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Creencias sobre la depresin y sus tratamientos: variables

asociadas e influencia de las creencias en la adherencia

IntroduccinUno de los trastornos mentales ms prevalentes es la depresin que tiene importantesconsecuencias a nivel individual, familiar y socioeconmico, donde la adherencia al tratamientouno de los factores mas importantes en la recuperacin y un resultado clnico ms favorable; asu vez las creencias sobre la depresin y el tratamiento psicofarmacolgicoy psicoteraputicohan sido consideradas como una de las principales variables asociadas a la adherencia altratamiento.Las creencias tienen mltiples factores: sociodemogrficos, culturales,factorespropios de la enfermedad,etc..

Adherencia al tratamiento antidepresivoAproximadamente la no-adherencia a la medicacin antidepresiva esta entre el 30-60%depacientesy tiene como consecuencias el aumento de la tasa de recadas y recurrencias. Entre el49-84% de los pacientes perciben la necesidad de tratamiento antidepresivo,pero un tercioabandona el tratamiento a los 3 meses tras encontrarse mejor.

Esta no-adherencia es un fenmeno multifactorial, sus factores de riesgo se han agrupado envarias categoras: relacionados con el paciente, la enfermedad, la medicacin, el mdico y la

asistencia sanitaria, y la familia y sociedad. Siendo el mas importante las actitudes de lospacientes y las creencias de salud como el estigma percibido hacia la depresin, las actitudes ycreencias sobre la depresin y la medicacin del paciente y la familia, la deficiente relacinteraputica mdico-paciente o psicoterapeuta-paciente,etc.Los pacientes en la fase de mantenimiento, disminuyen la adherencia por sentierse mejor, y

tienden a creer que no necesitan la medicaciny estan dispuestos a seguir tolerando los efectosadversos antes aceptables como la disfuncin sexual. En casos de sintomatologa ms grave laadherencia es mayor a diferencia de los leves que estn predispuestos al no inicio deltratamiento.Las actitudes positivas frente a los antidepresivos se asocian a un mayor uso activo de los

servicios de salud mental y esta actitud fue el principal predictor de adherencia en un estudioprospectivoLas creencias de que los medicamentos causan dao,, adiccion que son sobre-

prescritos, el experimentar efectos adversos y la mayor gravedad de la depresin se asociaron auna deficiente adherencia.Diversos modelos han tratado de dar un sustento explicativo coherente a las complejasinteracciones entre los diversos factores implicados.El modelo terico de Horne distingue entre creencias sobre la medicacin en general y creencias

sobre la especficamente prescrita. Estas ltimas comprenden 2 constructos: necesidad percibidapara la medicacin (necesidad) y potencial percibido de la medicacin para causar problemas(preocupacin)36. Las creencias sobre la medicacin en general parecen ser ms relevantes parala adherencia al inicio del tratamiento37. En esta fase aguda se producen cambios en lascreencias sobre los antidepresivos. Las percepciones se vuelven ms pro-adherentes conforme

los pacientes van teniendo experiencia con el tratamiento, al aumentar las percepciones denecesidad del tratamiento y debilitarse las de su potencial danino. Las creencias en lapeligrosidad predicen la posterior aparicin de efectos secundarios, y la aparicin de efectossecundarios refuerza la creencia en la peligrosidad38. En la fase de mantenimiento, losdiferentes grados de adherencia se explican por el balance entre las percepciones de necesidad ydanopotencial, siendo la adherencia menor cuando el dano percibido supera a la necesidadpercibida, y alta cuando la necesidad percibida supera al dano percibido12.El modelo de creencias de saludpostula que los determinantes principales de la bsqueda detratamiento y adherencia son las creencias sobre la susceptibilidad a un problema de salud y sugravedad, la efectividad del tratamiento, los beneficios percibidos y las barreras altratamiento39. Tales creencias pueden ser especialmente importantes en los trastornos mentales,con frecuencia estigmatizados y no bien comprendidos40. La adherencia se correlaciona con lascreencias del paciente sobre la gravedad de la enfermedad que debe ser tratada o prevenida25.

