44 • Psicología social de la salud

cío", que la importancia atribuida a "caminar". En el primer caso el comportamiento que se somete a análisis es el de hacer ejerdcio, y las variables predict~ras deben referirse tam­bién a ese comportamiento general (importancia atribuida a hacer ejercicio, interés en hacer ejercicio, decisión de hacer ejercicio, etc.) . En el segundo caso, si el comportamiento de interés es caminar, las variables predictoias deben referirse a él (importanda atribuida a caminar, interés en caminar, deci­sión de caminar, etc.) . La incompatibilidad, de manera simi­lar a lo propuesto por Ajzen para la relación entre actitude_s y conducta, surge cuando variables (actitudes) de un niv~l se utilizan para predecir comportamientos con otro nivel de generalidad.

La compatibilidad de actitudes y comportamiento no es el único aspecto que determina el potencial predictivo de las primeras sobre el segundo; cuentan también otros aspectos, como la estabilidad de la actitud a través del tiempo, la faci­lidad de la persona para recordarla y la experiencia de la per­sona con la actitud (Glasman & Albarracín, 2006).

En cuanto al algoritmo de clasificación en etapas

Finalmente, cuando se vaya a proponer un algoritmo que permita clasificar a los sujetos en una etapa, siguiendo las ideas de la DPPPS, a diferencia del PAP, las preguntas que se formulen deberán hacer más referencia al proceso subyacente en cada etapa, de manera que la respuesta permita llegar a una conclusión acerca del grado en que la persona ctimple con el respectivo proceso. Estas preguntas pueden ser:

a) ¿Para qué me sirve hacer esto? (expectativa de reforza­miento) . ¿Hacer esto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado). ¿Vale la pena e~

!ó '-== ~ ~~

El desarrollo de la conducta saludab~ · • 4S '

resultado para lo cual me sirve hacer esto? (valoración del resultado) . -

b) ¿Soy capaz de hacer esto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesi­ble resulta para mí hacer esto? (controlabilidad).

e) ¿Qué piensan los demás acerca de hacer esto?.¿Me intere~

salo que piensan los demás? (actitudes normativas}. ,.

d) ¿Estoy deddido a hacer esto? ¿Cuáles son los .pros y los tontras de hacer esto? ¿Cuáles son los pros y Jos contras de 'no hacer esto? (balances decisionales).

e) ¿Cómo voy a hacer esto? (planificación del autocontrol).

f) ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer esto? ( ac­ción).

g) ¿Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿Man­tengo el manejo? (mantenimiento de la acción o recaída en la inacción).

·.,

\§ El Modelo Transteórico (MTT) cg lN ~~~" El MTI surge a partir de los análisis comparativos realizados ~~- por James Prochaska (Prochaska, 1979, citado por Prochaska 1a. & DiClemente, 1994) acerca de las .divergencias y las conver­¡§ gencias en el campo de las psicoterapias, y de la existencia de ~ . .

·c. evidencia a favor de _los más diversos sistemas psico-~ terapéuticos. Esta observación lo condujo a centrar su análi­

· ~ sis en la efectividad de los procesos de cambio que se practican ·@ al interior de los dieciocho enfoques psicoterapéuticos que ~

1 ~ tomó en consideración, con el fin de hacer una síntesis sobre \i procedimientos efectivos de cambio del compo'rtamiento. Sin · ~ l lij

'f

46 • P.ricología soda! de fl1 salud

embargo, fue el trabajo de tres autores (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994) el que llevó a proponer un conjunto

. de hipótesis acerca de los cambios en la conducta. En esta hipótesi$ proponen que los cambios en el comportamiento, tanto los espontáneos como los que se evidencian despues de una intervención terapéutica, están guiados bajo una se­rie de etapas que, se puede decir, son estandarizadas. Este modelo, que también se conoce COJl el nombre de Modelo de las Etapas del Cambio, ha sido utilizado con mayor. fre­cuencia a partir del inicio de la década de los años noventa, época en la cual capturó más seguidores debido a la facili­dad que presta el modelo para ser aplicado a una amplia gama de conductas.

