Radiologa en Endodoncia: Tcnicas Radiogrficas.LAS RADIOGRAFAS EN EL TRABAJO ENDODNTICO JUEGAN UN IMPORTANTE ROL PORQUE SIRVEN COMO UN SISTEMA DE AYUDA DIAGNSTICA DE GRAN RELEVANCIA, PERO DEBEMOS RECONOCER QUE LA RADIOGRAFA NO MIENTE PERO ENGAA, YA QUE TIENE CIERTAS LIMITACIONES QUE SE DEBEN TENER EN CONSIDERACIN AL UTILIZARLA, POR LO TANTO EL MANEJO DE ESTO DEBE SER SIEMPRE CON PRECAUCIN. Aportes de la Radiologa en Endodoncia. Examen complementario para diagnstico endodntico. Informacin de relacin caries-cmara pulpar. Visualizacin de pulpa calcificada o retrada. Determinar nmero, localizacin, forma, tamao y direccin de conductos radiculares. Gua durante el curso del tratamiento endodntico (conductometra, conometra) Control de relleno radicular una vez finalizado el tratamiento. Control pos-endodoncia, evolucin de lesiones apicales.

Limitaciones de la Radiologa. Imagen bidimensional. Dimensiones estn sujetas a manejo del operador. Diagnstico de caries penetrante slo en casos de lesin osteoltica apical. Tcnicas Radiogrficas Intraorales: 1. 2. 3. 4. 5. Periapical. Paralelismo. Aleta Mordida o Bite Wing. Le Master. De Deslizamiento.

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1. Tcnica Periapical. Sinnimos: T. de la bisectriz del ngulo, T. bisectal, T. de cono corto. Regla de isometra de Cieszynski: establece que dos tringulos son iguales cuando comparten un lado completo y tienen dos ngulos iguales. Tcnica de la Bisectriz del ngulo: El rayo central debe ser perpendicular a la bisectriz del ngulo formado por el eje mayor de la pieza dentaria y el plano de proyeccin, pasando por el pice dentario. Bisectriz del ngulo.

Angulacin horizontal. Rayo se dirige perpendicular a la curvatura de la arcada y a travs de las superficies proximales. Angulacin horizontal incorrecta: superficies proximales traslapadas. Angulacin vertical. Rayo central se dirige perpendicular a la bisectriz imaginaria. Angulacin vertical correcta: Imagen radiogrfica de la misma longitud del diente. Angulacin vertical incorrecta: Imagen radiogrfica de menor o mayor longitud que la real Distorsin vertical: escorzo, elongacin.

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Angulaciones promedio: Piezas Superiores: I:40 C:45 PM:30 M:28 Piezas Inferiores: I: -20 C: -25 PM: -10 M: 0 a -5

Escorzo.

Elongacin

Bisectriz del ngulo -15-

Lneas de referencia en maxilares para localizacin de pice:

Maxilar: Lnea Tragus-ala de la nariz. Mandbula: Lnea 1 cm. sobre borde inf. de Mandbula. Pieza en centro de la radiografa. Limitaciones de la Tcnica Bisectal. Distorsin a nivel cervical y coronario por divergencia de los rayos x. Depende de experiencia del operador. No estandarizable. Superposicin de cigomtico y apfisis piramidal del maxilar en zona de molares superiores. 2. Tcnica de Paralelismo. Sinnimos: T. de extensin de cono paralelo, T. de ngulo recto, T. de cono largo. Paralelismo entre pieza dentaria y pelcula. Cono de 40 cms. Uso de dispositivo plstico. Ry. central se dirige perpendicular al eje mayor de la pieza dentaria. Evita distorsin por desplazamiento vertical. Estandarizable.

-16Tcnica de Paralelismo.

Limitaciones de la Tcnica de Paralelismo. Uso de dispositivo aumenta distancia objeto-pelcula. Requiere mayor tiempo de exposicin. Dificultad en pacientes con bveda palatina plana y con torus palatino o lingual. Mayor costo. Mayor tiempo de trabajo.

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3. Tcnica de Aleta Mordida. Sinnimos: T. Bite wing, T. interproximal.

Angulacin promedio: 0-8 con respecto al plano oclusal. Rayo central orientado al plano oclusal. Paralelismo entre pelcula y pieza dentaria relacin de caries con cmara pulpar. Bite Wing

4. Tcnica de Le Master. Uso en endodoncia de molares superiores. Desproyeccin de hueso cigomtico. Se aleja pelcula de la pieza dentaria con rollo de algodn. Pelcula queda paralela a la pieza. Angulacin: 15.

5. Tcnica de Deslizamiento. Uso de distorsin lateral para localizacin y evaluacin de conductos en sentido vestbulo-palatino. Se basa en el principio de Clark: El objeto ms cercano a la pelcula conserva su posicin y el ms alejado se mueve en direccin contraria al tubo de rayos. Se utilizan dos pelculas periapicales, se fija la angulacin vertical y la angulacin horizontal vara.

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Tareas a desarrollar: 1-Identifique la cantidad estndar de conductos que deberamos encontrar en todas las piezas dentarias de una arcada normal y en que piezas deberamos tomar radiografas con distorsin para identificar otros conductos. 2-Mencione cuatro errores endodnticos que podramos cometer al trabajar con una radiografa con errores (escorzo, elongacin, falta de nitidez)

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Carlos Bveda Z.

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Invitado # 20 (Enero 2002) :

"Visin Actualizada de la Radiologa en Endodoncia "por Lisette Ramrez Rassi Odontlogo, Universidad Central de Venezuela, 1993 Especialista en Endodoncia, Universidad Central de Venezuela , 2001 e-mail: lisetramirez@telcel.net.ve

IntroduccinLa radiologa representa un rea muy importante dentro del campo mdico y odontolgico ya que es un componente bsico dentro del diagnstico y por lo tanto de la teraputica. En el rea de la endodoncia, la toma de radiografas es de vital importancia durante las diferentes etapas del tratamiento, por lo tanto es esencial obtener radiografas de alta calidad diagnstica para poder llevar a cabo una terapia endodntica exitosa. El uso de las computadoras en la odontologa ha marcado un gran cambio en nuestra prctica. De esta manera, se han desarrollado equipos de alta tecnologa en el rea de la radiologa que nos permiten tanto el almacenamiento, como la visualizacin digital de las radiografas intraorales. Tambin el desarrollo de sistemas computarizados como la tomografa nos ofrecen una visin tridimensional para el estudio de la morfologa de los dientes con fines didcticos y tambin de investigacin. El objetivo de este trabajo es realizar una revisin acerca de los avances de la radiologa en el rea de la endodoncia, conocer las nuevas tcnicas y realizar un anlisis de las limitaciones, ventajas y desventajas de cada una.

GeneralidadesHistoria de los Rayos X: Wilhelm Konrad Retgen, profesor de fsica de la Universidad de Wurzburg (Alemania), en 1.895 basado en experimentos con

electricidad, descubri los rayos X, al observar accidentalmente una fluorescencia de cristales de platino-cianuro de bario, utilizando tubos de vaco y rayos catdicos, comprendiendo inmediatamente la importancia de su observacin, la cual no era conocida para el momento, y estableciendo las propiedades de los mismos, denominando este fenmeno como Rayos X 1. Definicin de Radiografa: La radiografa se define como un registro fotogrfico visible, que se produce por el paso de rayos X a travs de un objeto o cuerpo y registrados en una pelcula especial que permite estudiar estructuras internas del cuerpo humano, siendo as un auxiliar en el diagnstico 2. Composicin de la pelcula: La pelcula radiogrfica est compuesta por una emulsin y una base. La emulsin se compone a su vez de cristales de haluro de plata que son fotosensibles y una matriz de gelatina, la cual tiene la funcin de suspender estos cristales . Los cristales de haluro contienen bromuro de plata y yoduro de plata. Estos ltimos poseen cristales ms grandes, lo que permite usar menores dosis de radiacin. Existen pelculas con doble emulsin, las cuales para obtener la imagen requieren menor cantidad de radiacin y las que presentan una sola emulsin, logran imgenes ms detalladas 3. Tipos de pelcula: Las radiografas utilizadas en odontologa vienen presentadas en diferentes velocidades. La velocidad D (Ultraspeed) o E (Ektaspeed). El dimetro de los cristales en la pelcula E es de 1 mm (micrmetro) y en las pelculas de velocidad D, el dimetro es de aproximadamente 0,7 mms. A travs de diversos estudios comparativos entre las pelculas D y E, se concluye que la pelcula de velocidad E provee radiografas de calidad adecuada para la terapia endodntica y tienen la ventaja de disminuir la radiacin al paciente en aproximadamente un 50% 4,5,6,7. En otra evaluacin para comparar estas dos pelculas de acuerdo a la determinacin de la longitud de trabajo, se demostr que el uso de la pelcula Ektaspeed Plus puede reducir la exposicin de radiacin en el paciente en un aproximado de 50%, igualmente obteniendo calidad, y un diagnstico radiogrfico con buen contraste y densidad 8. Sin embargo, se ha desarrollado un nuevo tipo de pelcula, de velocidad F (Insight), la cual ofrece una velocidad 25% mayor que la Ektaspeed Plus, con un contraste similar para ambas pelculas segn las normativas de la ISO 9,10. La introduccin al mercado de esta nueva pelcula ofrece ventajas para el odontlogo como para el paciente, a saber: Para el odontlogo: - Dos tercios de los usuarios actuales de pelculas de velocidad

D y E, encuentran que las pelculas InSigth ofrecen mejor contraste blanco-y-negro que sus radiografas actuales en estudios clnicos. - Se mejora el contraste, obtenindose radiografas ms limpias. - Es la radiografa ms rpida en el mercado - La ms rpida velocidad se traduce en radiografas menos borrosas por el movimiento del paciente - Se mantiene la velocidad y el contraste en condiciones qumicas variables para obtener imgenes ms predecibles y ms consistentes. - Al reducir el tiempo de exposicin, se disminuye la ansiedad que se produce por la exposicin a los rayos X. Para el paciente: - Ofrece hasta un 60% de reduccin en la exposicin a los rayos X. - Menos radiacin reduce la ansiedad a los rayos X 61.

