El envejecimiento individual no es un fenmeno exclusivo de las sociedades modernas, pero durante el presente siglo se ha incrementado en forma marcada el nmero de personas que sobrepasa las barreras cronolgicas establecidas como inicio de la etapa de vejez, dando origen al fenmeno del envejecimiento poblacional que, sin bien es uno de los logros ms importantes de la humanidad, afecta a todas las reas del entramado social con consecuencias de todo tipo que requieren de soluciones adecuadas (1). Cuba no escapa a esta problemtica, pues en la actualidad el nivel de salud de la poblacin ha mejorado a tal punto que las personas tienen una esperanza de vida al nacer de 78 aos, 80 aos para las mujeres y 76 para los hombres, lo que sita al pas dentro del 25% de la poblacin mundial que puede aspirar a que sus nias y nios vivan 77 aos o ms.

Tradicionalmente se asume que la incapacidad se asocia en forma inevitable e irreversible al proceso de envejecimiento, aunque gran parte de los ancianos son independientes y activos. En comparacin con los jvenes, las personas mayores sufren proporcionalmente ms enfermedades que tienden a la cronicidad y que se asocian a discapacidad funcional, de modo que a medida que se prolonga la expectativa de vida se incrementa el nmero de aos de dependencia e incapacidad (2). El personal de enfermera tiene una gran responsabilidad en la atencin de este grupo poblacional; por ello debe trabajar en la adquisicin de conocimientos cada vez ms sofisticados que le permitan mejorar el Plan de Cuidados que se disea para cada uno de estos pacientes (3). La implementacin del proceso de ampliacin del perfil de desempeo del personal de enfermera brinda la posibilidad de identificar necesidades de atencin no conocidas en los individuos y sus familias y de tomar medidas en consecuencia, aspecto que hasta ahora ha estado reservado para el accionar mdico (4). La salud del anciano est muy ligada a su funcionalidad, de modo que dentro de su evaluacin es fundamental determinar en forma objetiva su capacidad para desempear las actividades de la vida diaria y su grado de dependencia, aspectos que constituyen indicadores del estado de salud del individuo. Por ello es importante realizar estudios en la comunidad que permitan determinar los riesgos y las caractersticas de la poblacin mayor de 60 aos en los aspectos descritos y segn esto, establecer programas de prevencin o rehabilitacin con base en fundamentos cientficos y protocolizados de tal forma que simplifiquen y mejoren el nivel de los cuidados de enfermera.

PRINCIPIOS DE LA REHABILITACiN DEL ADULTO MAYORo Mantener la mxima movilidad.o Mantener o restaurar la independencia en actividades bsicas de la vida diaria.o Desde el inicio, del tratamiento obtener la confianza y cooperacin del paciente.o Crear una atmsfera razonablemente esperanzadora y optimista.o Aplicar tratamientos simples e individualizados.o Efectuar las sesiones teraputicas por cortos perodos de tiempo.o Integracin de todo el personal de asistencia.

PAUTAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIN FISICA EN GERIATRIA:o Fisioterapia ms medicacin oral o parenteral (pocos medicamentos y pocas dosis).o Mtodos de fisioterapia iguales a los aplicados al adulto joven, pero tomando en cuenta la edad, enfermedad de base y capacidad vital.o Vigilar los trastornos cardiorrespiratorios y la fatiga muscular, por lo tanto, hay que hacer pausas y medir la tensin arterial y el pulso.o Prctica de la ergoterapia funcional (artistica, artesanal o ludoterapia).o Ortesis (aditamentos ortopdicos), si fuera necesaria, sencilla y de poco peso.o Tratamiento personalizado, teniendo en cuenta que cada persona envejece de manera diferente.

2.- ASPECTOS A EVALUAR EN LA REHABILITACiN GERITRICAEs necesario el llegar a un diagnstico basado en un buen examen clnico y tener en cuenta aspectos importantes que nos lleven al posterior tratamiento del paciente.Los sntomas ms importantes por los cuales las personas consultan los servicios de rehabilitacin geritrica son:o Dolor agudo o crnico.o Disminucin o prdida de la funcionalidad.o Alteracin de la marcha, la postura y/o el equilibrio.o Trastornos sensoriales, principalmente superficiales.Rehabilitacin en el adulto mayor Alteracion de las funciones corticales superiores. Problemas relacionados con la comunicacin. Alteraciones psicolgicas o familiares. Compromiso de la capacidad sexual..El equipo de atencin en rehabilitacin, debe disear cuidadosam'ente el plan teraputico para evitar complicaciones y descompensacin de la enfermedad de base, mejorando la funcionalidad y aumentando la calidad de vida del paciente.