Es importante señalar que el MTT es un acercamiento multi­dimensional al cambio, el cual incluye la integración avanza­da de los procesos y de los principios del cambio derivados de las principales teorías del comportamiento. El MTI se define en términos de varias dimensiones que son: etapas del cambio, procesos del cambio y variables. psicosociales inter­mediarias. Las etapas del cambio son la dimensión tempo­ral que representa cuándo ocurren los cambios. Los procesos del cambio ·son las actividades iniciadas o experi­mentadas por una persona para modificar el afecto, la con­ducta, las cogniciones o las relaciones interpersonales. Las variables psicosociales son las tentaciones, la autoeflcacia y los balances dc:cisionales.

El MTT, a diferencia del PAP, invita más a pensar en la dismi­nución de comportamientos excesivos (ej. fumar, beber, etc.), es decir invita a pensar más en términos de prevención se­cundaria, que a pensar en el incremento de comportamien­tos deficitarios (ej. hacer ejercicio, usar el condón, etc.), propios de las acciones de prevención primaria o de promo- . dón de la salud. Aunque debe aclararse que esta referencia a la "invitadón" a pensar cri términos de prevención secunda-

El desarrollo de la condllda sahuUW/e • 47

ria no excluye la aplicabilidad del MTT a acciones de pre­vención primaria o de promoción de la salud, como se puede deducir de su aplicación exitosa a la mpdificación de una alta variedad de comportamientos saludables (Prochaska, et al., 1994).

Las etapas de cambio según el Mrr

El MTf hace una propuesta de secuenciación de etapas fun­damentada en la prospección temporal o plazos que la per­sona se fija para iniciar el proceso de cambio, plazos que se fijaron a partir del análisis del proceso que sigue la reducción del tabaquismo en fumadores (Prochaska & DiClemente, 1983; DiClemente, et al., 1.991). Esa secuencia de etapas es la siguiente (Prochaska & Prochaska, 1993): cuando la perso­na no se propone el cambio en un plazo inferior a 6 meses, se la ubica en una etapa de precontemplación; cuando se propo­ne cambiar en algún momento dentro de los próximos 6 meses, se la ubica en etapa de cvntemplación; cuando se pro­pone hacerlo en el próximo mes, y ya ha realizado algunos intentos fallidos de cambio que han durado 24 horas o más, se la ubica en la etapa de preparación; cuando ya ha empeza­do a canibiar, pero no cumple aún 6 meses de persistencia en ese propósito, se la ubica en la etapa de acción; cuando lleva más de 6 meses continuos persistiendo en el cambio, pero con tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de mantenimiento; cuando lleva más de 6 meses persistiendo, y considera que ya no tiene tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de tenninación.

La precontempiacwn es la etapa en la cual la persona no pre­senta la intención de ~.:ambiar la conducta en el inmediato futuro. Los individuos en esta etapa tienen generalmente una carencia de conocimiento sobre el comportamiento específi­co (ej. sobre el comportamiento de consumo exceSivo de al-

48 • Psicolo& socWl de /ti wiud

cohol) ; otros, en cambio, estan enterados de las consecuen­cias de su comportamiento, pero lo justifican grac ias a racionalizaciones erróneas que usua lmente realizan. Por esto, en términos de prevención, el trabajo que se debe realizar en esta etapa debe ir encaminado a la verdadera concientización de los sujetos en cuantO al problema y a la necesidad de mo­dificar la conducta por las posibles consecuencias que ésta les pueda ocasionar.

La contemplación es una-etapa durante la cual la persona esta consciente de la existencia de un problema y esta pensando seriamente en él; conoce las ventajas y desventajas de su com­portamiento, pero todavia no ha hecho el compromiso para actuar. Sin embargo, existe ya una intención de cambio que, en términos operativos, se suele establecer en la intención de modificar su conducta en los próx imos 6 meses. En esta eta­pa es importante prestarlt" atención adicional al sujeto y uti­lizar técnicas de motivación pata persuadido a que pase a la sigu iente etapa, pero este paso lo debe dar voluntariamente y en el momento que se encuentre. tota lmente listo para ello. En térmi nos de prevención, cuando los sujetos se encuentran en esta etapa se puede real izar una evaluación que permita mostrar claramente al individuo las distintas habilidades con las que cuenta para empezar a actuar y la relación costo­beneficio que esto impl ica.

