VALERIANO LANCHAS, barítono (Colombia) ALEJANDRO ROCA, piano (Colombia)
Registro Gerap G 010 Christian Joel Valeriano Garza
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Transcript of Registro Gerap G 010 Christian Joel Valeriano Garza
HOJA DE REGISTRO
FECHA
DIA MES AÑO NUM. FOLIO
QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO
01 NOVIEMBRE 2007 G-010
NOMBRE COMPLETO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
VALERIANO GARZA CHRISTIAN JOEL
DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA
GALEANA 1721 DEGOLLADO Y OCAMPO GUERRERO
TELEFONOS
TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULARFECHA DE NAC
DIA MES AÑO EDAD
612-125-90-29
612-117-3469
14 07 88 19
LUGAR DE NAC
CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD
LA PAZ LA PAZ BCS MEXICO 13 AÑOSESTADO CIVIL
SEXOM F
C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL
SOLTERO X VAGC880714HBSLRH04
COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUDESTATURA
METROS CMS PESO
KILOGRAMOS COMPLEXION
ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELL
O
COLOR
01 84 90 MEDIANA NEGRO
OJOSCOLOR
NARIZTIPO
CARA
FIGURABOCA
TAMAÑO
CEJASTIPO
CAFÉ RECTA OVAL MEDIANA
POBLADAS
SEÑAS PARTICULARESCICATRICES, LUNARES, ETC. TIPO DE
SANGRE
GRUPO SANGUINEO SIGNO
CICATRIZ EN MAXILAR INFERIOR ORH +ALERGICO A
MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?
TIPO DE DISCAPACIDAD
NADA NINGUNAPADECIMIENTOS
TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO
NINGUNA
INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
CONYUGE
HIJOS
LUGAR DE TRABAJO
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA
I.S.S.S.T.E. FARMACIA
DIRECCIÓN EMPRESA
CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA TELEFONOS
LADA TELEFONO(S) EXTS.
BRAVO S/N HORARIO TRABAJO 07:00 – 15:00 Hrs. Lun – Vie SABEN DE SU
VOLUNTARIADO?SI N
OESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES
ESCOLARIDAD
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO
CECATI CARRERA TÉCNICA CURSO MECANICA AUTOM CURSAN
CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)
INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?
IDIOMAS QUE DOMINA ESPAÑOLDATOS DEL VEHÍCULO
MARCA JEEP MODELO
1988 TIPO CHEROKEE COLOR
VERDE
PLACA 105-PMM-2 CARACTERISTICA
G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL
S SRADIO?
S N TORRETA? S N SIRENA?
S N 4X4? S N OTRO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTAS
RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO
FRANCISCO JOEL VALERIANO GONZALEZ
PADRE 125-90-29
IRENE GARZA MONROY MADRE 125-90-29ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDAD
Por medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo _________________________________, menor de edad, preste servicio voluntario en la Coordinación Municipal de Protección Civil; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa dependencia de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad:
Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO
¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?¿QUE ESPERA DEL GRUPO?¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate
Atención Prehospitalaria
Servicio Social Otro
DATOS COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR
DERECHOHUELLA PULGAR
IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DE LA COORDINACIÓN MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL, CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA DEPENDENCIA, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DEL VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.
ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA
PARA USO EXCLUSIVO
DE LA CMPC
ACTA NACIMIENTO CONSTANCIA ESTUDIO CONSTANCIA CAPACITACIÓNES
FOTOGRAFÍAS CARTA NO ANTECEDENTES
COPIA CREDENCIAL ELECTOR
FECHA SOLICITUD
FECHA ACEPTACION
FIRMA RESP.
ASIGNADO A:
SUPERVISADO POR:
FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP
ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Coordinación Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: [email protected]