Rehabilitacion resp cir_toracica

REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN RESPIRATORIA EN

CIRUGÍA TORÁCICACIRUGÍA TORÁCICA

Dra. Bermejo de la FuenteDra. Bermejo de la Fuente

Servicio de Rehabilitación y Medicina FísicaServicio de Rehabilitación y Medicina Física

Hospital Universitario de ValladolidHospital Universitario de Valladolid

REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN RESPIRATORIARESPIRATORIA

Arte en la práctica médica, dirigido a pacientes Arte en la práctica médica, dirigido a pacientes con enfermedad respiratoria, por el que se diseña con enfermedad respiratoria, por el que se diseña un programa individualizado con el objetivo de un programa individualizado con el objetivo de que el sujeto pueda alcanzar la máxima que el sujeto pueda alcanzar la máxima capacidad funcional posible que le permita su capacidad funcional posible que le permita su limitación respiratoria.limitación respiratoria.

(Comité de Rehabilitación Respiratoria del American (Comité de Rehabilitación Respiratoria del American College of Chest Phisycians, 1974).College of Chest Phisycians, 1974).

Proceso a través del cual los profesionales de la Proceso a través del cual los profesionales de la salud, junto con el paciente y su familia, trabajan salud, junto con el paciente y su familia, trabajan para conseguir una mejoría en la capacidad para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud respiratoria del paciente, de acuerdo con la salud respiratoria del paciente, de acuerdo con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

(Reunión de expertos en RHB Respiratoria).(Reunión de expertos en RHB Respiratoria).

REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN RESPIRATORIARESPIRATORIA

FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA RESPIRATORIARESPIRATORIA

Conjunto de técnicas de tipo físico, basadas en el Conjunto de técnicas de tipo físico, basadas en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria, conocimiento de la fisiopatología respiratoria, con el fin de prevenir, curar, o algunas veces tan con el fin de prevenir, curar, o algunas veces tan sólo estabilizar las alteraciones que afectan al sólo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema tóraco-pulmonar.sistema tóraco-pulmonar.

Junto al Junto al tratamiento médicotratamiento médico pretenden mejorar la pretenden mejorar la función ventilatoria y respiratoria del organismo.función ventilatoria y respiratoria del organismo.

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

Mantener o conservar, o bien, Mantener o conservar, o bien, recuperar o mejorar la función recuperar o mejorar la función ventilatoria.ventilatoria.

Prevenir posibles disfunciones respiratorias.Prevenir posibles disfunciones respiratorias. Restituir la función pulmonar.Restituir la función pulmonar. Mejorar la calidad de vida de los pacientes.Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOS

Mejorar el aclaramiento mucociliar (técnicas Mejorar el aclaramiento mucociliar (técnicas de repermeabilización de la vía aérea).de repermeabilización de la vía aérea).

Optimizar la función respiratoria aumentando Optimizar la función respiratoria aumentando la eficacia del trabajo de los músculos la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y la movilidad de la caja torácica.respiratorios y la movilidad de la caja torácica.

Adecuar los mecanismos necesarios para Adecuar los mecanismos necesarios para disminuir la disnea (técnicas de relajación).disminuir la disnea (técnicas de relajación).

Optimizar el patrón ventilatorio en las AVD.Optimizar el patrón ventilatorio en las AVD. Reentrenamiento al esfuerzo.Reentrenamiento al esfuerzo.

RHB RESPIRATORIARHB RESPIRATORIAEN CIRUGÍA TORÁCICAEN CIRUGÍA TORÁCICA

La rehabilitación respiratoria supone un apoyo muy importante en el tratamiento de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía torácica.

Cualquier toracotomía supone una alteración de la mecánica ventilatoria. Si se añade una cirugía de resección pulmonar o la intervención sobre el diafragma, es aúún más necesario restablecer lo antes posible la función respiratoria.


Dirigida a las consecuencias de la cirugía:Dirigida a las consecuencias de la cirugía: Respiratorias:Respiratorias: obstrucción bronco-alveolar, obstrucción bronco-alveolar,

modificación de los volúmenes pulmonares, modificación de los volúmenes pulmonares, instalación de compensaciones ventilatorias, instalación de compensaciones ventilatorias, hipotonía costo-diafragmática, neumotórax o hipotonía costo-diafragmática, neumotórax o hemoneumotórax, desplazamiento mediastínico.hemoneumotórax, desplazamiento mediastínico.