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Se han identificado 4 estados de posicionamiento subjetivo segn la necesidad percibida y

percepcin del dano en pacientes deprimidos: escpticos, aqullos que consideran una bajanecesidad de tratamiento y con altas preocupaciones de danoen relacin al tratamiento;

ambivalentes, los que perciben altas necesidades y preocupaciones; indiferente, los que valorancomo bajas la necesidad y laspreocupaciones de dano; y los de aceptacin, percibiendo altanecesidad y bajas preocupaciones12.

Creencias y actitudes hacia la depresin, la medicacin y la psicoterapia

Creencias sobre la depresin

Las reas estudiadas han sido la etiologa de la depresin, la utilidad de los tratamientos, labsqueda de ayuda y el estigma percibido. Las creencias sobre las causas de la depresin sonmayoritariamente de tipo no biolgica, psicolgica o ambiental3. Sin embargo, mientras que lapoblacin general y los pacientes afectos de trastornos depresivos ms leves aluden a causas ofactores externos (reactivos a dificultades interpersonales y estrs), los pacientes ms graves

tienden a aludir a una etiologa biolgica y a depositar ms confianza en el tratamientofarmacolgico.

Por su parte, las personas que sufren depresin suelen tener ms creencias positivas sobre eltratamiento que los sanos3. Las causas de la depresin ms comnmente mencionadas son el

estrs asociado al trabajo, seguido de la personalidad y la situacin familiar, dando razonesbiolgicas solo el 3,6% de los encuestados41. Sin embargo, se ha observado una evolucin enlos ltimos anos (1996-2006) de las creencias sobre el origen, dirigindose el cambio hacia un

marco ms biomdico. Estos cambios podran justificarse en funcin de campanas televisivasen relacin con la depresin, y tambin con el marketing dirigido al cliente que las companasfarmacuticas realizan en Estados Unidos42.Hasta 2 tercios de los encuestados en Espana consideran la depresin como una enfermedad yel resto como un estado de nimo. El 80% la consideraba una enfermedad de carcterpsicolgico o mental y de forma unnime de tipo crnico. Las causas ms nombradas fueron losproblemas laborales, familiares, econmicos, estrs, prdida de un ser querido y soledad,confundiendo los desencadenantes con las causas43.Las creencias sobre la depresin son uno de los factores asociados a la peticin de ayuda

profesional. El estigma asociado a la depresin es frecuente44; las creencias de condicinestigmatizante y de que uno mismo debera ser capaz de controlar el propio estado depresivo seasocian al no comentar los sntomas al mdico45. Los grupos ms vulnerables seran aquellascategoras etarias extremas, los jvenes y ancianos, dada la menor percepcin de enfermedad yla atribucin de dificultades a fases normalizadas de la vida del individuo; dicha creencia seextiende incluso a mdicos de Atencin Primaria, entre los que se han identificado dificultadespara la instauracin de tratamiento en estos grupos46.Las creencias sobre las causas de la depresin influyen sobre las preferencias de tratamiento delos pacientes, y en la asignacin a un tipo de tratamiento u otro. La preferencia de psicoterapiase asocia a la atribucin de la etiologa a problemas en la infancia y a etiologas ms complejasque aquellos que prefieren tratamiento con frmacos47. La atribucin a causas intraindividualesse asocia a asignacin a terapia cognitivo conductual, mientras que la atribucin a causas

biolgicas se asocia a tratamiento psicofarmacolgico48. Las creencias en causas biomdicas dela depresin se asocia fuertemente a la preferencia por tratamiento antidepresivo49. Por suparte, una creencia en modelos no mdicos interferira en el tratamiento biomdico estndar,pues se rechazara por estimarlo poco til o incluso nocivo50.

