Sanatorio Allende Cerro

“Reunión casuística”

Caso Clínico

Mujer de 35 años Bajo tratamiento de fertilización asistida. Refiere desde hace 5 días astenia y dispepsia, hace 48 hs suma disnea, dolor torácico der. tipo pleurítico, tos con escaso esputo mucoso, y un control febril de 37,6*. Controlan en clínica realizan EVATEST que es positivo.• No tabaco• Intento previo de fertilización no exitosa

CMOR 26583742

Examen físicoPeso 57 Kg (habitual 52 Kg)

Afebril - FC 120 L/m – TA 100/80 – Sat 96%

ACV R1 R2

AR MV abolido 1/3 inf der.

Matidez a la percusión de esa zona

ABD Globuloso, blando, epigastralgia a palpación, RHA +

Laboratorio

● Hto 49% Hb 16 ● Leuco 19,2 (N 79%) ● Plaq. 429 ● VSG 10● APP 103 ● KPTT 24● Glu 118 ● U 25 Cr 0,83

● Na 131 K 4,3● GOT 41 GPT 55 ● FA 148 GGT 27 ● BilT 0,62 ● PCR 0,99 ● Gases 7,41 /32 /34

/20,1 /-3,4 /65% ● HCG-Beta 313,4

RX DE TORAX

¿Qué presenta la Rx de tórax?

● Atelectasia

● Derrame pleural

● Consolidacion

● Masa

¿Que patología sospecha tiene el paciente?

● Enfermedad Infecciosa

● Enfermedad inflamatoria

● Enfermedad vascular

● Enfermedad tumoral

¿Que estudios realizaría al paciente?

Punción pleural dirigida por ECO1720 ml de liquido color amarillo cetrinoLiq. Pleural. LDH 224 Prot 4,37 Gluc 105Células 248 (PMN 70%)

CMOR 26583742

Ecocardiograma . Derrame pericárdico leve. Resto s/p

Eco doppler venoso de MMNormal

¿Iniciaría algún tratamiento?

● Anticoagulación

● Antibiótico

● Diurético

● Otro

Sospecha diagnóstica inicial

Neumonía + Derrame paraneumónico.

Rp/ Ceftriaxona

Evolución:

Afebril en todos los controles,

Semiología de derrame pleural basal der

Leuco disminución progresiva. VSG siempre baja

Mejoría parcial de la disnea post punción, tos seca,

Abdomen distendido, epigastralgia a la palpación

4to día

Ecografía pleural: evidencia derrame pleural bilateral importante a der, leve a izq.

Se repite punción pleural dirigida por ECO. Se extraen 1800 ml liquido cetrino.

Se replantea diagnostico

● ¿Que estudio solicitaría?.

● ¿Que otro diagnóstico

pensaría?

● Fertilización reciente● Incremento en el peso● Controles afebril● Derrame pleural

importante izq, leve der y pericárdico

● Poliglobulia● Leucocitosis /Neutrofilia● Eritro /PCR bajas● Incremento leve de

enzimas hepaticas

Elementos a tener en cuenta

Ecografía abdominalOvarios aumentados de tamaño.

OD 77 x 70 x 44 mm (vol 125) OI 121 x 88 x 49 mm (vol 279)

Lamina de líquido en saco de Douglas

Derrame pleural der 31 mm izq 13 mm

Se solicita nuevo estudio

Diagnóstica final

Síndrome de hiperestimulación ovárica. Grado 3

Alta medica.

Tratamiento: evitar sobreesfuerzos

Eco pleural a los 13 días del alta:

Mínimo derrame en fondo de saco pleural posterior der.