QU EVALUAR EN LA REHABILITACiN?La valoracin clinica del adulto mayor, destinada a cuantificar, en trminos funcionales, los problemas bio-psico-sociales del paciente, asi como las capacidades residuales con que cuenta para enfrentar el proceso rehabilitador. Las variables a evaluar son fundamentalmente: Lenguaje Estado psicolgico y mental del enfermo Estado nutricional Frecuencias cardiaca y respiratoria Algias y Artralgias Actividades de la vida diaria (AVD) Control de esfnter vesical y rectal Amplitud articular Trofismo Fuerza muscular Sensibilidad superficial y profunda Reflejos Movilidad Marcha y equilibrio, incluyendo evaluacin de miembros inferiores Enfermedades sobreaadidas Complicaciones Ortesis o aditamentosTodos estos aspectos nos permiten conocer el grado de deterioro funcional y la reserva potencial de capacidad fsica con que cuenta el paciente, a fin de disear adecuadamente el tratamiento de rehabilitacin,

IDENTIFICACIN DEL PROBLEMARehabilitacin en el adulto mayorLa evaluacin sistemtica del problema y el diagnstico etiolgico, permitir evaluar la magnitud de la enfermedad y de la disfuncin, con el fin de seleccionar racionalmente el tratamiento y las necesidades de apoyo en la comunidad.Con un buen examen fsico y utilizando las herramientas adecuadas, se deben evaluar las caractersticas, el grado de afectacin y la extensin de la lesin del paciente. La edad, por s sola, no contraindica nunca las posibilidades de rehabilitacin, pero para evitar complicaciones y para una correcta toma de decisiones debe ser tomada en cuenta.El adulto mayor de forma frecuente, es una persona susceptible de ser portadora de mltiples patologas, de ah que el tratamiento de rehabilitacin, debe estar dirigido a curar o aliviar cada una de las afecciones que le aquejan, pero ms an a recuperar su capacidad funcional total.

3.-TRATAMIENTO INTEGRAL EN LA REHABILITACIN DEL ADULTOMAYORPREVENCINEn el proceso de rehabilitacin fsica en Geriatra, se deben identificar y modificar factores de riesgo que afecten al paciente. Se consideran factores de riesgo el sedentarismo, la obesidad, la inactividad, el hbito de fumar, el alcoholismo y los malos hbitos nutricionales, fundamentalmente. Para el trabajo en esta esfera, debe involucrarse el paciente, la familia y otros factores comunitarios.La rehabilitacin incluye tres niveles de prevencin. El primer nivel incluye acciones dirigidas a prevenir la aparicin del dao, detectar personas con discapacidad y realizar promocin de la salud. El segundo nivel incluye las acciones dirigidas a evitar o minimizar los efectos de las deficiencias, de manera que no evolucione hacia la discapacidad; la vigilancia epidemiolgica de la discapacidad y la atencin temprana.El tercer nivel incluye acciones para impedir o minimizar los efectos de la discapacidad en el mbito poltico, econmico, social y comunitario.Adicionalmente se deben considerar algunas acciones bsicas de prevencin en el entorno del adulto mayor y de actividad fsica, que incluyen: Eliminar objetos que no se utilizan en los accesos principales.Asegurar que el telfono est ubicado a baja altura, accesible desde el piso. Asegurar que la iluminacin nocturna sea adecuada, especialmente en la va hacia los sanitarios y salidas de emergencias. Instalar pasamanos en las duchas, baos, escaleras y desniveles.Rehabilitacin en el adulto mayor Utilizar alfombras diseadas para evitar deslizamientos antiderrapante en el bao y quitarla cuando no se use. Instalar asiento elevado en el inodoro. No utilizar muebles bajos y mantener libres las vas de acceso. Reparar los caminos de acceso al hogar. Evitar encerar los pisos y terrazas. El cuidado de los pies debe ser una rutina. Se debe promover la circulacin a travs de ejercicios y masajes suaves. Evitar la exposicin a elevadas temperaturas por tiempo prolongado. Los zapatos deben ser cmodos y bien adaptados, de material suave y flexible. Los zapatos de cuero permiten que el pie respire, evitando infecciones. Las suelas deben ser firmes, con textura que evite deslices y los tacones bajos. No utilizar medias o calcetines muy ajustados y evitar ligaduras.Cuando se indiquen rutinas de ejercicios para el adulto mayor, hay que tener en cuenta los siguientes principios generales: Los programas de ejercicios deben concentrarse en grupos funcionales claves,como los msculos de las muletas en las extremidades superiores y el cuadriceps, los extensores de la cadera y los extensores plantares del tobillo. Los ejercicios isomtricos sostenidos, deben ser indicados y vigilados con sumo cuidado, por la capacidad de aumentar la tensin arterial. Los programas de ejercicios aerbicos deben comenzar aproximadamente al 40% o menos del consumo mximo de oxgeno, y se deben dividir en intervalos de 2 a 5 minutos. La velocidad de marcha que se debe seleccionar es la que corresponde al 35 - 40%del consumo mximo de oxgeno.

