Reconstrucción de Defectos Adquiridos de la Pared Abdominal

Dr. Sergio Reyes

Cirujano Plástico, Jefe Unidad de Cirugía Plástica y Maxilofacial, Hospital Regional de Talca, Chile.

Instructor de Cirugía, Escuela de Medicina, Universidad Católica del Maule. Chile

Profesor Conferenciante, Escuela de Medicina, Universidad de Talca. Chile

Dr. Patricio Andrades

Profesor Asociado, División de Cirugía Plástica, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital del Trabajador de Santiago, Chile.

Dr. Cristobal Longton

Residente de Cirugía Plástica, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dr. Luís O. Vásconez

Profesor y Jefe, División de Cirugía Plástica, Departamento de Cirugía, Universidad de Alabama en Birmingham, EEUU.

Reconstrucción de Defectos Adquiridos de la Pared Abdominal

I. IntroducciónII. Anatomía

a. Músculosb. Irrigaciónc. Inervación

III. Causas y Objetivos de la reconstrucciónIV. Evaluación preoperatoria

a. Condiciones generales del pacienteb. Condiciones locales

V. Definición del momento de la reconstrucciónVI. Alternativas de reconstrucción

a. Reconstrucción estática o dinámicab. Cierre espontáneo o por segunda intenciónc. Opciones de cobertura

i. Cierre directoii. V.A.C.®

iii. Injertos cutáneos de piel parcialiv. Materiales aloplásticosv. Materiales biológicosvi. Injerto libre de fasciavii. Expansión de tejidoviii. Colgajos fascio-cutáneos y músculo-cutáneosix. Separación de componentesx. Transplante de pared abdominal

VII. Algoritmo de la reconstrucción de pared abdominalVIII. Bibliografía

INTRODUCCIONEnfrentarse a un defecto de la pared abdominal es siempre un desafío importante, ya

sea por la etiología, complejidad de la anatomía, condiciones generales del paciente o por la exigencia estético-funcional de su reconstrucción.

Existe una variedad de técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de la pared abdominal, tanto transitorias como definitivas. Desafortunadamente no existen estudios que demuestren la superioridad de una sola técnica, así como la oportunidad en que debe realizarse la reparación, la cual finalmente será determinada por la evolución clínica de cada paciente. Por esto es necesario sistematizar el enfrentamiento del paciente para lograr una reconstrucción que proteja el contenido abdominal y provea de un soporte estructural y funcional adecuado de la pared abdominal.

Se ha iniciado un interés en investigar la fisiopatología de la hernia incisional, tratando de explicar sus causas biológicas y las alteraciones neuromusculares que producen. En este capítulo se hará referencia a los defectos que requieren de una reparación mayor de la pared abdominal, de manera funcional, donde el cirujano plástico juega un rol importantísimo.

ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINALPara poder planificar una reconstrucción de la pared abdominal, es necesario conocer

la anatomía, fundamentalmente, piel y tejido subcutáneo, irrigación, inervación y los diferentes planos musculares y aponeuróticos.

Los músculos de la pared abdominal, pueden dividirse en dos grupos, el antero-lateral y el posterior. Los músculos antero-laterales de la pared abdominal son el oblicuo externo, el transverso, el oblicuo interno, los rectos abdominales y los piramidales. El músculo oblicuo externo es el más grande y más superficial de los músculos planos de esta.

El recto abdominal, es un músculo largo y plano, que se extiende en todo el largo de la pared anterior del abdomen, separado de su homónimo contralateral por la línea alba. Es más ancho y fino hacia cefálico que a caudal y está atravesado por 3 bandas fibrosas. Las líneas semilunares son porciones tendinosas curvas ubicadas lateralmente al recto abdominal, corriendo desde el cartílago de la novena costilla al tubérculo púbico y están formadas por la aponeurosis del oblicuo interno, reforzado por la del oblicuo externo por anterior y por el músculo transverso por posterior (Figura 1).

