DR. gustavo mahn caa BERNARDITA PEREZ

RESINAS COMPUESTAS EN PIEZAS POSTERIORES Se debe conocer la anatoma dentaria para hacer una restauracin posterior. A diferencia de los dientes anteriores donde lo primordial aparte de la forma, y la funcin es la esttica, en el sector posterior lo ms importante es la funcin. Mal composite o dentista flojo? Resina de 6 meses de vida en la boca bordes decolorados infiltrados, brechas, forma y color que no corresponde a un diente.

Ac tenemos una ferulizacion por mal praxis y que tambin tena 6 mese de vida en la boca. Que pasa ac es el material la culpa? o es el dentista?

PROBLEMAS ASOCIADOS CON COMPOSITE DIRECTOS POSTERIORES1. Fracturas : perdida de material por trauma o mal indicaciones2. Tinciones marginales3. Caries secundaria4. Sensibilidad postoperatoria En un primer momento cuando se popularizo usar resinas compuestas en vez de amalgama, tuvieron una difcil entrada en lo que es el campo profesional. Los principales problemas son las fracturas por ejemplo, perdida de material por trauma o mala indicacin, tinciones en os mrgenes, caries secundarias que ocurren en la interfase entre el diente y la restauracin y que pueden provocar sensibilidad postoperatoria o sensibilidad directamente.1. CARIES SECUNDARIAS Aparece bajo restauraciones o en el borde Estadstica 10% por ao ((brunthaler el al 2003, heintz 2007 no es tan alta pero cuando aparece es catastrfico, generalmente hay que reparar la restauracin o cambiarla. Ese 10% es en pases desarrollados, en el nuestro es mayor. Localizacin: margen gingival: oclusal 4:1 (mjor 1998) obviamente se da ms en el margen gingival por la mala higiene que tiene es lugar. Diagnstico: no hay criterios validos uno ve una brecha pero no hay criterios validos Decoloracin marginal diferente de caries marginal hay veces que decoloracin no es lo mismo que caries Reblandecimiento de tejidos = caries marginal? En general si lo es, pero tambin puede ser por una fractura y que sea el mismo material Factores de riesgo: alto riesgo de caries, defectos en mrgenes? No porque nosotros pongamos una restauracin estamos reforzando el diente a sufrir de una lesin cariosa, siempre que nosotros ponemos alguna restauracin hace que haya fallas. No todo lo que coloquemos va ser eterno, tiene una vida til, ms o menos depende del material y de cmo se hace.2. FRACTURAS Parciales o totales. Desarrollo menor a 1 ao. Mayor a 4 aos despus de la colocacin si es una fractura inmediata significa que algo se hizo mal, se dice que lo ms comn es despus de los 4 aos desarrollar la fractura, que es lo cercano de una resina compuesta que podemos ver en una resina posterior. Estadstica 0.8% por ao (heintzie 2007) Localizacin clase II mayor clase I (Brunthaler et al 2003) va a ser entre el doble en clases II que en clases I de Black en sector posterior Diagnostico fcil Factores de riesgo: propiedades del material, oclusin? Cuidar indicacin!!3. TINCIONES MARGINALES Es lo ms comn de ver, se ven bordes que no se mimetizan con el diente, se ve ms oscurecido. En si no son un problema hasta que hay perdida de estructura o hay una clara muestra de una brecha Desarrollo: linear 1-5 aos despus de la insercin (gaengler el al 2001) cada vez se va ir tiendo mas y si llego a tener un Gap sea una brecha hay que pensar en repararlo o cambiarlo. Estadstica 6% por ao (Heintze 2007) Localizacin mayor en proximal que en oclusal (Wilson el al 2006) ms en proximal por la dificultad de la higiene. Si tambin hay problemas en el manejo de la restauracin, en los pasos para la colocacin del material, la interfase o no controlar la contraccin de polimerizacin Diagnostico relativamente sencillo, excepto en proximal que no se ve Factores de riesgo: defectos marginales, dieta, oclusin. Siempre se va a teir, que se tia a los 10 aos o al primer ao va a depender de uno.