TRATAMIENTO KINSICOEs el tratamiento postural que permite: prevenir las alteraciones articulares y de partes blandas; obtener un raquis estable para minimizar la prdida funcional; movilizaciones pasivas, activas o activas asistidas; cambios de posicin, levantamiento, sedestacin (sentarse) y bipedestacin precoz; concientizacin del movimiento, estimulacin del lado indemne; realizacin de ejercicios respiratorios, ejercicios de coordinacin y para la postura, marcha funcional (no esttica) y equilibrio; restaurar las alteraciones del esquema corporal y de lateralizacin marcada; as como el acondicionamiento general para el logro de las fases prefuncional y funcional que permitan la realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria.

AGENTES FSICOS A UTILIZARLa fisioterapia constituye un mtodo valioso en el abordaje de los problemas en Geriatria. Los resultados de cada tratamiento aplicado a agentes fsicos reportan muchos beneficios, disminuyendo el uso de frmacos segn corresponde a cada patologa

ADITAMENTOS U ORTESISEn el paciente geritrico con discapacidad, resulta importante minimizar la prdida de funciones con la utilizacin de aditamentos, tanto ortesis como prtesis sencillas y de poco peso, que le proporcionen mayor estabilidad, seguridad e independencia, permitiendo con ello aumentar su funcionalidad.Las ortesis o aditamentos se pueden utilizar tanto en el mbito de la columna como en los miembros superiores e inferiores.

OTROS COMPONENTES BSICOS DE LA REHABILITACiNLa terapia ocupacional en el adulto mayor, est enfocada a proporcionar adaptaciones que faciliten las actividades de la vida diaria (AVD), tcnicas que permitan simplificar la ejecucin de las mismas, elementos para ejercicios, entrenamientos en AVD, ejercicios para miembros superiores y estimulacin cognitiva; mediante un programa domstico de actividades significativas y el asesoramiento al paciente respecto a las modificaciones de su entorno.La fonoaudiologa permite la evaluacin de los niveles de la comunicacin oral con el objetivo de rehabilitar las funciones daadas en lenguaje, habla y voz, asi como establecer y equilibrar los trastornos psicolgicos presentes en estos pacientes e incorporarlos lo ms tempranamente posible a su medio social. Esta teraputica estar dirigida a mantener y restablecer funciones de rganos y msculos afectados, mediante realizacin de ejercicios funcionales y estimulacin cognitiva (vocabulario), restableciendo los estereotipos fonemticos del lenguaje y su simbolizacin, por lo que se resume que debe lograrse un lenguaje bsico en el paciente.La intervencin psicolgica y social, son elementos importantes en el proceso de rehabilitacin , ya que el estado mental y afectivo del paciente incide positiva o negativamente en el tratamiento; de ah la importancia de la evaluacin con participacin familiar, incorporacin a talleres de trabajo y el fortalecimiento de redes sociales.

