INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICADATOS DEL PATRON

fj 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

UNt\M EDUCt\CION A DISTANCIA

IMSS 2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO

PISO 9 TORRE RECTORIA CD UN IVERSITA.'¡',,"

COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO'- COYOA('AN ni<'AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL y

3) CODIGO POSTAL 14) TELEFONO (LADA)CALlFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE 04510

DE TRABAJO ST-7 5) REGISTRO PATRONAL

Y 644821532-46) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 17.) APELLIDO PATE~O, MATERNO y ~OMBRE(S) •6107 89I088Il.:1988 OR l{folina ineda Luis illbe:rto8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICARl 19) CURP 10) EDAD (AÑOS)

11) SEXO . : 112) ESTADO CIVIL ~:) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO ¡U0LONIA O FRACCIONAMIENTOME] F O Sol+.e,..o ND Plaza jaca 1 ed;l' 2dept 3 HAE Santa OruzDELEGACION o MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 114) TELEFONO 15¡'CODIGO POSTAL 116) UMF DE ADSCRIPCION

e'h; ~,'h,,+ rrl~vr"~'~ QOROO17) DELEGACION 18) D'IA DE DESCANSO 19) HORARIO DE TRABAJO 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE 21) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL SERVICIO(IMSS) PREVIO AL ACCIDENTE t) Ej":°j'd'CCIDENTE TRABAJO MEDICO

OlA

1

MES

1

AÑO 1: HORAOlA

1MES 1 AÑO 1: HORA30 82.08.201: 18:00 84 08 15 11):30 04 08 Ir:¡ IQ:IO

22) SEÑALAR CLARAMENTE COMO OCURRIO EL ACCIDENTE

Comienza al estar la bo rando sufre c8ntuciolJ :'):)r€e st r') ct ur-as de cons t ru-c:cion c on peso aprox imado de 150 ='-e( refiere fueron 3 ) , niega p e r-dj.dades e s+ ado de despierto, auxiliado pOr pa.r-ame d'i c on , c odn de es re f'e r-ído aho ap í t8,1 CII·~~J.~PAZ donde es er:viadJ El esta uní.de d.• ANEXO NOTA MEDICA DE FECHA -

23) DESCRIPCION DE LA(S) lESION(ES) y TIEMPO DE EVOLUCION

Paciente 'el cual se enc"uentra conciente orientado, no rmo c e falo con pres encia de he rida cortante .deaproximadamente 2 cm a nivel de zona supr-ac í

Lí.ard, zquí.e z-da , oj o izquierdo con pre senc í.a de equimosis, c abd da d oralc on pe rdida de pieza dentaria parcial (pieza 23). torax con dolOr a la dié

~ ~~,~,...,~ ....., .~ ~+ ""d; .., •. ,...~ "',..,.c: .•..•",1"1+ "''''24) IMPRESION DdlGNOST!CÁ··7 - "7

TCE le ve, es guince cer-váca.L, PE fractura de orbita i zqu.i, erda •

25) TRATAMIENTO(S)' miorelajantes.sólucioncon. analgesicos ye ollari:: blando

26) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)

NO OINTOXICACION ALCOHOLlCA SI O INTOXICACION POR ENERVANTES SI O 000.-

27) OTRAS CONDICIONES "'~ 28) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUEHUBO RiÑA SlD NO t:J

26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTlTUCIONAL, ESPECIFIQUE

1\

29) INCAPACIDAD I AMERITA INCAPACIDAD I FECHA DE INICIO No. DE FOLIO I No. DE /OlAS 30) SE ENVIA PACIENTE ALINICIAL

SI O NO O 1

OlA

1

MES

1

AÑO 1 AUTO:IZADO SERVICIO DE

-31) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA

I~

"32") UNIÓAD MEDICA y DELEGACION

Dr. ªuan Luis Luna Luna 9922I~43 H~~

ELASEGURADODACUMPLlMIE:J ARTICULO51 DELA LEYDELSE U OSpdAL DEP rUI:RECHOY BAJO p~TrEs ~:IWRDADMANIFIESTAQUELO~·~~-. SAQUIASENTADOSSONVERDA~~

~C~ A¡0\~\il~b r~h~(~~LI~' ~A{r)~ ,;\<1/j~~lvJO rW~.~,1::~ 'buo-,"TRABAJADOR FA~ REPRESENTANTE TESTIGOV f) V(NOMBRE Y FlRMA) INOM REY FlRMAI {OOMSREY FIRMAI I

I

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE O \TESTIGO DE LA VERSION DEL TRABAJADOR:

RIA

i

t EN CASO DE ANEXAR NOTA MEDICA,LESTA DEBERA CONTENER LA DESCRIPCION DE LOS CAMPOS 21, 22, 23 Y 24; NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE, NOMBRE Y FIRMADEL TRABAJADOR, FAMILIAR o REPRtSENTANTE O TESTIGO DE LA VERSION DEL TRABAJADOR, '

2320-00