Caractersticas de la Imagen Radiogrfica: La radiografa se evala segn diferentes caractersticas las cuales influirn directamente en la calidad de la imagen, estas caractersticas son: A. Densidad radiogrfica B. Contraste radiogrfico C. Detalle D. Velo y radiacin dispersa o secundaria. A. Densidad radiogrfica: Es el grado total de oscurecimiento de una pelcula radiogrfica. El rango de densidad que se utiliza se encuentra entre 0,3 (muy claras) a 2 (muy oscuras). Factores que influyen en la densidad: Exposicin: La densidad de una pelcula radiogrfica depende del nmero de fotones absorbidos por la emulsin de la misma. Los factores de exposicin que aumentan esos fotones son el mili amperaje, el kilovoltaje y el tiempo de exposicin. La densidad se puede mantener constante cuando aumenta el kilovoltaje y disminuye el mili amperaje. Al disminuir la filtracin del haz de rayos x o al disminuir la distancia entre el punto focal y la pelcula, tambin aumentar la densidad por el aumento del nmero de fotones que tocan la pelcula. Cuando se utilizan los mismos valores de exposicin en adultos y en nios o en pacientes edntulos, la pelcula que se obtendr ser ms oscura por la excesiva densidad que resulta de la reduccin de la cantidad de tejidos que absorben la

radiacin; entonces el clnico deber adaptar y variar los valores de exposicin de acuerdo al paciente para obtener una densidad ptima 3. Procesado de la pelcula: El tiempo prolongado de revelado, las temperaturas elevadas de los lquidos y la poca disolucin de los mismos pueden producir densidades excesivas de la pelcula, y se obtendrn radiografas con muy poca densidad si las condiciones son contrarias 19. B. Contraste radiogrfico: Se describe como la capacidad de la pelcula radiogrfica de mostrar las variaciones entre las distintas estructuras que conforman el sujeto. El kilovoltaje y el mili amperaje influyen directamente sobre el contraste de la imagen. El contraste disminuir si la pelcula es excesivamente clara u oscura 3. C. Detalle: Se define como una cualidad diagnstica visual que va a depender de la nitidez y del contraste radiogrfico; se dice que la radiografa tiene un buen detalle cuando se observan claramente los bordes entre las diferentes estructuras anatmicas, cuando estos bordes se encuentran bien delineados y cuando podemos distinguir con facilidad las diferentes densidades que presentan estas estructuras 2. La nitidez se define como el grado en el cual la imagen revela la diferencia de densidades de las diferentes estructuras. La apariencia de los lmites de la imagen radiogrfica debe ser proporcional a los cambios de espesor de las estructuras del sujeto. La nitidez se ve afectada directamente por el tamao del punto focal, es decir, mientras ms grande es el punto focal, habr menos nitidez; y mientras ms pequeo sea el punto focal mejor ser el detalle obtenido. Mientras mayor sea la distancia punto focal-objeto, obtendremos una imagen ms ntida, ya que se reduce el tamao de la penumbra y hay menos magnificacin del objeto. La nitidez tambin se ve afectada por el movimiento, que puede ser del objeto, de la pelcula o de la fuente de rayos x. El movimiento agranda el punto focal y disminuye la nitidez de la imagen; este factor se puede controlar estabilizando la cabeza del paciente al momento de tomar la radiografa. El detalle tambin se puede ver afectado por el tiempo de exposicin, sin embargo esto es difcil de reconocer, ya que frecuentemente se confunde con un revelado deficiente de la pelcula radiogrfica 3. D. Velo y radiacin dispersa o secundaria: El resultado de la interaccin entre la radiacin primaria y el objeto produce rayos x secundarios, que transforman al objeto en un foco emisor de rayos x secundarios en todas las direcciones. Este fenmeno se describe como efecto Compton 20.

Principios de radio proteccin: Los tres principios de radio proteccin aseguran una buena prctica cuando se utilice la radiacin ionizante con propsitos diagnsticos, y siendo la endodoncia una de las ramas de la odontologa donde se necesita un gran nmero de exposiciones, es importante tomar en cuenta estos

principios: A. Justificacin: Ninguna prctica que involucre radiacin debe ser adoptada a menos que produzca un beneficio positivo neto. B. Optimizacin: Todas las exposiciones radiogrficas deben ser mantenidas al mnimo posible con la produccin de una imagen de alta calidad C. Limitacin en la dosis: La dosis de radiacin no debe exceder los lmites recomendados por la Comisin Internacional de Radio proteccin. Las condiciones sociales y econmicas influencian estos principios, ya que la mayor reduccin de la dosis se alcanzar en pases altamente desarrollados con una adecuada economa, mientras que en pases en desarrollo no se puede esperar llegar a la misma reduccin de dosis, ya que esto implica un gran costo en la adquisicin de estas nuevas herramientas 11.

Procesado qumico de las radiografas: Luego de la exposicin a los rayos X usando la correcta tcnica y los valores correctos de exposicin, la imagen latente contenida dentro de la emulsin de la pelcula es qumicamente procesada para obtener una imagen visible y permanente. El procesado qumico debe siempre ser llevado a cabo segn las instrucciones del fabricante utilizando los qumicos y el mtodo de procesado adecuado. Dentro de los pasos del procesado tenemos: Revelado: Se utiliza una solucin alcalina para convertir los cristales de haluro de plata en plata metlica. Un sobre revelado ocurrir si el tiempo de revelado es excesivo o si la temperatura comienza a remover los cristales de haluro de plata no expuestos, aumentando la cantidad de color negro en la pelcula. Enjuague con agua: Este paso remueve el exceso de revelador. No es necesario en la mayora de los sistemas de procesado automatizado en los cuales, el contacto cercano de la pelcula con el mecanismo transportador hace el mismo efecto. Fijado: La colocacin de la pelcula en el fijador cido para el proceso de revelado, remueve los cristales de haluro de plata y fija la imagen permanentemente. El tiempo que se toma para que la emulsin sea removida completamente se llama tiempo de clareado. Segundo enjuague con agua: Este paso es necesario para remover todos los residuos qumicos, si no se realiza la imagen se nublar y se degradar con el tiempo. Una pelcula que no haya sido bien enjuagada, normalmente se volver mate y podra tener manchas marrones sobre ella.

Secado: Solo imgenes secas pueden estar almacenadas de manera segura: la emulsin en una pelcula mojada todava permanecer suave y puede daarse fcilmente con el ms ligero contacto fsico.

Tipos de procesadores de Radiografas: Actualmente hay una variedad de mtodos de procesado: completamente automticos, combinados automticos y manuales. Los sistemas completamente automatizados tienen las siguientes caractersticas: - Produce radiografas secas. - Los qumicos son reemplazados automticamente de acuerdo al uso y as se mantienen los niveles qumicos. - No se necesita enjuague intermedio. - Utiliza agua corriente para el lavado. Los sistemas automticos y manuales tienen las siguientes caractersticas: - Se requiere de reemplazo manual de los qumicos, los niveles descendern con el uso y el fijador se contaminar con el revelador. - El uso del agua para el enjuague debe ser cambiada frecuentemente debido a la contaminacin con el fijador. El mtodo manual produce pelculas mojadas, y debe ser llevado a cabo con atencin estricta a las instrucciones del fabricante, aplicando las correctas modificaciones en el tiempo y la temperatura. La rpida accin de los qumicos puede ser usada para producir una radiografa procesada en aproximadamente un minuto, lo cual es una ventaja cuando se est realizando un tratamiento endodntico. Los sistemas de auto revelado estn disponibles para situaciones donde el procesado convencional no se puede llevar a cabo. Este sistema incorpora sus propios qumicos o estos son inyectados a travs de un adaptador especial. Las imgenes que ofrecen estos sistemas son de calidad pobre si se comparan con las obtenidas a travs del procesado tradicional, por lo tanto no son de calidad para su almacenamiento. Si el uso del auto revelado no puede ser evadido, la calidad de la imagen se puede mejorar a travs de la inmersin en fijador luego de la visin inicial, seguida de un enjuague. Este proceso no requiere de un cuarto oscuro 11.

Evaluacin de las radiografas:

De acuerdo a la filosofa de la radio proteccin es necesario evaluar adecuadamente todas las radiografas, para asegurarse de que la informacin obtenida en ellas sea completa y beneficiosa para el paciente. Hay tres pasos que abarcan estos factores en relacin al manejo del paciente: A. Reconocimiento de caractersticas normales y anormales, esperadas, tomando en consideracin si stas se deben a errores o a cambios reales. B. Interpretacin: Se debe tomar en cuenta la historia del paciente, los hallazgos clnicos y en ocasin, los resultados de otros exmenes. C. Manejo de las necesidades del paciente, tomando en cuenta su situacin actual y las prioridades para tratar cualquier anormalidad 11.

Funciones de las radiografas en endodoncia:Las radiografas se utilizan en la teraputica endodntica para los siguiente: 1. Como auxiliar en el diagnstico de las alteraciones de los tejidos duros de los dientes y las estructuras perirradiculares 2. Evaluar la cantidad, ubicacin, forma, tamao y direccin de las races y los conductos radiculares. 3. Calcular y confirmar la longitud de estos conductos antes de la instrumentacin 4. Localizar conductos difciles de encontrar, o revelar la presencia de conductos pulpares no sospechados al examinar la posicin de un instrumento dentro de la raz. 5. Ayudar a localizar un conducto que se haya calcificado. 6. Establecer la posicin relativa de estructuras en la dimensin vestbulo-lingual. 7. Confirmar la posicin y adaptacin del cono principal en la obturacin. 8. Ayuda en la valoracin de la obturacin final del conducto radicular. 9. Facilitar el examen de labios, carrillos y lengua en busca de fragmentos de dientes fracturados y otros cuerpos extraos (excepto de plstico o madera) despus de lesiones traumticas. 10. Ayudar a localizar un pice oculto durante la ciruga perirradicular. 11. Confirmar, antes de suturar que se han retirado todos los fragmentos del diente y el exceso de material de obturacin de la regin perirradicular y del colgajo

quirrgico despus de la ciruga. 12. Valorar en radiografas de control el xito y el fracaso del tratamiento endodtico 12.

Las radiografas desempean funciones especficas dentro del tratamiento endodntico. Pero stas presentan ciertas limitaciones como por ejemplo de que son una sombra bidimensional de un objeto tridimensional. Las reas particulares dentro de la endodoncia en las cuales se utilizan, son tres: diagnstico, tratamiento y evaluacin. El rea de diagnstico comprende no solo la identificacin y naturaleza de la enfermedad, sino tambin la determinacin de la anatoma radicular y pulpar, as como las caractersticas y diferenciacin de otras estructuras normales. En el rea de tratamiento se toman radiografas durante la fase teraputica y tienen aplicaciones especiales como la determinacin de la longitud de trabajo, desplazamiento de las estructuras superpuestas, localizacin de los conductos y evaluacin de la obturacin. En el rea de evaluacin, se verifica el xito final en intervalos especficos en meses o aos despus de que se termina la obturacin. Muchas veces ocurren fracasos sin que se presenten signos y sntomas, y las radiografas entonces son indispensables para la evaluacin del estado periapical 13.