Ortopédicas:Ortopédicas: estática raquídea, cintura escapular. estática raquídea, cintura escapular. Circulatorias:Circulatorias: riesgo tromboembólico. riesgo tromboembólico. Dolorosas:Dolorosas: parietales, raquídeas y del hombro. parietales, raquídeas y del hombro.

TTÉÉCNICAS DE RHB RESPIRATORIACNICAS DE RHB RESPIRATORIA Ejercicios diafragmáticos.Ejercicios diafragmáticos. Ejercicios de expansión pulmonar.Ejercicios de expansión pulmonar. Drenajes posturales.Drenajes posturales. Vibraciones.Vibraciones. Clapping.Clapping. Tos eficaz.Tos eficaz. Relajación.Relajación. Control respiratorio.Control respiratorio. Readaptación al esfuerzo.Readaptación al esfuerzo.

Ejercicios diafragmáticosEjercicios diafragmáticos

Se inicia con una espiración lenta, prolongada, Se inicia con una espiración lenta, prolongada, con labios ligeramente fruncidos hasta que se con labios ligeramente fruncidos hasta que se retraiga el abdomen. A continuación se realiza retraiga el abdomen. A continuación se realiza una inspiración profunda con la boca cerrada, una inspiración profunda con la boca cerrada, dirigiendo el aire al abdomen.dirigiendo el aire al abdomen.

Según la zona del diafragma que queramos que se Según la zona del diafragma que queramos que se movilice más, colocamos al paciente en decúbito movilice más, colocamos al paciente en decúbito dorsal (porc. posterior), decúbito lateral derecho dorsal (porc. posterior), decúbito lateral derecho (hemidiafragma dcho) o decúbito lateral izquierdo (hemidiafragma dcho) o decúbito lateral izquierdo (hemidiafragma izqdo).(hemidiafragma izqdo).

Ejercicios de expansión pulmonarEjercicios de expansión pulmonar

Técnica utilizada para que una zona del pulmón aumente su ventilación (ventilación dirigida).

La posición del paciente debe ser la adecuada para favorecer la movilización de la zona a tratar y bloquear el resto del tórax (decúbito contrario).

El terapeuta coloca su mano sobre la zona a tratar y el paciente inspira lento por la nariz dirigiendo el aire a esta zona. En la espiración, la mano sigue la depresión torácica ejerciendo presión al final.

Drenajes posturalesDrenajes posturales

Consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar el aflujo de las secreciones bronquiales desde los bronquios segmentarios a los lobares, de éstos a los bronquios principales y a la tráquea y desde aquí al exterior.

Tras colocar al paciente en la posición adecuada, hará una respiración pausada con la espiración alargada. Durante la espiración el fisioterapeuta puede aplicar vibraciones o clapping.

VibracionesVibraciones

Técnica para facilitar el desprendimiento de las secreciones bronquiales.

El terapeuta coloca su mano en la zona a tratar, siguiendo la inspiración de forma pasiva; en la espiración ejerce vibraciones sobre el tórax, aumentando la presión según se deprime la caja torácica. Las vibraciones serán rítmicas y progresivas, ejerciendo la mayor presión cuando el aire ha salido totalmente del pulmón.

Clapping o percusiónClapping o percusión

Técnica de masaje vibratorio que facilita el desprendimiento de las secreciones bronquiales. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad nerviosa y aumenta la vascularización.

Se realiza con las palmas de las manos huecas y las muñecas relajadas, aplicando golpes secos, rítmicos y suaves. No debe provocar dolor ni realizarse en casos de hemoptisis o alteraciones de la coagulación.

Tos eficazTos eficaz

Objetivo: desprender y expulsar las secreciones bronquiales y aumentar la expansión pulmonar.

Se realiza una inspiración breve, seguida de una espiración forzada con la glotis cerrada (aumenta la presión de aire en los pulmones). Cuando la presión es suficiente, se abre la glotis y se contraen los músc. espiratorios de modo que el aire sale a una velocidad suficiente para arrastrar las materias que obstruyen los bronquios.

RelajaciónRelajación

Previa a cualquier tipo de gimnasia respiratoria.

Objetivo: hacer desaparecer las contracturas musculares voluntarias, corregir las posturas anómalas y preparar al paciente para que realice conscientemente los ejercicios respiratorios.