Las acciones que ejercen los músculos sobre el tronco dependen de los segmentos que se mantienen fijos. Por ejemplo, Cuando se fija la pelvis y el tórax, los músculos abdominales comprimen la cavidad abdominal, permitiendo la micción, defecación, el vómito y el parto. Si se fija la pelvis y la columna vertebral, se comprime la porción distal del tórax, ayudando a la espiración.

La red vascular que irriga la pared abdominal proviene de ramas de la aorta, arteria femoral y arterias iliacas. El sistema venoso es paralelo al sistema arterial drenando en las venas femoral, iliaca y cava. Todos estos pedículos están ampliamente interconectados a través de anastomosis de ramas terminales, lo que permite elevar muchos colgajos cutáneos, musculo-cutáneos, y musculares que pueden ser útiles en la reconstrucción abdominal (Figura 3).

La inervación de la musculatura de la pared abdominal está dada en forma segmentada por las ramas ventrales de T6-T12 y nervios espinales de L1. Los músculos oblicuo externo, recto y transverso reciben la inervación de estos 6 nervios intercostales, que recorren un espacio entre el transverso y oblicuo interno hacia la línea semilunar, llegando al recto abdominal por la vaina posterior. Los nervios intercostales viajan en serie y paralelos a los nervios toracodorsales. La disección entre ambos oblicuos mantiene indemne la inervación del recto abdominal, aunque se libere la fascia anterior del oblicuo interno, ya que la inervación va posterior a éste. No obstante, esta liberación puede desnervar parcialmente el oblicuo externo, lo que ayudaría a disminuir la tensión en la técnica de separación de los componentes de la pared abdominal como veremos mas adelante.

CAUSAS Y OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCION DE LA PARED ABDOMINALLos motivos que determinan la necesidad de reparar la pared abdominal son

múltiples. Las causas más frecuentes son defectos secundarios a tratamientos quirúrgicos de emergencia como la laparotomía contenida, hernias incisionales, las resección de grandes tumores de la pared abdominal, radioterapia, infecciones agresivas como fasceítis necrotizante y defectos congénitos.

Los pilares conceptuales de la reconstrucción de la pared abdominal son, prevenir la eventración, lograr un cierre sin tensión y proveer de un soporte muscular dinámico. Esto permitirá lograr los objetivos de la reconstrucción abdominal que son reconstruir el soporte estructural, proveer de una cobertura estable en el tiempo y por último optimizar la apariencia estética.

EVALUACION PREOPERATORIAEvaluación general del paciente

La evaluación clínica del paciente es fundamental para diagnosticar correctamente el problema. La historia del paciente nos orientará a la etiología y nos permitirá establecer estados de comorbilidad (diabetes, tabaquismo, inmunosupresión, alcoholismo y desnutrición) que nos ayudaran a tomar la mejor decisión terapéutica. Es importante evaluar la función pulmonar, para predecir estados de insuficiencia respiratoria especialmente frente a cuadros de aumento de la presión intraabdominal. Es

responsabilidad del cirujano plástico coordinar la participación de los diferentes especialistas para poder completar los objetivos terapéuticos de forma integrada.

Evaluación de las condiciones locales del defectoConocida la naturaleza de la lesión, es importante definir en forma precisa las

condiciones del defecto. De acuerdo a esta evaluación se valorará la dificultad y riesgo de movilizar tejidos locales. Se debe descartar la presencia de fístulas intestinales y colecciones intraperitoneales. No obstante, la espera de mejores condiciones locales conduce a la aparición de retracciones cicatriciales que dificultarán la reparación. Estudios radiológicos, como tomografía axial computarizada o resonancia nuclear magnética, contribuyen a descartar colecciones, tumores residuales e incluso el grado de compromiso de los tejidos blandos de la pared abdominal, que nos indicaran si el defecto compromete en forma parcial o total el espesor de la pared abdominal. El antecedente de quimioterapia y radioterapia afectarán la cicatrización y pueden conducir a mayor daño oculto de la pared. En pacientes previamente irradiados se debe priorizar la cobertura con tejidos sanos mediante colgajos a distancia. En casos de trauma de pared abdominal con compromiso visceral (hasta un 30%), el estado del paciente muchas veces retardará la reparación.

