Sandra Gabriela Flores Rico. Proliferación clonal de células plasmáticas malignas Proteínas...
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Sandra Gabriela Flores Rico
Es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente, después del linfoma no Hodgkin en EUA.
1% de las enfermedades neoplasicas. 13% de las neoplasias hematológicas.
Incidencia es de 5.6 casos por 100,000. Mayor prevalencia en raza negra. Sobrevida de 3-4 años.
Edad media al diagnóstico: 62 años H y 61 MRango 20-92 años
Solo el 20% son < 40 años.
Microambiente de MO fundamental para la progresión
MGUS:◦ Esta presente en el 3% de la población > 50 años.◦ Progresa a mieloma 1% por año.
SMM:◦ Progresa a mieloma 10% por año en los primeros
5 años de diagnóstico.◦ 3% por año en los siguientes 5 años.◦ 1.5% por año de ahí en adelante.
Aberraciones numéricas y estructurales por cariotipo: 40% diagnósticos de mieloma.
FISH: Anormalidades cromosómicas en el 100%.
Translocaciones primarias:◦ Loci de la cadena pesada de las
inmunoglobulinas (cromosoma 14q32). t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20). Originan el estado temprano de MGUS (70%). Expresión de la familia de la Ciclina D y regulación
del ciclo celular.
Aberraciones numéricas:◦ Trisomías:
3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 y 21. Monosomías y deleciones parciales: 6, 13, 16 y 22.
Otras:◦ Alteraciones en MYC (ocurre en el 10-15%)◦ Mutaciones en N o K RAS: 30-40%◦ Metilación p16: 20 – 30%◦ Mutación p53: 10%.
Disfunción de órgano relacionado c/mieloma
Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International Working Group 2003
Anemia:◦ 73% de los pacientes, al diagnóstico, todos en el
curso de la enfermedad:◦ Causa: por infiltración de la MO o por IRC.
Debilidad y fatiga.
Normocítica Normocrómica.
Lesiones óseas: ◦ Se encuentran en el 80% de los recién
diagnosticados. ◦ 58% Refieren dolor óseo, exacerbado por cambios
de posición.
Aplastamiento de los cuerpos vertebrales (dorso-lumbar): Acortamiento de la estatura.◦ Parestesias: compresión radicular.
Fracturas patológicas: En los huesos largos. Osteoporosis generalizada.
“Myeloma kidney” Alteraciones en la función renal:
◦ Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.
Alteraciones en la función renal:
◦ IRA por deshidratación.◦ Nefritis intersticial por depósito de calcio.
◦ Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por fármacos: Aminoglucosidos Cisplatino Anfotericina B Ciclosporina A
Hipercalcemia◦ 30-40% de los pacientes.◦ Traduce enfermedad en fases avanzadas.◦ Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:
Letargia Poliuria Polidipsia Constipación Nausea y vómito
Corregir Ca con albumina
Síndrome de hiperviscosidad:◦ Mielomas tipo IgA, por su polimerización.
Hemorragias en mucosas. Trastornos visuales (disminución de la agudeza
visual, con edema papilar) Neurológicos: Cefalea, vértigo, estupor.
Susceptibilidad a infecciones:◦ Secundaria a hipogamaglobulinemia.◦ Organismos encapsulados (25%): Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus◦ Influenzae.
◦ Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%.◦ Iniciar tratamiento empírico: Cefalosporinas 3ª
generación y penicilinas de amplio espectro.
Estudios de imagen:◦ Esenciales para determinar la extensión y
actividad de la enfermedad.
◦ Radiografía: Osteolisis Osteopenia Osteoesclerosis. Lesiones en “saca bocado”: Esqueleto axial Lesiones líticas excluyen el Dx: MGUS RMN: evaluación de compresión radicular y de
plastocitoma solitario óseo. PET: detecta lesiones líticas pequeñas.
Formación de Roleaux: Traduce altas concentraciones de proteína M sérica.
Leucopenia y trombocitopenia características de enfermedad avanzada.
Aspirado de MO:◦ Normal: Celulas plasmáticas < 4% de células
nucleadas.◦ Plasmocitosis reactiva: Puede tener > 30-40% de
células plasmáticas: Enfermedades autoinmunes Infecciones virales Carcinoma metastásico
Aspirado de MO:◦ Por lo anterior, es necesario diferenciar células
plasmáticas con inmunoglobulinas monoclonales en el citoplasma. Tinción c/inmunohistoquímica.
Diferenciar..
Asincróno Leucemia monoblástica
agudaBlástico
PolimorfoMielofibrosis
primaria
Bajo gradoLinfoma B bajo
grado
Bajo gradoBajo grado
Grado alto: Blástico
Grado Intermedio: Polimorfo
Determinación de proteína M:◦ Electroforesis de proteínas sérica o urinaria.◦ Tipos de proteína M:
IgM (mas común): 55% IgA 22% Solo cadenas ligeras 18% Biclonal 1% IgM < 1%
1% de los mielomas son No secretores Proteína de Bence-Jones 80% de los
pacientes
Inmunofijación:◦ Determina el tipo de proteína M◦ Es el Gold estándar
◦ Detecta: Sérica: > 0.2 g/L Urinaria: > 0.04 g/L
La cuantificación de proteína M: Marcador de actividad y respuesta a tratamiento.
Inmunofenotipo:
◦ Identifica células plasmáticas neoplásicas en aquellos NO secretores.
◦ Mas comunes: CD 138 y CD 38.
◦ CD 56: Indicativa de malignidad.◦ CD 117: Características clínicas favorables y CD 45
agresivas.◦ CD 19: Raro en los mielomas, hace dx dif con linfomas de
celulas B y diferenciación plasmocítica.
Inmunohistoquímica:◦ Permite determinar la extensión y patrón de
infiltración: CD 138
También marca: Tumores epiteliales y linfomas plasmablástico e inmunoblásticos.
Cyclina D1: 30-45%
Refleja el intercambio tumoral y la función renal. Sistema de Estadificación Internacional:
Determinación de 2 microglobulina
Otros marcadores:◦ Proteína C reactiva◦ IL- 6◦ LDH elevada en aquellos pacientes con involucro
ganglionar: Mal pronóstico.
Sistema de Estadificación Internacional Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses
Tratar inmediatamente: Enfermedad sintomática.
Asintomáticos: Observación clínica. Tratamiento temprano no ha demostrado beneficio.
Determinante: Edad◦ < 65 años sin datos de insuficiencia renal,
cardiaca, hepatica o pulmonar son candidatos a trasnplante.
Terapia de inducción en candidatos a transplante:
◦ Talidomida, lenalidomida o bortezomib.◦ 3 a 6 ciclos en la terapia de inducción.
◦ La combinación con dexametasona, respuesta completa (Doble esquema): Talidomida: 8% Bortezomib: 15% Lenalidomida: 16%
Triple esquema:◦ Bortezomib + Dexametasona + ...:
Doxorubicina: 7% Ciclofosfamida: 39% Talidomida: 32% Lenalidomida: 57%
Dosis de dexametasona es variable: 160 mg/mes
Altas dosis de dexametasona: ◦ 480 mg/mes
Hipercalcemia Compresión radicular Falla renal incipiente Dolor intenso