Resecciones-reconstrucciones para los tumores de la pelvis

Resecciones-reconstruccionespara los tumores de la pelvis

P. Anract, B. Tomeno

Aparte de los tumores secundarios, los principales tumores óseos primarios malignos dela pelvis son los condrosarcomas, seguidos en menor medida por los sarcomas de Ewing ylos osteosarcomas. El tratamiento de estos tumores consiste sobre todo en la resecciónquirúrgica (asociada a quimioterapia en el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing). Estasresecciones no necesitan reconstrucción cuando se limitan a una parte del ala ilíaca o almarco isquiopúbico. En cambio, las resecciones de la zona acetabular y las de toda el alailíaca requieren una reconstrucción para obtener un resultado funcional aceptable. Encaso de resección de la zona acetabular (aislada o acompañada del marco isquiopúbico),nosotros preferimos la reconstrucción con autoinjerto de fémur proximal y prótesis(técnica de Puget), aunque también se pueden usar las prótesis en silla de montar, losacetábulos de tipo McMinn (o «cucurucho de helado»), las prótesis modulares y lasfabricadas a medida, los aloinjertos masivos con o sin prótesis y las artrodesisfemoroilíacas. En caso de resección del ala ilíaca y de la región acetabular, lasreconstrucciones posibles son: una artrodesis isquiofemoral o femorosacra, la técnica dePuget, los aloinjertos y las prótesis masivas de hemipelvis. Los resultados funcionales delas resecciones del marco isquiopúbico y del ala ilíaca que no incluyen el músculo glúteomedio son excelentes. Son mucho más discutibles en las resecciones-reconstrucciones dela región periacetabular, sobre todo si se usan hemipelvis de banco de huesos o prótesisde hemipelvis para la reconstrucción.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tumor óseo; Tumor de la pelvis; Resección pelvis-cirugía acetabular;Injerto óseo; Prótesis masiva; Sarcomas

Plan

¶ Introducción 1

¶ Selección de los pacientes y valoración preoperatoria 2

¶ Resecciones 2Resecciones del ala ilíaca 2Resección de la región acetabular 3Resecciones del marco isquiopúbico 4

¶ Reconstrucciones de la pelvis tras resección tumoral 4Reconstrucciones tras resección del ala ilíaca 4Reconstrucción de la región acetabular sola o asociadaa la del marco isquiopúbico 4Reconstrucción de la región acetabular y del ala ilíaca 9Reconstrucciones tras resección total de la hemipelvis 10Reconstrucción tras resección del marco isquiopúbico 11

¶ Resultados y complicacionesde estas reconstrucciones 11

Resultados oncológicos 11Resultados funcionales 11Complicaciones 11

¶ Indicaciones 12

¶ Conclusión 13

■ IntroducciónLos tumores óseos primarios de la pelvis no son

excepcionales. El primer lugar lo ocupan los condrosar-comas, seguidos de los sarcomas de Ewing y los osteo-sarcomas [1]. El tratamiento de estos tumores consistebásicamente en la resección quirúrgica, asociada atratamientos adyuvantes para el osteosarcoma y elsarcoma de Ewing. La resección debe ser amplia. Lareconstrucción no es necesaria si la resección se limitaa una parte del ala ilíaca o a la totalidad del marcoisquiopúbico. En cambio, las resecciones de la regiónacetabular y las de la totalidad del ala ilíaca, queinterrumpen la continuidad del anillo pélvico, requierenuna reconstrucción para obtener un resultado funcionalaceptable.

Se trata de intervenciones largas y difíciles, a menudohemorrágicas, que deben efectuarse por equipos quirúr-gicos y anestésicos experimentados.

Estas resecciones tienen intención curativa en lospacientes con tumores malignos primarios. Por tanto, esconveniente realizar un diagnóstico histológico decerteza y una buena evaluación de extensión locorregio-nal y general. Una enfermedad evolutiva metastásica no

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1Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

controlada con los tratamientos adyuvantes suele seruna contraindicación para la resección de la pelvis, quees una cirugía compleja y con complicacionesfrecuentes.

■ Selección de los pacientesy valoración preoperatoria

Se trata de intervenciones complejas y hemorrágicasque necesitan una rehabilitación funcional a menudolarga. Los mayores de 70 años, los fumadores empeder-nidos, los diabéticos y los que tienen antecedentescardiovasculares de relevancia no son buenos candidatospara este tipo de tratamiento [2, 3].

■ Resecciones

Resecciones del ala ilíacaConviene distinguir las resecciones del ala ilíaca que

no interrumpen la continuidad del anillo pélvico de lasque sí la interrumpen al englobar la articulaciónsacroilíaca y a veces una parte del sacro.

En todas estas intervenciones, el paciente se coloca endecúbito lateral con dos apoyos torácicos (uno anteriory otro posterior), que permiten bascular la pelvis haciadelante o hacia atrás durante la operación. Tambiénpuede colocarse un cojín cilíndrico para abrir el ánguloiliolumbar [4].

Resección del ala ilíaca sin interrupciónde la continuidad del anillo pélvico

El paciente se coloca como se ha descrito antes. Laincisión sigue el trayecto de la cresta ilíaca, desinser-tando si es necesario el ligamento inguinal de la espinailíaca anterosuperior (Fig. 1): trayecto A + A1 o A2. Si nohay invasión de los tejidos blandos exopélvicos, losmúsculos glúteos se despegan con una legra. De locontrario hay que sacrificarlos (de forma total o parcial)y dejarlos en la pieza de resección. En el lado endopél-vico, tras la desinserción de los músculos abdominales,el peritoneo, el uréter y los vasos se separan y protegencon un paño húmedo. El músculo ilíaco se despega o sedeja en su sitio si la extensión del tumor es intrapélvica.La escotadura ciática mayor se identifica en los ladosendo y exopélvico. La arteria glútea y el nervio ciáticose liberan, se rechazan hacia abajo y se protegen con unpaño húmedo. Las osteotomías se guían por las pruebasde imagen preoperatorias. Las mediciones intraoperato-rias se efectúan a partir de referencias anatómicasfiables: cresta ilíaca, espina ilíaca anterosuperior, escota-dura ciática mayor. Una radiografía intraoperatoria conreferencias metálicas puede ser útil. Si la resección óseano interrumpe la continuidad pélvica, no será necesarioreconstruir el ala ilíaca. Los músculos abdominales sesuturan a la parte alta de los músculos glúteos. Elpostoperatorio no tiene ninguna característica especial:no hace falta inmovilizar al paciente, que debe levan-tarse al segundo día de la intervención. La marcha conapoyo total, protegida con dos bastones, se permite deinmediato.