Dispositivos porta-pelcula: Uno de los dispositivos ms popular para sostener radiografas es el Rinn XCP (Rinn Corp, Elgin, Illinois). Este dispositivo permite una reproduccin exacta de las estructuras intraorales con la menor cantidad de distorsin, gracias a su anillo posicionador y su bloque de mordida. Aunque el XCP es ideal para radiografas iniciales y finales, no se puede utilizar para tomar radiografas de conductometra o de prueba de cono principal, o cualquier otra radiografa que deba ser tomada cuando se tiene colocado el dique de goma. El XCP tiene la ventaja de que puede reproducir la misma angulacin tomada en las radiografas cuando se quieren comparar cambios en las zonas perirradiculares. Este mtodo entonces es vlido y confiable para determinar el xito o fracaso de un tratamiento y su pronstico 17. Cuando se requiere de paralelismo durante la toma de radiografas de conductometra, debemos usar un dispositivo que se ha diseado con este fin, ya que la presencia de instrumentos endodnticos y la posicin del dique y la grapa hacen difcil la colocacin de un sostenedor convencional. Este posicionador se llama Endoray. Este instrumento usualmente trabaja muy bien, sin embargo puede ser difcil posicionarlo, particularmente si la grapa se encuentra ubicada alrededor de un diente adyacente al que est siendo tratado. En situaciones donde sea difcil ubicar el Endoray, como por ejemplo en la zona anterosuperior, se puede utilizar un baja lengua para sostener la pelcula 14. Otro sostenedor usado ampliamente es el Snap-A-Ray (Rinn Corp, Elgin, Illinois),

pero su uso requiere de ms experiencia y habilidad. La diferencia principal entre el XCP y el Snap-A-Ray en que este no tiene un anillo posicionador. La ventaja de este instrumento es que puede ser usado durante todos los procedimientos del tratamiento. Un sistema similar al Snap-A-Ray es el Snapex, pero este est hecho para adaptar un barra posicionadora de anillo, entonces posee las mismas ventajas del XCP y del Snap-A-Ray. Sin embargo, este dispositivo no posee muchas ventajas en cuanto a su tamao se refiere. El sostenedor de pelculas diseado por Crawford (CFH Co, Indian Wells, California) es un hbrido del XCP y la pinza hemosttica, por lo tanto posee muchas ventajas como el anillo posicionador que alinear el cono del rayos X, y el hemostato que sostiene y posiciona la pelcula sin incomodar al paciente 17. Actualmente se encuentra disponible en el mercado un dispositivo para tcnica paralela llamado VIP Film Holder, el cual consta de un posicionador que permite colocar las pelculas de manera ms sencilla, obtenindose as radiografas anatmicamente ms exactas. Consiste de un aro al igual que el dispositivo de Rinn, pero sin la porcin metlica, de manera que se pueden realizar angulaciones mesiales y distales, sin problemas 62. Una manera de no retirar el arco mientras se toman radiografas de trabajo es utilizar la pinza hemosttica para la colocacin de la pelcula. Esto ofrece ventajas significativas como por ejemplo: - La colocacin de la pelcula es ms fcil cuando la apertura de la boca es limitada por el dique de caucho y el arco. - El paciente puede cerrar la boca con la pelcula colocada, esto es ventajoso en zonas posteroinferiores, donde el cierre de la boca permite la relajacin del msculo milohioideo, logrando que la pelcula se pueda colocar ms apical. - El mango de la pinza hemosttica sirve como gua para alinear el cono con la angulacin vertical y horizontal adecuadas. - Hay menos riesgo de que la radiografa se doble si se utiliza una presin digital excesiva. - Los pacientes pueden sostener el mango de la pinza con ms firmeza y menor riesgo de que se desplace la pelcula. - Se puede descubrir cualquier movimiento por el desplazamiento del mango de la pinza, y corregirse antes de la exposicin. En todos los casos, al colocar la pelcula en la pinza, el punto de identificacin se debe situar en el borde incisal y oclusal para evitar que alguna estructura importante se cubra con la pinza 12.

Tcnicas radiogrficas periapicales:Para diagnosticar radiograficamente en odontologa, se debe usar la tcnica paralela o la tcnica de la bisectriz. Anteriormente, la tcnica de la bisectriz era predominante, mientras que la tcnica paralela se ha difundido ms durante los ltimos 20 aos. La experiencia clnica ser el factor determinante en la escogencia de la tcnica 21. La tcnica de la bisectriz: Esta tcnica requiere que el operador trace imaginariamente la bisectriz del ngulo formado por el eje largo del diente y la pelcula radiogrfica, el ngulo se forma donde la pelcula contacta con la corona del diente. El operador debe dirigir el rayo central a travs de los pices de los dientes de tal manera que se formen dos ngulos rectos con una distancia del foco a la pelcula de 20 cm aproximadamente. Cuando la angulacin se efecta de una manera correcta, se debe obtener una imagen del diente con la misma longitud. Sin embargo, es necesario conocer que todas las estructuras anatmicas circundantes estn expuestas a los rayos que inciden con la bisectriz en ngulos no rectos, y esto trae como consecuencia, que la falta de paralelismo entre el diente y la pelcula y la falta de interseccin en ngulo recto entre el rayo, el diente y la pelcula, ocasionen que todas las zonas que rodean el pice del diente estn distorsionadas 3. Dentro de las desventajas que posee esta tcnica se pueden mencionar: - El dedo del paciente es irradiado innecesariamente. - Puede ocurrir algn movimiento de la pelcula luego de que el operador deja al paciente a cargo de la radiografa. - El paciente puede ejercer demasiada presin, haciendo que la pelcula se doble. - El ngulo vertical apropiado se selecciona por visualmente, sin usar ninguna gua fsica, aumentando el riesgo de que se usen ngulos incorrectos. - El ngulo horizontal tambin se escoge visualmente, sin embargo se puede utilizar como gua la lnea dentaria 11.

La tcnica paralela: Tambin llamada, tcnica del ngulo recto, tcnica de cono largo y tcnica de Fitzgerald, requiere que la distancia foco-objeto sea lo ms larga posible para que los rayos X incidan sobre el objeto y la pelcula en forma perpendicular formando un ngulo recto y la pelcula debe estar colocada paralela con el eje largo del diente 3. Dentro de la tcnica paralela se mencionan una serie de ventajas y desventajas: Ventajas: - Proporciona una adecuada proyeccin de los dientes. - Resulta en un alargamiento mnimo.

- La definicin de la imagen es ms ntida. - No hay superposicin del hueso zigomtico. - La cresta alveolar se demuestra en su verdadera relacin con los dientes. - Por usar kVp elevados, existe menos dosis de radiacin cutnea. - Los planos para la posicin horizontal no son importantes. - La pelcula se mantiene plana por los sujetadores plsticos disminuyendo la distorsin por curvatura de la pelcula. Desventajas: - Se requiere de una colocacin cuidadosa y precisa de la pelcula en la cavidad bucal. - Requiere ms tiempo por las variaciones anatmicas entre un paciente y otro 22. Al realizar estudios comparativos entra las dos tcnicas se concluye que el margen de error de la tcnica paralela con sobreangulaciones de 10 y 20 con respecto al rayo central estuvo entre 3% y 7%, mientras que en la tcnica de la bisectriz, el aumento de angulacin vertical del rayo central con respecto a la angulacin correcta provoc un margen de error mayor y la disminucin de las angulaciones verticales del rayo central result en una determinacin incorrecta en 88% de los casos al ocasionar gran discrepancia longitudinal de las imgenes. Se determin tambin, que cuando se utiliza la tcnica de la bisectriz con angulaciones verticales menores de 10, se obtienen resultados exactos en los registros comparando con la tcnica paralela, convirtiendo el 88% de margen de error en un 11%; esto se logra en la regin posterior del maxilar inferior ya que la anatoma de la zona lo permite. Entonces al aumentar la angulacin vertical, se tender a mayor margen de error proporcionalmente comparando estas dos tcnicas 23. La tcnica paralela es la que produce una imagen ms prxima a la realidad y la tcnica de la bisectriz se utilizar cuando por las dificultades anatmicas no se pueda realizar la tcnica paralela, como ocurre con frecuencia en los molares superiores 13. Con respecto al diagnstico de lesiones periapicales, se han realizado estudios que concluyen que la tcnica paralela provee la informacin ms vlida con respecto a la extensin de procesos patolgicos del rea periapical 24. En investigaciones ms recientes se ha determinado que la tcnica de la bisectriz y la tcnica paralela ofrecen el mismo resultado al diagnosticar radiolucencias periapicales. Sin embargo, tambin se concluye que la tcnica paralela produce imgenes ms idnticas al realizar exposiciones repetidas y se recomienda que esta tcnica sea usada para la revisin del rea periapical luego del tratamiento de conductos y la ciruga apical 25. Desafortunadamente, aunque obtengamos imgenes sin distorsin utilizando las angulaciones antes mencionadas, tenemos como inconveniente la superposicin de estructuras anatmicas adyacentes o caractersticas patolgicas que nos ocasionarn dificultades durante la interpretacin. En ocasiones, una alteracin en

la geometra de la radiacin puede ser beneficiosa y nos proveer informacin adicional que no siempre es visible en las radiografas tomadas con angulaciones estandarizadas. El cabezal de la unidad de rayos x puede ser movido en dos planos : vertical y horizontal. Alteracin de la angulacin vertical : Los cambios en la angulacin vertical son muy tiles en muchos aspectos de la endodoncia. Sin embargo, debe ser apreciado que el incremento en la angulacin vertical producir un acortamiento en el largo de las imgenes dentales, con races vestibulares que parecen ms cortas que las linguales en dientes multirradiculares ya que stas se encuentran ms lejos de la pelcula. As, se puede obtener una visualizacin ms certera de races linguales y sus pices aumentando la angulacin vertical. Al aumentar esta angulacin se obtiene como beneficio que se puede observar ms claramente la forma y tamao de una lesin periapical en el aspecto lingual de una raz. Aumentar la angulacin vertical tambin altera la relacin vertical de las estructuras anatmicas con los pices radiculares. Este efecto puede ser utilizado para determinar si la estructura anatmica se encuentra bucal o lingual, un hecho que puede resultar beneficioso durante la ciruga apical. En muchas ocasiones, y particularmente cuando se utiliza la tcnica de la bisectriz, ocurrir la superposicin del proceso zigomtico del maxilar sobre los pices radiculares de los molares, observando la radiopacidad caracterstica que har ms complicada la interpretacin radiogrfica. Si se coloca un rollo de algodn en el borde inferior de la pelcula, se puede lograr el paralelismo entre el diente y la radiografa, permitiendo reducir la angulacin vertical, lo cual mejorar la visualizacin de las races y el hueso circundante. Esta modificacin de la tcnica de la bisectriz disminuye la incidencia de superposicin del proceso zigomtico. Esto tambin se puede conseguir utilizando los dispositivos portapelculas. Alteracin de la angulacin horizontal. Regla del objeto bucal (Clark 1.916) Esta tcnica se basa en la alteracin de la angulacin horizontal del rayo y en el hecho de que los objetos que se encuentran ms lejos de la fuente se movern hacia la direccin del rayo. Estas alteraciones en la angulacin horizontal son muy tiles en el campo de la endodoncia por diferentes razones: - Identificacin de races mltiples: Las races que se superponen en una radiografa ortorradial pueden ser visualizadas cuando se toma una angulacin mesial o distal. El grado de angulacin necesaria para lograr una imagen clara depender de la separacin de las races; mientras se encuentren ms unidas o paralelas, se debe realizar mayor alteracin. Si las races presentan una divergencia considerable, se requerir de menor grado de angulacin horizontal. - Identificacin de conductos mltiples: Cuando los conductos se encuentran bucal o lingual dentro de la misma raz, se superponen en una radiografa