Creencias sobre los antidepresivosLas principales creencias negativas sobre los antidepresivos son las posibilidades adictivas (en

especial en los varones), la sobremedicacin y la prescripcin abusiva de losantidepresivos51.Ms de 2 tercios de la poblacin encuestada en Espana mostr creencias sobre la dependencia

causada por los antidepresivos, siendo el principal efecto adverso alegado para no tomarlosdurante largo tiempo43. Similares hallazgos se obtuvieron en pacientes mayores de 60 anos

deprimidos, con actitudes negativas al tratamiento. Los 2 principales motivos para la resistenciaa tomar tratamiento antidepresivo fueron el temor a la dependencia y la resistencia a ver lossntomas depresivos como una enfermedad mdica52. Por su parte, los adolescentes preferan la

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psicoterapia sobre los frmacos, y los principales efectos adversos que les dificultaran la

adherencia al tratamiento antidepresivo fueron el aumento de peso en las chicas y los sexualesen los chicos53. Los pacientes con trastorno depresivo parecen tener una visin ms negativa de

los antidepresivos que aquellos con trastorno bipolar54.Basndose en el modelo de Horne, se ha hallado que la necesidad de tratamiento antidepresivose asocia con mayor edad, mayor gravedad de los sntomas depresivos, expectativa de una

mayor duracin de los sntomas y atribucin de estos a un desequilibrio qumico, mientras quela creencia de nocividad del tratamiento se asocia al no haber tomado antes antidepresivos, a la

atribucin de los sntomas a factores aleatorios y al entendimiento deficiente de los sntomasdepresivos55.Resulta difcil diferenciar las creencias estigmatizantes relacionadas con la depresin deaquellas relacionadas con los antidepresivos. Resistirse o rechazar el uso de antidepresivospodra ser una manera de no ser etiquetado como mentalmente enfermo56. En algunos casos la

depresin es vista como un signo de debilidad, y los antidepresivos como indicados en lospsquicamente dbiles o aquellos incapaces de afrontar sus problemas emocionales43,57.

Creencias sobre la psicoterapia vs. medicacinLa preferencia por la psicoterapia frente a la medicacin est consistentemente establecida,

hallndose en estudios de pacientes con depresin, pacientes de atencin primaria y la poblacingeneral3. Esta preferencia se ha hallado en la poblacin general espanola incluso en relacincon la esquizofrenia y el trastorno bipolar58. Los factores asociados a esta preferencia incluyen

el sexo femenino, mayor conocimiento de la psicoterapia o experiencia previa con esta, bajalaboral pagada, y no haber tenido un reciente tratamiento antidepresivo3. Los pacientes conafeccin grave perciben tambin utilidad de la coterapia farmacolgica y psicoteraputica3, dela que puedan aprender mecanismos de afrontamiento, cambiar patrones de pensamiento, pautasde afrontamiento de estrs y relaciones difciles59,60.Esta preferencia se mantiene en la actualidad, incluyendo los pases desarrollados, aunqueprogresivamente ha habido un ascenso en la valoracin positiva de los psicofrmacos,coincidiendo con mayores tasas de peticin de ayuda por parte de los pacientes deprimidos61.As, las personas familiarizadas con el tratamiento de una depresin tendieron aestar ms

dispuestos a recomendar la bsqueda de ayuda por profesionales de salud mental, y a aprobardiversas opciones de tratamiento, especialmente la medicacin62.Esta correlacin positiva en la utilidad percibida de tratamiento y la posibilidad de ayuda porparte de profesionales de salud mental aparece ms frecuentemente en mujeres63, en pacientessin pareja (separados, divorciados o viudos), en aquellos que han recibido tratamientopsiquitrico previo60, y en pacientes con afeccin ms grave; mientras que para la poblacingeneral o pacientes afectos con afeccin ms leve se da una mayor importancia de la figura de lafamilia como apoyo y de los trabajadores sociales o consejeros frente a los profesionales desalud mental3. Por su parte, la eficacia percibida de estos tipos de tratamientos tambin esfavorable a la psicoterapia en la poblacin general y en los pacientes de Atencin Primaria,especialmente en el caso de varones y poblacin anciana. En el caso de los pacientes deprimidoslos estudios han sido heterogneos, unos favorables a la psicoterapia y otros a la medicacin3.