Resecciones del ala ilíaca con interrupciónde la continuidad pélvica

Son resecciones completas del ala ilíaca, con o sininclusión de la articulación sacroilíaca, e incluso de unaparte del ala del sacro (las resecciones del hemisacro nose describen en este artículo). La parte anterior de la víade acceso es igual a la descrita antes, pero se amplíahacia atrás, frente a la articulación sacroilíaca (Fig. 1:trayecto A1 + A2 ± trayecto C). En la zona exopélvica sedesinserta el músculo glúteo mayor para exponer laparte posterior de la articulación sacroilíaca. En el lado

Figura 1. Vías de acceso para las reseccio-nes de la pelvis (trayectos: A-E).A. Vista anterior.B. Vista posterior.

“ Punto fundamental

A excepción de las resecciones aisladas del alailíaca o del marco isquiopúbico que casi siempreson cirugías relativamente fáciles, la resección-reconstrucción de los tumores de la pelvis es unaintervención larga, difícil y hemorrágica, querequiere buenos conocimientos anatómicos, unagran preparación técnica, un equipo dedicado aesta práctica y un contexto muy especializado(anestesia, cuidados intensivos, banco de sangre,etc.), pero también un paciente «sólido yresistente» desde los puntos de vista tanto físico(edad, estado general, etc.) como psíquico,puesto que operar un tumor maligno de la pelvissuele consistir en transformar a una personafuncionalmente «normal» en un discapacitado enmayor o menor grado.

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2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

endopélvico, tras exponer el ala ilíaca, se identifica laarticulación sacroilíaca mediante palpación (pasando eldedo sobre la región, se nota un ligero desnivel). Luegose identifica y se libera el tronco lumbociático paraprotegerlo durante la resección. La osteotomía ilíacaanterior es horizontal, un poco por encima del techodel acetábulo: se efectúa con la sierra oscilante y/o conescoplo. La osteotomía posterior puede practicarse en laarticulación sacroilíaca, de atrás hacia delante y dedelante hacia atrás con un cincel para hueso, respetandola oblicuidad de la articulación guiándose por la tomo-grafía computarizada (TC). La osteotomía se efectúa amenudo en el ala del sacro para que quede alejada deltumor. Aquí también se progresa de delante hacia atrásy de atrás hacia delante, conservando el tronco lumbo-sacro. A continuación, se secciona el ligamento iliolum-bar y se moviliza la pieza por arriba, conservando elnervio ciático y la arteria glútea [5]. La reconstrucción sedetallará más adelante.

Resección de la región acetabularEsta resección es más complicada y la reconstrucción

más problemática, pues conviene recomponer lo mejorposible la articulación coxofemoral para que el pacienterecupere una función correcta. Los tumores de la regiónacetabular pueden afectar sólo a esta región, a la regiónacetabular y el marco isquiopúbico, a la región acetabu-lar y el ala ilíaca o incluso a toda la hemipelvis, lo queplantea dificultades crecientes de reconstrucción.

Resección de la región acetabular aisladao asociada al marco isquiopúbico

A continuación, se describirá la resección de la regiónacetabular con interrupción de las dos columnas, aso-ciada a una resección del marco isquiopúbico, por ser elcaso más habitual. Las resecciones parciales se detallanjunto con los casos especiales, pues la reconstrucción esdistinta y, a menudo, más simple.

Las pruebas de imagen permiten precisar la extensióndel tumor en el acetábulo (techo, fosa acetabular,columnas, tejidos blandos) y la posible extensiónintraarticular.

El paciente se coloca como se describió antes, sinapoyo de artrodesis.

Enneking, en 1966, describió varias vías de acceso [6].Enneking y Dunham describieron en 1978 [7] una víaque parte de la espina ilíaca posteroinferior, sigue lacresta ilíaca, despega el ligamento inguinal, desciendepor el recto femoral y termina curvándose hacia atráspara acabar frente a la diáfisis femoral, en la unión delos tercios superior y medio del muslo. Se despega ungran colgajo musculocutáneo, que se bascula haciadelante y hacia abajo. La vía o vías de acceso debenofrecer una buena exposición de las dos columnas de lapelvis y permitir un control satisfactorio de los nerviosciático y crural, así como de los vasos. Por esta razón,nosotros preferimos usar dos vías de acceso simultáneas:una posterior de tipo Kocher-Langenbeck y otra anteriorilioinguinal (Fig. 1: A + A1 y D) [8, 9].

La vía de acceso ilioinguinal es la más común: lapelvis se bascula tres cuartos hacia atrás, se identificanlos vasos ilíacos y el psoas ilíaco con el nervio crural,rodeándolos en bloque con una lámina de látex parapoder movilizarlos y protegerlos. Luego se expone larama iliopúbica y se despegan sus inserciones muscula-res. Por delante, se seccionan los músculos aductores. Enel varón, en el lado pélvico se identifica y se rechaza elcordón espermático (en la mujer, el conducto de Nuckpuede sacrificarse), se despega la vejiga y se desliza unpaño quirúrgico en el espacio de Retzius con fineshemostáticos. La uretra, cateterizada con una sondaurinaria al principio de la cirugía, se rechaza para liberarla parte inferior del pubis. Luego se legra la cara endo-pélvica del agujero obturador. A continuación, se libera

la cara endopélvica del ala ilíaca: el saco peritoneal serechaza en sentido medial, con los vasos ilíacos y eluréter. El músculo ilíaco se despega con la legra o sedeja en contacto con el hueso en función de la invasióntumoral. Se identifican la escotadura ciática mayor, elnervio ciático y la arteria glútea, tras lo que se rechazany se protegen con un paño húmedo. Si la espina ilíacaanterosuperior no está invadida se realiza una osteoto-mía de ésta, lo que permite bascular hacia abajo eltensor de la fascia lata y el sartorio, así como exponerla parte anterior de la cadera. Se desinserta el rectoanterior y se exponen la columna anterior del acetábuloy la cápsula articular. La cara exopélvica del ala ilíaca seexpone a su vez despegando el glúteo medio, o pasandopor fuera de éste si está invadido, ampliando la manio-bra hasta la escotadura ciática mayor y la parte superiordel acetábulo. En todos los espacios de despegamientose introducen paños húmedos para disminuir la hemo-rragia, antes de realizar el acceso por vía posterior.