La determinación o preparación es una etapa en la cual los individuos se proponen cambiar el comportamiento dentro del próximo mes, y ya han hecho, por lo menos, un intento fallido anterior de r~alizar una modifi cación conductual. Es una etapa que combina intención y criterios de conducta; los sujetos pueden presentar algunos cambios de conducta pero aUn no han adoptado una acción clara y efectiva frente al problema. Lo ideal en esta etapa es que el profesional de la promoción de la salud ayude a planificar la manipulación del ambiente, en tanto sea necesario para hacerlo compatible con

1!l desarro/W de la conduela saludable • 49

el cambio deseado. El "ambiente" se refiere tanto a condicio­nes ex ternas al individuo, en especial condiciones sociales, como a condiciones internas a· él, tales como pensamientos y sentimientos.

La actuación o acción es una etapa en la que se observa la modificación de la conducta que presentan los sujetos con respecto al problema. Es asi como se hacen cambios a escala personal y ambiental, y se ve involucrado aq uí el compromi­so y la energía por parte de cada sujeto. Igualmente se puede considerar como la etapa más visible, y la que recibe el reco­nocimiento externo más grande.

El mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir la recaída y consolidar las ganancias logradas durante la actuación; implica una con tinuación del cambio; se deben implementar aquí procedimientos que permitan desa rrollar el autocontrol y que fortalezcan la autoconfianza. Comienza a los seis meses de produci rse el cambio, y se ca­racteriza porque en el sujeto alln hay tentaciones de incurri r en el comportamiento indeseado.

La etapa de tenninación hace referencia a la fase' en la cual el individuo ha adoptado permanentemente un comportamiento deseable, lo cual implica el grado máximo de autoconfianza. y presenta mínima o ninguna tentación o indicio de recaer. Esta aproximación de etapas hace una conceptualización del cambio como un proceso en espira l, en el que la persona avanza de la precontemplación a la acción, para luego recaer y reiniciar un nuevo ciclo, y así sucesivamente, hasta que el cambio, finalmente, se instala de forma relativamente irre­versible (Gráfica 2.4).

El algoritmo para la clasificación de una persona en una eta­pa del MTT también supone una secuencia de preguntas del siguiente estilo:

50 • Psicología social de la ro/mi

Gl'itlca 2.4. Evolución en espiral de las etapas-de cambio (Prochaska, Norcross & DiCiemente, 1994).

1) ¿Piensa modificar (deja r de hacer) X en el curso de los próximos 6 meses? (no = precontempladón); en caso afir· mativo,

2) ¿Piensa modificar X en el curso del próximo mes? (no= contemplación); en caso afirmativo,

3) ¿Ha logrado cambiar por períodos de 24 horas o más? no = contemplación); en caso afirmativo,

4) ¿Se ha sostenido en el cambio, sin recaer? (no= prepara· ción); en caso afirmativo,

S) ¿Lleva mas de 6 meses sin recaer? (no= acción); en caso afirmativo,

6) ¿Desaparecieron las tentaciones de recaída? (no= mante· nimiento, si = tcrmina'ción) .

El dtsarrollo de la conducta saludable • _S l

En este caso debe notarse que la secuencia de preguntas im· pli ca una caracterización precisa de X. El algoritmo no resul· ta igualmente aplicable a un comportamiento como "beber alcohol", que a uno como "beber S Únidades por ocasión". En una experiencia en la que se ap li có el MTT a la implc· mentación"de un prOgrama de cambio de ese comportamien· to con jóvenes estudiantes de secundaria (Flórez Alarcón, 200la), se observó que una secuencia como esa aplicada al comportamiento "beber" llevaría siempre a clasificar a todos los sujetos en las etapas de preparación o de acción, por lo cual fue necesario delimitar X a un comportamiento especí­fico: ingeri r S o mas unidades (copas de licor, cervezas, vasos de vino, etc.) por ocasión en que se bebe, eliminando el crite· rio de 24 horas de cambio.