La posición más favorable es el decúbito supino, con una almohada bajo la cabeza, otra bajo el hueco poplíteo y dos pequeñas bajo los brazos.

Control de la respiraciónControl de la respiración

Objetivo: relajar los músculos secundarios de la respiración y la parte alta del tórax, y utilizar el músculo principal (diafragma) y la parte baja del tórax, ventilando lóbulos pulmonares inferiores.

En posición relajada se realizan inspiraciones suaves sin forzar y espiraciones con los labios semicerrados, alargando gradualmente la expulsión de aire. Al expulsar más cantidad de aire y más lento, las incursiones respiratorias se hacen más lentas y profundas.

Readaptación al esfuerzoReadaptación al esfuerzo

Objetivo: entrenar al paciente para que pueda obtener el máximo rendimiento de su capacidad respiratoria (optimizar su C.V.) y conseguir la recuperación total.

Se inicia con ejercicios físicos de extremidades superiores, columna, caja torácica y músculos respiratorios, acompañados siempre de control de la respiración. Según mejora la respuesta al esfuerzo, se les va entrenando para realizar las AVD con control de la respiración.


La rehabilitación respiratoria se realiza en fases:La rehabilitación respiratoria se realiza en fases: Preoperatorio.Preoperatorio. Post-operatorio (inmediato/tardío).Post-operatorio (inmediato/tardío). Tratamiento de las posibles complicaciones Tratamiento de las posibles complicaciones

post-quirúrgicas.post-quirúrgicas.

PREOPERATORIOPREOPERATORIO

Explicar y enseñar al paciente las técnicas y el porqué de los ejercicios que va a tener que realizar antes y después de la intervención.

Hacer comprender al paciente lo fundamental que es una actitud de máxima colaboración con el terapeuta para que el postoperatorio sea lo más rápido posible y sin complicaciones.


Historia clínica: Tabaco. Antecedentes respiratorios. Medicación. Tolerancia al ejercicio.Exploración física: Tórax y sistema músculo-esquelético. Patrón respiratorio. Auscultación pulmonar.Auscultación pulmonar.


Rehabilitación respiratoria:Rehabilitación respiratoria: Ejercicios de expansión respiratoria localizada.Ejercicios de expansión respiratoria localizada. Higiene bronquial: tos dirigida y glotis abierta.Higiene bronquial: tos dirigida y glotis abierta. Aprendizaje de la contención manual local.Aprendizaje de la contención manual local. Enseñanza del uso de aparatos respiratorios.Enseñanza del uso de aparatos respiratorios.Rehabilitación de la estática:Rehabilitación de la estática: Ejercicios de cintura escapular y columna.Ejercicios de cintura escapular y columna. Corrección posturalCorrección postural Ejercicios de relajación.Ejercicios de relajación.

POST-OPERATORIOPOST-OPERATORIO

Además de la técnicas de rehabilitación Además de la técnicas de rehabilitación respiratoria se pueden realizar:respiratoria se pueden realizar:

Corrección postural estática y dinámica.Corrección postural estática y dinámica. Ejercicios de tronco y columna vertebral.Ejercicios de tronco y columna vertebral. Ejercicios de extremidades superiores.Ejercicios de extremidades superiores. Ejercicios de extremidades inferiores.Ejercicios de extremidades inferiores. Masoterapia.Masoterapia.

Cuidados intensivosCuidados intensivos

Indicaciones:Indicaciones: Pacientes sometidos a terapias respiratorias

intensivas (intubación, traqueotomía, respiración artificial, etc.)

Pacientes de cirugía torácica que requieren cuidados intensivos o son susceptibles de desarrollar alteración respiratoria.

Pacientes Pacientes con ventilación mecánica: Técnicas de expansión pulmonar. Drenajes posturales.

Desconexión del respiradorDesconexión del respirador

Objetivos:Objetivos: Conseguir la respiración espontánea del paciente.Conseguir la respiración espontánea del paciente. Recuperar la mecánica ventilatoria y el ritmo Recuperar la mecánica ventilatoria y el ritmo

respiratorio.respiratorio. Mejorar la potencia muscular.Mejorar la potencia muscular. Evitar las resistencias bronquiales.Evitar las resistencias bronquiales. Lograr la colaboración del paciente explicando el Lograr la colaboración del paciente explicando el

objetivo del tratamiento.objetivo del tratamiento. Sesiones cortas, según la situación del paciente y Sesiones cortas, según la situación del paciente y

evitando la fatiga.evitando la fatiga.