ortorradial. Aumentar la angulacin horizontal permitir separar los conductos y permitir su identificacin. - Separacin de estructuras anatmicas y radiolucencias periapicales: Cambiar la angulacin horizontal alterar la relacin de estructuras anatmicas y los pices radiculares. Este efecto puede ser usado para disociar el agujero incisivo y el agujero mentoniano de los pices adyacentes. - Identificacin de curvaturas apicales: Las curvaturas linguales o vestibulares no son visibles en las radiografas ortorradiales. Aumentar la angulacin horizontal permitir que se pueda identificar este aspecto, aunque las imgenes no estn frecuentemente bien definidas. Las curvas vestibulares se movern en sentido contrario a la angulacin del rayo; una angulacin mesial producir un movimiento del pice radicular hacia el aspecto distal. Las curvas linguales se movern hacia la direccin de la angulacin 26. - Determinacin de conductos calcificados: Se toma una radiografa preoperatoria para proveer informacin sobre la cmara pulpar y los conductos, la cantidad de calcificacin y la posible ubicacin del conducto radicular. Se crea acceso directo a la cmara pulpar antes de la ubicacin inicial del conducto, antes de que la calcificacin sea alcanzada En este punto, el procedimiento se basa completamente en el conocimiento terico de la anatoma del diente y de que el conducto radicular debe estar situado en el centro del diente. El cambio de color de la dentina, si esta puede ser vista, es una caracterstica que puede ser de ayuda. Se contina la apertura con una fresa redonda con mango delgado de 30 mm. Esta fresa se deja ubicada en la dentina y se deben tomar 3 radiografas. La primera , derecha en la dimensin buco-lingual, se usa para determinar la posicin de la punta de la fresa en el conducto radicular en la dimensin mesio-distal. La segunda radiografa se debe tomar con una angulacin horizontal de 20 y el cono se dirige distalmente, contraria a la tercera radiografa, donde se debe dejar la misma angulacin de 20, pero el cono se dirigir mesialmente. Las ltimas dos radiografas brindan informacin concerniente a la relacin de la fresa en el lumen del conducto en la dimensin buco-lingual. Luego de esta estimacin, se dirige la fresa apicalmente y se repite el procedimiento de las tres radiografas de acuerdo a la regla del objeto bucal hasta que la punta de la fresa y el orificio del conducto se unan. Luego de la ubicacin del conducto se debe continuar el tratamiento hasta la determinacin de la longitud de trabajo, instrumentacin y obturacin de los conductos. Se puede disminuir la cantidad de radiografas si en las primeras dos se obtiene informacin clara acerca de la posicin de la fresa 27. En un estudio realizado para evaluar la angulacin de los Rayos X para identificar conductos dobles en incisivos inferiores, se utiliz la variacin del mismo en sentido horizontal y se concluy que utilizando una angulacin de 20 a la derecha y 30 hacia a izquierda se obtiene una identificacin significativamente mejor que si utiliza una proyeccin ortorradial 28. Con respecto a la angulacin horizontal para examinar la morfologa de los premolares, se encontr que al variar el plano horizontal en un ngulo de 40 en

direccin mesial se permite la identificacin de conductos superpuestos en estos dientes 29. Cuando la identificacin de curvaturas sea crtica, cuando se planifique una ciruga apical, o cuando se necesite localizar instrumentos fracturados dentro del conducto se debe utilizar la tcnica de exploracin triangular (Bramante et al. 1.980). Tcnica de exploracin triangular (Bramante et al. 1.980): Esta tcnica puede ser usada para determinar la posicin exacta de las curvaturas radiculares, as como tambin errores iatrognicos como escalones, creacin de falsas vas durante la preparacin del espacio para postes y perforaciones laterales. Esta tcnica propone la toma de 3 radiografas, una usando la angulacin normal, y las otras usando angulaciones mesiales y distales. El fundamento de esta tcnica es el hecho de que la visualizacin de curvaturas o defectos es imposible cuando se superponen sobre el espacio del conducto. Para interpretar los datos que provienen de estas 3 radiografas correctamente, es necesario por cada vista dibujar un diagrama con dos crculos concntricos donde el crculo de afuera representa el contorno de la raz y el crculo de adentro representa el contorno del conducto. Cada seccin de corte que representa la raz, luego se divide en cuadrantes por dos lneas, una vertical que divide la raz en mesial y distal, y una horizontal que las divida en vestibular y lingual. Claramente, una angulacin mesial, superpondr los cuadrantes mesiovestibular (MV) y distolingual (DL), mientras que una angulacin distal superpondr los cuadrantes distovestibular (DV) y mesiolingual (ML). Los datos obtenidos de estas tres radiografas son transferidos a los diagramas para producir una simple representacin de la compleja arquitectura tridimensional del diente, hueso circundante , estructuras anatmicas asociadas y patologa apical. Usando esta tcnica, la localizacin de perforaciones, instrumentos fracturados y fresas puede ser deducida, logrando un tratamiento ms sencillo y ms seguro. Dos imgenes del mismo diente en la misma radiografa (Almeida 1.953): En un gran nmero de casos una radiografa periapical se toma para visualizar un solo diente, dejando una gran rea de la pelcula sin utilizar. La tcnica de Almeida (1.953) permite que se incluyan en una misma radiografa dos imgenes del mismo diente tomadas en diferentes angulaciones. Esta tcnica es llamada Dicotomografa. La tcnica es sencilla y utiliza una radiografa convencional la cual se dobla en dos mitades. Colocndola la pelcula cuidadosamente y dirigiendo la angulacin del rayo, se expone la primera imagen, luego la pelcula se voltea para que el lado que no est expuesto se encuentre adyacente al diente y se toma la segunda exposicin con una angulacin diferente. Seguidamente se procesa de manera convencional y las dos imgenes del mismo diente aparecern lado a lado en la misma radiografa. La identificacin de las imgenes puede ser facilitada por el punto de referencia de la pelcula; por ejemplo, todas las exposiciones mesioangulares deben ser tomadas del lado del punto. Cuando se usa esta tcnica se debe apreciar que el tamao efectivo de la pelcula se reduce en cada exposicin, lo cual hace esencial la cuidadosa ubicacin de la radiografa y del rayo. Cuando la direccin del rayo se altera hacia mesial o distal, se debe

mover la pelcula a una distancia pequea en la direccin opuesta. Para mantener una relacin perpendicular con el rayo, se debe pegar a la pelcula un rollo de algodn. Este debe ser ubicado entre la radiografa y el diente en el lado mesial para una exposicin mesioangular y en el lado distal para una exposicin distoangular. Tcnica periapical adaptada para los terceros molares (Parma 1.956): Esta tcnica es til para terceros molares inferiores, cuando las caractersticas anatmicas o la baja tolerancia del paciente impidan la ubicacin normal de la pelcula. Para solucionar estos problemas, la pelcula se ubica con una pequea inclinacin hacia el diente, con el borde inferior doblado en direccin a la lengua; en ocasiones, puede ser beneficioso si el borde superior se dobla hacia el vestbulo, para que el para que el paciente pueda morder la radiografa durante la exposicin. La radiografa obtenida proveer una imagen con toda la longitud del diente y el hueso circundante 26.

Radiografas requeridas para el tratamiento endodntico:Las radiografas tomadas durante las diferentes etapas del tratamiento endodntico se describen bajo varios nombres: - Radiografa Inicial - Radiografa de Conductometra - Radiografa de Prueba de Cono Principal - Radiografa Final. Radiografa Inicial : La proyeccin que se debe escoger para la radiografa preoperatoria es la de cono paralelo. Con esta tcnica es posible producir una imagen que se ajuste a la verdadera longitud de la raz. Esto es importante si se quiere hacer una evaluacin radiolgica precisa, pero tambin permite una comparacin ms significativa con radiografas subsecuentes. Para que una radiografa periapical tenga calidad diagnstica debe incluir la longitud total del diente ms 3 mm de hueso periapical. La radiografa inicial es esencial en el diagnstico de enfermedad periapical, pero tambin es importante para revelar factores que influenciarn en una terapia de conductos exitosa, como: - El nmero, curso, forma y ancho de los conductos radiculares. - La presencia de material calcificado dentro de la cmara pulpar y

los conductos. - Resorcin externa o interna - Naturaleza y extensin de la destruccin de hueso alveolar periapical. La radiografa inicial tambin es til en la estimacin de la longitud de trabajo 14. En la radiografa inicial adems podemos observar el agujero mentoniano, conducto dentario inferior, edad y estado de formacin del diente, pices inmaduros, tejidos de soporte, caractersticas de la cortical, estado de los dientes vecinos, caries y su relacin con la cmara pulpar, fracturas, dentina terciaria, pulpolitos, dens in dente, intervenciones endodnticas anteriores, obturaciones endodnticas incorrectas, momificaciones, ciruga apical, etc. 15 Tambin es importante mencionar que la radiografa inicial sirve para valorar la dificultad y el enfoque del tratamiento 16. En la mayora de las situaciones con una sola radiografa se proveer de la informacin necesaria. Es raro necesitar ms de una exposicin a diferentes angulaciones para determinar el nmero o localizacin de conductos y races. Esta informacin se obtiene con una radiografa bien angulada de la longitud de trabajo. Para obtener una radiografa inicial lo ms exacta, y para proveer un ngulo reproducible y una ubicacin del cono para radiografas subsecuentes de control, se debe utilizar un instrumento paralelo como el Rinn XCP (Rinn Corp, Elgin; Illinois). Ocasionalmente, ser de utilidad, una radiografa coronal suplementaria, para detectar caries de recidiva, para determinar la profundidad de una cmara pulpar calcificada o para revelar una cmara pulpar obscurecida por una gran amalgama 17. Radiografa de conductometra : El objetivo principal de determinar la longitud de trabajo, es permitir que el conducto sea preparado lo ms cerca posible de la unin cemento-dentinaria. Se recomienda que el instrumento sea insertado dentro del conducto de 0,5 a 1 mm corto de la longitud de trabajo estimada en la radiografa inicial 18. Una medida certera es facilitada ampliamente obteniendo imgenes radiogrficas que correspondan bien con la longitud actual del diente. La tcnica de la bisectriz puede producir buenos resultados, pero esto depender en gran parte de la habilidad del operador en manejar los ngulos. Generalmente la tcnica paralela nos ofrece resultados ms predecibles y exactos, pero la presencia de instrumentos endodnticos y la ubicacin del dique y de la grapa, crean problemas si utilizamos un dispositivo convencional. Se debe en estos casos utilizar el Endoray. Este instrumento trabaja muy bien, sin embargo, puede ser difcil de posicionar, particularmente si la grapa ha sido colocada en un diente adyacente al que est siendo tratado. Con experiencia, es posible posicionar las grapas para evitar este problema, sin embargo, en situaciones donde todava sea difcil de ubicar este