Otro aspecto conflictivo del anterior algoritmo es que coloca en la misma categoría, la de la prccontemplación, a dos da­ses diferentes de sujetos: los que no piensan cambiar, y los que decidieron no cambiar (como los de la etapa 4 del PAP). Los primeros son sujetos que aUn no contemplan la posibili· dad del camhio (no·contempladores). Los segundos, mas que precontempladores o no-contempladores, son anticontem· piadores, pues han contemplado la posibilidad del cambio pero han tomado una decisión contraria al mismo. Algunos autores han sugerido el uso de éstas y de otras categorías, en adición a las propuestas por el grupo de Prochaska (Freeman & Dolan, 2001; Freeman, página web).

l os procesos de cambio según el Mrr

En cuanto a la asociación o apa reamiento entre etapas y pro· cesas de cambio, se observa un alto desarrollo en el MTf, en comparación con el PAP. De acuerdo con el MTT, los proce­sos constituyen la auténtica variable independiente, respon-

52 • Psicología social de la salud

sable por el movimiento del comportamiento en uno u otro sentido. En la büsqueda de explicaciones acerca de una es1

tructur:l subyacente al cambio voluntario, ya sea espontáneo o dirigido, los autores del MTT postularon algunos princi­pios básicos acerca de esa estructura, principios que empie­zan a valorarse como un auténtico pa radigma acerca del cambio.

El primer principio, ya enunciado antes, es que el cambio no ocurre de una manern continua, sino de una manera secuen­cial, a través de etapas, y que la tarea inicial de la persona es tomar conciencia de la etapa en que se ubica.

El segundo principio es que las estrategias de afrontamiento para moverse proactivamente hacia la acción, difieren segün la etapa en que se ubique la persona. ¿Cuáles son esas estra­tegias y cómo se integran en cada etapa? Para responder a esta pregunta, los autores del modelo han postulado un con­junto de procesos, derivados del análisis de los principales enfoques psicoterapéuticos, así como del análisis del curso que sigue el cambio espontáneO, no asistido, que la mayoría de personas efectüan en sus vidas cuando tienen éxito en el logro de algt_!na meta comportamental (Prochaska, Norcross & DiClemeóte, l 994). En la postulación de estos procesos, los autores resaltan la ausencia de superioridad demostrada por algün sistema psicoterapéutico sobre los demás, así como la ausencia de superioridad del conjunto de sistemas psicoterapéuticos al comparar su efectividad con la detenn i­na, ión individual de las personas para cambiar algunos com­portamientos excesivos, cuando así se lo proponen de una manera decidida.

La idea de los procesos de cambio surgió de la büsqueda. de puntos de contacto entre diferentes sistemas psicoterapéuticos, lo cual condujo a los autores a fijarse más en los postu lados

El desarrollo de la conducta saludable • 53

de las diversas corrientes acerca del cómo ocurre el cambio, que en el qué se debe cambiar. Las diferencias entre las teo­rías psicoterapéuticas son más evidentes al pregumarse por el qué cambiar que por el cómo cambiar.

La pregunta acerca del cómo los diversos sistemas de psicote~ rapia explican el cambio, lleva a un conjunto reducido de res­puestas, que es lo que los autores del MIT denominan procesos. Un proceso de cambio es definido como "cualquier actividad que la persona emprende para ayudarse a modificar sus pensa­mientos, sentimientos, o conductas" (Prochaska, Norcross & OiCiemente, 1994, p. 25, original en ingles).

La explicación de estos procesos abunda en la literatura acer- · ca del MTI' (Prochaska, Di Clemente & Norcross, 1992; Flórez Alarcón, 200Sb ), por lo· cual aquí solamente se ha ra una bre- · ve descripciÓn de los mismos, los cuales son: a) procesos experienciales; se refieren a aumento de la conciencia, libe­ración social, alivio por dramatización, autoreevaluación y reevaluación social Y b) procesos conductuales, los cuales se refieren a contracondicionamiento, control de estímulos, manejo de contingencias, apoyo social (relaciones de ayuda) y auto-liberación (compromiso). A continuación analizare­mos cada uno de dichos procesos:

Procesos experiencia/es

El aumemo de la coru.iencia es un proceso cognitivo, ya que se trata de una intensificación, por parte del sujeto, del procesa­miento de información respecto a los problemas que trae consigo la conducta excesiva (adictiva) y los benefic ios de modificarla. Las técnicas más uti lizadas para facilitar la toma de conciencia son las educativas, de confrontación, de obser­vación, las interpretativas y el video.

