Registros de enfermeria

REGISTROS REGISTROS ASISTENCIALESASISTENCIALES

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA AREA ANDINA

GERENCIA SERVICIOS DE SALUDGERENCIA SERVICIOS DE SALUD

LOS REGISTROS DE ENFERMERIA LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA

LEY 911/ 2004 LEY 911/ 2004

Son los documentos específicos que hacen parte Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica.de la historia clínica.

Describen cronológicamente la situación, Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidadcomunidad

LA HISTORIA CLINICA LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA

Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 La historia clínica es un documento privado, La historia clínica es un documento privado,

sometido a reserva.sometido a reserva. Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio

paciente o usuario paciente o usuario Por el equipo humano de salud vinculado a la Por el equipo humano de salud vinculado a la

situación en particularsituación en particular Por terceros previa autorización del sujeto de Por terceros previa autorización del sujeto de

cuidado o su representante legal o en los casos cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética.previstos por la ley o por los tribunales de ética.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC POR ASISTENCIALES EN EL SOGC POR

DECRETO 1011 DE 2006DECRETO 1011 DE 2006

Estándar a verificar : La institución tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios

Responsabilidad legal. Diligenciamiento Archivo y custodia. Procesos documentados Soportes (medio magnético) Confidencialidad Auditoria

CARACTERISTICAS DE LA CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

INTEGRALIDADINTEGRALIDAD

SECUENCIALIDADSECUENCIALIDAD

RACIONALIDAD CIENTÍFICARACIONALIDAD CIENTÍFICA

DISPONIBILIDADDISPONIBILIDAD

OPORTUNIDADOPORTUNIDAD

OBLIGATORIEDADOBLIGATORIEDAD

RESERVARESERVA

DOCUMENTO PRIVADODOCUMENTO PRIVADO

INALTERABILIDADINALTERABILIDAD

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES

No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.

Contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.

Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.


Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones.

No tener contradicciones pues pueden generar duda.

Letra legible


No dejar espacios en blanco.

Respetar el orden cronológico

llenar todos los ítems requeridos.

Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestación del servicio.

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS

REGISTROS ASISTENCIALES

Registrar FECHA (D-M-A)

HORA (precisan el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la atención del paciente. )

NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de cada

anotación )

Orden de las historias Orden de las historias clínicasclínicas

1. Hoja de admisión

2. Resumen de salida

3. Orden de salida

4. Nota de ingreso

5. Hoja de evolución medica

6. Descripción quirúrgica

7. Hoja de patología


7. Hoja de anestesia.

8. Hoja de recuperación

9. Hoja postquirúrgica

10. Hoja de valoración neurológica

11. Hoja de signos vitales

12. Hoja de estudios especiales.

13. Hoja de control de medicamentos.

14. Hoja de control de liquidos


13. Hoja de cuidado intensivo.

14.Exámenes de laboratorio.

15.Hoja de hospitalización

16.Hoja de urgencias

17.Hojas o Notas de Enfermería

18.Hoja de estudios especiales.


20. Hoja de consentimiento informado para procedimientos

21. Hoja de autorización de necropsia

22. Hoja de retiro voluntario.

ARCHIVO DE HISTORIAS ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICASCLINICAS

Archivo de gestión (hasta 5 años)Archivo central (de 6 a 20 años )Archivo histórico ( conservación

permanente por su valor científico histórico o cultural)

NOTAS DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA

“Documento que forma parte de la

historia clínicahistoria clínica en el cual se describe

cronológicamente la situación, evolución

del estado de salud e intervenciones

brindadas".

NOTAS DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA

Sus notas deben responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

Sirven para registrar cinco clases de informes:

1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional.

2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería.

3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico.


Sirven para registrar cinco clases de informes:

4. Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud.

5. Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados


Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegúrese de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.


Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. Los colores estandarizados son: negro para el día y rojo en la noche. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días.


No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales.

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA No dejar líneas en blanco , ni escribir entre

líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.


Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor.

Ej.: Correcto: dice: “no voy a la iglesia”,

Incorrecto: no es religiosa


Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho.

Mantener la confidencialidad de la información.

Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.


Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.

Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico


Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina


Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.


Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.


Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:

Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”

Incorrecto: enfadado y agresivo.


Ser específica, no usar términos vagos.

Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso.

Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.


Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino.


Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera

NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA Ante la presencia de signos y síntomas varios, como: Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que

se produjo, o si fue total. Escalofríos: hora, duración, intensidad.Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento,

sanguinolento, etc.Dolor: hora, región donde se produjo, duración,

intensidad, si es continuo o intermitente. Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.


En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc.

Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.

ENTREGA DE TURNOENTREGA DE TURNO

5 pasos importantes:

¿Como se recibe al paciente? ¿Que se le observa al paciente? ¿Qué refiere el paciente? ¿Que se le hace al paciente? ¿Como queda el paciente?

Hoja de Hoja de ingresoingreso

EPICRISIS

HOJA DE EVOLUCION MEDICA

HOJA PREQUIRURGICA

CONTROL DE SIGNOS VITALES

CONTROL DE LIQUIDOS

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

EXAMENES DELABORATORIO

EVOLUCION DE ENFERMERIA

GRACIAS

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