FALLA EN RESTAURACIONES Se habla del concepto de eficacia que es bsicamente la longevidad clnica que hay en los estudios que se hacen y de la efectividad que es en el fondo la longevidad que uno encuentra en la vida real. Obviamente que la eficacia es mayor porque es en estudios clnicos, pero cuando yo voy a la realidad claramente la sobrevida de las restauraciones van a disminuir. Se habla de que si la restauracin dura entre5-6 aos, hablo de la efectividad mnima promedio y a eficacia en los estudios va a aumentar alrededor de los 12-13 aos

ANALISIS DE SOBREVIDA DE REESTAURACIONOES PPOSTERIORES USANDO EL REGISTRO DEL SISTEMA DE SEGUROS DE USA Longevidad de mayor 300.000 restauraciones despus de 7 aos (1995-2002) Se habla de que la amalgama es ms duradera que la resina y este estudio dice que en realidad no lo es. En pacientes que se mantenan con el mismo dentista en un periodo de tiempo, la sobrevida era muchsimo ms alta que los que cambiaban a otros dentistas. Lo que se discute no es el material sino el operador. Se deca que la amalgama era mejor en el sector posterior, porque hay alta carga oclusal, pero hoy en da ya no lo es. Lo importante es cmo hacemos las cosas y que operador lo hace.SOBREVIDA DE RESTAURACIONESEn el estudio se hizo una restauracin de una caras 2 y ms caras.Mientras ms caras tengan comprometida va haber menos sobrevida, por un tema de sustrato. Lo mismo si yo indico una restauracin con una prdida de sustancia mayor lgicamente, voy a tener menos longevidad que una pequea.

COMOSITE Y AMALGAMADatos: Restauraciones de amalgama son reemplazadas por un nuevo dentista 7 veces ms frecuente que si el paciente siguiera siendo atendido por el mismo dentista (bogaki et all 2002) Dentista son ms propensos a cambiar amalgamas que a repararlas, a pesar de si bajo riesgo de generar caries secundarias (mjor 1997) La mayora de los dentistas sigue prefiriendo opciones de restauracin no estticas para sus propias restauraciones. (roseniel et al 2004) Se ha visto que si hay una falla marginal de una restauracin, uno no tiene que cambiarla completa, lo ideal es repararla. Siempre va a estar la pelea de la resina y la amalgama, pero ya sabemos que el problema no es el material sino quien lo hace.

Comparado con restauraciones similares de amalgama, el hecho de colocar composite toma aprox. 2,5 veces ms de tiempo debido a la secuencia compleja de realizacin. Roulet 1997 Al tener ms pasos que una amalgama, puede fallar ms que la amalgama.CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO Algunos nmeros para recordar Esperanza de vida: 80 aos Sellante de primer molar: 6 aos Longevidad de la restauracin 74 aos?? Cuantas veces vamos a retratar a nuestros pacientes?? Obviamente la restauracin no va a durar 74 aos. Tenemos que pensar en evitar hacer una restauracin, o si ya hay no agrandarla ni daarla. Si yo estoy aplicando criterios de porque se ve feo lo voy a cambiar, no tiene que ser la forma de poder verlo.

Por ejemplo una restauracin hecha en la infancia, la cambio y la agrando, despus la de adulto va a terminar en corona y en adulto mayor va a terminar extrado.

En cambio si yo tengo un enfoque poco invasor, donde abarco lo mnimo, en la edad adulta mayor lego con una restauracin menor. Al tallar con la turbina en un diente del paciente se estn comprometiendo con l, cualquier micrn que saquen compromete la vida media de ese diente.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO

DR. gustavo mahn caa BERNARDITA PEREZ4 de julio de 2013

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Opcin 1 Amalgama 1 superficie 50 amalgama 2 superficies 100 Amalgama 3 superficie 150 Onlay metlico 600 Corona 1200 Corona mas endo 1800 Puente 2500 Implante 2500 Total: 8900Opcin 2 Sellante 300 Composite 1 superficie 400 Composite 2 superficies 500 Inlay (cermico) 1200 Overlay (cermico) 1800 Total: 4200 Si se toma una opcin invasiva (1) se va a gastar mucho dinero, en cambio si se toma una opcin preventiva (2) va a ser la mitad del costo y usted va a usar menos tiempo clnico. Entonces se pueden atender ms pacientes con esa opcin de tratamiento y se gana ms. ANATAMIA APLICADA PARA ESCULTURA DIRECTA Caractersticas comunes a premolares Cspides inferiores superiores Molares El diente tiene su forma y su lgica, entonces si yo no cumplo con estas caractersticas ese diente no va a funcionar igual. La relacin que tienen los molares entre s tienen su lgica, gracias a sus surcos, cspides, rodetes funcionan mejor, y lo principal en el sector posterior es la funcin.