Los sntomas de los trastornos de la personalidad del cluster B se han asociado a una actitudnegativa frente a la psicoterapia y deficiente adherencia a la misma en pacientes con depresinmayor, mientras que los sntomas de los trastornos de personalidad del cluster C se asociaron auna actitud positiva11.

EvaluacinDada la importancia de las creencias y actitudes sobre la adherencia, resulta necesario que estos

aspectos se evalen en todos los pacientes. Si bien la forma ms habitual ser la evaluacin en elcontexto de la entrevista clnica, existen escalas psicomtricas disponibles, algunas de las cualesestn validadas en Espana.

Dado que diversos factores pueden afectar a la validez de las actitudes referidas por el pacienterespecto a la medicacin, como determinados sntomas, la deseabilidad social y el estigma, se

ha recomendado la utilizacin de entrevistas simplificadas, la evaluacin en estabilidad o consntomas mnimos, y evitar administrar evaluaciones estigmatizantes (por ejemplo, una escalade evaluacin de sntomas) cuando se evale la adherencia64.

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ElBeliefs about Medicines Questionnaire (BMQ)65 se

disen para evaluar las creencias sobre la medicacin. Se compone de 2 escalas; una que evalacreencias sobre la medicacin en general (BMQ-general) y otra escala que valora las opiniones

del paciente sobre su tratamiento especfico (BMQ-especfico). Existe una versin validada enEspana. Su estudio de propiedades psicomtricas realizado sobre pacientes crnicos,hipertensos, diabticos y estudiantes universitarios, mostr una buena validez y fiabilidad,

si bien sera recomendable realizar estudios en otras poblacionesy tipos de tratamiento66.

La escalaDrug Attitude Inventory (DAI)67 se desarroll para pacientes con esquizofrenia, sibien se ha utilizado en diversos trastornos psiquitricos64. Ha sido ampliamente utilizada.Evala actitudes, creencias y sentimientos en relacin a la toma de medicacin, as como elefecto subjetivo de los antipsicticos y conciencia de enfermedad. La versin ms utilizada es lareducida de 10 tems64. Existe una versin validada en

espanol68.Existen otras escalas, an sin validacin en Espana, como laBrief Evaluation of Medication

Influences and Beliefs(BEMIB)69, laRating of Medication Influences (ROMI)70, ambasbasadas en el modelo de creencias sobre la salud.

LaMedication Adherence Rating Scale (MARS)71 inicialmente desarrollada para un uso enpacientes con esquizofrenia y psicosis, evala la adherencia y las actitudes frente a lamedicacin.

En conclusin existe entre un 30-60% de personas con depresin no tiene adherencia altratamiento antidepresivo ni a la psicoterapia , por multiples factores poco estudiados , entre elloun potencialmente son las creencias y actitudes frente a la medicacin y la psicoterapia , a suvez los factores de stas creenci y actitudes son multiples y ambos deben ser evaluadosindividualmente .

Las creencias negativas como los prejuicios y actitudes negativas y estigma percibido hacia la

depresin y medicacin deben ser evaluados en la terapia para no caer en la no-adherencia,adems deben de ser evaluados los cambios de las creencias y actitudes.Actualmente a aumentado una valoracin positiva de los psicofrmacos , ya que hay un cambiosobre la etiologa de la depresin hacia un marco biomdico

Las creencias de los pacientes sobre la depresin y su tratamiento son un factor esencial para laadherencia y consecuentemente para su evolucin. Para una mejor adherencia se debeprocurarse una buena relacin teraputica y evaluar las creencias y actitudes frente a lamedicacin y la psicoterapia,asi abordar aquellas creencias y actitudes negativas, lapsicoeducacin, y la consideracin de las preferencias del paciente.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.