Tratamiento:Tratamiento: Toma de conciencia de la respiración.Toma de conciencia de la respiración. Ejercicios diafragmáticos.Ejercicios diafragmáticos. Espiración lenta, prolongada, labios fruncidos.Espiración lenta, prolongada, labios fruncidos. Ejercicios de expansión costo-pulmonar.Ejercicios de expansión costo-pulmonar. Técnicas de drenaje y expulsión de secreciones Técnicas de drenaje y expulsión de secreciones

bronquiales.bronquiales. Movilización y potenciación de EEII y EESS.Movilización y potenciación de EEII y EESS.

Desconexión del respiradorDesconexión del respirador

Segmentectomía y lobectomíaSegmentectomía y lobectomía

Objetivos:Objetivos: Conseguir la expansión pulmonar.Conseguir la expansión pulmonar. Evitar la retención de secreciones.Evitar la retención de secreciones. Recuperar la mecánica ventilatoria.Recuperar la mecánica ventilatoria. Prevenir deformidades torácicas.Prevenir deformidades torácicas. Restablecer la tolerancia al ejercicio.Restablecer la tolerancia al ejercicio.

Tratamiento:Tratamiento: Corrección postural. Relajación.Corrección postural. Relajación. Ejercicios diafragmáticos.Ejercicios diafragmáticos. Ejercicios de expansión pulmonar.Ejercicios de expansión pulmonar. Tos eficaz inmovilizando la herida.Tos eficaz inmovilizando la herida. Vibraciones torácicas.Vibraciones torácicas. Control de la frecuencia respiratoria.Control de la frecuencia respiratoria. Clapping suave y rítmico alejado de la herida.Clapping suave y rítmico alejado de la herida. Movilización de cintura escapular.Movilización de cintura escapular.


Pauta:Pauta: El tratamiento se realiza en los momentos de El tratamiento se realiza en los momentos de

máxima analgesia.máxima analgesia. Dos sesiones diarias.Dos sesiones diarias. Entre las sesiones de tratamiento se utilizan Entre las sesiones de tratamiento se utilizan

incentivos respiratorios y se aconseja tos incentivos respiratorios y se aconseja tos frecuente y respiraciones profundas.frecuente y respiraciones profundas.

Aconsejar cambios posturales y movilización Aconsejar cambios posturales y movilización precoz.precoz.


DecorticaciónDecorticación

El tratamiento postoperatorio es igual al de la El tratamiento postoperatorio es igual al de la lobectomía, insistiendo en los ejercicios de lobectomía, insistiendo en los ejercicios de expansión para conseguir que el lado operado expansión para conseguir que el lado operado recupere su movilidad original.recupere su movilidad original.

Además el paciente debe practicar ejercicios Además el paciente debe practicar ejercicios de movilización torácica y de extremidades de movilización torácica y de extremidades superiores desde el día siguiente a la retirada superiores desde el día siguiente a la retirada del tubo de drenaje.del tubo de drenaje.

NeumonectomíasNeumonectomías

Postoperatorio inmediato hasta 5º-6º día.Postoperatorio inmediato hasta 5º-6º día.

Objetivos:Objetivos: Evitar la retención de secreciones.Evitar la retención de secreciones. Mantener la ventilación del pulmón sano.Mantener la ventilación del pulmón sano. Evitar posturas anómalas por la retracción del Evitar posturas anómalas por la retracción del

hemitórax operado.hemitórax operado.

Postoperatorio inmediato hasta 5º-6º día.Postoperatorio inmediato hasta 5º-6º día.Tratamiento:Tratamiento: Control y corrección de posturas antiálgicas.Control y corrección de posturas antiálgicas. Ejercicios diafragmáticos en decúbito supino.Ejercicios diafragmáticos en decúbito supino. Tos asistida.Tos asistida. Espiración lenta prolongada.Espiración lenta prolongada. Evitar el decúbito lateral sobre el hemitórax Evitar el decúbito lateral sobre el hemitórax

contrario a la intervención.contrario a la intervención.