ANATOMIA DENTARIA POSTERIORES POR ENCERADO DIAGNOSTICO FUNCIONAL Y ESTETICOUna forma para entrenar anatoma dentaria es haciendo encerado diagnostico basado en dientes naturales. As uno se entrena para hacer la anatoma oclusal de los molares. RESINAS COMPUESTASAdems de los diferentes colores que tienen las resinas, hay un tema importante que es el desgateClasificacin segn cantidad de relleno1. Baja viscosidad: adhesivos, resinas de enlace, resinas fluidas, cementos.2. Mediana viscosidad: resina de restauracin (convencionales y Bulk) 3. Alta viscosidad: resinas condensables Las de baja viscosidad son las que se usan normalmente para la adhesin, o las resinas de enlace, fluidas o sellantes que son resinas con o sin relleno y cementos. Son para enlazar estructuras indirectas a los dientes. Las resinas bulk son lo ltimo que hay en el mercado y cambia un poco la concepcin de la resinas convencionales, las resinas compuestas tienen un lmite en cuanto a incrementos lo mximo en dimensin de una vez son 2mm por un tema de contraccin y volumen. Las bulk se pueden poner incremento de 4 hasta 5mm, se estn usando en el sector posterior para tratar de disminuir los pasos y as ser ms rpidas con un resultado igual a las convencionales. Las de alta viscosidad, las resinas condensables son ya histricas.

No dijo nada de esta foto

ALTA VISCOSIDAD: RESINAS CONDENSABLES Aparecieron a fines de los aos 90 donde estaba en pelea que era mejor las amalgamas o las resinas. Es difcil tomarlas, son duras, secas, rigidas era para emular lo que se senta con restaurar con amalgama, pero de color diente. Era ms rigidas y ms duras, pero en el tiempo se vio que no deban ser tan rigidas, una resina compuesta no por ser mas rgida va a ser mejor. El relleno era bastante grande, por lo que tena problemas con el desgaste. La rigidez era para la sensacin de condensarla. Hoy en da no hay una razn para usarlas. Como era tan rgida en una preparacin tan profunda quizs no llegara el material a todos los lados, se hacia una tcnica sndwich en ese sector del piso se pona una resina ms fluida. Se hacia una base de resina fluida para amortiguar la rigidez de la resina. Ahora ya no es necesario hacerlo as.REQUERIMIENTOS RESINAS DE RESTAURACION1. 2. Manejo clnico3. Viscosidad4. Condensacin5. Capacidad de pegarse6. Afinidad de superficie7. Pulimiento8. Biocompatibilidad9. Brillo10. Apariencia natural11. Fuerza flexural12. Estrs de contraccin13. Wear- abrasin14. Estabilidad de color15. Absorcin de agua16. Resistencia a la fractura17. Opalescencia18. SolubilidadCLASIFICACION1. Macrorelleno:

Ventajas Tamao 5-8 micrones Propiedades fsicas Menos contraccinMalo alto desgaste /abrasin Mal pulido/ brillo Son resinas antiguas de gran tamao, rocas de piedra inmersas en materia orgnica. Eran muy duras. Tenan un alto desgaste y el brillo era malo. Se crea que mientras ms grande ms resistente

2. MicrorellenoProblemas: Tamao 0.04-0,1 micrones Propiedades fsicas Ventajas: Elasticidad Excelente pulidoEran muy blandas, eran solo para el sector anterior. La capacidad mecnica era muy baja. Historia: La foto se muestra una resina de macrorrelleno (lado derecho) y una de microrelleno (lado izquierdo). Miren como la de macrorelleno no pierde estructura, lleva 10-15 aos en boca, pero el pulido es malo se ven las piedrecitas. Las de microrelleno buen pulido pero se desgastan. Las de hoy en da son las micro o nano hibridas.3. Micro-Nano hibridas Tamao menor de un micrn Mezcla de partculas de diferente tamao combinacin de las buenas propiedades de macrofill-composite Buen pulido, alto brillo poco desgaste.Combinacin de diferentes tamaos de relleno, combinamos propiedades de resinas anteriores. Es universal sirve para anterior y posterior.