MODALIDADES USADAS EN FISIOTERAPIA'Agente Fisico Propsito o efecto Precauciones Mtodos de aplicacinHidroterapia Limpieza Heridas abiertas Baos de remolino y Reduccin del edema y la espasticidad Proceso Tina de HubbardRelajacin y sedacin infecciosoAnalgesiaAumento del metabolismosTermoterapia basal Piel sensible UltrasonidoVasodilatacin Tiempos cortos CompresasVig ilancia calientesconstante Baos de parafinaLmparas infrarrojasDiatermiaEjercicios Acondicionamiento general Frecuencia ActivosContrarrestar atrofia difusa y cardiaca Asistidos debilitamiento Fractura PasivosMantener y aumentar arcos de espontnea Resistidos movilidad, fuerza muscular, resistencia, Evitar el dolor Progresivos coordinacin y balance muscular Evitar la fatiga ResistidosElectroterapia Transferencia inica para sedar o No usar en caso Generadores de estimular de osteosintesis, bajo voltajeElectrodiagnstico trastornos Estimulacin muscular card iacos oElectromiografia marca pasos CronaxiaAnalgesia Piel sensible Baos de Crioterapia Disminucin del metabolismo basal Tiempos cortos remolino frio, Reduccin del edema y la espasticidad Vigilancia compresas friasVasoconstriccin constante Aumento de los arcos de movimientoManipulacin Evitar o reducir las contracturas, Fractura Manual o con pesas subluxaciones, estiramiento espontnea Evitar el dolor Evitar la fatigaMasaje Aumentar la circulacin No aplicar en FriccinDisminuir la produccin de tejido tejidos abiertos e Palmeo cicatrizal infectados. PercusinReducir el edema Piel sensible GolpeteoSedacin o estimulacinTraccin Reducir la presin Osteoporosis Manual o mecnica' La edad no constituye una contraindicacin para el uso de agentes fisicos. ?)

3.6.- ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADOR DE ADULTOS MAYORESLa persona que tenga la responsabilidad de cuidar o asistir al adulto mayor, debe tener informacin sobre los efectos de los procedimientos a utilizar, la dosis, la frecuencia, la duracin y cmo pueden adaptarse a las necesidades y caracteristicas de cada persona mayor, al igual que conocer los resultados deseados, la fecha de control y en especial, observar una adecuada higiene de columna mientras ejecuta la::; actividades.Debe usar ropa confortable, uas cortas, un lenguaje adecuado, mostrar flexibilidad , ser expresivo, cuidadoso, siempre mantener un ritmo de trabajo que evite la fatiga de ambos, por ejemplo no aplicar procedimientos simultneos; no obstante, si observa que alguna modalidad no produce mejora, debe ser reportado al fisiatra respectivo.

4.- LA REHABILITACIN DE PROBLEMAS ESPECIALES EN EL ADULTO MAYOR

REHABILITACiN CARDIORRESPIRATORIAEntre las patologas que frecuentemente padecen los adultos mayores estn los problemas cardiorrespiratorios, que adems de ser causa principal de morbilidad y mortalidad, son causantes de grandes limitaciones en la autonoma de la persona mayor. La aplicacin de tcnicas de rehabilitacin fsica en los pacientes con estos problemas permitir: Incrementar la fuerza de la musculatura respiratoria. Mejorar la ventilacin pulmonar, la oxigenacin y el intercambio de O2 y CO2 . Favorecer la eliminacin de secreciones.

MEDIDAS DE REHABILITACiN RESPIRATORIA A UTILIZAR: La reeducacin muscular mediante ejercicios respiratorios donde el paciente tome aire por la nariz con la boca cerrada y lo bote por la boca. El drenaje postural mediante palmoteo, uso de vibrador o de agentes fsicos. Lograr una adecuada postura para la alimentacin, porque una mala posicin condiciona importantes consecuencias. De ah que se deba colocar al paciente correctamente en un ngulo entre 60 y 90 grados, hacer que permanezca en esta postura de 10 a 15 minutos antes y despus de comer. Antes de empezar la alimentacin, se debe comprobar que el paciente se encuentre despierto, tenga reflejos apropiados y pueda tragar su propia saliva.Entre los aditamentos o artificios que se pueden utilizar para mejorar la capacidadrespiratoria, se encuentran: insuflar guantes, apagar una vela a diferentes distancias, la realizacin de ejercicios de vocalizacin y otros.

