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CASO CLÍNICO Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Recibido para publicación: agosto 8 de 2016.Revisado: diciembre de 17 de 2016.

* Cirujano plástico, reconstructivo y estético, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Fellowship inAdvanced MIcrosurgery, E-DA Hospital I-SHOU university, Taiwan. Jefe de servicio en Microcirugía,Hospital Occidente de Kennedy Bogotá, Colombia.

* * Residente de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Fundación Universitaria San Martín Bogotá,Colombia.

*** Residente de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Fundación Universitaria San Martín, Bogotá,Colombia.

Reconstrucción de micropene “pene en ciruela pasa”con colgajo libre radialReconstruction of micropenis «penis in prune» with radial free flap

JAIME EDUARDO PACHÓN SUÁREZ, MD*; MARTHA CATALINA BUITRAGO PERDOMO, MD**;NATALIA REYES GUTIÉRREZ, MD***

Palabras clave: colgajo libre radial, reconstrucción peneana, pene en ciruela pasa, miropene.Key words: radial forearm free flap, penis reconstruction, plum penis, micopenis.

Resumen

Se presenta el caso de un paciente de 24 años con cuadro clínico de nacimiento de extrofia vesical, pene en ciruela pasa e hipospadia asociada.El paciente consultó la posibilidad de efectuar elongación de cuerpo de pene con el fin permitir erección así como mejorar longitud del pene enreposo. Se decide realizar la reconstrucción del pene con un colgajo radial libre, que permite personalizar según las necesidades del paciente,obtener una excelente perfusión y drenaje venoso sobre otros colgajos, proporciona un tejido flexible delgado, así como un largo pedículo vascularque facilita su exposición y disección. Se concluye que el colgajo radial es el gold estándar para la reconstrucción del pene. Dentro de sus ventajasse encuentran: 1) textura, color y pilosidad que remedan el aparato genital original; 2) resultado estético y funcional favorable; 3) adecuadasensación táctil y erógena; 4) adecuado desempeño de la función sexual; 5) no genera limitaciones para la micción o eyaculación por su espesory composición; 6) permite la reconstrucción en una sola etapa quirúrgica; 7) pedículo vascular de longitud y calibre adecuado para anastomosisa vasos femorales o pudendos.

AbstractThis is a case of 24 years patient with clinical findings during birth of bladder extrophy, plum penis and associated hypospadias. The patientconsulted for possible body penis elongation to allow erection and improve penis length at rest. We decided to perform penis reconstruction with freeradial forearm flap because this one allow us to customize penis according to patient complains obtaining excellent perfusion and venous drainagein comparison with other described flaps, providing thin and flexible tissue as well as long vascular pedicle, allowing better exposure and bloodvessel dissection. We concluded that radial forearm flap is the gold standard for penis reconstruction; its advantages are: 1) texture, color andhairiness that mimic the original genital tract; 2) aesthetic and functional outcomes; 3) adequate tactile sensation and erogeneity; 4) adequateperformance of sexual function; 5) avoid urination or eyaculation limitations because its thickness and composition properties; 6) facilitatesreconstruction in a single surgical step; 7) good vascular pedicle length and suitable size for anastomosis of femoral or pudendal vessels.

Introducción

El micropene es una anormalidad que se produce despuésde 14 semanas de gestación y etiológicamente está relacionadocon trastornos hormonales durante la embriogénesis. Las cau-sas más comunes son el hipogonadismo hipogonadotrópico,hipogonadismo hipergonadotrópico (insuficiencia testicular

primaria) y las idiopáticas.1,2 Se asocia a menudo con los princi-pales defectos cromosómicos, como el síndrome de Klinefelter(47, XXY), polisomia X, translocaciones y deleciones.3 Los pa-cientes que presentan diferentes espectros clínicos de la enfer-medad se ven sometidos a trastornos depresivos, estados deansiedad y problemas con la autoestima; motivo por el cualtanto padres como hijos consultan de manera temprana para

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evaluar diferentes opciones de tratamiento. En este caso parti-cular de pene en ciruela pasa se considera como opciónreconstructiva el colgajo libre radial.