instrumento, ms comnmente en la regin antero-superior, se pueden usar otros mtodos para sostener la radiografa, como por ejemplo, un baja lenguas. Cuando se est tratando dientes con mltiples conductos, puede ser difcil determinar cual instrumento est dentro de cual conducto, como por ejemplo, las races mesiales de los molares superiores e inferiores y los conductos vestibulares y palatinos de premolares superiores. Este problema puede ser resuelto ubicando instrumentos diferentes dentro de los distintos conductos. Un ejemplo sera, ubicar una lima en un conducto y una sonda barbada en otro. Los diferentes perfiles de estos instrumentos usualmente son obvios en las radiografas, permitiendo que cada conducto individual pueda ser distinguido. Radiografa de prueba de cono principal : Esta proyeccin es necesaria para establecer la posicin del cono principal antes de su cementado, y es ms exacta si se usa la tcnica paralela. Radiografa final : En el campo mdico legal, se advierte que se debe tomar, procesar y chequear una radiografa final antes de que el paciente se retire de la consulta, para confirmar que la obturacin se extiende a la longitud total de trabajo y para dar la informacin acerca de la calidad de condensacin. Esta radiografa sirve como imagen base para monitorear radiografas posteriores cuando se compara la resolucin de patologas apicales. Idealmente estas radiografas deben ser tomadas con un procedimiento estandarizado. La tcnica paralela es la que ms se acerca en lograr esto. Radiografas de control : Es importante monitorear la cicatrizacin de los tejidos periapicales para asegurar el xito de un tratamiento de conductos. Se recomienda tomar radiografas a los 6 meses y al ao para la mayora de los casos no complicados. Aunque en muchos casos no se observar resolucin a los 6 meses, probablemente los cambios favorables sern obvios en aquellos casos que hayan respondido al tratamiento. Es necesario monitorear algunos casos por varios aos si la lesin originalmente era muy grande y ha ido disminuyendo de tamao lentamente. Esto ocurre ms en paciente mayores en los cuales el proceso de cicatrizacin en ms lento que en los grupos ms jvenes 14.

Radiografas Oclusales :Este tipo de radiografas son de utilidad para relacionar las patologas de los maxilares con los dientes que van a ser tratados endodnticamente. Podemos observar dientes retenidos, desplazamiento de fracturas y parte de los senos maxilares. Se recomienda este tipo de radiografa en los tratamientos endodnticos combinados con ciruga, para observar los lmites de la lesin en sentido antero-

posterior y su relacin con los dientes a tratar endodnticamente 15.

Radiografas Coronales:En endodoncia, este tipo de radiografas se recomienda como complementaria de la radiografa inicial, para observar si hay caries de recidiva y para determinar la forma de la cmara pulpar y su relacin con restauraciones o caries 17.

Radiografas Panormicas:Se recomienda el uso de estas radiografas para visualizar completamente la regin de los maxilares antes de realizar el plan de tratamiento y para efectuar controles posteriores. Son tiles para diagnosticar fracturas en casos de traumatismos 19.

Xeroradiografa:La xeroradiografa fue inventada por Carlson en 1.937. Este mtodo radiogrfico consiste de un cassette el cual contiene un foto receptor, que est formado por una capa de selenio delgada, el selenio se activa por electricidad y al recibir el rayo produce una imagen latente. Este sistema incluye un fotoprocesador que revela y transfiere esta imagen a una hoja laminada de polister plstico, el cual produce una copia xerorradiogrfica de la imagen, la cual es seca y se puede observar y almacenar inmediatamente 15. La xeroradiografa es una tcnica electrosttica de producir imgenes altamente precisa. En esta tcnica se usa una unidad dental de rayos X de paso nica y una fuente de rayos-x, pero es vez de utilizar una pelcula de cristales de haluro de plata, se utiliza una lmina cargada de aleacin de selenio uniformemente cargada ubicada en un cassette a prueba de luz. La xeroradiografa requiere solo un tercio de la dosis requerida para las radiografas convencionales. Es una alternativa valiosa para detectar lesiones cariosas, depsitos de clculo y enfermedad periodontal. Tambin es de mucho valor en la interpretacin de estructuras periapicales 30. En un estudio para evaluar las xerorradiografas y las radiografas convencionales para la determinacin de la longitud de trabajo en endodoncia se utiliz un vidrio magnificador para visualizar el pice radicular, el ligamento periodontal, el patrn de trabeculado y los instrumentos para la conductometra. Las imgenes fueron examinadas y categorizadas por tres examinadores, los cuales usaron los siguientes patrones para diagnosticar: 3, para informacin diagnstica ptima; 2

para informacin diagnstica adecuada; y 1 para informacin diagnstica pobre ; y 0 para inaceptable. En todas las categoras examinadas, la informacin provista por la xeroradiografa fue significativamente mejor que la provista por radiografas convencionales. En trminos de valor diagnstico y disminucin de la dosis para el paciente, se prefirieron las xerorradiografas a las radiografas convencionales 31. Sin embargo, en otro estudio comparativo entre estos dos mtodos radiogrficos como ayuda en la terapia de tratamiento de conductos en molares superiores, los datos mostraron que las imgenes del trabeculado seo, los pices radiculares y las anormalidades seas fueron mejor observadas en las radiografas que en las xerorradiografas, sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la calidad de la imagen de la cmara pulpar, morfologa del conducto radicular, medida de instrumentos o materiales endodnticos de obturacin. Concluyendo de estos resultados que el sistema de xeroradiografa es un mtodo til y aceptable durante el diagnstico y tratamiento de molares inferiores y que reduce los niveles de radiacin acortando el tiempo de trabajo y generalmente es un proceso limpio y sencillo de usar 32.

Imagen Radiogrfica Digital Indirecta:La conversin de una radiografa en una imagen digital es lo que se llama digitalizacin o radiografa digital indirecta 33,3. La seal de entrada para la conversin se obtiene de una cmara de vdeo o un scanner de imgenes. La digitalizacin no mejora la informacin que se ha obtenido de la radiografa original. Solo la convierte de una imagen anloga a una forma que puede ser leda y analizada por una computadora. Sin embargo esto representa una limitacin ya que el rango de densidad ptica disminuye considerablemente en imgenes digitalizadas cuando se comparan con pelculas convencionales. Adems de que se puede perder cierta informacin diagnstica durante la digitalizacin, o sufrir alteraciones. Sumado a esto, la digitalizacin toma largo tiempo y adems se necesita el procesado convencional anterior. Sin embargo, existen muchas posibilidades de aumentar el contraste digitalmente y luego de digitalizada se le pueden aadir otras caractersticas. De acuerdo a esto, la digitalizacin es til para el anlisis cuantitativo de las radiografas 33. Con respecto a la comparacin de imgenes, esta es una de las mayores ventajas que ofrece el almacenamiento de radiografas en la computadora, ya que desde el ordenador, se puede realizar la sustraccin digital. Al hacer la comparacin de dos imgenes se puede obtener una nueva, a travs de las diferencias de densidad. De esta manera se puede establecer un patrn de mineralizacin o cicatrizacin de lesiones periapicales, observando las zonas de menor mineralizacin de color negro, y las zona de mineralizacin se observarn blancas 34. En un estudio muy reciente para evaluar la capacidad diagnstica de la sustraccin

digital en resorcin apical simulada, comparando las radiografas intraorales convencionales con las imgenes obtenidas por la sustraccin digital , se concluy que la cantidad de resorcin apical medida a travs de la sustraccin fue muy exacta ya que el valor obtenido fue igual a la cantidad de diente perdido 35. En otro estudio comparativo entre las radiografas digitalizadas y las radiografas convencionales en la deteccin de limas de pequeo calibre, se utilizaron limas K 06 y se introdujeron dentro de los conductos de 20 dientes hasta el foramen apical, se tomaron radiografas y fueron escaneadas obteniendo imgenes originales, aumentadas, de negativo a positivo , zoom y zoom de negativo a positivo. El resultado de este estudio in vitro indic que la calidad de la imagen obtenida no ofreci un nivel adecuado de diagnstico para determinar la punta de la lima K 06 en conductos de molares comparado con las radiografas convencionales 36.

Imagen Radiogrfica Digital Directa:Una manera alternativa de obtener imgenes es la radiografa digital directa. La diferencia fundamental entre las radiografas convencionales y este mtodo es la manera como se captura la imagen y como se observa, y la completa eliminacin de las pelculas y los qumicos. La imagen es guardada como informacin digital dentro de una computadora, mostrada en un monitor y puede ser manipulada por los programas de la computadora. Este sistema ofrece el beneficio directo al paciente de reducir la exposicin a la radiacin 11. El sistema se define como el mtodo mediante el cual se pueden obtener imgenes radiogrficas intraorales de forma directa, donde la pelcula convencional se sustituye por un dispositivo electrnico, el cual va actuar como receptor del rayo y que al estar conectado a un convertidor y a un ordenador, ofrece como resultado la formacin de una imagen radiogrfica digitalizada, la cual se observar en un monitor de una computadora, esto a la vez permite su almacenamiento y la transmisin de los datos adquiridos 3,34. Existen dos tipos de captadores de imgenes, los inmediatos y los retardados: En los captadores inmediatos de imagen, se utiliza un sensor que va ubicado en la boca del paciente , este se une a la computadora a travs de un cable. El sensor se comporta como una pantalla intensificadora, absorbiendo la longitud de onda de los rayos x y emitiendo la longitud de onda de la luz, la cual es transferida a la computadora a travs del cable de fibra ptica. Dentro de los sistemas que utilizan este tipo de tecnologa est el Radiovisigrafo de la casa Trophy, y el Flash Dent de la Villa Medicali. Los sensores son generalmente ms pequeos que las radiografas intraorales y son algo ms gruesos, requiriendo sostenedores especiales 11. El sensor o detector ms comn es el dispositivo cargado acoplado (CCD). Un CCD consiste en una pastilla de silicona pura con un rea activa que ha sido

dividida en dos matrices bidimensionales de elementos llamados pixeles 3. El otro tipo de sensor es expuesto directamente y captura la imagen directamente como son el Sidexis de la Siemens, Visualix de la casa Gendex, Sens-A-Ray de la casa Regam, el y el CDR de la Shick. Estos sensores son ms delgados 33. Los captadores de imagen retardada consisten de una placa de fsforo fotoestimulable que se coloca en la boca y esta guarda el patrn de exposicin a los rayos X. Estos patrones luego son liberados en forma de luz por estimulacin de un rayo lser, es decir, la energa de los rayos X se convertir en una imagen latente en la pantalla, a travs de lo que se llama luminiscencia fotoestimulable. Este sistema permite que la mquina de rayos X y la computadora puedan estar en lugares separados. Este captador es usado por el sistema Digora (Soredex), DenOptix (Gendex) y CD-Dent (Digident). Las lminas sensores vienen en dos tamaos equivalentes a pelculas de tamao 2 y 011. Al ser presentado y evaluado el sistema de Radiovisiografa, se afirma que produce imgenes radiogrficas inmediatas luego de una exposicin, que presentan menor resolucin que las pelculas periapicales y ofrecen la ventaja de que con estos sistemas no se requiere del uso de lupas; este sistema posee una serie de recursos electrnicos dentro de los cuales se encuentra la magnificacin, iluminacin, contraste e intensidad de la imagen 37. Modificaciones de la Imagen Digital Directa: Dentro de las modificaciones de imagen que se pueden obtener a travs del Radiovisigrafo se mencionan: - Ecualizacin histogrmica - Pseudo color - Imagen realzada con sitios uniformes de densidad - Anlisis de densidad sea - Imagen Pseudo 3D - Imagen filtrada - Imagen invertida - Efecto fsil o filtro de contorno - Inversin de contraste - Imagen aumentada o modalidad zoom - Medidas matemticas punto a punto 39