Postoperatorio tardío, desde 5º- 6º día.Postoperatorio tardío, desde 5º- 6º día. Ejercicios diafragmáticos en diferentes Ejercicios diafragmáticos en diferentes

posturas, nunca sobre el hemitórax contrario.posturas, nunca sobre el hemitórax contrario. Ejercicios de expansión de la caja torácica.Ejercicios de expansión de la caja torácica. Ejercicios de movilización de la articulación Ejercicios de movilización de la articulación

escápulo-humeral.escápulo-humeral. Control respiratorio en la marcha.Control respiratorio en la marcha. Entrenamiento y adaptación a su nueva C.V.Entrenamiento y adaptación a su nueva C.V. Ejercicios suaves de columna.Ejercicios suaves de columna.



Pauta:Pauta: Dos sesiones diarias en el postoperatorio Dos sesiones diarias en el postoperatorio

inmediato.inmediato. Al alta hospitalaria se mantendrán en Al alta hospitalaria se mantendrán en

tratamiento ambulatorio, practicando ejercicios tratamiento ambulatorio, practicando ejercicios respiratorios y generales de columna y caja respiratorios y generales de columna y caja torácica con control respiratorio, en prevención torácica con control respiratorio, en prevención de deformidades torácicas importantes y como de deformidades torácicas importantes y como medida de entrenamiento al esfuerzo.medida de entrenamiento al esfuerzo.

AtelectasiasAtelectasias

La atelectasia es una de las complicaciones más La atelectasia es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía torácica, habitualmente frecuentes de la cirugía torácica, habitualmente provocada por tapones mucosos que dificultan la provocada por tapones mucosos que dificultan la ventilación de un segmento, un lóbulo o todo un ventilación de un segmento, un lóbulo o todo un pulmón.pulmón.Si es provocada por un tapón mucoso o por Si es provocada por un tapón mucoso o por hipofunción diafragmática, la RHB precoz es hipofunción diafragmática, la RHB precoz es fundamental en la resolución del cuadro.fundamental en la resolución del cuadro.

Objetivo:Objetivo: restablecer la ventilación de la zona restablecer la ventilación de la zona atelectásica.atelectásica.

AtelectasiasAtelectasiasTratamiento:Tratamiento: Drenaje postural.Drenaje postural. Ejercicios de expansión pulmonar selectivos Ejercicios de expansión pulmonar selectivos

de la zona afectada.de la zona afectada. Vibraciones torácicas sobre la zona afectada.Vibraciones torácicas sobre la zona afectada. Tos asistida con presión torácica.Tos asistida con presión torácica. Ejercicios diafragmáticos en decúbito supino Ejercicios diafragmáticos en decúbito supino

y lateral sobre el lado afecto.y lateral sobre el lado afecto. Ejercicios de expansión pulmonar contra Ejercicios de expansión pulmonar contra

resistencia progresiva.resistencia progresiva. Clapping.Clapping.

AtelectasiasAtelectasias

Pauta:Pauta: Varias sesiones de tratamiento al día hasta que Varias sesiones de tratamiento al día hasta que

se compruebe mediante la auscultación y se compruebe mediante la auscultación y radiológicamente que se ha restablecido la radiológicamente que se ha restablecido la ventilación y expansión pulmonares.ventilación y expansión pulmonares.

La nebulización antes y durante las sesiones La nebulización antes y durante las sesiones ayudará a desprender las secreciones.ayudará a desprender las secreciones.

NeumotóraxNeumotórax

No iniciar la fisioterapia respiratoria hasta que se No iniciar la fisioterapia respiratoria hasta que se haya insertado un tubo de drenaje.haya insertado un tubo de drenaje.

Objetivos:Objetivos: Ayudar a la expansión pulmonar.Ayudar a la expansión pulmonar. Prevenir la formación de adherencias.Prevenir la formación de adherencias. Evitar el déficit funcional del pulmón.Evitar el déficit funcional del pulmón. Evitar el bloqueo del diafragma. Evitar el bloqueo del diafragma.

NeumotóraxNeumotórax

Tratamiento:Tratamiento: Corrección postural de la escoliosis antiálgica.Corrección postural de la escoliosis antiálgica. Ejercicios diafragmáticos.Ejercicios diafragmáticos. Respiración costal baja del lado afecto.Respiración costal baja del lado afecto. Ejercicios de expansión pulmonar del lado Ejercicios de expansión pulmonar del lado

afecto.afecto. Ejercicios de espiración prolongada.Ejercicios de espiración prolongada. Tos dirigida.Tos dirigida.

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