Hablamos que el biofilm tiene 20 micrones de rugosidad que tiene adherido a diente, si con el pulido no logramos bajar ese lmite que es 20 micrones, no podemos esperar a que esas resinas tengan un pulido bueno. Si no se pule bien el biofilm se va a pegar ms que en las que estn bien pulidas.

PROMEDIO DE RUGOSIDAD SUPERFCIAL (Ra) Se hacan las resinas y se tomaba la impresin de silicona de los dientes y se vea la estructura que tenia la resina en ese momento. Despus de 3 aos se tomaba nuevamente la impresin de las restauraciones de resina y se vio cuanto se gasto y se perdi Con estas resinas de auto polimerizacin no se llegaba a una forma muy adecuada, esto era a fines de los aos 80. Lo que se perda era debido al relleno que tena, al tener un relleno de mayor tamao el desgaste era mucho mayor, se pierden los mrgenes, baja el nivel de la restauracin y la rugosidad aumenta. Hoy en di esto ya no acurre, porque tenemos resinas con menor tamao de relleno.

COMPARACIN DE DESGASTE (WEAR)Tenemos resinas hibridas con gran tamao de relleno y las nanorelleno o nanoaglomeradas que tiene partculas mezcladas. Cul es la gracia de las resinas nano? Son acumul de pequeas partculas son aglomerados de partculas nanometricas o prepolimeros que se le agregan a las resinas para hacerlas nanohibridas. La gracia es que se comportan de forma distinta desde el punto de vista funcional. Si se va gastando ya sea por el cepillado o la oclusin, lo primero que se desgasta es la materia orgnica de la resina, que es lo menos resistente. De esta forma se exponen los rellenos. Cuando ya la matriz no tiene interaccin con el relleno, este se sale y al salirse queda la rugosidad. Lo bueno de las nanorelleno es que se gastan y no se salen, se gastan individualmente aunque algunas obviamente se salen pero mucho menos que las hibridas. Por eso que las resinas de nanorelleno mantienen un pulido mayor, se desgatan de forma unitaria. Hay mas rugosidades en las resinas hibridas

RESINAS POSTERIORES BULK FILL

1. Fluidas2. Densas Se hicieron para ir mejorando la tcnica. Si las resinas convencionales se hace en un incremento el estrs es tan grande que se va a romper. Lo que se hace es rellenarlo oblicuo u horizontal. Con una resina fluida se hace generalmente con 2 o 3 incrementos. Las bulk se pueden colocar de una sola vez, hasta 4 o 5mm Paper:En adaptacin marginal en comparacin con las convencionales y las bulk no haba diferencias significativas.CUAL RESINA COMPUESTA ELEGIR?Posteriores:1. Nano aglomerada2. Nanohibrida3. Microhibrida4. Bulk Fill (fluida o densa)MAXIMIZACION DE XITO CLINICO CON RESINAS COMPUESTAS:1. Preparacin dentaria favorable a la restauracin2. Proteccin pulpo dentinaria3. Eleccin correcta del material4. Uso de elemento coadyuvantes que faciliten la restauracin5. Tcnica adhesiva correctamente realizada6. Control de estrs/contraccin de polimerizacin7. Tcnica de colocacin del material8. Pulido y controles