Comparacin de los diferentes mtodos de obtencin de imgenes radiogrficas desde el punto de vista endodntico:En un estudio realizado comparando el sistema Digora con los sistemas convencionales, se comenta que las condiciones para tomar radiografas con este sistema son prcticamente idnticas que para tomar radiografas convencionales y que se obtienen medidas endodnticas fiables an con dosis muy bajas utilizando 5 dosis diferentes de exposicin 40. Al comparar la radiografa digital directa con la radiografa convencional para estimar la longitud de trabajo en conductos curvos, tomando en cuenta que en la cuarta generacin del sistema de Radiovisigrafo se ofrece la capacidad de establecer medidas punto a punto en la pantalla , se encontr que no hubo diferencia significativa entre la estimacin de las longitudes de los conductos obtenida por tcnicas convencionales y aquellas utilizando las medidas de la pantalla que ofrece el RVG; y que el uso de diferentes puntos de medida no establece una medicin ms exacta de la longitud estimada cuando se usa un solo punto de partida hasta el final, a pesar de la curvatura del conducto 41. Con respecto a las imgenes digitales directas que son impresas en papel trmico, comparadas con radiografas convencionales, se encontr que las imgenes eran estadsticamente iguales para evaluar lesiones periapicales in vitro 42. En otro estudio para analizar las diferencias entre las imgenes digitales directas de lesiones periapicales, transmitidas telefnicamente e imgenes digitales directas almacenadas, no se encontr diferencia estadstica. Esto se debe a que los programas de comunicacin estn diseados para detectar y corregir cualquier error en los datos transmitidos 43. En una comparacin in vivo entre el sistema Visualix-2 y las pelculas Ektaspeed P para evaluar las dimensiones de lesiones perirradiculares se obtuvo mejores resultados al utilizar el sistema digital para medir estas lesiones en pacientes que requeran ciruga apical 44. Se demostr en otro estudio, que no hay diferencia significativa entre la habilidad de los endodoncistas de realizar medidas exactas utilizando la radiografa y la radiovisiografa. En este estudio se encontr que los ajustes exactos de la longitud de las limas pueden ser hechos de mejor manera utilizando una imagen dos veces ms grande que la del diente, el RVG no es significativamente mejor que las radiografas convencionales y que si ambos mtodos estn disponibles, se prefiere el uso del RVG por la significativa reduccin en la dosis de radiacin 45. Con respecto al diagnstico de conductos laterales, en un estudio donde se utiliz un medio de contraste radiopaco como ayuda en el diagnstico en dientes extrados, se compar la eficacia del RVG con respecto a radiografas convencionales del tipo E, y se encontr que tanto los sistemas radiogrficos

digitales, como las radiografas convencionales, presentaban baja sensibilidad para detectar estos conductos accesorios/laterales, pero sin embargo, al convertir las imgenes normales al contraste con el RVG, se aument la sensibilidad 46. En un estudio in vitro para comparar la radiovisiografa (imagen digital, realzada, conversin de negativo a positivo, estndar aumentada y conversin aumentada) con la pelcula convencional en la deteccin de instrumentos de pequeo dimetro durante la determinacin de la longitud de trabajo, se concluy que la modalidad aumentada de la imagen con conversin de lo negativo a lo positivo fue estadsticamente equivalente a las radiografas de velocidad D y superior a la radiografa E, sin embargo, la pelcula convencional fue superior a la imagen original, realzada, y con conversin de lo negativo a lo positivo del sistema 47. Al hacer el estudio in vivo se concluy que las imgenes de las radiografas D superaron a las imgenes del RVG en todas sus modalidades, pero al compararlas con las radiografas E, el RVG obtuvo imgenes estadsticamente iguales al menos en cuatro modalidades, imgenes ampliadas por zoom en la modalidad negativo a positivo, ampliacin, imagen estandarizada e imgenes en conversin de negativo a positivo 48. Con respecto a la dosis de radiacin, se estudi el efecto de esta reduccin en la medida de la longitud de limas colocadas en conductos de dientes extrados, al utilizar imgenes digitales del sistema Sidexis y del sistema Digora. Se concluy que cuando se utilizan limas 15 y 20, se puede reducir la dosis de exposicin hasta en un 90% de la utilizada con una pelcula de velocidad E 49. Al analizar el efecto de la reduccin en el tamao de imgenes digitales para realizar el diagnstico endodntico, se utiliz el sistema Visualix III obteniendo imgenes originales, reducidas a la mitad (conteniendo un cuarto de la informacin original), imgenes con zoom de esas imgenes a la mitad (magnificacin 2:1 de la imagen original, pero con solo un cuarto de la imagen original). Siete radilogos opinaron acerca de la posicin de la punta de la lima utilizando una escala de confidencialidad de 5 puntos. Se concluy que la reduccin en el tamao de las imgenes digitales puede causar menos detectabilidad, al igual que prdida de informacin diagnstica 50. En un estudio in vivo acerca del xito y la confiabilidad de las imgenes codificadas por color al utilizar imgenes digitales con un sensor doblemente cargado, al evaluar las dimensiones de lesiones periapicales, se encontr, que las dimensiones reales de las lesiones eran ms grandes que las dimensiones estimadas obtenidas por imgenes digitales, tambin que las imgenes codificadas por color eran menos precisas que las imgenes ecualizadas y las imgenes normales, por lo tanto, se concluye que las imgenes codificadas por color procesadas de imgenes digitales tienen un valor limitado en la estimacin de las dimensiones de lesiones periapicales 51. Ventajas de las radiografas digitales directas: La radiografa computarizada representa un arma invaluable en el campo de la odontologa, y particularmente en

la endodoncia, ofreciendo una serie de ventajas: - Poder visualizar imgenes en un monitor de computadora - Radiografas instantneas - No se utilizan qumicos - Posibilidad de cambiar angulaciones sin remover el sensor - Numerosas opciones de mejorar y cambiar la imagen - Menos radiacin para el paciente - Seguridad ambiental - Transferencia de imgenes a otros colegas - Posibilidad de impresin - Mejor comunicacin con el paciente - Facilidad de archivo y recuperacin 52,53 Desventajas de las radiografas digitales directas: - Incomodidad para el paciente - La superficie del sensor es mayor que su parte activa - Alto costo 63

Alteracin de imgenes radiogrficas computarizadas:En un estudio diseado para determinar si las imgenes digitales guardadas en el disco duro de la computadora dental Schick podan ser exportadas, alteradas y luego restauradas sin ningn signo visible de alteracin. Las imgenes digitales fueron bajadas del sistema computarizado usando un disco Zip del 100 MB de capacidad y luego se abri en el programa de Corel Photo Paint (programa de edicin de fotos), donde las imgenes fueron alteradas, editando luego smbolos de exportacin. La facilidad de manipulacin de estas imgenes digitales exportadas reflejan la necesidad para el fabricante de implementar sistemas de seguridad para que la integridad de la imagen digital no se vea comprometida 53.

Microradiografa:La microradiografa es un mtodo radiogrfico que provee detalles exactos y claros de la forma del conducto radicular. Este mtodo utiliza la microradiografa de contacto para producir una alta resolucin, obteniendo imgenes de dos dimensiones, de tamao real, en un plano longitudinal. Los especmenes pueden ser rotados en 90, permitiendo que se produzcan imgenes en direcciones bucolinguales y mesio-distales. Este mtodo puede ser usado para producir imgenes pre y postoperatorias de forma de los conductos, las cuales pueden ser superpuestas para delinear la dentina removida durante la preparacin de los conductos. Tambin se utiliza para evaluar la capacidad de conformacin de los instrumentos endodnticos y las tcnicas de preparacin. La microradiografa de contacto utiliza rayos X con un filtro de nquel. El tamao del grano de la emulsin es extremadamente pequeo y se utilizan placas con un gran potencial de alta resolucin. Las imgenes reflejan el tamao real y la forma de los conductos ya que las races contactan la pelcula y porque la distancia entre el rayo y el objeto es grande (40 cm), con el resultado de que el rayo que pasa a travs de las races es paralelo. Se utilizan dientes monorradiculares a los cuales se les elimina la porcin coronal y luego se conforman sus conductos segn la tcnica a comparar; estas races son colocadas previamente en moldes de acrlico cuadrados vacos, y luego rellenados de resina. Antes de fraguarse esta resina, son insertados pequeos pines metlicos que son tiles al momento de superponer las imgenes pre y postoperatorias. Estos moldes permiten la reproducibilidad al tomar las microradiografas. La pared plana de la cubeta permanece en total contacto con la pelcula de alta resolucin, para asegurar que la relacin geomtrica del rayo, el conducto y la pelcula sea constante para las exposiciones pre y postoperatorias. Esto elimina las diferencias potenciales entre las imgenes, facilita la superposicin perfecta de las preparaciones antes y despus y permite una evaluacin exacta de la dentina removida durante la preparacin. Al voltear la cubeta sobre la pelcula en un ngulo de 90 permite tambin las observaciones en direcciones mesio-distal y buco-lingual 60.