El colgajo radial libre fue desarrollado en China en 1978 ydescrito en 1981 en un artículo de Yang y colaboradores.4

Posteriormente se popularizó en Occidente, especialmente porSong y Muhlbauer,5 utilizándose inicialmente para la libera-ción de contracturas de piel cervical en pacientes con quema-duras. En la actualidad es indicado en reconstrucción decabeza y cuello, reconstrucción de extremidades y cirugíareconstructiva del pene.6

Este colgajo fue un avance importante en la cirugíareconstructiva microvascular, fue popularizado por Changy Hwang en 19847. Presenta una buena vascularización asícomo una rica red anastomótica que permite la adecuadaperfusión tisular facilitando reconstrucción de defectos sim-ples o compuestos.8

En reconstrucción peneana se ha considerado como una delas principales opciones a tener en cuenta ya que su resultadoes capaz de cumplir los criterios ideales de la reconstrucción delpene, los cuales son: reconstrucción en una sola etapa quirúr-gica, resultado estético favorable, adecuada sensación táctil yerógena, y funcional (micción y erección), lo que hace que larecuperación del paciente sea mucho más rápida y pueda con-tinuar con sus actividades diarias.9,10

Caso clínico

Paciente de 24 años de edad quien es valorado por servi-cio de consulta externa de Microcirugía en el Hospital Occi-dente de Kennedy con cuadro clínico de nacimiento de extrofiavesical, pene en ciruela pasa y hipospadia asociada. Recibióintervenciones quirúrgicas durante la niñez donde le realiza-ron una neouretra con segmento pediculado de yeyuno y co-rrección de hipospadia. El paciente consultó para ver laposibilidad de elongación del cuerpo de pene con el fin depermitir erección así como mejorar longitud del pene en repo-so. Figura 1A.

Antecedentes: patológicos: extrofia vesical, hipospadia,pene en ciruela pasa; quirúrgicos: técnica de Hauptman parareconstrucción de vejiga, cierre de fístula hipospádica a los 18

Figura 1 A. Examen físico: micropene “pene en ciruela pasa”.

años, cistotomías en múltiples oportunidades, uso de sondavesical rutinaria.

Técnica quirúrgica

Marcación

Se diseña colgajo libre radial izquierdo, paciente conlateralidad diestra; se realiza marcación de colgajo suprafascialde 12 cm x 8 cm.

Identificación de fístula uretral de bajo gasto, se identificatrayecto fistuloso con azul de metileno; se procede a realización

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Figura 1B. Liberación de cuerpos cavernosos y esponjosos.

Figura 1C. Vasos receptores en región inguinal para colgajo libre radial.

de fistulectomía mas cierre con colgajos de albuginea con vicryl4-0. Desepitelización de fistulectomía y cierre con puntos deSmead Jones con vicryl 5-0.

Se procede a liberación de pene en ciruela pasa, liberandocuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso (Figura 1B), obteniendolongitud de cuerpo de pene correspondiente a 7 cm en reposo.Se realiza decolamiento parcial de región púbica y región escrotalsin exposición del Darthos; posteriormente se realiza incisiónen pliegue inguinal izquierdo de 5 cm, se efectúa disección porplanos preservando ganglio de scarpa; se identifican vasosreceptores en región inguinal izquierda, se realiza disección dearcada femoral identificando arteria circunfleja iliaca externa convena comitante; se procede a adventicetomía y preparación delos vasos bajo visión microscópica (Figura 1C). Se realiza túnelsubcutáneo para paso del pedículo vascular de colgajo libre aregión púbica, se efectúa liberación de colgajo libre y se tunelizapedículo vascular de colgajo de región púbica a región inguinalizquierda; se inicia anastomosis microquirúrgica término-termi-nal con ethilon 9-0; primero la vena, posteriormente arteria; tiem-po de isquemia, 20 minutos; test de Acklands (+); se cierraregión inguinal por planos y se procede a conformación decobertura de cuerpo de pene. Cierre con vicryl 4-0 y prolene 4-0 en surco balanoprepucial a colgajo radial (Figura 1D). Se hizotoma de injerto de piel parcial de muslo izquierdo para coberturade defecto en área de colgajo radial.

