Segundo caso clinico

Universidad Nacional Mayor De San Marcos

Nº HC: 25109

Paciente: García Britany

Edad: 4 años 10 meses Fecha: 15/04/12

Operador: Morales Jiraldo Juan

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

TUTOR: DRA. JUANA BUSTOS OPERADOR: MORALES JIRALDO JUAN PACIENTE: GARCÍA ROJAS BRITANY


Nº HC: 25109




UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA Paciente: García Rojas Britany Tipo : Colaborador Edad : 4 años 10 meses Género: Femenino Operador : Morales Jiraldo Juan Tutor : Dra. Juana Bustos

RIESGO SISTEMICO: BAJO

CONTROLES ENTRADA INTERMEDIO SALIDA FIRMA TUTOR

FECHA 15/04/12

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

medio

CONDUCTA (U.N.M.S.M )

No

colanora


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




A) FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Britany

Apelativo : Britany

Edad : 4 años 10 meses

Fecha de Nacimiento : 14/06/07

Lugar de Nacimiento : Callao

Grado de Instrucción : Inicial

Sexo : Femenino

Domicilio : José Olaya Mz 2F Lt. 20

Persona responsable : Jimmy García

Parentesco : Papá

“Traigo a mi hija para que le curen las caries y porque tiene dolor en un diente”.

Motivo de la Consulta (Del Operador)

Padre refiere que su hija siente dolor leve provocado a la masticación hace 2 semanas en zona

posteroinferior derecho. No ha tomado medicamentos.

B) ANTECEDENTES

1) Familiares:

o Ninguna

2) Del estado de salud general del niño

2.1. Fisiológicos

A) Prenatales: Madre ingirió vitaminas y ácido fólico. Embarazo normal.

B) Natales.- del parto: A término, 36 semanas mediante parto natural. No se presentaron

trastornos en el nacimiento.


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C) Post natales: Lactancia materna: desde el nacimiento hasta los 3 años, a partir de los 3

años tomó la leche artificial hasta la edad de 4 años. La lactancia diurna y nocturna (mixta).

Uso de edulcorantes. No utilizó miel ni azúcar.

Alimentación. Actualmente consume alimentos blandos y sólidos. No ingiere alimentos

licuados ni necesita comer alimentos sólidos junto con la ingesta de líquidos.

2.2. Patológicos

No refiere enfermedades durante la infancia, solo alergia a la lana. No hospitalizaciones.

Ha tenido tratamiento psicológico.

No tiene vacunas completas, le falta el refuerzo de los 4 años.

3) Conducta psicosocial

3.1. Del niño : Paciente colaboradora y extrovertida

3.2. De los Padres : Sobreprotegen.

4) Del estado de Salud Estomatológico del Niño

Tuvo un traumatismo hace un año y 7 meses. Se le hizo fluorización en gel. Experiencia

previa desagradable.

Hábitos, se cepilla los dientes 2 veces al día, es supervisado durante el acto de cepillado.

Presenta onicofagia, se muerde las uñas hace un año aproximadamente, lo hace de vez en

cuando por periodos no prolongados. Le rechinan los dientes al momento de dormir por

periodos cortos y succión digital del dedo índice de vez en cuando y por periodos cortos.

No utilizó chupón.

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de 4 años y diez meses, género femenino, asiste a la consulta refiriendo dolor hace 2 semanas

de baja intensidad provocado al momento de masticar en la zona posteroinferior en el lado derecho.

Tomó leche materna desde el nacimiento hasta los 3 años luego tomó leche artificial hasta los 4 años.

Tienes alergia a la lana y le falta la vacuna de refuerzo de 4 años.

Es una paciente colaboradora y extrovertida, cuyos padres sobreprotegen. Ha recibido fluorización en

gel, se cepilla 2 veces al día con pasta dental y presenta los hábitos nocivos de onicofagia succión digita

y le rechinan los dientes.


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A) EXAMEN FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso : 20 Kg.

Talla : 110 cm

Locomoción : Tiene marcha estable, no necesita ayuda para desplazarse

Piel y anexos : Piel hidratada, tez trigueña, cabello lacio, largo y delgado, adecuadamente

implantados de color negro.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido, cantidad normal.

B) FISICO LOCAL O REGIONAL:

Exobucal

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil : Recto

Facies : Simétrico

ATM : Apertura y cierre normal, sin ruidos ni dolores.

Ganglios: Tamaño normales no presenta lesiones ni adenopatías aparentes, sin dolor a

la palpación.

Respiración : Nasal

Endobucal

Labios : Delgados, competentes, hidratados, simétricos,

Carrillos: Rosados coral, firmes, carúnculas permeables, ausencia de línea alba.

Frenillos: Tanto el frenillo superior como el inferior tienen inserción alta y lineal.

