involucrados en la CMA no solicitan para los pacientes clasificados como de bajo riesgo según criterios anestésicos8 (ASA I y ASA II).



7. UNIDADES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

Durante el año 2011 y según datos del CMBD, han registrado actividad quirúrgica ambulatoria 280 centros sanitarios, distribuidos a nivel autonómico y por grupo de hospital según se recoge en la siguiente tabla (Tabla 21). Tabla 21. Número de centros sanitarios con actividad ambulatoria. 2011

Comunidad Autónoma Grupo de hospital Nº centros sanitarios

ANDALUCÍA Menos de 200 camas 17

200-500 camas 13

501-1.000 camas 8

Más de 1.000 camas 5

Total ANDALUCÍA 43

ARAGÓN Menos de 200 camas 8

200-500 camas 2

501-1.000 camas 1


Total ARAGÓN 12

ASTURIAS (PRINCIPADO DE) Menos de 200 camas 4

200-500 camas 5


Total ASTURIAS (PRINCIPADO DE) 10

BALEARS (ILLES) Menos de 200 camas 4

200-500 camas 1

501-1.000 camas 1

Total BALEARS (ILLES) 6

CANARIAS Menos de 200 camas 7

501-1.000 camas 3

Total CANARIAS 10

CANTABRIA Menos de 200 camas 1

200-500 camas 1


Total CANTABRIA 3

CASTILLA - LA MANCHA Menos de 200 camas 8

200-500 camas 5

501-1.000 camas 2

Total CASTILLA - LA MANCHA 15

CASTILLA Y LEÓN Menos de 200 camas 3

200-500 camas 6

501-1.000 camas 4


Total CASTILLA Y LEÓN 14

CATALUÑA Menos de 200 camas 34



200-500 camas 20

501-1.000 camas 5


Total CATALUÑA 60

COMUNIDAD VALENCIANA Menos de 200 camas 5

200-500 camas 16

501-1.000 camas 5


Total COMUNIDAD VALENCIANA 27

EXTREMADURA Menos de 200 camas 3

200-500 camas 3

501-1.000 camas 2

Total EXTREMADURA 8

GALICIA Menos de 200 camas 7

200-500 camas 1

501-1.000 camas 3


Total GALICIA 14

MADRID (COMUNIDAD DE) Menos de 200 camas 9

200-500 camas 10

501-1.000 camas 5


Total MADRID (COMUNIDAD DE) 29

MURCIA (REGION DE) Menos de 200 camas 5

200-500 camas 3

501-1.000 camas 1

Total MURCIA (REGION DE) 9

NAVARRA (COMUNIDAD FORAL DE) Menos de 200 camas 3

501-1.000 camas 2

Total NAVARRA (COMUNIDAD FORAL DE) 5

PAIS VASCO Menos de 200 camas 5

200-500 camas 3

501-1.000 camas 2


Total PAIS VASCO 11

RIOJA (LA) Menos de 200 camas 1

501-1.000 camas 1

Total RIOJA (LA) 2

CEUTA Y MELILLA 200-500 camas 2

Total CEUTA Y MELILLA 2

Total nacional 280 Fuente: CMBD. Año 2011.



8. PLOBLEMÁTIC A ASOCIADA A LA SITUACIÓN ACTUAL.

Se plantea la valoración de la situación actual, mediante un análisis DAFO, de los diferentes elementos considerados que son: el contexto general, los recursos materiales y los recursos humanos.

Fortalezas: Tasa ambulatorización a nivel nacional aceptable en comparación con otros países del

entorno. Existencia de entandares de calidad y seguridad en la CMA. Existencia de un Registro nacional de la actividad asistencial ambulatoria (CMBD-

Ambulatorio). Alto nivel de especialización de la atención sanitaria hospitalaria y de primaria. Disponibilidad de los últimos avances tecnológicos. Gran red sanitaria pública. Capacidad y conocimiento profesional de las últimas técnicas quirúrgicas y anestésicas. Alto grado de cualificación de profesionales sanitarios del SNS.

Debilidades:

Variabilidad en índices de sustitución de CMA entre CCAA relacionada con aspectos logísticos y organizativos.

Menor índice de sustitución de CMA a mayor complejidad hospitalaria.

No hay un programa de calidad y evaluación normalizado para las unidades de CMA.

Existencia de variabilidad clínica.

Implicación desigual de los profesionales en la CMA.

En el medio rural poco compatible cumplir con isocrona de CMA (< 1 hora al centro sanitario) en procedimientos que así lo requieran.

Existencia de listados de procedimientos susceptibles de CMA a nivel hospitalario o regional, no a nivel nacional.

La CMA no está contemplada en programas de formación de especialidades quirúrgicas ni la cirugía menor en Medicina Familiar y Comunitaria.

Oportunidades:

Escenario económico actual favorece reordenación de servicios en términos de “coste-efectividad”.

Voluntad del MSSSI y de la DG de Cartera de Servicios del SNS y Farmacia de trabajar en la reordenación de servicios.

Sociedades científicas con disposición, valoración positiva e implicación en trabajar en la reordenación de servicios.

Consejo Interterritorial del SNS es el instrumento coordinador.

Magnitud de los cambios propuestos relativamente pequeños en comparación con el gran impacto que pueden producir.

Necesidad de la utilización racional y eficiente de instalaciones hospitalarias para procedimientos quirúrgicos “complejos/mayores” y no para procedimientos de cirugía menor.

Necesidad de valorar actividades de cirugía mayor y menor de forma separada para facilitar su reorganización.