Hoy en da la preparacin no tiene que ver con una planimetra tan rgida, pero si hay que cumplir con parmetros mnimos, por ejemplo si la amalgama no tiene ngulos convergentes no se va a retener, si no tiene ngulos redondeados no tendr una buena sobrevida. Hay que tomar en cuenta la proteccin pulpo dentinaria no sirve de nada una restauracin funcional, esttica si esta duele. Hay varios que hacen restauraciones posteriores sin banda, es aberrante! Las cuas las bandas son de facilitacin para el proceso. Hay veces que las restauraciones posteriores no las pulen porque dicen que no ven, pero si no se pule va a quedar rugoso y el biofilm se va a pegar y va a tener caries secundaria

INTEGRIDAD MARGINAL: Cuando se hace una restauracin es importante que sea esttica, funcional, etc pero es muy importante la integridad marginal. Vemos una restauracin de resina antigua que tiene integridad marginal y para eso hay que tomar muchas cosas en cuenta. 1. Material restaurador: E- modulos contraccin, estrs de contraccin, absorcin de agua, fatiga y expansin trmica2. Acondicionamientos y adhesivo: grabado total, autograbado3. Diente: esmalte o dentina, mineralizacin, esclerosis4. Paciente: carga oclusal, higiene, riesgo de caries.5. Contaminacin: tipo de aislamiento, restauraciones provisionales, control de caries y bacterias.6. Dentista: experiencia, manejo, habilidad.7. Procedimientos clnicos bsicos: biseles, tcnica incremental, factor C, geometra cavilara, grado de polimerizacin, tiempo, pulido, sellado, uso de diferentes bases. Si se elige un buen material no deberamos tener problemas. Nosotros al adaptar el sustrato al material va a ser lo que a la larga mantenga la integridad. No es lo mismo una cavidad profunda a una superficial. Se deber que hay debajo y de ah hacia arriba ver que poner. No es lo mismo un paciente con alta carga que uno con poca carga o tener un antagonista de protesisi o un diente natural Si no se tiene un buen aislamiento no puedo esperar a que a restauracin no se contamineCONCEPTOS BASICOS DE PREPARACION EN POSTERIORES PARA TECNICA ADHESIVA1. Maniobras de entrada al preparar 2. Paredes axio proximales3. Bordes cavo superficiales4. Coberturas cuspdeas5. ngulos internos6. Margen crvico proximal

1. Maniobras de entrada Cuando practicaron en simulacin, no se hace con dientes naturales, eso los lleva a un sesgo, es un diente sin caries, estn rompiendo diente sano, es difcil hacer el link entre simulacin y paciente. Las maniobras de entrada siempre son en relacin al eje principal de diente, y luego conforma la cavidad en relacin a la lesin. Siempre las entradas son iguales el resto puede cambiar.

2. Preparacin de cajones proximales Cuando tenemos lesiones proximales, que tienen forma de cua, no podemos entrar pegado al diente vecino, se debe dejar una pequea aleta de tejido y luego eso removerlo por fractura para conformar el cajn. La fresa redonda va a dejar los bordes axioproximales no como deben quedar, se debe cambiar por una ms pequea para poder conformar las paredes axioproximales. Es muy comn que dejen una aleta o punta en proximal y eso no es viable porque se fractura

En la foto se ve una preparacin para un onlay, las paredes proximales tienen que quedar divergentes, porque si no se va a dejar una punta en ngulo agudo

3. Conformar la cavidad Se inclina la fresa para ir conformando las distintas formas. La idea es no hacerlo paralelo para mantener la integridad de los prismas del esmalte. Las cavidades casi siempre son convergentes independiendo si son para resina o amalgama Hay que dejar la inclinacin de las paredes convergentes por la inclinacin de los prismas del esmalte. No hay que generar un piso plano, si queda irregular se arregla con una base o linner para regularla. Se debe hacer como la lesin lo mande, porque si es profunda se puede llegar a la pulpa. Preparacin de surcos de cara libre: Se habla de una reduccin que debe ser pareja en todo el grosor, por ejemplo en un surco vestibular la reduccin no es plana eliminando dentina que puede estar sana, debe ser pareja en relacin a lo que se est sacando.

4. Bordes cavo superficiales Los prismas deben ser conservados de la mejor forma. El borde cavo superficial no debe quedar muy afilado, la adhesin no es la mejor se debe hacer una pequea regularizacin con fresa de baja velocidad para que no quede cortante, no un bisel.

