FICHA DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS GESTACIONAL
Aseguradora que reporta:
Entidad que reporta:
Departamento:
Municipio:
Identificación: Edad: Años
Nombres y apellidos de la madre:
Aseguradora a la que pertenece: Régimen:
Departamento: Municipio:
1. DIAGNÓSTICO MATERNOPruebas NO treponémicas
1. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS
2. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS
3. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS
4. Tipo de prueba: Fecha: Resultado: DILS
Prueba Treponémica
Tipo de prueba: Fecha: Resultado:
Momento del diagnóstico: Edad gestacional al diagnóstico: Semanas
2. TRATAMIENTO
Medicamento administrado: Penicilina Benzatínica
Profesional que aplicó
Primera dosis: unidades Fecha de aplicación:
Segunda dosis: unidaes Fecha de aplicación:
Tercera dosis: unidades Fecha de aplicación:
Penicilina Cristalina
Dosis: unidades cada horas por dias
3. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AÑOTipo de prueba Fecha Resultado
Suero 3 meses: DILS
Suero 6 meses: DILS
Suero 9 meses: DILS
Suero 12 meses: DILS
4. RETRATAMIENTO
Necesitó retratamiento? Fecha del retratamiento
Medicamento administrado: Penicilina Benzatínica
Profesional que aplicó
Primera dosis: unidades Fecha de aplicación:
Segunda dosis: unidaes Fecha de aplicación:
Tercera dosis: unidades Fecha de aplicación:
Penicilina Cristalina
Dosis: unidades cada horas por dias
5. CURACIÓN Y CLASIFICACIÓN
Cumple criterios de curación: Clasificación de la sífilis:
¿Diagnóstico de contactos? ¿Tratamiento de contactos?
¿Donde se remitió el contacto?
Observaciones:
Esta información se debe remitir al correo electrónico del Ministerio de la Protección Social:
Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia
Con copia al correo de la Entidad Territorial:
FICHA DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS CONGENITA
Aseguradora que reporta:
Entidad que reporta:
Departamento:
Municipio:
Identificación: Edad: Años
Nombres y apellidos de la madre:
Aseguradora a la que pertenece: Régimen:
Departamento: Municipio:
1. VALORACIÓN DEL RECIEN NACIDO
Registro Civil:
Nombres y apellidos del menor:
Fecha de nacimiento: Sexo: Peso: Kg.
Edad gestacional al nacimiento: semanas Condición al nacimiento:
2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
VDRL/RPR suero Nacimiento: Fecha: Resultado en DILS:
VDRL/RPR LCR: Fecha: Resultado en DILS:
Exámenes practicados:
RX Huesos largos: Cuadro hematico: Parcial de orina:
3. TRATAMIENTO
Medicamento administrado:
Dosis: unidades cada horas por dias
4. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AÑO DE EDADPrueba practicada SI/NO Fecha Resultado
VDRL/RPR suero 3 meses:
VDRL/RPR suero 6 meses:
VDRL/RPR LCR 6 meses:
VDRL/RPR suero 9 meses:
VDRL/RPR suero 12 meses:
5. RETRATAMIENTO
Necesitó retratamiento? Fecha del retratamiento
Medicamento administrado:
Dosis: unidades cada horas por dias
6. CURACIÓN Y CLASIFICACIÓN
Cumple criterios de curación:
Observaciones:
Esta información se debe remitir al correo electrónico del Ministerio de la Protección Social:
Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia
Con copia al correo de la Entidad Territorial:
FICHA DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS CONGENITA
1. VALORACIÓN DEL RECIEN NACIDO
2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
3. TRATAMIENTO
4. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AÑO DE EDAD
5. RETRATAMIENTO
6. CURACIÓN Y CLASIFICACIÓN
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