DESEMPEÑO EN EJERCICIO LIMITACIONES E INTERVENCIONES

Contenido

A) Factores que contribuyen a la intolerancia al ejercicio en enfermedades respiratorias crónicas.

B) Entrenamiento para mejorar el desempeño durante el ejercicio.

Factores que contribuyen a la intolerancia al ejercicio en enfermedades respiratorias crónicas.

La Rehabilitación Respiratoria (RR) juega un papel fundamental en el tratamiento de pacientes con enfermedades respiratorias, tratando de optimizar el tratamiento convencional, sin pretender en ningún momento sustituirlo.

El objetivo fundamental de la RR radica en conseguir que el individuo mejore sus síntomas, optimice su estado funcional y la participación en su entorno y se reduzcan los costes sanitarios que ocasiona.

De este modo, el paciente mejora su calidad de vida incluyendo los factores psicosociales que modulan la expresión y la evolución de la enfermedad.

El ámbito domiciliario constituye un entorno muy adecuado para la educación del paciente y de su familia en hábitos saludables y de autocuidado.

Para ello es necesario diseñar planes o actividades en casa y en el marco de la comunidad acordes con la capacidad física de cada paciente.

La motivación de la persona.

Valoración integral

Antecedentes personales y familiares:

Tabaquismo (activo-pasivo). Exposición a irritantes ambientales. Historia familiar de enfermedades respiratorias. Hospitalizaciones previas. Patologías concomitantes. Fármacos prescritos, cumplimiento real del régimen terapéutico.

Exploración física

Tipo de respiración.

Presencia de cianosis, edemas, palidez.

Grado de disnea, fatiga, secreciones, tos, atrofia muscular.

Interrogar acerca de ingesta, pérdida de peso.

Grado de capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.

Valorar el entorno familiar

Cuidadores (estado de salud y edad, ocupación, motivación).

Condiciones del domicilio del paciente (disposición del baño, existencia de ascensor, escaleras dentro del domicilio, barreras arquitectónicas o de mobiliario que puedan dificultar la deambulación).

Espacio disponible así como adecuada instalación para equipos accesorios (oxigenoterapia, ventilador, humidificador).

Existencia de teléfono.

Educación

Averiguar el conocimiento que el paciente tiene sobre su enfermedad y el tratamiento prescrito.

Evaluar estado emocional del paciente/cuidador.

Estimar la necesidad de implicación en el tratamiento de otros componentes del equipo.

El programa de educación debería incluir

Reducción de factores de riesgo.

Cese del hábito tabáquico. Es la intervención más efectiva para detener la progresión de la enfermedad. Aconsejar sobre la importancia del abandono del hábito en cada visita que realicemos es fundamental si el paciente sigue fumando. Si precisa, puede incluirse en programas de deshabituación.

Evitar ambientes contaminados Eludir, en lo posible, el contacto con personas afectas de infecciones respiratorias. Animar al paciente para que se vacune anualmente (gripe y neumonía neumocócica). Enseñar la importancia del lavado de manos y cuidado y limpieza del equipo

domiciliario.

Conocimiento de la enfermedad

Signos de alerta

Es fundamental que el paciente/cuidador sepa interpretar signos y síntomas que sugieran una exacerbación de su patología para solicitar asistencia precoz y evitar la progresión:

Cambios en el color, cantidad, olor y viscosidad del esputo. Mayor dificultad para movilizar secreciones, aliento fétido.

Aumento de la tos, disnea y/o frecuencia respiratoria. El tratamiento habitual para su problema respiratorio no es

efectivo y/o debe tomarlo con más frecuencia. Presencia de sudoración, escalofríos, fiebre. Ruidos respiratorios anormales. Cambios en el nivel de conciencia (confusión, irritabilidad).

Tratamiento prescrito

Revisar con el paciente/cuidador el régimen terapéutico pautado explicando la función de los fármacos, frecuencia de administración, posibles efectos secundarios que pueden presentar (temblores, nerviosismo, disfonía.).

Especial relevancia tiene en este punto el adecuado entrenamiento en la administración de la terapia inhalada. Existen múltiples dispositivos con técnicas de administración diferentes y cuya indicación dependerá de las características individuales de cada enfermo. Como recomendaciones generales:

Evaluar la capacidad del paciente para autoadministrarse la medicación, su competencia y el uso correcto.

Instruir al paciente sobre el objetivo, acción, dosificación y duración de cada medicación para promover la compresión de los efectos.

Nutrición

La pérdida de peso, pérdida de masa muscular y tisular y la desnutrición son observadas a menudo en la práctica clínica en pacientes con EPOC avanzada. Su presencia está asociada a un peor pronóstico aumentando la morbilidad y mortalidad.

Existe una relación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la supervivencia. Se estima que cuando se produce una pérdida de peso superior al 10% del peso teórico, la supervivencia a los 3 años es menor.

La desnutrición viene determinada por varios factores. Por una parte, los pacientes con EPOC tiene un aumento de gasto energético basal y esto se explica por el incremento del trabajo respiratorio en relación con la obstrucción respiratoria y la desventaja en la mecánica respiratoria ocasionada por la hiperinsuflación pulmonar.