Diagnóstico final

Excesiva estimulación ovárica. Complicaciones1. Embarazos múltiples2. Sindrome de hiperestimulación ovárica.Combinación de agrandamiento ovárico por múltiples quistes y una aguda perdida de fluido del espacio intravascular

OHSS. Introducción● Complicación de las técnicas actuales de

reproducción asistida. ● Respuesta exagerada a las gonadotrofinas utilizadas

en inducción de la ovulación● Su fisiopatogenia aún no se conoce claramente.● No tiene tratamiento específico● Se puede prevenir● Cuadro generalmente autolimitado pero puede traer

complicaciones graves● Mortalidad 1/50000 a 1/450000 casos

SHO. Fisiopatogenia● Agrandamiento

ovarios/desarrollo multifolicular

● Incremento en permeabilidad capilar

● Movimiento líquidos fuera intravascular

● Contracción volumen IV● Hemoconcentración● Hipercoagulabilidad

● Torsión de ovarios y hemorragia

● Ascitis-derrame pleural-anasarca

● Shock hipovolémico● IRA● Tromboembolias● Distress respiratorio● Potencialmente mortal

Sindrome de hiperestimulación (OHSS).

Grado 1. LeveAgrandamiento ovárico < 5 cm bilateral con múltiples quistes foliculares.

Grado 2. Moderado (Incidencia 3,1 – 6%)

Agrandamiento ovárico < 12 cm, disconfor y síntomas abdominales. Súbito aumento de peso > 3 kg signo temprano.

Sindrome de hiperestimulación (OHSS).

Grado 3. Severo (Incidencia 0,25 – 1,8%)

Agrandamiento ovárico > 12 cm,

Ascitis, puede derrame pleural y/o pericárdico,

Disbalance electrolitico (hiponatremia, hipercalemia)

Hipovolemia (puede shock hipovolémico)

Hemoconcentración (viscocidad, tromboembolismo)

Disfunción renal, alteración enzimas hepáticas

Diagnóstico de OHSS severo● Clínico: Distención abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, disnea,

aumento de peso, hipotensión y tauicardia.

● ECO: Agrandamiento ovárico > 12 cm + ascitis

● Rx tórax: Derrame pleural● Laboratorio: Hematocrito > 45%

Disminución proteinas totales/ albumina

Trombocitosis

Aumento urea/creatinina

Disbalance electrolitico (hiponatremia, hipercalemia)

Aumento enzimas hepaticas

Aumento hCG

Sindrome de hiperestimulación (OHSS).

Manifestaciones Pulmonares

Disfunción pulmonar por restricción extrapulmonar

puede disbalance v/q e hipoxemia

Derrame pleural

4% neumonía, 2% SDRA,

2% TEPA (arterial 25% o venoso 75%)

Complicaciones de OHSS severas descriptas● Tromboembolismo

● Amputación de miembros● Embolia aorto-subclavia● ACV

● SDRA

● Torsión de ovario

● Hidrotórax agudo

● Muerte

Sindrome de hiperestimulación (OHSS).

Tratamiento

Enfermedad autolimitada. Tratamiento sintomático y

conservador.

Resolucion en 10 a 14 días (puede más si quedó

embarazada)

Prevención primaria (demorar hCG, aspiración de

folículos)

Sindrome de hiperestimulación (OHSS).

Tratamiento

Prevención primaria

Demorar hCG, aspiración de folículos Cuando:Marcado incremento en el pesoOHSS en ciclo previoE2 > 3500 pg/mlRapido incremento E2 (slope)Presencia de > 25 folículos

Tratamiento OHSS servero1.Hospitalizar. Reposo en cama

2. Mantener volumen sanguíneo. Hidratación, dextran, albúmina

3. Mantener perfusión renal. Dopamina. NO DIURÉTICOS

4. Reducir permeabilidad capilarIndometacina?, IECA?, antihistamínicos?, esteroides?

5. Paracentesis Ascitis / derrame pleural sintomático.

6. Heparina Solo si problemas tromboembólicos.

7. Cirugía Torsión, ruptura o hemorragia ovárica

8. Interrupción de embarazo?.

Muchas Gracias

Tratamiento

Grado 1. Observación, seguimiento peso, y abdomen por 2

semanas.

Grado 2. Observación, reposo, hidratación, peso, monitoreo

ecográfico del tamaño ovárico. Ideal evaluar electrolitos,

hematocrito y creatinina.

Grado 3. Mantener volumen sanguineo y balance

electrolítico. Manejo complicaciones como ascitis o

hidrotórax. Prevenir fenómenos tromboembólicos