El lecho de la herida es importante. En pacientes previamente operados, debemos buscar la presencia de materiales protésicos como mallas que podrían presentar complicaciones por infección, extrusión o fístulas. No debemos olvidar registrar las cicatrices previas, pues podrían alterar la irrigación y limitar las opciones de reconstrucción.

Los defectos parciales se definen como aquellos que comprometen sólo la piel y tejido subcutáneo o el complejo músculo-aponeurótico, lo que significa que no existe en ese momento una exposición de vísceras. Los defectos totales o completos, incluyen todo el grosor de la pared abdominal, comprometiendo todas sus capas. Dependiendo del tamaño del defecto de la capa dermo-grasa, la piel se puede avanzar y cerrar, transformándose en un defecto parcial. Si esto no es posible, hay que definir una estrategia de tratamiento precoz, generalmente con cierres transitorios, autológos o aloplásticos.

Otro factor a evaluar es la localización del defecto, ya que los colgajos locales y musculares de zonas laterales tienen una utilidad limitada. A diferencia de esto, en defectos laterales la mejor alternativa son los colgajos a distancia pudiendo complementarse con materiales aloplásticos de acuerdo al tamaño de la lesión.

DEFINICION DEL MOMENTO DE LA REPARACIONLa determinación de una reconstrucción inmediata o tardía depende del estado

clínico del paciente.

La reconstrucción inmediata es el método ideal para pacientes estables sometidos a una reparación de hernia o resección de la pared abdominal secundario a cáncer. Este método es preferido no sólo por la disminución en la morbilidad quirúrgica, sino también por ser más costo-efectivo y técnicamente menos complejo.

La reconstrucción tardía es recomendada en pacientes inestables, con infección de la herida, cuando las opciones reconstructivas estén limitadas por la presencia de edema intestinal o requerimiento de otros procedimientos futuros para controlar la causa del problema. En estos casos el uso de cambio de vendajes, mallas prostéticas, injertos de piel o el VAC® proveen un cierre temporal del defecto y permiten una reconstrucción en múltiples estadios. La cirugía definitiva debe esperar al menos seis meses para disminuir la cantidad de adherencias, la densidad de la cicatriz y el riesgo de enterotomías iatrogénicas.

En resumen podemos describir un cierre agudo, un cierre transitorio y un cierre definitivo.

ALTERNATIVAS DE RECONSTRUCCIONReconstrucción estática y dinámica.

La reconstrucción estática es aquella que no contiene músculo funcional en la reparación. Ésta depende del uso de injertos de fascia, colgajos cutáneos o materiales prostéticos. Aunque el uso de los mismos sirve como refuerzo de la reparación, la pérdida de la continuidad músculo-aponeurótica de la pared abdominal está asociada a problemas músculo-esqueletales, como escoliosis, lumbago crónico y debilidad de la pared abdominal, afectando la actividad física del paciente. Por esta razón, el método ideal de reconstrucción es uno funcional que restaure la actividad muscular de la pared abdominal. Mediante la técnica de separación de componentes Ramírez y colegas26 reportaron la resolución total de dolor de espalda crónico asociado a hernias abdominales en 11 pacientes.

Cierre espontáneo o por segunda intenciónEl cierre espontáneo es una alternativa, especialmente en pacientes con grave

compromiso sistémico, los cuales pueden evolucionar satisfactoriamente con manejo avanzado de heridas. Esta opción puede considerarse en lesiones parciales de tamaño moderado a pequeño. El problema de esta alternativa es que puede dejar una cicatriz retráctil, adheridas a vísceras huecas, y por ende inestabilidad cutánea y dolor.

OPCIONES DE COBERTURACIERRE DIRECTO

La reparación primaria tiene la ventaja que logra un cierre completo en una sola etapa con una técnica relativamente simple. Ésta restaura el soporte muscular dinámico y

previene la eventración de vísceras. No obstante, la reparación primaria está limitada a defectos pequeños, menores a 5 cm. de diámetro mayor. Un defecto reparado a tensión puede resultar en dehiscencia de la herida y necrosis de tejidos provocando una recurrencia con una tasa de hasta 50%. Un cierre abdominal a tensión puede provocar trastornos ventilatorios restrictivos y síndrome compartimental abdominal. La tensión en la reparación directa puede ser prevenida mediante técnicas de incisiones de relajamiento o expansión tisular.