Paladar :

1. Duro: Rosa coral, rafe medio conservado, rugas palatinas prominentes

2. Blando: Rosado coral, depresible, sin adenopatías aparentes, bien hidratado y

vascularizado.

Orofaringe: úvula única y central, con movilidad adecuada,

Lengua : Rosada, normogloso, papilas bien distribuidas, simétrica, saburra en 1/3

posterior.


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Piso de boca : Depresible, carúnculas sin alteraciones notorias. Frenillo lingual bien

insertado.

Gíngiva:

1. Encía libre : Rosado coral de textura firme, humectada, puntillado presente.

Encía adherida: rosa coral, puntilleado, bien insertada.

Saliva : Cantidad abundante, fluida, transparente.

Dientes : Dentición decidua. Presencia de 20 piezas dentarias.

Oclusión :

Línea Media : dentaria superior conservada

Dentición Decidua

RMD : Escalón recto

RMI : Escalón recto

RCD : Clase I

RCI : Clase I

Overbite : 0 %

Overjet : 0 mm


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DIENTES: ANALISIS PIEZA POR PIEZA

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA

Pieza 55: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte y dentina en la cara oclusal de

coloración negra y de consistencia blanda.

Pieza 54: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte en cara oclusal de consistencia

blanda.

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

Pieza 62: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte y dentina en cara vestibular en el

tercio cervical de coloración marrón y de consistencia blanda.

Pieza 63: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte y dentina en la cara vestibular. De

coloración marrón y de consistencia blanda.

Pieza 64: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte y dentina en cara vestibular de

coloración marrón y consistencia blanda y lesión cavitada de color negro en cara oclusal.

Pieza 65: Lesión cavitada superficial en fosas y fisuras en cara oclusal.

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

Pieza 75: Lesión cavitada superficial en fosas y fisuras en cara oclusal y lesión cavitada en cara

vestibular de coloración marrón y consistencia blanda.

Pieza 74: Lesión cavitada superficial en la cara vestibular en la cara vestibular en tercio cervical de

color marrón de consistencia blanda y lesión cavitada en cara oclusal de color marrón.

Pieza 73: Pigmentación blanquecina en cara vestibular a nivel de 1/3 cervical.


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HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

Pieza 83: Pigmentación blanquecina en cara vestibular a nivel de 1/3 cervical.

Pieza 84: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina de coloración marrón en

cara oclusodistal.

Pieza 85: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en cara oclusodistal de

coloración marrón y de consistencia blanda.

INDICE DE PLACA BACTERIANA

(CONTROL)

INDICE DE

GREEME - VERMILLON

SUPERIOR INFERIOR TI TM X

M I M M I M

55 51 65 85 71 75

1 1 3 1 1 1 2 6 8/6= 1, 3

El índice de higiene oral, da como resultado 1.3

FACTOR R.E. = RIESGO MEDIO


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ODONTOGRAMA

Número de lesiones cariosas presentes: diez (10)

SEGUNDO FACTOR R.E (ODONTOGRAMA) = RIESGO ALTO


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RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

ZONA INCISIVA ANTERIOR: Pza. 51: Reabsorción de ápice radicular. Se observa que sólo 1/3 de la raíz se encuentra dentro del hueso alveolar. Pza. 61: Reabsorción de la mitad de la raíz, prácticamente no Se observa inserción radicular al hueso alveolar. Pza. 11: En proceso de erupción. Pza. 21: En proceso de erupción.

ZONA MOLAR IZQUIERDA: Pza. 74: Imagen radiolucida que compromete esmalte y Dentina en la zona distal de la corona muy cerca a la cámara Pulpar. Se observa reabsorción de la raíz distal y una imagen radiolúcida a nivel de esmalte en la zona mesial de la corona. Pza. 75: Imagen radiolúcida que compromete esmalte y dentina a nivel mesial de la corona. Se observa reabsorción de la raíz distal. Pza. 36: En proceso de erupción.

ZONA MOLAR DERECHA: Pza. 84: Imagen radiolucida que compromete esmalte y

dentina tanto en mesial y distal de la corona, muy cerca a la cámara pulpar. Pza. 85: Imagen radiolucida que compromete esmalte y

dentina muy cerca a la cámara pulpar . Pzas. 44, 45, 46: En proceso de erupción.


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ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO

I. EN OCLUSION

DENTICION DECIDUA

II. (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over Bite: 0 %

PLANO SAGITAL

Over Jet: 0 mm

Relación Molar

Derecha: Escalón recto

Izquierda: Escalón recto

Relación Canina

Derecha: Clase I

Izquierda: Clase I

Plano de oclusión

Normal

No presenta curva de spee.