La pelvis se bascula hacia delante para abrir la vía deacceso posterior de Kocher-Langenbeck. El nervio ciáticose identifica desde su salida en la escotadura ciáticahasta su paso bajo el tendón del músculo glúteo mayor.Los músculos pelvitrocantéreos se seccionan sobre elfémur y se reclinan hacia atrás, rechazando así el nerviociático mayor. Se expone la columna posterior delacetábulo y se libera de sus inserciones musculares,llegando hasta la espina ciática para seccionar el liga-mento sacrociático con tijeras de Mayo. La parte poste-roinferior de la cápsula de la articulación coxofemoral seexpone con ayuda de una legra y también se legran lamembrana obturatriz y los músculos obturadores.Cuando todas las partes óseas que van a seccionarseestán expuestas y la zona que se va a resecar está librede sus inserciones, se efectúan las osteotomías con elescoplo o la sierra oscilante, manteniéndose al menos a2 cm del tumor. Por la vía ilioinguinal se realiza laosteotomía anterior, pasando por la sínfisis del pubis (dearriba hacia abajo con el escoplo) o bien por el pubisóseo homolateral o, a veces, por el contralateral si eltumor invade la sínfisis. A continuación, se secciona elala ilíaca a la altura deseada, basándose en la altura dela escotadura ciática. Si fuera necesario, se realiza unaradiografía con una referencia metálica. Por último, larama isquiopúbica se secciona por la vía posterior. Lacápsula articular se abre de forma circunferencial, cercade su inserción femoral, y se luxa la cadera. Después semoviliza la pieza hacia la pelvis menor, liberada de susúltimas inserciones musculares, y se extrae por víaanterior (previa ligadura endo y exopélvica del paqueteobturador), tras lo que se remite de inmediato a anato-mía patológica. Después de lavar y completar la hemos-tasia se puede plantear la reconstrucción.

Resección de la región acetabular asociadaal ala ilíaca

Estas resecciones son más infrecuentes y planteanproblemas mucho más complejos de reconstrucción dela articulación coxofemoral. En la mayoría de los casos,se acompañan de un sacrificio del glúteo medio, y lasreconstrucciones protésicas de la articulación coxofemo-ral exponen al paciente a luxaciones e inestabilidad enla marcha.

La resección necesita una extensión posterior de laincisión ilioinguinal, lo que permite realizar la secciónen la articulación sacroilíaca o en el ala del sacro. Paramovilizar la pieza de resección, es preciso cortar elligamento iliolumbar.

Resección completa de la hemipelvis

Se efectúa por las mismas vías de acceso, prolongandola vía ilioinguinal hacia atrás a nivel de la articulaciónsacroilíaca.

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Casos especiales

Resección periacetabular con artrectomíaen monobloque de la articulación coxofemoral

La invasión de la articulación coxofemoral es infre-cuente y a menudo se debe a una fractura patológica oa tumores muy voluminosos. En este caso, la articula-ción coxofemoral no se abre y la sección femoral seefectúa un poco por debajo de la base del cuello femo-ral, en la parte superomedial del macizo trocantéreo, sinabrir la cápsula articular.

Resección de una sola columna

Este caso no es excepcional y la conservación de unacolumna facilita en gran medida la reconstrucción. Estasresecciones parciales sólo pueden indicarse basándose enunas pruebas de imagen de buena calidad, para asegu-rarse de que los márgenes de resección sean suficientes.

Resección de la columna anterior del acetábulo: la víade acceso óptima es ilioinguinal, en continuidad conuna vía de Watson-Jones. En la etapa de las osteotomíashay que luxar la cadera para tener buenos puntos dereferencia (Fig. 1: A + A1 + E).

Resección de la columna posterior del acetábulo: unavía de Kocher-Langenbeck suele permitir la resección yla reconstrucción. Ante una invasión endopélvicaconsiderable, se necesita la parte alta de una vía ilioin-guinal para obtener un control pélvico durante laresección tumoral.

Resecciones del marco isquiopúbicoLas resecciones aisladas del marco isquiopúbico con

conservación del acetábulo no necesitan reconstrucción,a pesar de que interrumpen la continuidad del anillopélvico. Algunos equipos proponen restablecer la conti-nuidad con osteosíntesis con o sin injertos, pero segúnnuestra experiencia, tal conducta jamás ha sido útil ynunca hemos observado ninguna repercusión sobre laarticulación sacroilíaca, incluso tras un seguimientomuy prolongado.

Es indispensable realizar un estudio radiológico conradiografías simples, resonancia magnética (RM) y TC,porque conviene precisar la extensión ósea al isquion,las ramas ilio e isquiopúbica, la extensión en sentidolateral y medial respecto al esqueleto y al agujeroobturador e incluso a la pelvis menor.

La vía de acceso depende de la extensión tumoral. Sesuele utilizar una vía iliocrural prolongada al plieguegenitocrural. La parte alta de esta vía permite el controlendopélvico y la parte baja el de la rama isquiopúbica yla parte exopélvica del marco isquiopúbico. Si es nece-sario realizar una osteotomía alta de la rama ilioisquiá-tica, se opta por la vía de Kocher-Langenbeck. Lasección de las inserciones musculares se practica más omenos a ras del hueso, en función de la extensiónextraósea del tumor. El paquete obturador se liga y sesecciona durante la resección. Los músculos liberados sesuturan por solapamiento antes del cierre cutáneo. Noes necesario inmovilizar al paciente después de laintervención y puede caminar de inmediato con apoyototal y bastones.

En caso de resección bilateral del marco isquiopúbico,la vía de acceso de tipo «Pfannenstiel» a lo largo de losdos ligamentos inguinales es una opción satisfactoria.

■ Reconstrucciones de la pelvistras resección tumoralReconstrucciones tras reseccióndel ala ilíaca

Si se ha podido conservar la continuidad del anillopélvico, la reconstrucción ósea del ala ilíaca no es

necesaria; la reconstrucción anatómica expone a moles-tias cicatrizales y no ofrece ningún beneficio funcio-nal [5, 10, 11].

Si la continuidad del anillo pélvico se ha interrum-pido, se debe restablecer para que el paciente tenga unafunción adecuada. Cuando la pérdida de sustancia óseaes moderada, puede efectuarse una artrodesis entre laregión supraacetabular restante y el ala del sacro: bastacon acercar el acetábulo al sacro, aprovechando lamovilidad de la sínfisis del pubis. Cada zona de osteo-tomía debe reavivarse, completando el montaje con unaosteosíntesis. Si existe un conflicto con el nervio ciático,conviene resecar la zona ósea responsable de dichoconflicto [12]. Este tipo de reconstrucción acorta elmiembro unos 2 cm, pero tiene la ventaja de ser sencillay segura y de no necesitar un material complejo ni uninjerto masivo.