Profesionales sanitarios muy activos e implicados ante propuestas para la sostenibilidad del SNS.

Se está revisando la Cartera de Servicios del SNS.



Comité Nacional de Especialidades con papel coordinador de la formación de especialistas. Amenazas:

Se precisa del consenso y compromiso de las CCAA.

Rechazo al cambio por inercia.

Hospitales complejos con limitaciones estructurales (son más antiguos).



9. PROPUESTA DE REORDENACIÓN.

La propuesta de reordenación que se expone seguidamente se sustenta en la experiencia personal de los autores del documento, una revisión de la bibliografía y experiencias regionales e internacionales sobre el desarrollo de la CMA. El Plan Estratégico de Cirugía General y Aparato Digestivo de la Comunidad de Madrid propuesto para el período 2011-2015 considera, en su línea estratégica de desarrollo de la organización, que las unidades de CMA son unidades que mejoran la eficiencia clínica y contribuyen al liderazgo asistencial y de gestión clínica. Recomendaciones prioritarias: 1) Incrementar la actividad de CMA y disminuir la variabilidad en el índice de sustitución de

CMA entre CCAA. 2) La CMA debe ser ofertada en todo centro hospitalario. 3) Considerar la prioridad de cirugía ambulatoria para el acceso a determinados

procedimientos en lugar de cirugía con ingreso. 4) Las unidades diferenciadas deben contar con un coordinador general de todos los servicios

que sea especialista quirúrgico (anestesiólogo o cirujano). En este sentido, se deberá facilitar al coordinador herramientas de gestión para potenciar el aumento de procedimientos en CMA en su unidad.

5) Potenciar el papel de los cuidados de enfermería en las unidades de CMA. 6) Separar la actividad de cirugía menor ambulatoria:

Trabajar en la creación de una red asistencial entre la atención primaria y la hospitalaria y en la progresiva capacitación de los profesionales de atención primaria con el objetivo de desplazar al nivel asistencial de primaria, la cirugía menor ambulatoria.

7) Que el registro de actividad de las unidades de CMA a nivel nacional:

Incorpore indicadores de rendimiento y calidad.

Esté disponible para gestores y profesionales sanitarios incorporando análisis coste-efectividad.

Considere una relación de procedimientos quirúrgicos susceptibles de CMA a nivel nacional consensuado y revisado periódicamente.

8) Fomentar e invertir en los programas de formación y educación de las especialidades quirúrgicas y médico-quirúrgicas acerca de la importancia de la CMA.

9) Concienciar a todos los actores implicados sobre las posibilidades de mejora y los beneficios de incrementar la actividad de la CMA intentando reducir posibles barreras a la expansión de ésta.

Otras recomendaciones:

Mejorar la incentivación del profesional para priorizar la ambulatorización de ciertos procedimientos y disminuir la variabilidad clínica.

Establecimientos de protocolos consensuados a través de las sociedades científicas de las diferentes especialidades implicadas en la CMA.

Valorar la pertinencia de potenciar el cuidado de enfermería especializada en el periodo postquirúrgico (en domicilio).

Considerar la idoneidad de un único responsable de la unidad de CMA para el estamento de medicina y de enfermería.

Utilizar las encuestas de satisfacción de los usuarios como uno de los indicadores de resultado de las unidades de CMA.



Los indicadores que se proponen para la evaluación de las unidades de CMA son:

Porcentaje de Ambulatorización.

Índice de sustitución por procedimiento.

Tasa de pacientes programados como CMA y que quedan ingresados (ingresos no previstos.

Tasa de reintervenciones inmediatas.

Tasa de utilización de urgencias post intervención inmediata en 24h.

Tasa de reingresos a los 30 días de la cirugía.

Tasa de intervenciones suspendidas antes de la admisión del paciente.

Tasa de intervenciones suspendidas después de la admisión del paciente.

Proporción de consentimientos informados de anestesia y cirugía.

Proporción de pacientes en cuya historia clínica está presente el informe al alta.

Porcentaje de pacientes que cumple la profilaxis antibiótica (ajustado a los protocolos consensuados en los comités de infecciones quirúrgicas de los hospitales correspondientes).

Satisfacción de los pacientes. Para medir la calidad de la atención percibida se utilizaran las encuestas específicas y validadas de CMA que ya existen.



10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de aseguramiento y Planificación Sanitaria. Cirugía Mayor Ambulatoria: Guía de Organización y Funcionamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1993.

2. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Guía de actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria. Valencia: Generalitat Valenciana; 2002. Disponible en: http://www.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.1699-2002.pdf

3. Porrero JL. Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual Práctico. 2. ª ed. Barcelona: Masson- Salvat; 2002. 4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad del SNS. Manual “Unidad de Cirugía Mayor

Ambulatoria. Estándares y recomendaciones”. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf

5. Castoro C, Bertinato L, Baccaglini U, Drace CA, McKee M, with the collaboration of IAAS Executive Committee Members: Policy brief. Day surgery: making it happen. Brussels: WHO European Centre for Health Policy; 2007.

6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación. Registro de altas hospitalarias del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/aplicacionesConsulta/home.htm

7. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación. Costes y pesos de los GRD en el Sistema Nacional de Salud. Costes de hospitalización – Año 2010. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/anaDesarrolloGDR.htm

8. American Society of Anaesthesiologists. Phisycal Status Classification System. Disponible en: http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm

http://www.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.1699-2002.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf

http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/aplicacionesConsulta/home.htm

http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/anaDesarrolloGDR.htm

http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm

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