MEDIDAS DE REHABILITACiN CARDIOVASCULAR A UTILIZAR:La rehabilitacin cardiaca debe aplicarse individualmente y de manera continua.Adems de las medidas higinico-dietticas, como mantener una restriccin moderada de sal y una dieta hipocalrica y balanceada; un programa de ejercicios es bsico para la recuperacin del paciente.QU ASPECTOS FUNDAMENTALES DEBEMOS DESTACAR EN TODO PROGRAMA? Tipos de ejercicio: El ejercicio fsico debe ser indivdualizado, isotnico y aerbico (calistenia, caminatas, trotes, bicicleta, natacin). Frecuencia: Tres veces por semana, no ms de dos das entre sesin y sesin. Duracin: Perodos de 20 a 30 minutos, calentamiento de 5 a 10 minutos, enfriamiento de 5 a 10 minutos. Intensidad: Debe alcanzarse del 70 al 85% de la frecuencia cardiaca mxima(FCm) correspondiente, realizndose de la siguiente manera:220 (valor constante) - la edad del paciente, el resultado es igual al1 00%.Luego, por regla de tres, determinar la frecuencia al 70%.Ejemplo: paciente de 80 aos de edad.220 - 80 = 140, por lo tanto:140 es a 100%, como X es a 70%.Clculo:(140 x 70) / 100 = 98FCm = 98 latidos por minuto.

CUADRO 8.2. RITMO IDEAL DEL CORAZNRitmo ideal del corazn duranteEdad 105 ejercicios de resistencia(pulsaciones por minuto)40 126 - 15350 119-14560 112 - 13670 105 -12880 098_11990 091 - 111100 084 - 102

REHABILITACiN DE LAS FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR DEL FMURLa fractura de cadera es uno de los eventos ms frecuentes y ms temidos de la morbilidad en las personas mayores. La alta frecuencia de mortalidad asociada a sus complicaciones y el alto porcentaje de secuelas que produce en la autonoma funcional del que la sufre, lo justifica. COMPLICACIONES DE LA FRACTURA DE CADERAGeneralesInmovilidadlceras por presinOsteoporosisSepsisTrombosis venosa profundaDepresinMiedoAislamiento socialLocalesFractura intracapsular (Necrosis avascular de la cabezadel fmur)Fractura extracapsular (Prdida de sangre hasta 1,5litros)Retardo en la consolidacinLa rehabilitacin debe comenzar desde el momento de la fractura con un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado donde se valore la correcta postura del miembro afectado, as como el estado general del paciente que condicione un tratamiento quirrgico, en dependencia del tipo de fractura, para llevar a cabo la mejor tcnica de aplicacin segn corresponda y evitar las complicaciones inmediatas que pudieran suscitarse.

REHABILITACIN PRE QUIRRGICA:Se lleva a cabo con el objetivo de evitar complicaciones y preparar al paciente para la etapa posterior. Incluye el tratamiento postural del miembro inferior afectado, fortalecimiento del miembro superior y el miembro indemne, unido a ejercicios para aumentar la capacidad respiratoria y evitar complicaciones de este tipo en el acto quirrgico.En el paciente mayor con factores de riesgo predisponentes determinados, se hace necesario una evaluacin exhaustiva por parte del geriatra, creando una condicin favorable para el acto quirrgico.