Cuando la pérdida de sustancia es mayor, se colocaun autoinjerto (pastilla tibial o peroné) a modo desostén entre el ala del sacro y la región supraacetabu-lar [5, 12, 13]. El montaje se completa con una osteosín-tesis efectuada con material modular para columnavertebral. Se colocan uno o dos tornillos pediculares ensentido horizontal en el ala del sacro (entre dos agujerossacros) y un tornillo vertical en una de las columnas delacetábulo. Estos tornillos se unen entre sí con bridas desujeción, moldeadas en la forma requerida (Fig. 2).

Los músculos glúteos se suturan a los de la paredabdominal.

Reconstrucción de la región acetabularsola o asociada a la del marcoisquiopúbico

Las posibilidades de reconstrucción de la regiónperiacetabular son muy diversas y abarcan desde laausencia de reconstrucción hasta las reconstruccionescon aloinjertos masivos [9, 14].

Reconstrucción con autoinjerto de fémurproximal homolateral y prótesis total [2, 4, 9,

11, 13, 14]

El injerto se extrae del fémur homolateral por víaposterior. La cadera se coloca en rotación interna pararealizar las incisiones. Si es preciso resecar el fémurproximal hasta un punto situado justo por debajo deltrocánter menor, debe seccionarse la inserción del psoas.El injerto engloba la cabeza, el cuello y la parte proxi-mal del fémur (Fig. 3A). Nosotros hemos modificado latécnica de Puget para conservar la continuidad delaparato abductor. Para ello, conviene dejar sobre la partelateral del fémur una pastilla de hueso cortical y detrocánter mayor en continuidad con la diáfisis (Fig. 3A,B) [4, 15]. El injerto se protege mediante compresashumedecidas con suero fisiológico. Para no fracturar lapastilla lateral dispuesta en continuidad con el fémur al

Figura 2. Radiografía de una reconstrucción de la continuidaddel anillo pélvico tras resección de un condrosarcoma. Autoin-jerto de peroné y osteosíntesis con material modular paracolumna vertebral.



manipular el miembro, en la diáfisis femoral se colocauna prótesis de prueba y se ajusta alrededor de estapastilla. El injerto se coloca en el defecto de la formasiguiente: la cabeza femoral (tras reavivarla) contra el alailíaca y la parte distal contra la zona de sección delpubis. La región trocantérea se orienta en sentidoanterolateral (Fig. 3). Una osteosíntesis provisional conclavos permite estabilizar el injerto. Sobre la reconstruc-ción se moldea una placa con tornillos para acetábulode tipo Ganz en el lado endopélvico, partiendo del alailíaca y terminando sobre el pubis. La osteosíntesis sehace con tornillos: tres o cuatro en el ala ilíaca, dos otres en el injerto y dos o tres en el pubis (Fig. 4).

Con fresas rotativas, se crea una cavidad esférica de40-42 mm en la región trocantérea. Dentro de la cavi-dad se coloca un refuerzo metálico de acetábulo, de tipoplaca en cruz de Kerboull. El gancho se fija en la partebaja de la reconstrucción y en la platina superior secolocan dos tornillos para fijar la placa al injerto. Si laregión trocantérea tiene un diámetro anteroposteriordemasiado pequeño (lo que es frecuente en las mujeres)se «aumenta» con un fragmento de cabeza femoral debanco, que se coloca y se atornilla hacia atrás. En lareconstrucción se fija un acetábulo de polietileno.

El fémur se reconstruye con una pieza femoral de200 mm de largo cementada en la diáfisis. La partemedial del fémur se reconstruye con un fragmento dealoinjerto masivo o con una media cabeza femoral debanco tallada y excavada con un escariador. Este aloin-jerto se fija con dos hilos metálicos [4, 15]. La longituddel miembro se evalúa respecto al vértice del trocántermayor. También es posible poner marcas entre el alailíaca y el fémur antes de la resección.

Tras la reducción, los músculos pelvitrocantéreos sereinsertan mediante puntos transóseos en el fémur. Si lacadera parece inestable, la prótesis se estabiliza con un

ligamento artificial, con un fascículo anterior y otroposterior. Las vías de acceso se suturan dejando drenajesaspirativos. Después del período de inmovilización, lamarcha se reanuda sin apoyo durante dos meses.

Prótesis en silla de montarLa prótesis en silla de montar fue diseñada por Nieder

para la reconstrucción de la cadera después de tratar lasprótesis de cadera infectadas [16]. Después se usó encirugía tumoral para las reconstrucciones de la caderatras una resección periacetabular [4, 16, 17]. Esta prótesissólo puede indicarse si el ala ilíaca (o al menos su mitadsuperior) se ha conservado. Se compone de tres piezas:• una «silla de montar» cóncava hacia arriba que se

articula debajo del ala ilíaca residual;• una pieza intermedia sobre la que la silla puede tener

movimientos de rotación. Hay cinco longitudesdisponibles que permiten igualar los miembros infe-riores y obtener una buena tensión de los tejidosblandos (Fig. 5);

• una pieza femoral, unida a la anterior mediante uncono morse provisto de un sistema antirrotación.La pieza femoral se cementa en el fémur como un

implante femoral habitual. La silla de montar se colocade forma ideal en la parte lateral de la escotadura ciáticamayor, que es una zona gruesa y resistente. Debe«medializarse» al máximo, aunque evitando la compre-sión del tronco lumbociático. Conviene crear unamuesca para estabilizar la silla y evitar que se deslice ensentido medial y posterior. Un ligamento artificialpermite mejorar su estabilidad hasta que se produzca lafibrosis: se hace pasar a través del ala ilíaca por un lado,y en los orificios de las ramas de la silla de montar porel otro (Fig. 6) [16]. Cuando la resección afecta a la partebaja de la articulación sacroilíaca, conviene efectuar unaartrodesis de la articulación mediante reavivamiento y

Figura 3. Técnica de Puget para la extracción del injerto de fémur proximal (A), su posicionamiento a nivel de la resección de la pelvis (B)y la colocación de la prótesis (C).

A B C

Figura 4. Osteosarcoma de la hemipelvis (A-C). Resección y reconstrucción con autoinjerto proximal de fémur y prótesis.