Tomografa Axial Computarizada: La tomografa es una tcnica radiogrfica a travs de la cual se pueden "rebanar" los dientes en secciones delgadas. La computadora luego une cada seccin para generar una imagen tridimensional. Dentro de las ventajas que ofrece, se encuentran: - Poder observar curvaturas vestibulo-linguales - Se observan las formas del espacio del conducto radicular - Localizacin del foramen apical

- Se obtiene una imagen tridimensional de un objeto tridimensional en una sola exposicin - Eliminacin de tcnicas radiogrficas anguladas 54. En un estudio realizado con tomografa computarizada, se pudo examinar la complicada morfologa radicular que tienen los tubrculos paramolares. Estos tubrculos son cspides adicionales que se presentan en la superficie bucal de un molar permanente, las cuales son estructuras morfolgicamente anormales. Normalmente, las radiografas periapicales no pueden mostrar la estructura de un tubrculo paramolar, debido a la superposicin de la anatoma normal del diente a la cual el tubrculo est aadido. Se pudo, a travs de la CT demostrar las variaciones de su morfologa 57. Tomografa microcomputarizada: Es una tcnica tridimensional, no destructiva para detallar la geometra de los conductos radiculares a travs de una tomografa de alta resolucin. La tomografa microcomputarizada permite evaluar la morfologa externa e interna de los tejidos duros del diente sin destruccin del mismo, ofrece la posibilidad de evaluar eficazmente los cambios volumtricos y de superficie de los espacios pulpares relativos a la formacin de dentina regular e irregular, posibilidad de evaluar los cambios volumtricos y de superficie luego de la instrumentacin con conductos obturados y no obturados; tambin puede ser utilizado para observar la desviacin de los conductos a cualquier nivel luego de la instrumentacin, con conductos obturados y no obturados. La tomografa microcomputarizada tiene un alto potencial para la investigacin en endodoncia, y representa una herramienta muy til en el campo de la enseanza, ya que se pueden obtener imgenes de estructuras dentales en un formato que antes era antes inaccesible 58. Se sugiere que este tipo de volumen en tercera dimensin obtenido por la microtomografa constituye una plataforma para el entrenamiento preclnico de los procedimientos endodnticos fundamentales 59. Tomografa computarizada de apertura sintonizada (TACT): Este tipo de tomografa es relativamente nueva y permite al operador la visualizacin de un objeto sin la limitacin de la superposicin de estructuras anatmicas adyacentes. A travs de la utilizacin de este programa, se puede transformar mltiples imgenes tomadas al azar en un grupo de datos que pueden ser observados en "rebanadas" similar a la tomografa computarizada (CT). La ventaja de la TACT sobre la CT, es que la radiacin usada por la TACT no es mayor que la que se utiliza para la radiografa convencional. La obtencin de 8-10 imgenes es ms que suficiente para reconstruir imgenes TACT para realizar diagnsticos. En un estudio muy reciente realizado para comparar la tomografa computarizada de apertura sintonizada y la radiografa convencional, para identificar conductos radiculares en molares humanos extrados, se encontr, que las imgenes de la TACT, detectaron 36% de cuartos conductos en molares superiores y 80% de

terceros conductos en molares inferiores. Mientras las radiografas convencionales detectaron 0% de cuartos conductos en molares superiores y 0% de terceros conductos en molares inferiores. Se concluy que el sistema de imagen digital TACT fue superior a la radiografa convencional en detectar conductos radiculares en molares humanos y puede ser til para la deteccin de conductos radiculares que probablemente no se observan en un examen radiogrfico convencional 55. En otro estudio in vivo para comparar la informacin diagnstica obtenida de la TACT con la modalidad radiogrfica convencional, cuatro odontlogos realizaron dos pruebas; la primera consista en estimar la confianza de la evaluacin clnica de los pacientes y la otra, en estimar el potencial diagnstico final al alterar las opciones asociadas de tratamiento utilizando la TACT y la radiografa convencional. Los datos obtenidos indicaron una preferencia estadsticamente significativa a imgenes 3D (TACT) sobre imgenes 2D (controles). Las pruebas incluyeron interpretacin de lesiones periodontales severas, implantes y lesiones periapicales . Sus observaciones reflejaron su confianza en la percepcin al evaluar la condicin del paciente y el efecto anticipado que tendra su examinacin en alterar su percepcin para las opciones de tratamiento existentes 56.

Conclusiones:- Actualmente con el avance de la tecnologa, se encuentran mltiples formas de disminuir la radiacin al paciente sin alterar la calidad xxxxxx diagnstica, como por ejemplo la Rx Kodak F (InSigth) en los sistemas convencionales y la radiovisiografa en el sistema digital. - Es necesario conocer en profundidad todas las tcnicas radiogrficas, para utilizarlas segn la necesidad diagnstica y para obtener un mejor resultado de nuestra prctica clnica. - El conocimiento de los factores que modifican el procesamiento radiogrfico nos permitir obtener radiografas de alta calidad, con un adecuado contraste, detalle, densidad y nitidez. - Para poder realizar comparaciones entre radiografas pre y postoperatorias y radiografas controles, es necesaria la estandarizacin de las mismas. Esto se puede lograr a travs del control estricto del procesado y con el uso de los procesadores automticos. - A pesar de que contamos con mltiples mtodos radiogrficos, la interpretacin de los mismos es subjetiva, inclusive entre los mismos observadores en diferentes pocas. - La digitalizacin directa de imgenes radiogrficas nos permite cambiar y mejorar la imagen de mltiples maneras, sin embargo, debemos reconocer que solo pocas son de real utilidad en el campo de la endodoncia. - A travs de la digitalizacin indirecta de imgenes radiogrficas podemos obtener algunas de las ventajas de la digitalizacin directa sin

el alto costo del equipo, y solo con el uso de nuestro procesador. - La radiografa digital directa favorece en muchos aspectos la toma de radiografas, pero es importante tomar en cuenta los diversos aspectos del conocimiento para poder realizar un correcto diagnstico y tratamiento. - La digitalizacin de imgenes y la transmisin de estos datos por computadora o por va telefnica, nos ayuda a tener una mejor comunicacin con nuestros referidores y con los pacientes. - Existen tcnicas radiogrficas a travs de las cuales podemos obtener imgenes en tercera dimensin, las cuales son tiles en el campo de la enseanza, en el conocimiento profundo de la morfologa de los conductos radiculares y en el campo de la investigacin.

RADIOLOGIA EN ENDODONCIA

Dra. Catalina Mndez de la E. Dra. Andrea Fernanda Ordez T

INTRODUCCIN.

El xito en el tratamiento endodntico depende de un gran numero de factores pero en particular, del diagnstico pulpar , de la condicin periapical, la anatoma del conducto radicular, la preparacin y la obturacin del conducto. El uso de la radiografa periapical antes, durante y despus del tratamiento es esencial; deben llevar un orden de tal forma que los detalles anatmicos, la longitud del conducto, la calidad de la obturacin y la patologa sea y dental puedan ser monitoreadas e identificadas. (1) Las radiografas no son el mtodo diagnstico de la patologa pulpar, sino un mtodo auxiliar del diagnstico o prueba complementaria y de especial inters para el diagnstico en la patologa periapical. Por tanto no se puede realizar un diagnstico de certeza exclusivamente con las radiografas. Sin embargo stas s son un elemento imprescindible en la teraputica de los conductos radiculares. Algunos clnicos, para llegar a un diagnstico, confan exclusivamente en las radiografas, (2) lo que representa un criterio errneo. Tampoco se puede emitir un diagnstico radiolgico correcto sobre la base de una radiografa mal realizada. Este procedimiento errneo puede estar en la fase de la proyeccin o toma de la radiografa como en la del procesado o revelado. Por tanto antes de realizar diagnsticos radiolgicos, hay que ser exigente tanto con la tcnica como con el revelado y desechar cualquier pelcula en la que haya dudas sobre su elaboracin. Si se realiza mal la tcnica, ello conduce a un diagnstico falso y a veces a una serie de tratamientos mal indicados; como tambin con un mal revelado que no permite observar las estructuras en su totalidad o claramente (3).Las radiografas y otras imgenes diagnsticas forman slo una parte del proceso de diagnstico. Desde el punto de vista de la sanidad y la seguridad de las radiaciones, ticamente no es aconsejable hacer radiografas sin seguir criterios de seleccin. Por stas razones, los procedimientos radiogrficos deben estar precedidos por una historia clnica y una exploracin clnica cuidadosa en todos los pacientes. Un medio eficaz para reducir la exposicin innecesaria del paciente a la radiacin ionizante, consiste en evitar la repeticin innecesaria de radiografas. Las radiografas previas tienen un gran valor , ya que al realizar la comparacin de radiografas antiguas con imgenes nuevas nos permite evaluar los cambios a lo largo de un intervalo de tiempo especfico, sta informacin sobre la progresin de una caracterstica radiolgica nos permite diferenciar entre entidades patolgicas, como tambin entre estados anormales y normales de los tejidos (4).Este articulo tiene como objetivo, realizar una revisin acerca de la radiologa aplicada a la endodoncia , sus principios y la imagen digital.HISTORIA

Ningn adelanto cientfico por s solo ha contribuido tanto a mejorar la salud dental, como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de los rayos catdicos, por el profesor Wlihelm Konrad Roentgen (Fig. 1) en Noviembre de 1895. La significativas posibilidades de aplicacin a la odontologa fueron materializadas 14 das despus del pronunciamiento de Roentgen, cuando el Dr. Otto Walkoff obtuvo la primera radiografa dental de su propia boca. A los 5 meses el Dr. William James describi el aparato de Roentgen y mostr varias radiografas. Tres meses despus el Dr. Edmund Kells dio la primera clnica en este pas sobre le uso de la radiografa con propsitos dentales. Tres aos ms tarde en 1899, Kells usaba las radiografas para medir la longitud de los dientes durante la teraputica de conductos radiculares. Un ao despus, en 1900, el Dr. Weston A. Price sugiri que las radiografas se utilizaran para verificar la calidad de las obturaciones de los conductos radiculares. A Price tambin se le atribuye el desarrollo de la tcnica de ngulo de biseccin, en tanto que Kells describi lo que en la actualidad se llama tcnica de paralelismo, cuya aplicacin, unos 40 aos ms tarde, difundi el Dr. Gordon Fitzgerald (5).

Fig. 1. Wlihelm Konrad Roentgen. Tomada de www.arttoday.comIMAGEN RADIOGRAFICA

Una imagen radiogrfica es una sombra, representando un objeto tridimensional bidimensionalmente. Para obtener la mxima utilidad de una radiografa, el clnico debe reconstruir mentalmente la imagen tridimensional exacta de las estructuras bajo estudio, a partir de una o ms imgenes bidimensionales. Existen varios parmetros que contribuyen a incrementar la claridad de la imagen, en particular lo que se refiere a la nitidez y la resolucin. La nitidez mide la calidad con que se producen en la radiografa los detalles mnimos de un objeto y la resolucin de la imagen mide la visualizacin de objetos relativamente pequeos situados muy juntos. Para la toma de radiografas es necesario tener en cuenta la ley del inverso del cuadrado, la cual consiste en que la intensidad de un haz de rayos X es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre la fuente y el punto donde se mide. Al aumentar la distancia entre la fuente y el objeto (Fig.2) se disminuye la borrosidad de la imagen y se eleva la nitidez, y al disminuir la distancia entre el objeto y la pelcula (Fig.2) aumenta la claridad de la imagen.(4)

Fig.2. Distancia: fuente objeto, objeto pelcula. Tomada de Radiologa Dental. Wuehrmann A.