INJERTOS CUTÁNEOS DE PIEL PARCIALEsta técnica debe ser considerada para reconstruir un defecto parcial, siempre y

cuando exista un lecho receptor adecuado y sin infección. Un injerto de piel parcial puede ser colocado directamente sobre vísceras abdominales contenidas previamente con material aloplástico o epiplón mayor, que permita la formación de tejido de granulación. Este método presenta riesgos de aparición de fístulas intestinales y adherencias. Debido a que el injerto no restablece una integridad estructural, su principal indicación es como un cierre temporal en pacientes críticos. La reconstrucción definitiva debe esperar un tiempo suficientemente una vez que el paciente este totalmente recuperado de su condición inicial permitiendo además la maduración del injerto, lo que se evidenciará por la posibilidad de pellizcar este del tejido profundo lo que facilita su remoción de las vísceras abdominales.

V.A.C. ® El V.A.C. ® (del inglés “Vacuum-Assisted Closure”) permite la remoción de la

contaminación de la herida, los exudados intrabdominales además de disminuir el edema de las vísceras, logrando el retorno de éstas a la cavidad abdominal y el acercamiento de los tejidos músculo-aponeurótico. Facilita el cierre primario diferido, con el consecuente beneficio de disminuir las estadías en las unidades de cuidados intensivos, dependencia de ventilación mecánica y aparición de fístulas entero-cutáneas aumentando así la tasa de sobrevida.MATERIALES ALOPLÁSTICOS

pueden ser utilizados para reconstruir defectos grandes de la pared abdominal que no son susceptibles de un cierre directo sin tensión, disminuyendo así significativamente el riesgo de recurrencia. Ninguno ofrece un soporte dinámico y requieren cobertura cutánea adecuada.

Las mallas absorbibles permanecen in situ por un período limitado de varios meses proveyendo así un soporte estructural temporal. La indicación para el uso de este tipo de malla es mayormente proveer un cierre transitorio para heridas contaminadas y defectos

completos no capaces de un cierre primario. El uso de una malla absorbible está limitado por el riesgo de ulceración, fístulas y hernias.

Entre los materiales mallados, existen las mallas absorbibles, y las mallas no absorbibles o permanentes. La malla de polipropileno (Marlex®, Prolene®) es el material no absorbible más usado en la reconstrucción de pared abdominal. La ventaja que tiene es que no solamente es un material fuerte y duradero, sino que también, por su porosidad adecuada, es altamente resistente a la infección. Además, este material promueve la fibrosis entre los espacios intersticiales de la malla, así aumentando la fuerza de la reparación de la fascia. Sin embargo, debido a la intensa reacción local de los tejidos, se pueden presentar complicaciones como exposición de la malla, fístulas entero-cutáneas y obstrucción intestinal por adherencias. Aunque infrecuentes, estas complicaciones pueden ser disminuidas mediante una cubierta adecuada de piel y tejido subcutáneo, y la interposición de omento o tejido pre-peritoneal entre la malla y las vísceras intrabdominales. Mallas compuestas combinando polipropileno y PTFE, tienen la ventaja de la fuerza por la incorporación del polipropileno y la disminución del riesgo de adherencias por el PTFE.

La mayoría de los materiales no mallados (PTFE, Gore-Tex®) inhiben la formación de colágeno y evitan fibrosis incorporando el material. La ventaja de este tipo es que minimiza la formación de adherencias entre el material y las vísceras, facilitando una re-exploración de la cavidad abdominal. Debido a que material carece de poros y no permite el drenaje de fluidos de la cavidad peritoneal; está contraindicado en heridas contaminadas.