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osteosíntesis con dos tornillos para evitar la luxación(Fig. 7). Si fue preciso sacrificar la parte baja del alailíaca, la silla se encastra bajo una porción delgada delala que podría desgastarse. En este caso, hay que engro-sarla con un injerto (autólogo u homólogo) para dismi-nuir el riesgo de ascenso de la prótesis a través del alailíaca (Fig. 6). La marcha con apoyo se autoriza despuésde confeccionar una férula de yeso en forma de«bermudas».

Reconstrucción con aloinjerto

Puede utilizarse un aloinjerto de pelvis congelada. Setrata de injertos congelados, obtenidos en el contextode una extracción multiorgánica y acondicionados en elbanco de huesos. Se conservan a -80 °C. Los injertos se

escogen en función del lado y, si es posible, del tamañodel acetábulo [18, 19]. El injerto se entrega estéril un pocoantes del comienzo de la reconstrucción para sumergirloen suero fisiológico con rifampicina durante 20 minu-tos. Se recorta de modo que permita rellenar el defectoóseo, basándose en las dimensiones de la pieza resecada.Los relieves óseos (espinas ilíacas, cresta ilíaca) no sereproducen con exactitud, sino que se infradimensionanpara disminuir el riesgo de molestia cicatrizal, comorecomiendan Langlais et al [20, 21] y Delloye et al [19]. Laszonas de osteotomía del injerto se ponen en contactocon las de las resecciones, después de reavivar ambassuperficies. Una osteosíntesis temporal con clavospermite estabilizar el injerto en su sitio. Langlais etal [20, 21] recomiendan una osteosíntesis con tornillos.

C

Figura 5.A. Prótesis en silla de montar.B. Piezas intermedias.C. Prótesis en silla de montar sobre hueso seco.

Figura 6.A. Estabilización de la silla de montar con unligamento artificial.B. Engrosamiento del ala ilíaca con la sillacolocada en la porción delgada del huesoilíaco.

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Para reforzar el acetábulo, en su lado endopélvico secoloca un autoinjerto extraído de la cresta ilíaca contra-lateral y se reinsertan los músculos glúteos que sedespegaron si se ha usado la vía de acceso de Enneking.Poitout et al [22] usan placas para la osteosíntesis y parareforzar el aloinjerto en toda su longitud. Delloye etal [19] también recomiendan la osteosíntesis y el refuerzocon placas, una sobre la columna posterior y otra sobrela columna anterior. El acetábulo se prepara con unafresa rotativa para cementar una prótesis de polietileno.El fémur se reconstruye con un vástago femoral están-dar, que se articula con la reconstrucción acetabular(Fig. 8). Langlais et al [20, 21] recomiendan estabilizar laarticulación con un ligamento artificial. En algunoscasos, aconsejan no reconstruir la articulación con unaprótesis, sino articular la cabeza femoral del receptorcon el acetábulo del aloinjerto. Delloye inmoviliza alpaciente en tracción-suspensión en caso de inestabilidadde la prótesis durante la cirugía para disminuir el riesgode luxación [19] (Fig. 9). El apoyo se prohíbe durante2-3 meses, según los autores.

En realidad, en algunos casos ocurre que el tamaño yla forma de la hemipelvis de banco no corresponden alos del paciente, en cuyo caso debe optarse por otratécnica. Además, los bancos de huesos no siempredisponen de tales injertos.

Reconstrucción con prótesis de tipo McMinnmodificada

Esta prótesis consta de un acetábulo metálico coro-nado por un vástago de extensión (que puede usarsecon o sin cemento), que se introduce en la parte alta dela columna posterior y el ala ilíaca restantes (Fig. 10).Alrededor de la parte periacetabular se añaden fragmen-tos de autoinjerto o de aloinjerto. En el fondo delacetábulo metálico se coloca un inserto de polietileno(también se puede usar un acetábulo de «doble movili-dad»). La reconstrucción del fémur proximal y el finalde la intervención no presentan aspectos especiales.

Prótesis de pelvis fabricadas a mediday modulares

Varios autores [8, 23, 24] usan prótesis a medida. Tienenalgunos inconvenientes, como un plazo de entrega de6-8 semanas, un precio elevado y el hecho de que,desde el punto de vista quirúrgico, a veces se com-prueba que su forma no es la conveniente, además deque la fijación es muy forzada y las roturas a este nivelson frecuentes (Fig. 11). Windhager emplea una prótesisque se fija al sacro y a L5 por arriba y al pubis porabajo. Además, las inserciones musculares y capsularesno son satisfactorias y el riesgo de luxación es conside-rable [8, 24]. Este riesgo y el hecho de que la sujeción alargo plazo de los tornillos de osteosíntesis en el huesoresidual sea incierta han dado lugar a que nosotrosnunca utilicemos este implante. Gradinger et al usanuna prótesis con un vástago metálico que se fija en elala ilíaca restante, sin cemento. Sobre el ala ilíaca seatornilla una placa adicional [23]. Esta pieza se conecta auna cúpula metálica mediante un cono morse. Además,la cúpula se fija al pubis mediante un vástago que seintroduce en éste. Después, a la cúpula metálica se leañade otra de polietileno. Esta prótesis, que al principioera modular, se fabrica ahora a medida a partir dereconstrucciones tridimensionales obtenidas con loscortes de TC.

Artrodesis iliofemoral

Esta prótesis se emplea sin injerto de interposición yproduce un acortamiento considerable del miembrooperado. La cabeza femoral se reaviva realizando unamuesca en la que se encastra el ala ilíaca residual, quetambién se reaviva. La osteosíntesis puede efectuarsecon una placa cobra o con material modular paracolumna vertebral con tornillos y vástagos detitanio [3-6]. La artrodesis se efectúa a 10-20° de flexión,0° de abducción y 10° de rotación externa.

La inmovilización postoperatoria inmediata con yesose mantiene durante 3 meses y el apoyo sin bastones no

Figura 7. Radiografías y resonanciamagnética de un condrosarcoma de laregión periacetabular. Reconstruccióncon una prótesis en silla de montar. Ob-sérvese la artrodesis sacroilíaca debido aque la resección incluyó la parte baja de lasacroilíaca.

A B

Figura 8. Reconstrucción de la región pe-riacetabular con aloinjerto y prótesis (A) ycon aloinjerto sin prótesis (B) (colección deCh. Delloye, Bruselas).