H. Tercera edicin. Edit Salvat, 1983 Aparatos de Rayos X Las unidades radiolgicas dentales (Fig. 3) deben operar con 70 kv por lo menos, hasta 90kv. Cuanto menor sea el kilovoltaje, mayor ser la dosis sobre la piel del paciente. Las unidades deben tener una filtracin equivalente a 2,5 mm de aluminio para eliminar las radiaciones de baja energa antes de ser absorbidos por el paciente. La colimacin tambin reduce el nivel de exposicin. Esto consiste en la disminucin del tamao del haz de rayos X por medio de un diafragma de plomo para que el haz no sea de mas de 7 cm sobre la piel del paciente (2). Los tipos de conos largos son de 30-40 cm de longitud de manera que la distancia sea mayor entre fuente y pelcula. Los tipos de cono de 20 cm (cortos) producen mayor divergencia de rayos X y ms exposicin del paciente. Los conos en punta ya no deben utilizarse por la cantidad de radiacin dispersa que generan. La distancia foco objeto debe ser la mayor posible y la objeto pelcula menor, para as obtener una sombra con mayor nitidez (3) (4). Existen 4 factores que pueden influir en la tcnica radiolgica: el kilo voltaje (kv) que ofrece la calidad de la radiografa o poder de penetracin de los rayos; el mili amperaje o cantidad de rayos x emitidos (mA); el tiempo de exposicin y la distancia al foco que ser la menor posible (4).

Fig. 3. Equipo de rayos X. CCX digital. Trophy Trex Tipos de Pelculas Las radiografas intraorales (Fig. 4) ,utilizadas en endodoncia pueden ser de dos tipos: tipo D (Ultra-speed) (Fig. 5) y tipo E (Ekta-speed). Estas ltimas permiten una reduccin del 50% de la exposicin a las radiaciones requerida por las de tipo D y el procesado tambin es ms sensible. Las radiografas periapicales son las ms utilizadas (5).

Fig. 4. Pelculas Kodak (Izq) AGFA (Der)

Fig. 5. Kodak Ultra - speed Portaplacas Los portaplacas son dispositivos que dirigen el haz de rayos X perpendicular a la pelcula reduciendo la distorsin y de sta manera se consigue una imagen ms exacta. Con stos dispositivos el paciente no tiene que sujetar la placa con sus dedos y se reduce la posibilidad de defectos en la placa. Gracias al portaplacas se consigue una mayor calidad diagnstica y se puede reproducir el ngulo de las radiografas en consultas posteriores. Adems facilita la colocacin de las limas en el portaplacas, retirando o no el arco pero no la grapa. El Rinn EndoRay ( Fig. 6) permite obtener radiografas en paralelo en presencia de los instrumentos manuales empleados en endodoncia. Consta de dos parte: el cuerpo ( o portaplacas) y el mango. Se coloca el portaplacas sobre el diente y se le pide al paciente que lo muerda ligeramente. Posteriormente se fija el mango al cuerpo para que el odontlogo pueda centrar la placa sobre el haz. Los modelos ms recientes incluyen un anillo de centrado (6).

Fig. 6. Portaplacas tipo Rinn EndoRay Equipo de Revelado En la radiologa endodntica siempre se ha buscado un mtodo rpido para poder revelar las placas en la misma consulta. Si se requieren obtener resultados rpidos conviene extremar las precauciones para poder conseguir siempre radiografa de calidad. El revelado puede ser manual o automtico (Fig. 7, Fig. 8). Para el revelado manual se puede emplear una caja oscura en la que existen 3 cubetas: una con revelador, otra con fijador, y otra con agua. Utilizando lquidos ultrarrpidos se puede completar el proceso en unos 50 segundos. El aparato puede ubicarse en la propia sala operatoria, ya que no necesita un cuarto oscuro. El revelado automtico presenta un sistema de rodillos que van llevando y sumergiendo las placas por las estaciones de revelado, fijado y lavado, tambin contienen una unidad de aire caliente para secar las placas despus de reveladas. El revelado suele durar de 4 a 6 minutos. Los reveladores automticos son caros, exigen mucho mantenimiento y se averan si no se les da un uso adecuado (6).

Fig. 7. Revelador automtico. GENDEX

Fig. 8.Caja de revelado manualTCNICAS PARA LA TOMA DE RADIOGRAFIAS PERIAPICALES:

Las tcnicas utilizadas son las de paralelismo tambin conocida como tcnica de ngulo recto o cono largo y de la bisectriz conocida como triangulacin isomtrica o de cono corto. En la tcnica de paralelismo (Fig. 9), la colocacin de la pelcula ser paralela al eje del diente en ngulo recto a los rayos, as no se acorta o se larga la imagen (3). Con sta tcnica se pueden obtener imgenes reproducibles sin distorsiones, y empleando anillos localizadores ( Fig. 10) se puede evitar la difusin de los rayos (6). La tcnica de la bisectriz es cuando el haz de rayos es perpendicular a la bisectriz formada por el eje del diente y la pelcula ( Fig. 11), en sta tcnica no se requiere de equipo adicional, es la ms antigua, es rpida y fcil de realizar con la tela de caucho en posicin y es relativamente cmoda para todos los pacientes, sin embargo tiende a producir imgenes distorsionadas y parciales, especialmente si se modifican los ngulos o si se coloca incorrectamente el cono en relacin con la placa, adems es difcil reproducir una proyeccin radiolgica para su revisin y su seguimiento (4) (6). En estudios comparativos entre diferentes tcnicas ( paralelismo y bisectriz), no se ha demostrado que una tcnica sea mejor que otra en diagnstico de la patologa periapical para evaluar el tamao de lesiones periapicales ( 7). En esto difieren otros autores que afirman que la tcnica del paralelismo con cono largo es mejor que la de bisectriz con cono corto (8) (9).

Fig. 9. Tcnica de paralelismo Tomada de Radiologa Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edicin. Edit Salvat, 1983

Fig. 10. Tcnica de paralelismo empleando el portaplacas con Rinn EndoRay

Fig. 11. Tcnica de la bisectriz Tomada de Radiologa Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edicin. Edit Salvat, 1983ANGULACIONES DEL HAZ DE RAYOS X

Los cambios en las angulaciones del haz de rayos X en relacin al diente y la pelcula pueden ayudar al diagnstico y tratamiento, al producir imgenes que proporcionan una informacin adicional las cuales no son visibles en radiografas tomadas sin angulacin. Los cambios en la angulacin, pueden ser utilizados para determinar el nmero, curvatura de conductos y races, para distinguir una patologa de origen endodntico o no endodntico y desplazar estructuras anatmicas entre otras(1).ANGULACION HORIZONTAL

Walton introdujo un refinamiento importante en la radiografa dental, diseo una tcnica mediante la cual puede observarse con facilidad la tercera dimensin. Esta tcnica consiste en variar la angulacin del rayo desde un plano horizontal en sentido Mesial o Distal (Fig. 12, Fig. 13). Las indicaciones son separar conductos superpuestos y/o supernumerarios e identificarlos, como tambin desplazar en sentido Vestbulo-Lingual o ver el rea Vestibular, Lingual o Palatina. La regla de Clark (5), establece que el objeto ms distante del cono (Lingual o Palatino) se mueve en direccin a l, y as se puede observar esa tercera dimensin cuando hay un conducto superpuesto a otro; realizando una proyeccin angulada desde Mesial o Distal. As pues el objeto que se mueve en el sentido opuesto o se aleja del cono se encuentra situado hacia Vestibular. La regla en castellano ILOV (igual lingual, opuesto vestibular) es un acrnimo y nos orienta con una sola pelcula. Si se conoce la angulacin o direccin, se podr distinguir entre vestibular y lingual, aunque es recomendable realizar una directa u ortorradial y otra angulada (1) (4) (5).

Fig. 12. Proyeccin angulada mesial

Fig. 13. Proyeccin angulada distalANGULACIN VERTICAL

Es la angulacin sobre un plano vertical, si se coloca el cabezal del tubo para dirigir el haz hacia abajo sobre la horizontal ( tomando la horizontal como ngulo neutro), se describe como angulacin vertical positiva (Fig. 14); y si se dirige el haz hacia arriba se conoce como angulacin vertical negativa (Fig. 15) (4) . Por lo general es preferible alinear el cono de manera que el haz de rayos X incida en la pelcula en ngulo recto (5). Aumentando el ngulo en sentido vertical del haz central se puede corregir la elongacin de una imagen y, al revs, se logra acortar reduciendo dicho ngulo (1). En una angulacin positiva, las races Vestibulares se alejan del cono o se acortan y las Linguales o Palatinas se acercan al rayo o se suben. Se puede con sta tcnica desplazar las estructuras anatmicas como el Seno Maxilar. En angulacin negativa ocurre lo contrario la zona Vestibular se aleja del rayo o se sube y la Palatina o Lingual se acerca del cono o se acorta. La angulacin negativa es utilizada en la toma de radiografas del maxilar inferior, y la positiva en el maxilar superior. El cambio de angulacin, en dichas zonas depende de las necesidades del clnico para lograr un diagnstico correcto (Fig 14 y 15).

Fig. 14. Angulacin positiva en molares superiores

Fig.15. Angulacin negativa en molares inferiores

PROYECCION DIRECTA

Es la imagen ms real, no presenta ningn tipo de angulacin sea Mesial o Distal ( Fig. 16). Nos informa de la longitud aproximada de los conductos, entrada a stos, anchura meso-distal de cmara pulpar, curvaturas radiculares hacia mesial o distal, posicin del formen apical, radiolucidencias apicales , radiolucidencias laterales y lesiones periodontales(3).

Fig16. Proyeccin directa Seguridad contra radiaciones Las normas sobre radiaciones ionizantes de 1988 establecen los requisitos para la proteccin contra las radiaciones. Las medidas de seguridad de las tcnicas radiolgicas tiene tres vertientes: el paciente, el odontlogo y el equipo (6). Los pacientes, se les debe reducir al mnimo la dosis de radiacin utilizando delantales protectores (Fig. 17, Fig. 18), con un equivalente de plomo mnimo de 0.25mm, como proteccin contra la radiacin dispersa. Estos delantales no deben plegarse y deben examinarse peridicamente para garantizar que siga protegiendo adecuadamente (2) (3). Hay que programar las exposiciones para el menor tiempo posible idealmente. Los pacientes no deben sujetar las placas con sus dedos, se deben utilizar portapelculas (Fig.19) o pinzas (6). El odontlogo y dems personal, deben comprender los peligros de la radiacin y conocer las precauciones necesarias para manipular correctamente el equipo y los pacientes. Se debe controlar estrechamente la exposicin del personal a la radiacin , utilizando dosmetros (Fig.20) de placa y de termoluminiscencia. El equipo debe cumplir las leyes nacionales, se debe llevar un registro de todos los trabajos de mantenimiento y de cualquier defecto que se observe. (6)

Fig. 17. Uso del delantal protector y portaplacas

Fig. 18. Dosmetro

Fig. 19. Uso del delantal protector y portaplacas

Fig. 20. Dosmetro Interpretacin de las radiografas Para interpretar adecuadamente las radiografas se debe tener una secuencia. En primer lugar, es adecuado observar la corona para posterior