PLANO TRANSVERSAL

Línea media

Línea media dentaria superior conservada


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II. VISTA OCLUSAL

Forma:

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

FORMA Forma oval Cuadrangular

SIMETRÍA Simétrico Simétrico

PALADAR Forma de “U”. Profundo -----

Dientes:


TAMAÑO

Mediano, en relación con la arcada

dental

Mediano, en relación con la arcada

dental

N˚

PRESENTES

55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63, 64,

65.

75, 74, 73, 72, 71, 81, 82, 83, 84,

85.

AUSENTES

18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22,

23, 24, 25, 26, 27, 28.

38, 37, 36,, 35, 34, 33, 32, 31, 41,

42, 43, 44, 45, 46, 47, 48.


G

I

R

O

V

E

R

S

I

O

N

E

S

SUPRAVERSION ----- -----

INFRAVERSION ----- -----

VESTIBULOVERSION (51) ligeramente -----

PALATOVERSION ------ -----

MESIOVERSION (61) ligeramente -----

DISTOVERSION ----- -----


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SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS SI SI

APIÑAMIENTO ----- -----

Espacios:

SUPERIOR INFERIOR

PRIMATE (52-53), (62-63) -----

DESARROLLO ---- (71-81)

Clasificación:

SUPERIOR INFERIOR

BAUME Clase I Clase I

ANGLE ----- -----

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Se observa que la niña presenta una dentición decidua con presencia de vestibuloversión ligera de la

pieza 51, además una mesioversión de las pieza 61 con presencia de mordida de bis a bis.


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FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA

1° DIA

(sábado)

2° DIA

(domingo)

3° DIA

(lunes)

4° DIA

(martes)

EXTRAS ------ ------------- ------------- ------------- -------------

DESAYUNO

7:30 am.

9:00 am.

(1) taza de leche +

(2) cdas de

Nesquick

(1) pan jamonada

con queso

(1) taza de leche +

(1) cdas de

Nesquick

(2) pan jamón

(1) taza de leche +

(2) cdas de

Nesquick

(1) pan con

mantequilla

(1/2) taza de leche

+ (2) cdas de

Nesquick

(1) huevo frito

(1) pan

EXTRAS 11:00 am. ------------- ------------- (1) plátano (1) plátano

ALMUERZO

2:00 pm.

3:00 pm.

(1/2) plato de

cau-cau

(1) vaso de

limonada

(1/2) plato de

estofado de pollo

(1) vaso de

inca-kola

(1/2) plato de

ceviche

(1) vaso de

coca-cola

(1/2) plato de

lasaña

(1) vaso kola

inglesa

EXTRA 4:30 pm. ------------- ------------------- (1) vaso de yogurt -------------

CENA 8:00 pm. -------------

(1) plato arroz con

huevo

(1) taza de leche +

(2) cdas de

Nesquick

(1/2) plato de

tallarines blanco

con huevo y hot

dog

(1) palo de

anticucho

(1) vaso de chicha

(2) hot dog

EXTRA 9:00 pm. ------------- ------------- (2) panes

(1) taza de leche +

(1) cdas de azúcar

(2) panes


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ANALISIS DIETETICO

ALIMENTOS

1° DIA

(sábado)

2° DIA ç

(domingo)

3° DIA

(lunes)

4° DIA

(martes)

SÓLIDOS ------------- ------------- ------------- -------------

LÍQUIDOS

(1) taza de leche + (1)

cdas de Nesquick

(1) vaso de

inca-kola

(2) taza de leche +

(4) cdas de Nesquick

(1) vaso de yogurt

(1) vaso de

inca-kola


cdas de Nesquick

(1) vaso de

coca-cola

(1) vaso de yogurt

(1/2) taza de leche +

(2) cdas de Nesquick

(1) vaso kola inglesa

(1) vaso de chicha


cdas de azúcar

Total de

exposiciones

2 exposiciones 3 exposiciones 3 exposiciones 4 exposiciones

Promedio De Exposiciones Diarias: 3 exposiciones

FACTOR R.E. = RIESGO BAJO


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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1º Factor

EXPERIENCIA DE CARIES = 10 lesiones cariosas Alto

2º Factor

INDICE DE GREENE – VERMILLON = 2,5 Medio

3º Factor

ANALISIS DIETETICO = 3 exposiciones diarias Bajo

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MEDIO


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CONSEJO DIETETICO

La paciente Britany García de 4 años y 10 meses , presenta Riesgo Estomatológico Medio.

Se aconseja a la madre, quela niña no debe consumir líquidos o alimentos que contengan azucares

procesados en exceso, la cantidad al día debe ser menor a 3 veces y de preferencia durante el

desayuno almuerzo y cena.

Britany, consume demasiada gaseosa, lo cual es una ingesta innecesaria de azúcar.

Se observa que la cantidad de alimento que se consume en el almuerzo y cena no es mucha, se

debería consultar con un nutricionista para que pueda dar una orientación más adecuada.