.



se permite hasta pasados 6 meses. Para evitar un acor-tamiento del miembro, entre el ala ilíaca y la cabezafemoral puede interponerse un injerto (autoinjerto oaloinjerto) (Fig. 12). Esto presenta el inconveniente deaumentar el riesgo de seudoartrosis. Nagoya et al acon-sejan interponer autoinjertos de peroné vascularizadosentre el fémur y el ala ilíaca, y entre el fémur y el

pubis [25]. La osteosíntesis se efectúa con materialmodular para columna vertebral. Campanacci et alproponen una osteosíntesis ligera con cerclajes; suobjetivo no es la consolidación, sino más bien lograruna seudoartrosis fibrosa compacta, lo que proporcionauna pequeña movilidad de la cadera, aunque altera demanera considerable el resultado funcional debido auna inestabilidad en la marcha (Fig. 12A) [5].

Reconstrucción de tipo Harrington

Esta reconstrucción consiste en emplear un anillo desostén y clavos de Steinmann o tornillos largos paraarmar un montaje que permita rellenar el defecto óseocon cemento quirúrgico. Harrington propone ascenderdos clavos o dos tornillos gruesos en la columna poste-rior, controlando el nervio ciático y la arteria glútea porpalpación. En cuanto a la columna anterior, los dostornillos se descienden a través del ala ilíaca por unapequeña incisión en la cresta y se controlan con elamplificador de brillo. A continuación, el cementoquirúrgico permite fijar un anillo y una cúpula acetabu-lar [26]. Delépine et al proponen usar un anillo acetabu-lar metálico con orificios, desde los que salen tornilloslargos de 7 mm de diámetro en sentido superiory medial, en dirección a la articulación sacroilíaca(Fig. 13). Este montaje se completa con cemento quirúr-gico antes de fijar una cúpula acetabular [27]. La arti-culación se estabiliza con ayuda de un tubo de tetra-fluoroetileno o un ligamento artificial. Una férula deyeso permite inmovilizar la cadera, aunque se autorizael apoyo inmediato.

Autoinjerto esterilizado en autoclave

La pieza de resección, esterilizada en la autoclave, seusa como autoinjerto para la reconstrucción. Nosotrosno tenemos ninguna experiencia al respecto.

La temperatura de destrucción de las células tumora-les es de 43 °C durante una media hora. Si se aumenta1 °C, es posible dividir el tiempo a la mitad. En teoría,hacen falta al menos 2 minutos a 60 °C por seguridad.Sin embargo, la mayoría de los autores recomienda15 minutos a 134 °C o 20 minutos a 120 °C [28]. Elinjerto se usa entonces como un aloinjerto masivo de

A

D E

B C

Figura 9. Complicaciones de las re-construcciones con aloinjerto (colecciónde Ch. Delloye, Bruselas).A. Seudoartrosis en la unión entre el alo-injerto y el hueso receptor.B. Resonancia magnética.C. Luxación de la prótesis de la cadera.D, E. Fractura del aloinjerto y dislocaciónarticular. Después de 8 años, en 1994 (D).En 1999 (E).

Figura 10. Acetábulo de tipo McMinn y radiografía de unareconstrucción de la pelvis con este tipo de implante, asociada aun pequeño aloinjerto atornillado.

Figura 11. Prótesis masiva de la pelvis (colección de B.Tomeno, Hospital Cochin).



pelvis [26, 28, 29]. La mayoría de los equipos tambiénaconsejan añadir un autoinjerto en las uniones. Para elestudio histológico de la pieza de resección, hay quetomar varias biopsias cuidadosamente escogidas antes depasarlas al autoclave, para confirmar que los márgenesde resección están sanos y apreciar la respuesta a laquimioterapia. Las ventajas de esta técnica son ladisponibilidad de un injerto de dimensiones adecuadas,el carácter estéril y la falta de reacción antigénica.Uno de los límites es la osteólisis tumoral, que si esconsiderable contraindica esta técnica. El procedimientoes útil en algunos casos especiales, sobre todo para losequipos que no tienen acceso a los aloinjertos y lasprótesis.

Reconstrucciones limitadas del acetábuloo de una sola columna acetabular

En las pérdidas de sustancia ósea moderadas, sobretodo si una de las columnas está indemne, es posibleefectuar la reconstrucción acetabular con un refuerzometálico, junto a un auto y aloinjerto, y cementar unacetábulo de polietileno (Fig. 14).

Reconstrucción de la región acetabulary del ala ilíaca

Para las resecciones de la región acetabular y del alailíaca se han propuesto varios tipos de reconstrucciones:aloinjertos masivos, prótesis masivas, injerto esterilizadoen autoclave, autoinjerto de fémur proximal, media-lización del fémur. Nosotros preferimos la artrodesis

Figura 12. Artrodesis femoroilíacas (co-lección de B. Tomeno, Hospital Cochin).A. Técnica de Campanacci.B. Con interposición de injerto y osteosínte-sis con placa.

Figura 13. Reconstrucción de tipo Harrington modificadapor Delépine (colección de G. Delépine).

Figura 14. Reconstrucción parcial del acetábulo con un aloin-jerto y un refuerzo acetabular metálico.



isquiofemoral cuando el marco isquiopúbico puedaconservarse, completándola con una artrodesis femo-rosacra para evitar una inestabilidad durante la mar-cha [4, 11].

Artrodesis isquiofemoralEl paciente se coloca de igual modo que en las otras

técnicas de reconstrucción. Sin embargo, es preferiblesituar el miembro inferior sobre soportes de artrodesisen buena posición (flexión: 10-20°, aducción: 0°, rota-ción externa: 10°).

La cabeza femoral y la parte baja del acetábulo, o delo que queda del marco isquiopúbico se reavivan. Laosteosíntesis consiste en colocar tornillos de 7 mm dediámetro entre estas dos piezas óseas. A continuación, seinterpone una pastilla de autoinjerto tibial o de peronéentre el trocánter reavivado y el ala del sacro. El injertose encastra a nivel superior en el sacro y a nivel inferioren el trocánter. El montaje se completa con una osteo-síntesis entre el ala del sacro y el fémur. Nosotrosempleamos material modular para columna vertebral,con dos tornillos en el ala del sacro y otros dos en laregión trocantérea o diafisaria del fémur. Los tornillos seunen con bridas de sujeción, que se tensan del mododeseado (Fig. 15) [4, 11]. La inmovilización es idéntica ala de las demás reconstrucciones, con una férula de yesodurante 3 meses y prohibición del apoyo durante4-6 meses.