REHABILITACiN POSTQUIRRGICA:Debe comenzar con una valoracin al paciente desde el punto de vista fisitrico,teniendo presente el antecedente del tipo de fractura, el estado muscular, articular, y el tratamiento impuesto por el ortopedista.La base de nuestra actitud teraputica est dada en el levantamiento y geambulacin precoz, manteniendo al enfermo en las mejores condiciones posibles, tanto fsicas como psiquicas.EN LA PRIMERA FASE:A las 24 horas se inician ejercIcIos activos de la extremidad superior y la inferior indemne, para mejorar el tono y la potencia muscular, tratando de evitar complicaciones tromboemblicas.En el miembro afectado se iniciarn ejercicios isotnicos (o isomtricos si el paciente no padece de hipertensin arterial), para evitar atrofias por desuso. Son importantes en esta etapa: la higiene corporal del enfermo para evitar as lesiones en la piel y el adecuado tratamiento postural que mantenga alineado el miembro con el resto del cuerpo. Se realizarn ejercicios respiratorios para prevenir las neumonas hipostticas tan frecuentes en este tipo de pacientes. En ningn caso se colocar una almohada debajo de la rodilla, pues ello podra ocasionar una contractura por flexin de la cadera y de la rodilla misma. Debe evitarse la rotacin externa de cadera y pie.Durante la primera semana, generalmente entre el 2do. y 4to. da y dependiendo del tratamiento quirrgico, sentamos al enfermo, primero en el borde de la cama y posteriormente en una silla, manteniendo una actitud postural correcta de la cadera, con cuas o almohadas y realizamos ejercicios activos en rodilla y tobillo.En las fracturas intracapsulares, generalmente se utilizan prtesis parciales o totales, con la ventaja de que se alcanza una temprana deambulacin, mientras que cuando se producen fracturas extracapsulares se realiza un tratamiento quirrgico de reduccin , con la utilizacin de material de osteosntesis, por lo que el perodo de rehabilitacin es ms prolongado.

EN LA SEGUNDA FASE:A partir de la segunda semana iniciaremos la bipedestacin y deambulacin sin carga, salvo en los casos que el mtodo de tratamiento quirrgico nos permita una carga prematura (siempre segn el criterio del ortopedista) con el paciente ayudado mediante andador o muletas y el adiestramiento de la deambulacin. Se seguir la potenciacin muscular por reas y los ejercicios respiratorios.Es importante que cuando el paciente est sentado y se levante, se impulse con el brazo apoyndose sobre una silla o sobre la mesa, ya que durante este movimiento ejerce gran fuerza sobre la cabeza del fmur.

EN LA TERCERA FASE:

Se comienza en el momento en que el paciente inicia ejercicios con carga, aunque sea parcialmente. El objetivo del tratamiento es la recuperacin total de la potencia muscular y la reeducacin de la marcha en barras paralelas y posteriormente con bastones. Hay autores que recomiendan, segn la edad, mantener un .bastn en el lado contralateral.Para alivio del dolor, reabsorcin del edema y cicatrizacin, es importante el uso de los agentes fsicos sealados.La terapia ocupacional se realizar segn las necesidades del paciente en su hogar, ofrecindole adiestramiento para enfrentarse a las actividades especiales de su medio, para trasladarse en el hogar con el apoyo adecuado y para realizar las AVD.Existen aspectos que pueden resultar perjudiciales o que se contraindican en el paciente como ser levantar o empujar por mucho tiempo objetos pesados, agacharse o realizar cuclillas, saltar, sentarse en sillas bajas, y cruzar las piernas.Despus de la operacin, la rnayora de los pacientes pueden utilizar pronto un andador y llevar peso, aunque casi siempre han de transcurrir unas seis a doce semanas antes de que consigan caminar con bastn.

REHABILITACiN EN LOS CASOS QUE SE CONTRAINDIQUE LA CIRUGA.Estos casos se asocian a mal pronstico funcional. La inmovilizacin suele durar de seis a ocho semanas, y es importante prevenir discapacidades secundarias tales como lceras por decbito, atrofias por desuso, contracturas y descondicionamiento general.En todos estos pacientes es importante el uso de calzado apropiado para la correcta deambulacin, y si existe acortamiento de miembros, el uso de calzado con realce segn la diferencia. Se aconseja por los especialistas el uso de andador al inicio de la marcha, ya sea el convencional o con andaderas hechas con medios propios.ENFERMEDAD CEREBROVASCULAREntre las secuelas fundamentales de los accidentes cerebro vasculares (ACV) estn las hemiparesias y las hemiplejas. Los sntomas discapacitantes de estos sndromes pueden ser parlisis, trastorno de la sensibilidad, desfasamiento sensitivo-motor, alteracin del esquema corporal, trastornos posturales, trastornos del lenguaje y/o trastorno de las funciones mentales.Para realizar un adecuado pronstico del paciente hemipljico, se deben tener en cuenta, entre otros elementos: el tamao de la lesin, la antigedad del sndrome hemipljico, el estado mental del paciente, la colaboracin del enfermo, las complicaciones, trastornos sobreaadidos, alteracin de la sensibilidad, lado corporal afectado, peso corporal y edad del paciente.