54 • Psicologia .scx:Ud de In .salwi

El ·alivio por dramatización consiste en la experimentación y expresión de reacciones emocionales provocadas por la oh­

. servación o advertencia respecto a los aspectos negativos, es­pecialmente en d área de la salud, asociados con la conducta excesiva (adictiva) .

La liberación social es un proceso que se caracteriza por un aumento en la capacidad del sujeto para decidir y escoger, y por una toma de conciencia de la representación social de la conducta excesiva y de la voluntad social de combatirla por medio del aumento de alternativas adaptativas disponibles.

La autoreevaluación ocurre cuando el individuo involucrado hace una valoración o un reconocimiento afectivo y cognitivo del impacto de la conducta excesiva sobre sus principi~s y su manera de ser, y un reconocimiento de la mejoría significati­va que representa ría para su vida el abandonar la conducta en cues~ón .

·-La reevaluadón del entorno, o reevaluación social, es un pro­ceso en el cual la persona hace una valoración del estado actual de sus relaciones interpersonales, es decir, cómo ha influido la conducta excesiva sobre las relaciones que tiene con las personas mas allegadas y un reconocimiento de las consecuencias positivas sobre esas mismas relaciones ínter­personales (como las familiares y las de amistad) si modifica el hábito adictivo.

Procesos conduauales

La autoliberación representa un compromiso personal en el cual aumenta la capacidad del sujeto para decidir y elegir, reqUiriendo además la convicción de que él puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conduGta excesiva, pues ya pose~, o puede desarrollar, las habilidades

El tk.sanTJllo de In conducta .saludabú • 55

necesarias para cambiar. Su fundamento eslá en la expectati­va de autoeflcacia que perciba ~~ sujeto.

El manejo de contingencias es una estrategia conductual que aumenta la posibilidad de que ocurra una conducta determi­nada refereil.te al cambio; se refiere principalmente al auto y/ o hetera-refuerzo de dicha conducta.

El control de estímulos consiste en evitar la exposición a si­tuaciones consideradas de alto riesgo para la conducta ex­cesiva; en est e proceso es habi t ual hablar Sobre la reestructuración del ambiente físico o del ambiente social para que la probabilidad de que ocurra un determinado esti­mulo concüdonado a la conducta adictiva se reduzca signi­ficativamente.

En el con.tracondício~miento se trata de modificar la respues­ta, cognitiva, motora o fisiológica provocada por los estimu­las condicionados que se asocian con la conducta excesiva o con otro tipo de siWaciones de riesgo, generando y desarro­Uando conductas alternativas. Este proceso es esencialmente conductual.

Las relaciones de ayuda hacen referencia a la existencia y uti­lización del apoyo o soporte social (familiares, amigos, co­munidad) que· pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta en cuestión.

El autor de este libro diseñó y validó. dos fonnas paralelas de un instrumento de evaluación de los procesos de cambio en estudiantes que abusan del consumo de alcohol (Flórez Alarcón, 2005b ), el cual ha permitido establecer cuál es la situación de dichos procesos al inicio de las actividades pre­ventivas de dicho consumo, y cuál es su estado luego de los talleres de prevención, lo cual ha servido de fundamento para explicar los cambios en el comportamiento de consumo de

56 • Psicología social de la salud

alcohol a partir de los cambios en el estado de los procesos experienciales y conductuales propuestos por el MTr