Medialización del fémur sobre el sacroTras la resección total o subtotal de la pelvis, a veces

es posible fijar de forma directa la cabeza femoral alsacro (Fig. 16). Sin embargo, en lugar de esta fijación«rígida», Hoffmann et al proponen una transposiciónhacia arriba de la cabeza femoral, que se disponelateralmente sobre el sacro y se estabiliza con unacápsula sintética de Trevira. La cabeza femoral se rodeacon esta placa sintética, que a su vez se une al sacrorestante con grapas [30] a modo de una fijación flexible.El autor no describe en su artículo el postoperatorio,pero sin duda será idéntico al de las otras reconstruccio-nes si se quiere obtener una fibrosis suficientementesólida para permitir el apoyo. Esta técnica presenta elinconveniente de inducir un acortamiento de hasta7 cm.

Otras técnicas de reconstrucciónpara esta indicación

Puget et al han propuesto un autoinjerto de fémurproximal (cabeza hacia abajo) con una prótesis total [9].El riesgo principal de este tipo de reconstrucción es lainestabilidad y la luxación por déficit muscular glúteo(Fig. 17).

También es posible usar aloinjertos masivos y prótesismasivas fabricadas a medida, con los mismos riesgos deinestabilidad.

Reconstrucciones tras resección totalde la hemipelvis

Sólo puede plantearse el uso de aloinjertos masivos,prótesis masivas y la medialización del fémur. Se tratade indicaciones excepcionales ante tumores volumino-sos, que a menudo obligan a hacer más bien unadesarticulación interilioabdominal.

A

Figura 15. Artrodesisisquiofemoral y femoro-sacra (A, B).

Figura 16. Reconstrucción por medialización de la cabezafemoral a lo largo del sacro.



Reconstrucción tras reseccióndel marco isquiopúbico

Las resecciones del marco isquiopúbico que no afec-tan al acetábulo no necesitan reconstrucción, ni siquieracuando interrumpen la continuidad del anillo pélvico anivel del pubis.

Cuando la resección afecta a la pared anterior delacetábulo, Gerrand et al proponen reparar la cápsulacon un colgajo de fascia lata [31]. Sin embargo, si eldefecto óseo es demasiado amplio, un autoinjertoimpactado (obtenido de la cresta ilíaca) permite recons-truir la pared anterior del acetábulo [4].

■ Resultados y complicacionesde estas reconstrucciones

Resultados oncológicosUn artículo de técnica no es el lugar indicado para

estudiarlos en detalle, pero nos parece útil señalar queen esta cirugía difícil las recidivas no son excepcionalesy que a veces motivan una resección repetida conconservación del miembro o, por desgracia, ocasionansu pérdida por desarticulación interilioabdominal. Latasa de recidivas locales depende de numerosos factoresy es del orden del 15-35% [32, 33].

Resultados funcionalesEn la mayoría de las publicaciones, estos resultados se

evalúan con el sistema de la Musculoskeletal TumorSociety (escala MTS) [34, 35], con una puntuación de 0 a5 del dolor, la aceptación psicológica, el uso de unbastón y la marcha. La escala MTS se expresa en porcen-taje del valor normal, establecido en 30 puntos, ydistingue cuatro tipos de resultados.

Excelentes (cercanos a una función normal)

Se observan en:• las resecciones aisladas de la zona III (marco isquio-

púbico);• las resecciones aisladas de la zona I (ala ilíaca) en las

que se ha podido mantener activos los músculosglúteos.

Buenos (discapacidad limitada)

Se observan en:• las resecciones del ala ilíaca en las que ha podido

conservarse la función de los músculos glúteos;• las resecciones aisladas de la zona II (acetábulo);• las resecciones asociadas de las zonas II y III, recons-

truidas mediante la técnica de Puget o con acetábulos

de tipo McMinn, así como algunas reconstruccionescon prótesis en silla de montar [17, 24];

• las hemipelvis de banco, según algunos autores [19].

Moderados (discapacidad franca)

Se observan en:• algunas prótesis en silla de montar [17, 24];• las artrodesis isquiofemorales o femoroilíacas.

Malos (discapacidad intensa)Se observan en las resecciones asociadas de la zona I

y la zona II (incluso I + II + III), en las que para lareconstrucción se recurre a:• una «fijación» fémur-sacro (Fig. 18);• una hemipelvis de banco (los resultados inmediatos a

veces son buenos [19], pero suelen empeorar con elpaso del tiempo): esto coincide con nuestra experien-cia y con la de otros autores [24];

• una prótesis completa de hemipelvis (los resultadosinmediatos a veces son buenos [36], pero suelenempeorar con el paso del tiempo).

ComplicacionesLas resecciones-reconstrucciones de la pelvis sufren

numerosas complicaciones, entre las que figuran enprimer lugar las molestias cicatrizales y las infecciones.Cuanto más compleja y masiva es la reconstrucción,mayor es el riesgo de infección (según las series, elíndice de infección varía del 12 al 19%). Además, lostratamiento adyuvantes (quimioterapia e irradiación)aumentan este riesgo. Le siguen los fracasos mecánicos:luxación y aflojamiento de los implantes o fractura dela reconstrucción. Las complicaciones neurológicas yvasculares se relacionan con la resección, pero a vecesdependen del modo de reconstrucción.

Experiencia en nuestro servicio [15]

Para las reconstrucciones mediante autoinjerto defémur proximal, la probabilidad acumulada de reinter-vención a los 4 años (englobando todas las causas) esdel 32% y disminuye al 18% cuando sólo se consideranlas reintervenciones por fracaso mecánico.

Para las prótesis en silla de montar:• antes del uso sistemático de un ligamento artificial,

nosotros habíamos observado tres luxaciones de lasilla de montar que necesitaron una reducción a cieloabierto;

• se produjeron dos separaciones sacroilíacas cuandose había resecado la parte baja de la articulación

Figura 17. Sarcoma de Ewing de la hemipelvis derecha en unpaciente de 11 años. Resección con preservación del glúteomedio y reconstrucción con autoinjerto de fémur proximal yprótesis (colección de Ch. Glorion, Hospital Necker, París).