Otra característica resaltante es que Britany no consume una cantidad apropiada de vegetales, se

recomienda el consumo de los mismos agregando ensaladas cocidas o crudas en el almuerzo

para poder tener una dieta completa.

Una ingesta de azúcares adecuada sería mediante las frutas, las cuales no se aprecian en la dieta

de Britany, se debería procurar incorporarlas como por ejemplo en jugos o ensaladas. También

variar las frutas que se consuma para que no fatigue a la niña.


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VISTA DE FRENTE

Tez trigueña, cejas semipobladas, ojos de color negro, grandes, pestañas largas, negras y rectas.

Cabello lacio, largo, negro.

Rostro simétrico, cara con forma ligeramente ovalada. Cuello corto y delgado.

Labios delgados, continuos de color rosado, simétricos.

Tejido celular subcutáneo óptimamente distribuido.

Se observan los tres tercios del rostro son prácticamente iguales.


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VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA

INTERCUSPIDACIÓN

EN OCLUSION

Encía de color rosado coral.

Presencia de placa bacteriana en zona marginal/cervical de los dientes antero-superiores.

Dientes: Dientes 71 y 81 muy separados.

Lesiones cariosas en vestibular: Pzas. 62, 63, 64, 65 y 74.


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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

Forma de arcada: Ovalada

Paladar profundo, de color rosado coral, rafe medio bien marcado; papila incisiva de tamaño

normal.

Dentición decidua.

Presencia de 10 piezas deciduas.

Se observan lesiones cavitadas en las piezas 55,54, 64 y 65.

Cambio de coloración (amarillenta) en la pieza 61.

DIENTES


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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

Forma de arcada: Cuadrangular

Piso de boca semiprofundo, color rosado coral.

Dentición decidua.

Presencia de 10 piezas deciduas.

Lesiones cariosas cavitadas en piezas 75, 74, 84 y 85.

Separación regular entre 71 y 81.

DIENTES


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a) Diagnóstico General

Paciente en ABEG. Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.

b) Diagnóstico Estomatológico

b.1 Riesgo Estomatológico

Riesgo Estomatológico: Medio.

b.2 Tejidos Blandos

Gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana.

b.3 Tejidos Duros

1. Mancha blanca: Pieza 73, 83 (vestibular)

2. Caries Dental:

En Esmalte: Pieza 54, 65, 75, 85.

En dentina: Pieza 55, 62, 63, 64, 74.

Pulpitis irreversible: Pieza 84, 85.

b.4 Oclusión

Mordida invertida piezas 63/73.


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a) Fase Educativa

Aprestamiento

Fisioterapia oral: técnica de cepillado

Control de placa bacteriana.

b) Fase Preventiva

Dentífrico fluorado

Aplicación de gel de flúor neutro.

c) Fase rehabilitadora: Operatoria dental

Tratamiento pulpar: piezas 84 (pulpotomía) y 85 (pulpotomía).

Restauración de piezas con lesión cariosa:

Resina: Piezas 75, 55, 54, 64, 65.

Ionómero de vidrio (reconstrucción): Piezas 62, 63, 64, 74, 85.

Corona de acero: Pieza 84.

d) Fase de Mantenimiento

Evaluación periódica de la higiene dental, revisando el índice de placa bacteriana.

Evaluación clínica de las piezas dentales al finalizar el tratamiento operatorio cada tres

semanas, luego terminado el tratamiento.

Control radiográfico de dentición decidua y permanente.


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La paciente no es muy colaboradora en todos los aspectos, acude puntualmente a sus citas.

Padres están interesados en los posibles tratamientos que este requiera.

Se le considera un paciente con BUEN PRONOSTICO para el tratamiento odontológico.


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a) Primera cita:

Control de placa bacteriana: índice de O’Leary


Profilaxis

b) Segunda cita:

Fisioterapia oral reforzamiento de técnica de cepillado

Toma de impresión para la confección de modelos de estudio.

Toma de fotografías

c) Tercera cita:


Restauración con resina piezas 75 y 55.

d) Cuarta cita:


Control de placa bacteriana: Índice de O`Leary

Profilaxis.

Restauración con Ionómero de vidrio (reconstrucción) pieza 62.

e) Quinta cita:

Fisioterapia oral reforzamiento de técnica de cepillado.

Reconstrucción con Ionómero de vidrio (reconstrucción) piezas 63 y 64.


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f) Sexta cita:



g) Séptima cita:


Tratamiento pulpar (pulpotomía) pieza 84.

h) Octava cita:

Tratamiento pulpar (pulpotomía) pieza 85.


i) Novena cita:

Restauración con corona de acero pieza 84.

h) Décima cita:


Restauración con resina piezas 54, 64, 65.

h) Décima cita:

Control de placa bacteriana Técnica O´Leary

Profilaxis

Fluorización: Flúor neutro.

Odontograma de salida.

Segundo caso clinico

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