Los OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR EN ESTOS PACIENTES SON: Evitar la inmovilidad Conseguir la mxima estimulacin y activacin psicolgica Alcanzar la mayor independencia posible en las AVD Lograr la marcha funcional Adquirir el desarrollo de un lenguaje bsico (si existiera trastorno de la comunicacin)Los ACV pueden presentar 2 fases: aguda y crnica.En la FASE AGUDA el tratamiento debe ser: Postural, colocando al paciente en una posicin fisiolgica normal. Movilizar el lado afectado del paciente en forma pasiva (sin la colaboracin del enfermo). Sentar al paciente lo antes posible (sedestacin precoz). Trabajar sobre la conciencia del movimiento, mediante la indicacin de ejercicios con el lado sano y su reproduccin en el lado afectado. Estimular el lado indemne mediante ejercicios fsicos y finalmente mediante el desplazamiento, comenzando con una bipedestacin esttica (que el paciente se ponga de pie) y luego dinmica (marcha). Ensearlo a realizar tcnicas de transferencia, esto es, a trasladarse de la cama al silln y viceversa.En la FASE CRNICA. Los puntos principales del tratamiento rehabilitador en el pacientehemipljico fuera de la fase aguda podemos resumirlos en: Contrarrestar la espasticidad para reducirla. Aumento del tono muscular con la activacin mediante estimulacin sensorialpropioceptiva y tctil, cuando existe flacidez. Disociacin de los patrones masivos para obtener patrones motores ms selectivos y funcionales; no permitir el esfuerzo en los estados espsticos. Facilitacin y estimulacin para obtener reacciones de enderezamiento, equilibrio, extensin defensiva y sostn del brazo y la mano. El paciente tiene que tener conciencia de lo que hace durante el tratamiento, sea bueno o malo. En los estados espsticos, la inhibicin y la facilitacin deben hacerse al mismo tiempo o alternadas. Slo debe procurarse la actividad voluntaria una vez controlada la espasticidad. La espasticidad del cuello y del tronco influyen sobre la espasticidad de las extremidades. En los estados flcidos, se hace estimulacin y facilitacin para aumentar el tono. En todos los pacientes es importante la reeducacin sensorio-motora, el paciente debe tener conciencia de las nuevas experiencias sensoriales normales, para que aprenda a controlar activamente sus movirnientos. La mejor rehabilitacin para un paciente hemipljico se consigue realizando las actividades rutinarias de la vida diaria, combinada con algunos ejercicios, por ejemplo: la mano no afectada toma a la afectada, se entrelazan cuidadosamente los dedos teniendo en cuenta que el pulgar de la mano afectada debe quedar siempre por encima del otro, de forma que al realizar cualquier ejercicio no quede aprisionado bajo la presin del otro pulgar. No obstante lo anterior, cuando se requiera, se deben utilizar agentes fisicos y aditamentos para coadyuvar a la disminucin del dolor, fa ci litar las AVD y simplificar su ejecucin. Ejemplos de los agentes fsicos son: la aplicacin de calores superficiales (infrarrojo, parafina, hidromasaje), lser infrarrojo y el uso de corrientes de baja y media frecuencia. En cuanto a los aditamentos, los ms comunes son: el cabestrillo, utilizado para mantener el miembro superior en posicin que evite la subluxacin del hombro y disminuir el dolor; rodillera estabilizadora con reforzamiento posterior para evitar la hiperextensin de la rodilla; bota ortopdica en posicin que permita evitar el pie equino; almohadilla que se coloca en la parte posterior del hombro cuando el paciente se encuentra de decbito supino para evitar su retropulsin y bastn o trpode. Los pacientes afectados de hemipleja, deben comenzar a subir escaleras con la pierna indemne y al bajar debe comenzar con la pierna afectada. Si se presentaran afasias, el tratamiento debe incluir ejercicios de fonoaudiologa que contribuyan a establecer los estereotipos fonemticos del lenguaje y su simbolizacin (mmica facial, ejercicios respiratorios, masajes faciales). El tratamiento se hace en conjunto con la familia, que desde el inicio debe comprender la complejidad de la enfermedad y aprender a colaborar con el tratamiento y participar en l (tanto en rgimen del internamiento como en el del domicilio), si fuera necesario para contribuir a la insercin positiva del paciente en su comunidad