Se continúa con hospitalización del paciente con heparinade bajo peso molecular 1mg/kilo cada 12 horas. Analgesia contramadol, acetaminofén, cefazolina 50mg/kg, líquidos basales.El colgajo evoluciona satisfactoriamente y se da de alta al pa-ciente al décimo día. Se realiza control pop a las 48 horas, con-tinuando controles semanales por dos meses con adecuadafuncionalidad del pene (Figura 1E).

Discusión

La reconstrucción de defectos del pene sigue siendo unode los mayores retos de la cirugía plástica, debido a la comple-jidad inherente de restaurar tanto aspectos funcionales comoestéticos. La historia nos muestra lo difícil que ha sido poderllegar a cumplir con estos dos objetivos, sin embargo se handescrito diversas técnicas quirúrgicas a través del tiempo parafacilitar este complejo objetivo. En Rusia (1936) el primero enrealizar la reconstrucción total de pene fue Bogoraz, utilizando

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Figura 1D. Reconstrucción finalizada. Figura 1E. Aspecto posoperatorio a los dos meses.

colgajo abdominal tubular e injerto autólogo de cartílago decostilla.11,12 Posteriormente Sir Harold Gillies y otro médico bri-tánico, Laurence Michael Dillon en 1946,13 realizan la primeratécnica de reasignación sexual a una paciente mujer a sexo mas-culino. Esta técnica se continuó realizando por cuarenta añoshasta que otros cirujanos como Orticochea14 y Puckett et al.15

presentaron la primera técnica de colgajo pediculado y de col-gajo libre respectivamente, en los años setenta y principios delos ochenta; Chang y Hwang popularizan el colgajo libre radialconvirtiéndose en el colgajo de elección para la reconstruccióndel pene.7

Dentro del amplio arsenal de colgajos para la reconstruc-ción encontramos opciones de colgajos pediculados y colgajoslibres; en cuanto a opciones de colgajos pediculados encontra-mos el colgajo inguinal y el colgajo anterolateral del muslo. Elcolgajo inguinal fue utilizado por primera vez para la recons-trucción del pene por Puckett y Montie en 1978.16, pero se ha

visto que este puede presentar necrosis de la parte distal yalteraciones en la sensibilidad. Se han descrito diversas modifi-caciones del colgajo inguinal, por ejemplo para añadir propie-dades de rigidez al neopene; Sun y Huang propusieron uncolgajo compuesto, incluyendo un colgajo lateral de la piel dela ingle (11 cm de largo y 10 cm de ancho) y el hueso de crestailíaca en toda su longitud, sobre la base del pedículo de la arte-ria circunfleja superficial.17

El colgajo anterolateral del muslo, fue descrito por Descampset al.18 quien destacó la ventaja de la faloplastia sin anastomo-sis microvascular. Los recientes avances en microcirugíareconstructiva han permitido a los cirujanos utilizar colgajoslibres para la reconstrucción del pene. Dentro de estos encon-tramos el colgajo cubital libre, que ha sido descrito como unaalternativa al colgajo radial libre con el fin de obtener más pielsin pilosidad y reducir de este modo los problemas de creci-miento de pelo en la neouretra.19

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Otros colgajos libres han sido utilizados en reconstruc-ción peneana como lo son, el colgajo lateral libre del brazo quefue descrito por Upton et al. en 1987,20 el cual permite la venta-ja de un sitio donante relativamente poco visible, sin compro-meter el tamaño del neopene. El colgajo de peroné libre y suaplicación y uso para la reconstrucción peneana (Sadove etal. en 199321) evidenció ventajas tales como rigidez sin necesi-dad de refuerzo adicional, ubicación del sitio donante favora-ble por adecuada longitud de pedículo vascular y en unseguimiento a largo plazo se demostró viabilidad e integridaddespués de nueve años, apropiada sensación y adecuadodesempeño sexual.