Además, la disnea, uno de los síntomas principales en pacientes con EPOC, contribuye a disminuir el aporte oral de nutrientes.

b) Entrenamiento para mejorar el desempeño durante el ejercicio.

Componentes del programa de rehabilitación

Hoy en día se considera que el entrenamiento general al ejercicio es el componente fundamental de los programas de RR, pudiendo incluir ejercicio tanto de extremidades inferiores como superiores y en modalidad de “endurance” –tipo aeróbico- y de fuerza.

Otros componentes que han demostrado su eficacia son la educación, intervención psicosocial y el entrenamiento de los músculos respiratorios, aunque este último junto con la fisioterapia o la intervención nutricional no son aún considerados componentes imprescindibles dentro de los programas de RR.

Entrenamiento tipo aeróbico o de “endurance”.

Es la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, existiendo la máxima evidencia para su recomendación.

El ejercicio aeróbico es aquel que se realiza con esfuerzos submáximos mantenidos durante un tiempo prolongado y que implica a grandes masas musculares.

Miembros Inferiores.

Este tipo de entrenamiento tiene como objetivo aumentar la tolerancia al ejercicio del individuo a través de a mejora de la función de los grupos musculares implicados, pero también consiguiendo una mejor adaptación a nivel cardiovascular.

Habitualmente en la RR hospitalaria, el entrenamiento aeróbico de miembros inferiores (MMII) se realiza utilizando cicloergómetros o en tapiz rodante, pero son también ejemplos otras modalidades más sencillas como caminar, bailar o nadar, más fácilmente aplicables a nivel domiciliario.

En general, el ejercicio se debe realizar como mínimo 3 veces a la semana y manteniéndose durante, al menos, 20 minutos de manera continua, o en intervalos (entrenamiento interválico).

Esta última modalidad está especialmente recomendada para pacientes muy sintomáticos con gran intolerancia al esfuerzo, ya que se alternan periodos de trabajo cortos con periodos de reposo, lo que facilita la cumplimentación.

En cuanto a la intensidad del entrenamiento, es una cuestión muy importante en la prescripción del ejercicio terapéutico. Se sabe que el nivel de trabajo debe ser elevado porque provoca una mayor respuesta.

Cuando el paciente está realizando el ejercicio fuera del ambiente hospitalario puede ser más difícil controlar este aspecto. Generalmente se establece una intensidad de trabajo que oscila entre el 60-80% del consumo máximo de oxígeno (VO2max) alcanzado por el paciente en una prueba de esfuerzo inicial.

Es posible que el paciente no disponga de un cicloergómetro con control de carga en vatios o que el programa de RR sea muy sencillo y no incluya la valoración inicial mediante prueba de esfuerzo.

En este caso podemos recomendar al paciente que establezca la intensidad adecuada de ejercicio controlando la disnea y la fatiga en piernas mediante la escala de síntomas de Borg (del 0 al 10), siendo los niveles 2-4, como adecuados o al menos, suficientes, mientras realiza el ejercicio, con el nivel 5 como límite a no rebasar e indicador de la necesidad de parar.

En los pacientes con enfermedades respiratorias, el control de la frecuencia cardiaca como indicador de la intensidad del entrenamiento –utilizado en rehabilitación cardiaca- tiene menor utilidad, ya que los pacientes no suelen alcanzar las frecuencias óptimas de entrenamiento, por la limitación más precoz por disnea.

En cuanto a la duración, se estima que la duración óptima de los programas de RR está entre 8-12 semanas.

El ámbito domiciliario permite prolongar la duración de los programas y, en caso de programas de mantenimiento, estos deben durar para siempre, incorporados en la rutina diaria.

Miembros superiores

El entrenamiento de endurance de miembros superiores (MMSS) es de gran importancia por la implicación de los mismos en numerosas actividades de la vida diaria y su aplicación en EPOC ha alcanzado la máxima evidencia en la actualidad.

Entrenar los MMSS puede hacerse mediante el uso de cicloergómetros de brazos o con pesos pequeños en series de 10-15 repeticiones (según figuras de ejercicios con pesos con MMSS).

Entrenamiento de fuerza de MMII y MMSS.

Siguiendo el “principio de especificidad” del entrenamiento físico, la adición de un entrenamiento tipo fuerza al programa de RR en EPOC aumenta la fuerza y la masa muscular, con un grado de evidencia actual máximo.

Habitualmente, para un entrenamiento de fuerza se recurre a los ejercicios de levantamiento de pesas con cargas elevadas (al 70-85% del peso máximo que se puede movilizar en una única maniobra) y pocas repeticiones

(según figuras de ejercicios con pesos en miembros superiores e inferiores).

Otras modalidades de entrenamiento.

En los últimos años se han probado otros métodos físicos para mejorar la disfunción muscular de la EPOC.

Entre ellos, se ha utilizado la activación de los músculos periféricos, normalmente de MMII, mediante la estimulación con corrientes de baja intensidad (por estimulación neuromuscular transcutánea o por estimulación electromagnética).

Los resultados han sido muy positivos, sobre todo en pacientes con severa afectación muscular y dificultad para cumplimentar un programa de ejercicios habitual.

Entre otras ventajas, puede aplicarse en el domicilio, es barato y aparentemente seguro.

Muchas Gracias