Integración entre etapas y procesos de cambio

La integración que propone el MTT entre las etapas de cam­bio y los procesos requeridos en cada una, a fin de fomentar el progreso a la siguiente etapa, es bastante precisa. En la Gráfica 2.5 se describe esta integración entre etapas y proce­sos, la cual ha recibido soporte empírico, que sugiere la ma­yor eficiencia de utilizar los procesos experienciales durante las primeras etapas, previas a la acción, y los procesos con­ductuales durante la acción y el mantenimiento (Perz, DiClemente & Carbonari , 1996), aunque también se han sugerido diversos cuestionamientos a la capacidad de los pro­cesos de cambio para predecir el avance en las etapas (Herzog et al., 1999). En un metaanálisis en el cual se sometieron a revisión 4 7 estudios sobre aplicaciones del MTI: Rosen (2000) concluyó a este respecto que en la ·modificación de algunos comportamientos (ej . tabaquismo) hay mayor efectividad si se programan inicialmente los procesos experienciales y lue­go los comporta~entales, mientras que para otros comporta­mientos (ej. ejercicio, dieta) es mejor programar estos procesos simultáneamente. En otras palabras, mientras hay acuerdo en que el cambio de comportamiento es consecuente con la implementación de procesos distintos en etapas diferentes, no lo hay en cuanto a la secuenciación de los procesos.

Las variables pslcosoclales Intermediarias

Otro aspecto esencial del MTT es su propuesta acerca de un conjunto de variables intermediarias, que se ubican entre los procesos de cambio (variable independiente) y las etapas de cambio (disponibilidad al Cambio, variable dependiente). De

El desarrollo de la romiucta saludable • 57

58 • Psicologúl social M la salud

acuerdo con el MTT, las decisiones de cambio dependen del estado de algunas variables psicosociales intermediarias, den­tro de las cuales se destacan los balances decisionales, las ten­taciones y la autoeficacia. Estas variables intermediarias se relacionan de manera inmediata con los procesos, de los que dependen, y con el comportamiento, al que determinan; su estado se considera variable, en función de las etapas (CPRC, página web).

Los balances decisionales son decisiones explícitas o implíci­tas de la persona frente a la ejecución de la conducta saluda­ble, decisiones consecuentes a la contraposición de los beneficios y de los costOs de hacer o de no-hacer dichas con­ductas. El MTI se aplica al cambio intencional, es decir, a la modificación de comportamientos que dependen de la toma de decisiones voluntarias de la pers9na. Se busca que dicha toma de decisiones sea el producto de un balance consciente entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavora­bles (contras) del comportamiento. Para el caso de compor­tamientos indeseables, como el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, el balance favorece la disminución cuando los contras pesan mas que los pros.

Las tentaciones y la autoeficacia son dos conjuntos recipro­cas de factores. Las tentaciones constituyen un conjunto de situaciones internas y extemas, las cuales operan a la manera de estímulos discriminativos que incrementan la probabili­dad de que se emita la conducta sa ludable; por eso pueden considerarse como equivalentes a las motivaciones para con­sumir. La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1997; ver el capítulo 3) que hace referencia a las creencias o expectativas de la persona acerca de lo que puede hacer cuando se encuentra en diversas cir­cunstancias situacionales; esas circunstancias pueden ser bio­lógicas, sociales o psicológicas, especialmente cognoscitivas y emocionales. ·

Comparación de la DPPPS con el Mff

La DPPPS guarda algunas similitudeS con d MTf, aunque tam­bién propone diferencias sustanciales, como las siguientes:

En cuanto a la representación del cambio, la escalera psicoló­gica (DPPPS) asume una posición muy similar a la de la espi­ral; la representación ideal de la DPPPS es la de una escalera en fonna de espiral; sin embargo, al representar el avance a través de peldaños sucesivos, se quiere hacer un mayor énfa­sis en el caricter progresivo del cambio, en el cual el acceso a niveles superiores implica haber tranSitado antes por los fn­feriores, hecho en el que reside el aumento de la probabili­dad de que se emita el comportamiento en un momento determinado, a pesar de que aún no se haya accedido a una etapa avanzada, o de q_ue no se pueda discriminar con preci­sión la transición entre precontemplación-contemplación-pre­paración-acción. En o tras pal ab ras, de acuerdo con la propuesta de la DPPPS, en cualquier peldaño (etapa) de la escalera es posible que la persona emita el comportamiento, independientemente de la etapa, pero esa posibilidad adquiere una mayor probabilidad a medida que se pa~a de una etapa a la siguiente; la mayor probabilidad se refleja e~ los aumentos de la disponibilidad al cambio.