El colgajo libre anterolateral de muslo se ha utilizado deforma exitosa para reconstrucción de neopene con alta satis-facción de los pacientes. El colgajo puede tener componentesensitivo, sin embargo el espesor de este requiere de múltiplescirugías para lipectomizar y conformar adecuadamente la co-bertura del pene; aunque en la última década las descripcionesde adelgazamiento de colgajo libre anterolateral del muslo reali-zadas por el profesor Wei y cols. durante su disección inicialdemuestran buenos resultados y una opción prometedora entérminos de área donante.

Otros colgajos como el dorsal ancho libre y el colgajoescapular también han sido descritos para reconstrucciónpeneana, sin embargo en términos de estética y función nologran cumplir con los requerimientos que permite el colgajolibre radial23,24.

El colgajo radial libre se ha convertido en el gold estándarpara los cirujanos reconstructivos a nivel mundial25. Es uncolgajo versátil ya que sus características de pilosidad yespesor de piel permiten remedar las características origina-les del tejido peneano, cuando la reconstrucción es parcial ysolo comprende cobertura y elongación para los cuerposcavernosos y esponjosos. Es el colgajo a tener en cuenta asícomo en reconstrucciones complejas donde se requiere re-crear de manera total las estructuras del pene incluyendo laneouretra.

Las ventajas de este permiten individualizar y resolver pro-blemas según las necesidades del paciente, obtener una exce-lente perfusión y drenaje venoso sobre otros colgajos,proporcionar un tejido flexible delgado, así como un largopedículo vascular que facilita su exposición y disección.26

Dentro de las principales desventajas en reconstrucciónparcial, encontramos el defecto del área donante del antebrazodependiendo del tamaño a requerir del colgajo y la relacióntamaño vs. cantidad de piel disponible del antebrazo. En la re-construcción total las principales desventajas son la obstruc-ción causada por los pelos de la piel del antebrazo a nivel uretraly el elevado número de fístulas urinarias iniciales.12

Con relación a la técnica quirúrgica, una de las más grandesventajas de este colgajo es el requerimiento de un solo tiempoquirúrgico. Doornaert et al.27 publicó la serie más grande de 316faloplastias usando colgajos libres realizados por un solo equi-po quirúrgico. Ellos la describen como una técnica muy fiablepara la creación de un escroto y pene de aspecto normal. Serecuperó la funcionalidad completa de la micción de pie y lasatisfacción sexual.28

Se decidió realizar la reconstrucción de pene con colgajoradial libre ya que en este caso particular, el pene en ciruelapasa presenta restricciones para la erección ya que la limitacióny constricción de los tejidos no facilitan la elongación del pene.Por lo tanto, las características previamente mencionadas delcolgajo libre radial facilitan los aspectos requeridos para la ade-cuada función y estética en el paciente. Los otros colgajosmencionados en esta discusión son una alternativa para la re-construcción peneana y su uso dependerá de las preferenciasy la predilección del cirujano para aplicarlos.

Conclusiones

El colgajo radial es el gold estándar para la reconstruccióndel pene. Dentro de sus ventajas encontramos: 1) textura, colory pilosidad que remedan el aparato genital original; 2) resultadoestético y funcional favorable; 3) adecuada sensación táctil yerógena; 4) adecuado desempeño de la función sexual; 5) nogenerar limitaciones para la micción o eyaculación por su espe-sor y composición; 6) permitir la reconstrucción en una solaetapa quirúrgica; 7) pedículo vascular de longitud y calibre ade-cuado para anastomosis a vasos femorales o pudendos.

Referencias

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Datos de contacto del autorMartha Catalina Buitrago Perdomo, MDDirección: calle 135 # 7-42, apto. 302. Torre 2. Correo electrónico: catabupe@gmail.com

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