Rehabilitación en EVC
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REHABILITACIÓN EN EVCJoel Jesús Toledo Mauriño
CONTENIDOS
Clasificación
Niveles de lesión y signosintomatología
Rehabilitación
CLASIFICACIÓNEVC
Isquémico (87%)
Global Focal
Accidente Isquémico Transitorio
Infarto Cerebral
Aterotrombótico
Cardioembólico
Lacunar De causa rara
De causa indeterminada
Hemorrágico (13%)
Intracerebral (10%)
Parenquimatosa
Lobular Profunda
Troncoendefálica Cerebelosa
Ventricular
Hemorragia subaracnoide
a (3%)
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
NIVELES DE LESIÓN Y SIGNOSINTOMATOLOGÍA
Arteria Cerebral Media
Hemiparesia atáxica
Síndrome de
Gerstmann
ACM – División Inferior
ACM – División superior
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
HEMIPARESIA ATÁXICA (BRAZO POSTERIOR DE LA CÁPSULA EXTERNA O BASE DEL PUENTE)
•ContralateralDebilidad de miembro superior e
inferior
•ContralateralAtaxia de
brazo y pierna
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE GERSTMANN (LÓBULO PARIETAL DOMINANTE)
Agrafia AcalculiaConfusión derecha-izquierda
Agnosia digital
Apraxia ideomotor
a
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
ACM – DIVISIÓN INFERIOR
•ContralateralHemianopsia homónima
•ContralateralCuadrantopsia superiorApraxia
construccional
Afasia de Wernicke
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
ACM – DIVISIÓN SUPERIOR
•ContralateralDebilidad de miembro superior e inferior
•ContralateralDebilidad de la mitad inferior del rostro
•ContralateralPérdida hemisensorial de la extremidad superior e
inferior
•ContralateralPérdida Sensorial en el rostro en todas las
modalidades
Heminegligencia
Afasia de Broca
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
Arteria Cerebral Posterior
Alexia sin
agrafia
Síndrome de Balint
Síndrome de Claude
Síndrome de Anton
ACP – Occipit
al Unilater
al
Síndrome de Dejerin
e-Roussy
Síndrome de Weber
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
ALEXIA SIN AGRAFIA (REGIÓN OCCIPITAL IZQUIERDA MÁS ESPLENIO DEL CUERPO CALLOSO)
Alexia
•ContralateralHemianops
ia Homónima
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE BALINT (AMBOS LÓBULOS OCCIPITALES)
•BilateralPérdida de los movimientos
oculares voluntarios pero
no reflejos•BilateralAtaxia óptica, pobre coordinación
visual motora
•Bilateral
Asimultagnosia
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE CLAUDE (TEGMENTO MESENCEFÁLICO)
•ContralateralAtaxia
de brazo y pierna
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE ANTON (AMBOS LÓBULOS OCCIPITALES)
•BilateralCeguera
•BilateralNegación de la
cegueraRopper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
ACP – OCCIPITAL UNILATERAL(LÓBULO TEMPORAL INFERO-MEDIAL Y OCCIPITAL)
•ContralateralHemianops
ia homónima
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE DEJERINE-ROUSSY (TÁLAMO)
•ContralateralPérdida hemisensorial (Todas las
modalidades)
•Contralateral
Dolor del hemicuerpo
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE WEBER (BASE DEL MESENCÉFALO)
•ContralateralDebilidad de
miembro superior e
inferior
•IpsilateralDebilidad lateral de la
mirada
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
Arteria Cerebelar Anteroinferior
Síndrome de Marie-Foix
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE MARIE-FOIX(PUENTE LATERAL)
•IpsilateralAtaxia de brazo y pierna
•ContralateralDebilidad de
miembro superior e
inferior
•ContralateralPérdida hemisensorial
de dolor y temperatura
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
Arteria Cerebelar Posteroinferior
Síndrome de Wallenberg
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE WALLENBERG(MÉDULA LATERAL)
•IpsilateralPérdida de la sensibilidad a dolor y temperatura del rostro
•IpsilateralDolor facial
•IpsilateralAtaxia de pierna y brazo
•IpsilateralAtaxia de la marcha
•IpsilateralNistagmo•IpsilateralNáusea/Vómito
•IpsilateralVértigo
•IpsilateralRonquera
•IpsilateralDisfagia
•IpsilateralSídrome de Horner
•ContralateralPérdida Hemisensorial a dolor y temperatura
Hipo
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
Arteria Basilar
Hemiparesia atáxica
Síndrome de Anton
Síndrome de Foville
Síndrome de Marie-
FoixSíndrome Locked-in
Síndrome de
Dejerine
Síndrome de
Raymond
Síndrome de Millard-
Gubler
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE FOVILLE (LESIÓN UNILATERAL EN EL TEGMENTO DORSAL PONTINO EN EL TERCIO CAUDAL DEL PUENTE)
•Contralateral
Debilidad de los miembros
superiores e inferiores
•IpsilateralDebilidad de todo el lado de la cara
•IpsilateralDebilidad de la mirada
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE LOCKED-IN(PUENTE VENTRAL)
•BilateralDebilidad de miembro superior
e inferior
•BilateralDebilidad facial
Debilidad de la mirada lateral
Disartria
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE DEJERINE (MÉDULA MEDIAL)
•Contralateral
Debilidad de miembro superior
e inferior•Contralateral
Pérdida hemisensorial de
la vibración y propiocepción
Debilidad de la lenga con o sin
atrofia
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME DE RAYMOND (PUENTE VENTROMEDIAL)
•IpsilateralDebilidad de la
mirada lateral
•ContralateralDebilidad
de miembro superior e
inferiorRopper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
SÍNDROME MILLARD-GUBLER (BASE DEL PUENTE, NÚCLEOS VI Y VII)
•ContralateralDebilidad de
miembro superior e
inferior•IpsilateralDebilidad de
la mirada lateral
•IpsilateralDebilidad de todo el lado de
la caraRopper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
Arteria VertebralSíndrome
de Wallenber
g
Síndrome de
DejerineRopper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
Arteria Espinal Anterior
Síndrome de Dejerine
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.