MATERIALES BIOLÓGICOSLos materiales biológicos como prótesis de reconstrucción son derivados de tejido

animal (Surgisis®, Permacol®) o humano (Alloderm®). Sirven también como matriz extracelular para luego ser remodelados, integrados y revascularizados por el tejido receptor. A diferencia de las mallas sintéticas, los materiales bio-prostéticos poseen un menor riesgo de infección, adherencias y erosión a través de la piel o el intestino. Además, la exposición del material a través de la piel puede ser manejado localmente sin la necesidad de remoción de la misma y dejando cicatrizar la herida por segunda intención. Por estas razones, varios autores recientemente han reportado el uso efectivo de estos materiales bio-prostéticos para la reconstrucción de pared abdominal, especialmente en campos contaminados o irradiados. A diferencia de las mallas sintéticas, la desventaja de los materiales bio-prostéticos es la limitación en el tamaño disponible y el aumento en costo.

INJERTOS DE FASCIAEl uso de fascia autóloga data de 1923, cuando se usó para la reparación de hernia

inguinal. El tensor de la fascia lata es la fuente preferida de injertos libres de fascia para la

reconstrucción de pared abdominal, sin embargo, esta alternativa ha sido dejada de lado por la aparición de materiales aloplásticos.

EXPANSIÓN DE TEJIDOSLa expansión de la piel y tejido subcutáneo está indicada una vez que hay estabilidad

de la pared abdominal, logrado habitualmente por coberturas con injertos de piel parcial. La expansión de piel y tejido subcutáneo es más efectiva sobre las costillas, la cresta iliaca o la fascia lumbar. Este método de reconstrucción tiene la ventaja de que usa tejido autólogo con buen aporte vascular y nervioso, y provee un cierre duradero con una fuerte cápsula libre de tensión. La técnica de expansión es relativamente sencilla de realizar y elimina la morbilidad de zona donante. El resultado estético es bueno, ya que provee un buen pareo en color y textura, y cicatrices previas pueden ser revisadas con facilidad. Sin embargo, es un procedimiento que requiere varias etapas durante un período de tiempo de aproximadamente 3 a 6 meses. El paciente esta sujeto a una deformidad prolongada, y a un riesgo de infección y exposición del expansor

En 1989 se introdujo el concepto de expansión músculo aponeurótico para la reconstrucción de defectos congénitos en infantes. Posteriormente se reportó el uso exitoso de la misma en un adulto con un defecto post-traumático. La técnica original permite la expansión de los músculos oblicuos, insertando el expansor entre el músculo oblicuo interno y el transverso a través de una incisión en la fascia anterior del recto abdominal. Más tarde Jacobsen modificó la técnica y recomienda la expansión en el plano entre los oblicuos a través de incisiones laterales en el oblicuo externo. De esta forma mantiene la indemnidad neurovascular de los músculos de la pared abdominal anterior y evita la disección de la fascia del recto abdominal, la cual puede estar comprometida por cicatrices de procedimientos previos.

COLGAJOS FASCIO-CUTÁNEOS Y MÚSCULO-CUTÁNEOSDependiendo de la localización y extensión del defecto se ha descrito el uso de

colgajos fascio-cutáneos y músculo-cutáneos. Dentro de los primeros se encuentran el inguinal, iliolumbar, circunflejo ilíaco superficial, antero-lateral de muslo y tóraco-epigástrico entre otros. Dentro de los segundos están el colgajo dorsal ancho, tensor de fascia lata, rectus femoris, vasto lateral y gracilis entre otros. En la práctica permiten cubrir defectos parciales y de ubicación periférica, los que son relativamente infrecuentes

SEPARACIÓN DE LOS COMPONENTESEn la evolución de las técnicas de reconstrucción, Ramírez introdujo en 1990 el

concepto de “separación de los componentes de la pared abdominal”. Este método permite

conformar un complejo músculo aponeurótico bipediculado e inervado del recto abdominal, oblicuo interno y transverso, indicado para cerrar grandes defectos de la línea media (Figura 6). Basado en estudios anatómicos que demostraban que desinsertando el oblicuo externo se puede disecar un plano entre los oblicuos, Ramírez consigue un avance del resto de los componentes manteniendo la indemnidad neurovascular para lograr un cierre sin tensión. Diferentes series publicadas entre 1990 y 2012 indican que la tasa de recidiva va desde 0% a 20%. Sin embargo, la separación de los componentes no está exenta de complicaciones (ileo prolongado, hematoma, seroma, isquemia, infección, dehiscencia y necrosis cutánea), las que han ido en disminución teniendo el cuidado de limitar la disección cutánea para preservar los vasos perforantes.

