Profilaxis Antirrábica Humana:

Recomendaciones Actuales y Avances

Sergio Recuenco, MD MPH DrPH

Programa de Rabia

NCEZID/DHCPP/PRB

Centers for Disease Control and Prevention

Profilaxis Antirrábica Humana

Para evitar la presentación de la rabia

La necesidad esta determinada por la evaluación de

riesgo de cada caso individual

Indicado tan pronto como se establece la necesidad

después de la evaluación de riesgo

No esta indicado cuando ya hay signos de encefalitis

y se sospecha rabia

Existen recomendaciones emitidas por la OMS

Acrónimos

PEP: Profilaxis Post-exposición

Pre-EP: Profilaxis Pre-exposición

OMS: Organización Mundial de la Salud

ACIP: Comité de Consulta en Practicas de Inmunización (EEUU)

IM: Inyección intramuscular

ID: Inyección intradérmica

mL: mililitros

I.U.: Unidades internacionales

HRIG: Inmunoglobulina antirrábica humana

RVNA: Anticuerpos neutralizantes para el virus de la rabia

RFFIT: Prueba rápida de inhibición fluorescente

PEP

Indicado para mordeduras, arañazos, y exposición

de mucosa o aberturas de la piel a la saliva de un

animal con la rabia

Evaluación de riesgo: caso por caso

Componentes: Lavado de herida: enérgicamente con agua y jabón ~ 10 minutos

HRIG: 20 UI/kg de peso en el día 0. Infiltrado en la herida e IM. No en

el mismo brazo de la vacuna. ERIG: 40 UI/kg de peso.

Cuatro dosis vacuna antirrábica de 1mL IM: Días 0, 3, 7, y 14

Refuerzos: En individuos previamente vacunados

Dos dosis de vacuna IM de 1 ml: Días 0 y 3

PEP : Lavado de herida+RIG+Vacuna

Normas: Cambiantes y directas

1

2

3

1

2

.M

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iure

. . . .~

45

jo

urs

. . . .J

ou

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Jo

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3 . . .J

ou

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Jo

ur

14 . . . . . . . . . . . . .

Jo

ur

28 . .

VNA

Sin

VNA

0.5 IU

Periodo de incubación

RIG

Vacuna

Mo

rded

ura

Día

Día

Día

Día

Día

PEP incompleto

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4

titer <

0.5

IU/mL

titer >

0.5

IU/mL

PEP: Indicación

Debe ser ajustada a epidemiología local

Pre-EP

Indicación:

– Riesgo ocupacional

– Viaje a zonas endémicas

Componentes:

– Tres dosis de vacuna antirrábica de 1 ml IM, días 0, 7 y 21/28

– Lugar: brazo, área deltoidea

– No hay necesidad de administrar RIG

Refuerzos :

– Una dosis de vacuna antirrábica de 1 mL IM

– Administrada cuando la indicación persiste y los RVNA

detectados por RFFIT baja a menos del nivel adecuado (1:5

diluciones en suero o 0.5 UI/mL).

Pre-EP: Vacuna (RIG no es necesaria)

En normas nacionales es recomendable

mencionar tipo de vacunas disponibles, para

evitar confusión

Pre-EP: Indicación (standard)

Regímenes para Pre-EP y PEP antirrábica

Regimen Route Dias en que se

administran las dosis

Comentarios

Pre-exposure IM† 0, 7, 21, or 28 Estandard en los EEUU, Regimen de 3 dosis de la OMS

ID‡ 0, 7, 21, or 28 Económico, no usar con medicación antimalarica; no autorizada en los

EEUU, recomendada por la OMS

Postexposure* IM† 0, 3, 7, 14 Estándar en los EEUU (4-dose recommendation)para personas saludables.

5ta dosis en dia 28 se mantiene solo para pacientes inmunosuprimidos

Requiere de RIG

IM† 0 (2 dosis), 7, 21 Usada en algunos países cuando la inmunoglobulina no es indicada, llamado

régimen 2-1-1

ID‡ 0, 3, 7 (2 dosis cada vez), 28 Used in Thailand with PVRV, PCECV; so-called 2-2-2-0-1 schedule

IDठ0 (8 dosis), 7 (4 dosis), 28, 90 Usada en paises en desarrollo con vacunas de cultivo celular (HDCV,

PCECV, or PVRV ), el llamado regimen 8-0-4-0-1-1

Refuerzos (para re-

exposiciones)

IM† 0, 3 Solamente despues de vacunacion documentada con vacunas de cultivo

celular||

ID‡ 0, 3 Solamente despues de vacunacion documentada con vacunas de cultivo

celular||

*Junto con RIG.

