S Minue. error diagnostico. samFYC 2011
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@sminue Seguridad del paciente. Avanzando en calidad. El error diagnóstico El próximo desafío en seguridad. Sergio Minué EASP
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Presentación sobre error diagnóstico en Mesa de seguridad. Congreso samFYC 2011
Transcript of S Minue. error diagnostico. samFYC 2011
@sminue
Seguridad del paciente.
Avanzando en calidad.
El error diagnósticoEl próximo desafío
en seguridad.
Sergio Minué
EASP
@sminue
“Caminando en una niebla de equivocado optimismo”
“Walking in a fog of misplaced optimism”.
Fran Lowry. CMAJ1995,153:811-4
@sminue
Un escaso interés…
70 menciones al
errores por
medicación.
2 menciones al
error
diagnóstico
Estudio APEAS
Causas de los efectos adversos
� MedicaciMedicaciMedicaciMedicacióóóón 48,2 %n 48,2 %n 48,2 %n 48,2 %
� Cuidados Cuidados Cuidados Cuidados 25,7 %25,7 %25,7 %25,7 %
� ComunicaciComunicaciComunicaciComunicacióóóón 24,6 %n 24,6 %n 24,6 %n 24,6 %
� DiagnDiagnDiagnDiagnóóóóstico stico stico stico 13,1 %13,1 %13,1 %13,1 %
� GestiGestiGestiGestióóóón n n n 8,9 %8,9 %8,9 %8,9 %
� Otras causas 14,4 %Otras causas 14,4 %Otras causas 14,4 %Otras causas 14,4 %
@sminue
Un problema
trascendente
@sminue
Algunos datos…
40.000-80.000muertes en hospitales americanos.
5% de autopsias con errores diagnósticos
letales
La mayor amenaza para la seguridad de los pacientes
( Croskerry. Lancet 2008;372:1205-6)
@sminue
Harvard Medical Practice Study
14%47%Discapacidad
53%75%Considerados
negligencia
9%14%Eventos adversos
TratamientoDiagnósticoErrores relacionado con…
Leape et al. NEJM 1991
@sminue
@sminue
<5%
@sminue
15%
@sminue
Error Daño
Decisión Acierto
@sminue Schiff GD et al. 2005
@sminue
Tipos de errores ( mod de Reason 2000, Kassirer 1989)
ActitudViolations
( transgresiones)
Conocimiento,
experiencia
Mistakes
( Equivocaciones)
Intencionados
Lapsus
(fallos en la memoria)
Factores ambientales
( fatiga, estrés)
Slips
( Fallos en la atención)
No intencionados
DeterminantesTipoCategoría
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Error diagnóstico
DiagnósticoIgnorado
Equivocado
Retrasado
@sminue
@sminue
Hudson River, 2009
@sminue
@sminue
@sminue
¿Qué es más común…
Palabrasque comienzancon…
Palabrascuya 3ªletraes…
@sminue
El juego de las Naciones Unidas
( Kahneman)
¿Qué % de
países son
africanos?
@sminue
¿Volverías a comprar la
entrada?
@sminue
Atajos cognitivos
Heurísticos (Heurístics).Representatividad ( Representativeness)
Disponibilidad ( Availability)
Anclaje y ajuste ( anchoring and adjust)
Marcos (Framing)
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La confianza del residente
@sminue
Niveles altos de fatiga
y estrés se asocian
en residentes de
medicina interna
con autopercepción
de mayor grado de
errores médicos
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FIS PI10/01468
• Identificar y describir los errores diagnósticosproducidos en pacientes con disnea que acuden a centros de atención primaria (AP),
• Analizar los aspectos cognitivos del proceso diagnóstico de la disnea, a través del uso de heurísticos por parte de médicos/as de AP,
• Determinar la asociación entre el uso de heurísticos y los errores diagnósticos ocurridos en pacientes con disnea en AP
• Analizar los factores situacionales ( experiencia profesional, sobrecarga percibida y fatiga) relacionados con:– los errores diagnósticos
– el uso de heurísticos
@sminue
¿Estrategias para mejorar el proceso de
toma de decisiones diagnósticas?
• Educación, entrenamiento, práctica.
• Entrenamiento metacognitivo y
práctica reflexiva.
• Apoyo a la toma de decisiones
• Feedback
•Tiempo
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“Happy families are all alike;every unhappy family is unhappy
in its own way”
Anna Karenina
Leo Tolstoi
@sminue
Grupo Seguridad del pacientesemFYC