REHABILITACIÓN La rehabilitación debe iniciarse casi inmediatamente
después del EVC para maximizar el potencial para la recuperación funcional del sobreviviente.
Aún los pacientes en la unidad de cuidados intensivos deben recibir ejercicios de movilización así como reposicionamiento frecuente para prevenir futuras complicaciones tales como úlceras de decúbito y contracturas.
Su orientación será hacia la reducción de los déficits específicos del paciente, por lo que la importancia de un plan individualizado es especialmente importante.
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
MECANISMOS DE RECUPERACIÓN Parte de la recuperación inicial del EVC se cree que
resulta de la resolución de la penumbra del edema cerebral.
Los axones de vías parcialmente afectadas pueden reinervar o brotar después de varios meses o más, contribuyendo con la recuperación tardía.
Se ha aceptado ampliamente que con estimulación el cerebro tiene un gran potencial para cambios inducidos por neuroplasticidad post-EVC.
Estudios de reciente publicación sugieren que las inhibidores de la recaptura de serotonina (SSRIs) pueden facilitar la recuperación motora.
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
METAS DE LA REHABILITACIÓN AGUDA Y POSTAGUDA
La meta básica de la rehabilitación intensiva post-EVC es maximizar la independencia.
Generalmente los pacientes con EVC agudo son evaluados en el hospital por el terapeuta físico o el médico de rehabilitación, quien determina el nivel de restricción de la movilidad y la habilidad para tolerar la terapia.
Los déficits en el auto-cuidado son identificados por enfermería y cuando es necesario, por terapeutas ocupacionales.
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
La participación de la terapia ocupacional es particularmente importante en el hospital cuando se evalúa el alta.
La evaluación por parte del terapeuta del lenguaje es importante inmediatamente después del evento para determinar si la disfagia es lo suficientemente severa para garantizar el estatus nada por boca (NPO), dieta de consistencia modificada o alimentación enteral.
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
ALTERNATIVAS PARA LA REHABILITACIÓN AGUDA INTENSIVA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Se ha demostrado que el tratamiento integral en hospitales de rehabilitación lleva a por lo menos, en promedio, mayor mejoría funcional y más frecuentemente a menor carga para la comunidad que los servicios de rehabilitación subaguda en instalaciones de enfermería especializada.
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolia Pulmonar Precauciones cardiacas Hipertensión Cuidados Respiratorios, aspiración por disfagia y neumonía Traqueostomía Precauciones Gastrointestinales Nutrición Manejo Intestinal y Vesical Cuidados de la piel y prevención de úlceras de decúbito Contracturas Regresión Intelectual
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
REINTRODUCCIÓN A LA COMUNIDAD Planeación del alta
La transición óptima de los sobrevivientes a un EVC moderada o severamente afectados es compleja y frecuentemente requiere preparación considerable.
Todas las personas que apoyarán al sobreviviente después del alta deberán recibir entrenamiento previo por los terapeutas.
Además es importante que el médico de rehabilitación se comunique con el médico de atención primaria y otros médicos tratantes.
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
Aislamiento Social y Conducción de automóvil Conducir automóvil puede ayudar a mantener la
independencia del paciente, acceso a recursos de la comunidad, acceso al lugar de trabajo y en general la calidad de vida.
Los déficits motores, sensoriales, visuales o cognitivos pueden afectar la habilidad para manejar de una persona después de un EVC.
Los terapeutas pueden proveer importantes datos observacionales y un estatus funcional objetivo para ayudar al médico para tomar la decisión.
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
La debilidad prolongada de un brazo o mano puede requerir equipamiento adaptativo para el vehículo, lo cual hace mandatorio una evaluación por un especialista en rehabilitación de conducción certificado (CDRS).
Es importante que el clínico se familiarice con las regulaciones estatales y nacionales que especifican los requerimientos mínimos para conducir, incluyendo campos visuales, agudeza visual y tiempo de espera requerido después de una convulsión u otros impredecibles cambios en la consciencia.
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
Pomos Giratorios
• Conexión Derecha-Izquierda de pedal de gas
• Conexión Izquierda-Derecha de las direccionales
Si un individuo no puede manejar, el o ella puede estar capacitado para usar transporte público de manera independiente o con apoyo.
Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015
Entrenamiento vocacional Apróximadamente 40% de las personas regresan a
trabajar (RTW) después de sufrir un EVC. Los pacientes que mejoran al punto en el cual el RTW es
posible en cierta medida debe ser referido a servicios vocacionales.
Los sobrevivientes a un EVC frecuentemente tienen déficits físicos y cognitivos residuales que interfieren con el trabajo y necesitan ser revisados en la evaluación vocacional.
Los programas de día algunas veces proveen actividad vocacional supervisada para los sobrevivientes a un EVC gravemente afectados.
Trygged S, Ahacic K, Kareholt I: Income and education as predictors of return to working life among younger stroke patients. BMC Public Health 2011;11:742.
BIBLIOGRAFÍA Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical
Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015 Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y
Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014. Krusen. Medicina física y Rehabilitación 4a ed. Panamericana,
1994 National Stroke Foundation: Clinical Guidelines for Stroke
Managemente 2010. Melbourne, Australia. Trygged S, Ahacic K, Kareholt I: Income and education as
predictors of return to working life among younger stroke patients. BMC Public Health 2011;11:742.