FICHA DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS GESTACIONAL

Aseguradora que reporta:

Entidad que reporta:

Departamento:

Municipio:

Identificación: Edad: Años

Nombres y apellidos de la madre:

Aseguradora a la que pertenece: Régimen:

Departamento: Municipio:

1. DIAGNÓSTICO MATERNOPruebas NO treponémicas

1. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS

2. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS

3. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS

4. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS

Prueba Treponémica

Tipo de prueba: Fecha: Resultado:

Momento del diagnóstico: Edad gestacional al diagnóstico: Semanas

2. TRATAMIENTO

Medicamento administrado: Penicilina Benzatínica

Profesional que aplicó

Primera dosis: unidades Fecha de aplicación:

Segunda dosis: unidaes Fecha de aplicación:

Tercera dosis: unidades Fecha de aplicación:

Penicilina Cristalina

Dosis: unidades cada horas por dias

3. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AÑOTipo de prueba Fecha Resultado

Suero 3 meses: DILS

Suero 6 meses: DILS

Suero 9 meses: DILS

Suero 12 meses: DILS

4. RETRATAMIENTO

Necesitó retratamiento? Fecha del retratamiento

Medicamento administrado: Penicilina Benzatínica

Profesional que aplicó

Primera dosis: unidades Fecha de aplicación:

Segunda dosis: unidaes Fecha de aplicación:

Tercera dosis: unidades Fecha de aplicación:

Penicilina Cristalina

Dosis: unidades cada horas por dias

5. CURACIÓN Y CLASIFICACIÓN

Cumple criterios de curación: Clasificación de la sífilis:

¿Diagnóstico de contactos? ¿Tratamiento de contactos?

¿Donde se remitió el contacto?

Observaciones:

Esta información se debe remitir al correo electrónico del Ministerio de la Protección Social:

rnsinvihnisifilis@gmail.com

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

Con copia al correo de la Entidad Territorial:

FICHA DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS CONGENITA

Aseguradora que reporta:

Entidad que reporta:

Departamento:

Municipio:

Identificación: Edad: Años

Nombres y apellidos de la madre:

Aseguradora a la que pertenece: Régimen:

Departamento: Municipio:

1. VALORACIÓN DEL RECIEN NACIDO

Registro Civil:

Nombres y apellidos del menor:

Fecha de nacimiento: Sexo: Peso: Kg.

Edad gestacional al nacimiento: semanas Condición al nacimiento:

2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

VDRL/RPR suero Nacimiento: Fecha: Resultado en DILS:

VDRL/RPR LCR: Fecha: Resultado en DILS:

Exámenes practicados:

RX Huesos largos: Cuadro hematico: Parcial de orina:

3. TRATAMIENTO

Medicamento administrado:

Dosis: unidades cada horas por dias

4. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AÑO DE EDADPrueba practicada SI/NO Fecha Resultado

VDRL/RPR suero 3 meses:

VDRL/RPR suero 6 meses:

VDRL/RPR LCR 6 meses:

VDRL/RPR suero 9 meses:

VDRL/RPR suero 12 meses:

5. RETRATAMIENTO

Necesitó retratamiento? Fecha del retratamiento

Medicamento administrado:

Dosis: unidades cada horas por dias

6. CURACIÓN Y CLASIFICACIÓN

Cumple criterios de curación:

Observaciones:

Esta información se debe remitir al correo electrónico del Ministerio de la Protección Social:

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

rnsinvihnisifilis@gmail.com

Con copia al correo de la Entidad Territorial:

FICHA DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS CONGENITA

1. VALORACIÓN DEL RECIEN NACIDO

2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

3. TRATAMIENTO

4. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AÑO DE EDAD

5. RETRATAMIENTO

6. CURACIÓN Y CLASIFICACIÓN

rnsinvihnisifilis@gmail.com