Cuando se hace un onlay no es viable el desgaste porque se va a llegar a punta de cspide. Al llegar al vrtice de la cspide, esta se debe cubrir Hace 5 aos atrs se dio una recomendacin: se puede cubrir una cspide con resina compuesta, incluso una cspide funcional.

5. Coberturas cuspdeas:

No pueden dejarse zonas tan pequeas o aguzadas en la preparacin. Las preparaciones tienen que tener forma de corbata, las reducciones cuspdeas tienen que tener formas redondeadas

Esto es de una preparacin. Cuando uno va acercndose y no bisela, los prismas van quedando todos paralelos y sin mayor apertura. Cuando uno regulariza el borde, lo que hace es dejar las primas como un canutone (fideos), al quedar de esa forma el adhesivo que se coloca queda mucho mas adheridoPreparacin proximalLussi y gygax 1998 observaron que despus de una preparacin convencional clase II los dientes adyacentes fueron daados y en muchos casos hasta llegar a dentina.86% se dao el diente vecino con operadores expertos y el 100% en alumnos de pregrado.6. Margen crvico proximal:

El borde debe est inclinado 15 a 20 grados y no en 90 grados para asegurar un mejor sellado. Es muy complejo hacerlo.

Hay instrumentos especiales para modificar el margen gingival, como este instrumento snico, con puntas especiales con diamantes en un lado y en el otro es plano por lo que no daa la pieza vecina.

La vista de la foto es la que deben lograr en las preparaciones, con la planimetra bsica.

Proteccin pulpo dentinaria:Hay que ver la cantidad de dentina remanente para saber que poner.Manejo de irritantes del complejo pulpo dentina.Ya sea aire, bacterias, etc. Al tener un estimulo demasiado fuerte o muy poco controlado pueden generar que haya una aspiracin del odontoblasto hacia el tbulo, y esto va a generar sensibilidadUso de elementos que ayuden a restaurar anatmicamente:Las bandas rectas no son lo mejor, pero son las que van a usar en general. No generan un borde curvo como lo es las superficies del diente que es convexa.Sistema de matriz seccionada son curvas. Tienen unos anillos para adaptarlas mejor a la cara proximal

En la foto aparecen los anillos garrison que generan un contorno ideal. Las bandas rectas se pueden acuar y modificar al contorno de la pieza.

Matrices curvas anatmicas: Al doblarlas quedan con una mejor forma. El que hace buenos puntos de contacto en amalgama lo puede hacer con resina.

Cuas anatmicas: hay de diferentes formas y tamaos. Hay otras que son elsticas y se adaptan muy bien a la banda.

Esptulas antiadherentesGreg 4-5 es curva como una cureta, es muy buena para restaurar piezas posteriores.

CONTROL DE ESTRS DE CONTRACCION: tcnica de colocacin.

Los oblicuos son los ideales, contrala mejor el factor c. al hacer una tcnica horizontal se estn incluyendo 3 paredes en un mismo incremento, en los oblicuos se incluyen solo 2, as se controla mejor el factor c.ESTRATIFICACION EN POSTERIORES Aplicacin de una masa de composite de opacidad media (monoestratificacion) Aplicacin de nada de dentina u opacidad intermedia (dentina) y masa de esmalte (esmalte)CASOS CLINICOS1. caso una tunelizacion donde se preserva el rodete marginal Paciente de 18 aos con caries proximal de pieza 1.5 en dentina superficial. Se hace una tunelizacion, es muy difcil. Es lo ideal que se debera hacer

Muy difcil esta restauracin, es difcil su relleno. Rimero un incremento sin tocar la pared superior, y luego otro superior y uno que cubra todo, pero es difcil.

Evaluacin de interfase adhesiva Lo ms importante en las restauraciones posteriores es la integridad marginal y la funcin. La interfase es crtica en dentina o en esmalte.

2. Paciente 23 aos con una lesin dentina superficial mesial en molar. Se ve transparentada. Se hace un cajn proximal. Se hace la entrada lejos de la pieza vecina, y quedan las tipi casa aletas, como se hace la correccin? Hay que lograr la divergencia de los ngulos con una fresa delgada