En cuanto a la secuendadón de etapas, la DPPPS hace énfa­sis en una secuenciadón de procesos psicológicos conducen­tes a la acción, y no en una secuenciadón de plazos temporales que la persona se fija_durante el desarrollo de la acción. Esta secuenciación de procesos se da a través de la generación de expectativas de reforzamiento, expectativas de controlabilidad (autoeficacia), manejo de las normas subjetivas contrarias a la acción, toma de decisiones y autocontrol de la acción. De esta manera, en la DPPPS se enfatiza en la importancia de tomar en cuenta y de afectar las variables intermediarías de

60 • Psiw/ogia socinl de fa salud

las que depende el comportamiento, fijándolas como criterio definitorio de las etapas, en lugar de enfatizar los plazos tem­porales del cambio.

En relación con los procesos de cambio, la propuesta de la DPPPS, como metodología para diseñar e implementar pro­gramas de promoción y de prevención en salud, coincide con la del MIT, en el sentido de privilegiar el uso de los procesos experiendales como motor del cambio en las primeras fases (fase motivacional hasta la toma de decisiones), y al uso de los procesos conductuales en la fase de acción (autocontrol d~l cambio) . Lo que se busca esencialmente es que los pro­cesos de cambio, variable independiente, afecten a las va­riables psicológicas intermediarias que subyacen a la disponibilidad al cambio, variable dependiente, en cada una de las fases o etapas.

No debe confundirse la denominación "proceso de cambio" que propone el MTT, que hace referencia a los procesos eXperiencia les y a los procesos conductUales, con la denomi­nación "proceso psicológico" que se ha venido utilizando en el marco de la DPPPS para referirse a las barreras entre eta­pas o peldaños de la escalera cognitivo-conductual (ver el capítulo 3). Los procesos psicológicos de la propuesta hecha en la DPPPS coinciden parcialmente con las variables inter­mediarias, subyacentes al cambio, que propone el MTI; esas variables intermediarias, en la propuesta del MTI, son las tentaciones, la autoeficacia,la percepción de beneficios (pros), y la percepción de costos (contras) . En el MTT el concepto de "procesos" se utiliza para referirse a los procedimientos externos que utilizan el terapeuta o la persona para promo­ver el cambio de la conducta, y corresponden parcialmente a las dinámicas o técnicas que se implementan en la ejecución de los talleres emanados de la DPPPS.

El desarrollo de la conducta saludtlble • 61

Desde ese punto de vista, los "procesos de cambio" del Mrr se utilizan, mediante el uso de dinámicas particulares, para afectar a los "procesos psicológicos~· que subyacen a las eta­pas en la propuesta de la DPPPS. Aunque la DPPPS adopta el uso de ·los procesos experienciales de cambio en la fase motivacional,.y el uso de los procesos conductuales en la fase volitiva, si un proceso conductual, de entre los propuestos por el MIT, puede contribufr al fomento de una expectativa de reforzamiento, de una expectativa de autoeficacia, o a una toma favorable " de decisión, resulta completamente lícito implementarlo en la fase motivacional del cambio (etapas iniciales); de la misma fonna que si un proceso experiencia! puede favorecer al autocontrol, resulta conveniente imple­mentar-lo en la fase conductual o de acción (etapas finales, posteriores a la toma de decisión).

La Aproximación de Procesos a la Acción saludable (HAPA)

Resulta interesante comparar la propuesta de la DPPPS so­bre la presencia de etapas en el desarrollo de la acción salu­dab le, con la propuesta que hace el investigador alemán contemporáneo Ralph Schwarzer (Schwarzer & Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001, página web), a la que denomina Aproxi­mación de Procesos a la Acción Saludable (sigla HAPA, del ingles Health Action Process Approach). En la terminolo­gía que se asume dentro de la DPPPS, para caracterizar las fases o etapas en el desarrollo del comportamiento saluda­ble, es evidente el acuerdo con la propuesta de la HAPA, la cual distingue entre una fase motivacional del cambio (~etaintención); una fase de preacción del cambio' (planifi­cación) y una fase final, volitiva o de control de la acción, en la que tienen lugar el inicio, el mantenimiento, o, si se recae, la recuperación de la acción. Esa propuesta se representa en la Gráfica 2.6.