Recientemente han surgido variaciones a la técnica original. Levine plantea una liberación amplia de la aponeurosis cefálica y lateral de la pared abdominal. En su seguimiento de los pacientes no presenta recidivas ni complicaciones. Thomas plantea la técnica de partición y liberación facial, en la cual realiza incisiones de relajación laterales sobre la aponeurosis del oblicuo externo. Esta técnica estaría limitada en pacientes ostomizados y con cicatrices previas. El colgajo “overlap” puede usarse con éxito en pacientes obesos con panículo en delantal, ya que utiliza un colgajo despidermizado de la porción distal del abdomen para cerrar el defecto y posteriormente el colgajo cefálico es suturado sobre éste dejando una cicatriz arciforme sobre el pubis. Kusbari describe una técnica que denomina “sliding door”, que consiste en la liberación del recto abdominal de las capas posterior y anterior de la vaina, luego estos se suturan sobrepuestos y sin tensión. Otro paso de esta técnica es la liberación de de los rectos de la aponeurosis del oblicuo externo.

TRASPLANTE DE PARED ABDOMINALEn pacientes transplantados, el cierre de la pared abdominal puede ser

extremadamente difícil. Levi de la Universidad de Miami, presenta una serie de 8 casos, a los cuales se les realizó un trasplante de pared abdominal de donante cadáver, los colgajos fueron basados en los vasos epigástricos inferiores, en continuidad con los vasos femorales e iliacos, de estos sobrevivieron 6 pacientes, 5 de los cuales presentan injertos viables e intactos. La limitación del trasplante homólogo de pared abdominal está determinada por la morbilidad de la inmunosupresión.

ALGORITMOS DE RECONSTRUCCIONCon el objetivo de sistematizar el tratamiento de los defectos de la pared abdominal,

varios autores han coincidido en que la evaluación de las condiciones generales del paciente

así como la localización y el tipo del defecto, total o parcial, permitirán definir el momento y la técnica de reconstrucción que se debe realizar.

Fabian 11, plantea un esquema de cuatro etapas, que incluyen la colocación de una malla transitoria al momento de producirse el defecto, generando las condiciones para lograr una hernia incisional planificada que permitirá un cierre definitivo posterior (Figura 8). Sukkar 20, describe un diagrama de flujo de acuerdo al defecto aponeurótico y si este presenta una herida abierta o cerrada; las opciones definitivas son la separación de componentes o cobertura con tensor de la fascia lata (Figura 9). Mathes5 describe dos tipos de escenarios para los defectos de más de 7 cm., uno con compromiso de tejidos blandos sin daño músculo aponeurótico y otro con daño músculo aponeurótico, el que además divide de acuerdo a su localización en tercios superior, medio e inferior. Propone sólo métodos autólogos. Rohrich 7 primero divide los defectos parciales en cutáneos o músculo aponeuróticos. Los primeros se tratan de acuerdo al tamaño con cierre directo, injertos de piel parcial, VAC o expansores. Los defectos músculo aponeuróticos se pueden reconstruir con materiales aloplásticos o separación de los componentes. Para los defectos totales hay que evaluar el defecto cutáneo. Si es menor a 15 cm., se puede intentar un cierre directo y transformar el defecto en uno parcial. Si el defecto cutáneo es mayor a 15 cm., el cirujano debe evaluar si realizará una reconstrucción inmediata o diferida. Para una reconstrucción inmediata, las alternativas son un colgajo muscular o músculo-cutáneo, el que debe decidirse de acuerdo al tamaño de la lesión y su ubicación. Para un cierre diferido, el uso de una malla absorbible e injerto puede ser una posibilidad transitoria.

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