†Dar 0.5 mL (PVRV) or 1.0 mL, dependiendo de la vacuna usada, en el area deltoidea. ‡Dar 0.1 mL, en el area deltoidea. §Dar 0.1 mL en varios lugares.

||O presencia demostrada de antocuerpos neutralizantes contra la rabia despues de vacunacion con otras vacunas. ID, intradermico; IM, intramuscular; HDCV, vacuna de celulas diploides humanas; PCECV,

vacuna de celulas purificades de embrion de pollo; PVRV, vacuna purificada de celulas Vero; RIG, Inmunoglobulina antorrabica

Estrategias de Control de Rabia

CANINA

Vacunación de vector terrestre

Eliminación masiva no es

efectiva, y actualmente

inaceptable

Control de población:

contracepción, castración y/o

esterilización efectivas y

aceptables

CONCLUSION: Control puede

enfocarse en vector

MURCIELAGO

Vacunación NO disponible

Uso de vampiricidas o eliminación

de colonias NO son efectivos

para control de rabia

Métodos de contracepción NO

disponibles

CONCLUSION: Control en vector

NO es posible en la actualidad

OPCION:

– Prevención en huésped, PEP,

Pre-EP, educación.

– Pre-EP o PEP masivos: efectivos

pero considerar riesgo y EA

Pre-EP masivo?

Recomendado solo en áreas de muy alto riesgo: rabia canina;

rabia por vampiros

Considerar vía intradérmica, multiuso del vial de 1mL

Perú:

– Condorcanqui, Amazonas: Pre-EP a toda la población

Ecuador:

– Morona-Santiago: Zona 1(epidemica), PEP a toda la población;

Zona 2 (“de riesgo”), Pre-EP a toda la población

Consideración para Chile:

– Riesgo de mordedura por murciélago no hematófago diferente

(menor) que en el caso de murciélagos vampiros

– No recomendable; probablemente ineficiente (costo-beneficio)

– Riesgo aumentado de ESAVI

Vacunación ID: Inmunogenicidad

PEP en una semana!

Técnicas para vacunación ID

Presente y futuro de la vacunación ID

Nuevas Vacunas

Recombinantes

Virus

genéticamente

modificado

Origen vegetal:

Maíz, Tomate,

lechugas

Aún en investigación

Resultados variables

en seroconversión en

estudios en animales

Insuficiente evidencia

en cuanto a seguridad

en humanos

Vacunas en uso que no son recomendadas por OMS

CRL

Semple

BHK (CC, uso

limitado)

Courtesy: Dr. Jorge Gomez

Peru

Ecuador

Ethiopia

Desviaciones comunes

Indicación incorrecta de la PEP

Vacuna o HRIG administrado subcutáneamente

Dosis incorrecta de HRIG

Vacuna y RIG administrada en el mismo brazo

Paciente perdido al seguimiento o faltando a las

fecha de las dosis

HRIG no disponible el día 0, pero disponible

después

Preguntas?

The findings and conclusions in this report are those of the authors and do

not necessarily represent the view of the Centers for Disease Control and

Prevention.

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interests or other relationships with the manufacturers of commercial products,

suppliers of commercial services, or commercial supporters. CDC does not accept

commercial support.

Vacuna Antirrábica

Tres tipos de vacuna de cultivo celular para humanos recomendadas por la OMS:

– HDCV: Vacuna de Células Diploides Humanas.

Imovax ® (Sanofi-Pasteur), otras marcas (Asia)

– PCECV: Vacuna de Células de Embrión de Pollo Purificada- RabAvert®(Novartis), otras marcas (Asia) Cada dosis IM: 1mL

– PVCV: Vacuna de Células Vero Purificada. VeroRab, Rabipur, otras marcas (Brasil, Asia)

Vial de 1mL (1 IM and dose/vial)

Vial de 0.5 mL

HDCV

PCECV

PVCV

Ejemplos de RIGs disponible: – Inmunoglobulina antirrábica (Human) USP Imogam® Rabies –

HT (Sanofi-Pasteur)

– Inmunoglobulina antirrábica (Human) - HyperRAB® S/D Solvent/Detergent Treated Rabies – HT (Talecris).

– Presentación: Viales de 2mL y 10mL. Uso IM.

– Inmunoglobulina antirrábica equina Favirab ® (Sanofi Pasteur)

Inmunoglobulina Antirrábica

Vacunación antirrábica ID

La OMS recomienda el uso ID para la PEP:

– Varios esquemas

– Dosis múltiples de vacuna de 0,1

ml

– Profilaxis post- exposición:

Lugares múltiples: 8-lugares, 2

lugares

Utilizado por ciertos

países asiáticos

WHO