1

2

A B

Figura 18. Complicaciones de la prótesis en silla de montar.A. Radiografía y tomografía computarizada de una luxación de lasilla de montar (2) y luxación de la articulación sacroilíaca (1).B. Desgaste de la pieza intermedia de la prótesis en silla demontar con basculación de ésta.



sacroilíaca. Para evitar esta complicación, convieneefectuar de forma sistemática una artrodesis de laarticulación si se ha realizado una resección queincluya dicha porción;

• dos roturas de implante (dispositivo antirrotación)necesitaron una reintervención (Fig. 19) [16]. Hay queseñalar que algunos autores han observado unamigración de la silla de montar a través del ala ilíaca,en la mayoría de los casos inferior a 30 mm. Nosotroshemos observado un solo caso preocupante de migra-ción excesiva en un paciente sometido a irradiacióndel ala ilíaca (Fig. 18) [3, 10, 16, 17, 24].

Aloinjertos

El índice de infección es del 12-38%. La tasa de fraca-sos mecánicos por aflojamiento de la prótesis o fracturadel aloinjerto es del 10-20% (Figs. 9 y 20) [19, 20, 37-41].

Prótesis fabricadas a medida y modulares

El índice de infección es del 10-38% [8, 10, 23, 36]. Notodas las publicaciones detallan los fracasos mecánicos.Se trata de roturas de la fijación y de luxaciones.Hillmann et al describen un 100% de complicaciones enel caso de las reconstrucciones con prótesis masiva [42].

Transposiciones de la caderaHoffmann et al no refieren ninguna reintervención

por infección en los 20 pacientes sometidos a estacirugía. Se produjeron tres lesiones ciáticas y cincoprogresiones del acortamiento del miembro operado enlos años siguientes a la intervención [30].

Aloinjertos esterilizados en el autoclaveSólo se han publicado algunos casos y las complica-

ciones son del mismo tipo que las de los aloinjertos. Nose ha descrito ningún caso de recidiva local [26, 28, 43].

■ IndicacionesSegún nuestra experiencia, las resecciones del marco

isquiopúbico no necesitan ninguna reconstrucción ósea,ni siquiera en caso de resección completa (uni o bilate-ral) del anillo pélvico. Sin embargo, para reducir elriesgo de que se produzca una hernia, es convenientereparar de forma correcta la pared abdominal.

En las resecciones del ala ilíaca, la reconstrucción sóloes obligatoria cuando se interrumpe la continuidad delanillo pélvico. La solución más segura y más simple esel autoinjerto con osteosíntesis. La repercusión funcio-nal de estas resecciones es moderada, salvo en caso deresección amplia del glúteo medio.

La reconstrucción de la cadera tras resección delacetábulo es mucho más difícil. En la elección de latécnica de reconstrucción, conviene tener en cuenta elresultado funcional que cabe esperar de la reconstruc-ción, la duración estimada de la reconstrucción respectoa la supervivencia del paciente y, sobre todo, el riesgode complicación mecánica e infecciosa. La mayoría delos autores coincide en que las reconstrucciones más

Figura 19. Radiografías en las que se observa el ascenso pro-gresivo de la silla de montar en el ala ilíaca de un paciente tratadopor un sarcoma de Ewing de la hemipelvis mediante quimiote-rapia, resección quirúrgica y radioterapia.

Figura 20. Resección de un condrosar-coma de la hemipelvis derecha. Recons-trucción con un aloinjerto. Fractura ydestrucción articular después de 2 años.



anatómicas (aloinjertos masivos y prótesis masivas) sonlas que más exponen a las complicaciones.

Para resumir las indicaciones, en el Cuadro I sedetallan las elecciones más frecuentes que se realizan ennuestro servicio y las otras opciones posibles en funcióndel tipo de resección, aceptando su carácter un tantoteórico, ya que la decisión final depende también de lascostumbres y la experiencia de cada cirujano, así comode la disponibilidad o no de algunos implantes oinjertos.

■ ConclusiónLos tumores óseos malignos de la pelvis no son

excepcionales. El primer lugar lo ocupan los condrosar-comas, seguidos de los osteosarcomas y los sarcomas deEwing. La resección quirúrgica sigue siendo el trata-miento fundamental. Las resecciones del ala ilíaca y delmarco isquiopúbico no necesitan reconstrucción, salvoen caso de interrupción posterior del anillo pélvico. Lasresecciones de la región acetabular necesitan unareconstrucción. La complejidad de estas reconstruccio-nes es creciente y el resultado funcional esperadodisminuye si se asocian a una reconstrucción del alailíaca. Para estas reconstrucciones, conviene buscar la

simplicidad y efectuar, siempre que sea posible, métodosbiológicos con injertos y/o implantes lo menos volumi-nosos que sea posible, con el fin de disminuir el riesgode complicaciones.

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Cuadro I.Nuestras indicaciones de reconstrucción en función de lasresecciones.

Resección aislada del ala ilíaca (zona I)

Artrodesis entre el sacro y el techo del acetábulo (con o sin in-terposición de un injerto según la magnitud del defecto óseoresidual entre el acetábulo y el sacro)

Resección aislada del acetábulo (zona II)

Reconstrucción del acetábulo con una placa en cruz (u otrotipo de refuerzo del fondo del acetábulo) e injertos óseos(en ocasiones, con la técnica de Puget) + prótesis de cadera

Resección aislada del marco isquiopúbico (zona III):no se considera necesaria ninguna reconstrucción, ni siquieraen caso de resección bilateral

Resección del acetábulo + ala ilíaca (zonas I + II)

Glúteos conservados:

- Puget(b) (si pudo conservarse un poco de ala ilíaca en contactocon el sacro)

- artrodesis isquiofemoral

- pelvis de banco(a)

- prótesis masiva de la hemipelvis(a)

Glúteos no conservados:

- artrodesis isquiofemoral(b)

- fijación fémur-sacro

Resección del acetábulo + marco isquiopúbico (zonas II + III)

Sin invasión de la articulación:

- Puget(b)

- acetábulo de tipo McMinn(b)

Con invasión de la articulación:

- prótesis en silla de montar(b)

- acetábulo de tipo McMinn(b) (si la sección supraacetabularestá cerca del techo del acetábulo)

- artrodesis iliofemoral

- pelvis de banco(a)

Resección total de la hemipelvis (zonas I + II + III)

Fijación fémur-sacro

Pelvis de banco(a)

Prótesis masiva de la hemipelvis(a)

(a) Técnicas no preferidas por nosotros. (b) Técnicas que másrecomendamos nosotros.

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P. Anract ([email protected]).B. Tomeno.Service de chirurgie orthopédique et oncologique de l’appareil locomoteur, Hôpital Cochin, AP-HP, Université René Descartes, 27, rue duFaubourg-Saint-Jacques, 75676 Paris cedex 14, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Anract P., Tomeno B. Résections-reconstructions pourtumeurs du bassin. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-505, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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