1. Definición de líquido Amniótico.Es un líquido claro y ligeramente amarillento que rodea y protege al feto dentro del útero durante el embarazo y que está contenido en el saco amniótico. El líquido amniótico no solamente protege al feto de lesiones, sino que también circula por el feto cada 3 horas. Cantidades normales pueden variar, pero, en general, las mujeres llevan unos 500 ml de líquido amniótico. El líquido amniótico provee al feto de un medio ambiente protector, el cual es adecuado para la defensa, el desarrollo y el crecimiento fetal. El volumen de líquido amniótico es la suma de los líquidos que entran y salen del saco amniótico. Durante las etapas iniciales de la gestación, antes del desarrollo de la micción fetal y la deglución, el líquido amniótico es un resultado de gradientes osmóticos. En etapas mas tardías, cuando se queratiniza la piel fetal, la mayor parte del liquido se produce a partir de la orina fetal, la deglución, la secreción del liquido pulmonar y la producción intramembranosa.El líquido amniótico se mueve (circula) constantemente a medida que el bebé lo traga y lo "inhala" y luego lo libera.El líquido amniótico también ayuda:

Al feto a moverse en el útero, lo cual permite el crecimiento óseo apropiado. Al desarrollo apropiado de los pulmones. A mantener una temperatura relativamente constante alrededor del bebé, protegiéndolo

así de la pérdida de calor. A proteger al bebé de lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos repentinos. Protección fetal frente agresiones por contracciones. Propiedades antibacterianas para enfrentar infecciones Evita que el cordón umbilical se comprima y se reduzca el suministro de oxígeno del

bebé. Fuente a corto plazo de líquidos y nutrimentos para el feto

Una cantidad excesiva de líquido amniótico se denomina polihidramnios y puede ocurrir con embarazos múltiples (mellizos o trillizos), anomalías congénitas (problemas que existen cuando el bebé nace) o diabetes gestacional.Una cantidad anormalmente pequeña de líquido amniótico se denomina oligohidramnios y puede ocurrir con embarazos tardíos, ruptura de membranas, disfunción placentaria o anomalías fetales.

2.- Circulación del Líquido Amniótico

El líquido que se colecciona en el interior del saco amniótico se origina y reemplaza continuamente por intercambios entre la madre y el feto a través de diferentes vías. En el embarazo temprano, el líquido amniótico semeja un dialisado transmembranoso del suero materno (bajo contenido proteico). En estos momentos, el papel del embrión es despreciable. De hecho, la formación de la hendedura amniótica precede a la diferenciación celular del cigoto y muchos huevos huecos tienen una cavidad amniótica normal. Por otro lado, el amnios y el corion son estructuras muy porosas y se comportan como membranas semipermeables que permiten el fácil transporte de agua, electrólitos, urea, creatinina, glucosa y proteínas de peso molecular menor de 150.000.

ORIGEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOEs un líquido acuoso claro que es producido, en parte, por las células de la cavidad amniótica, pero que sobre todo procede de la sangre materna. Se agrega por ósmosis.Tierne origen amniótico, fetal y materno.

Origen Amniótico:La membrana amniótica al comienzo de la gestación esta revestida de una sola hilera celular, lo que permite la trasudación de líquidos. El apartao secretorio celular constituye la fuentes del líquido amniótico hasta la semana 20. La composición del L.A. y el plasma es muy similar.

Origen Fetal:En el quinto mes, la orina fetal se añade diariamente al líquido amniótico, pero esta orina es principalmente agua, ya que la placenta se encarga del intercambio de los residuos metabólicos.El feto orina a partir de la semana 20 en adelante, la cantidad de orina es de 20 a 30 ml/h. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450 ml de orina fetal al líquido amniótico. Las secreciones pulmonares contribuyen en forma notable en sus componentes lipídicos.El árbol traqueobronquioalveolar contribuye a la formación del líquido por medio de la trasudación y ultra filtración del pplasma por el lecho pulmonar. La piel representa un órgano de transporte activo hasta la semana 20 en donde se da el comienzo de la queratinización.

Origen materno:Diálisis de agua hacia la cavidad amniótica lo que contribuye al volumen de líquido amniótico. Esto por la amplia irrigación y activa circulación del útero grávido. Esto se confirma por la inyección de sustancias como colorantes y sustancias radiactivas que pasan hacia la cavidad amniótica.

ELIMINACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOLa eliminación del líquido amniótico hasta la semana 18 se autorregula por el propio proceso de trasudación.El líquido amniótico es renovado completamente cada tres horas. Al término, el circuito acuoso es de 460 ml/h, o 10 a 12 l/día. Este volumen de circulación es independiente del volumen del líquido amniótico. Por tanto, una diferencia del 1% en este movimiento de fluidos resultará en una ganancia o pérdida de 100 ml/día, o de 3 l/mes.Desde el inicio del quinto mes, el feto se traga su líquido amniótico (se estima que hasta 400 ml diarios, es decir, la mitad del volumen total).De todos los intercambios, 40% tienen lugar por la vía fetal. Se piensa que la prolactina contribuye a promover la salida de agua de la cavidad amniótica. En el mono Rhesus, la prolactina tiene efectivamente un papel regulador. Inyectada en el líquido amniótico, reduce su volumen en un 50%. Disminuida artificialmente a niveles subnormales, su concentración retorna a lo normal en una hora. Sin embargo, en mujeres, los niveles de prolactina en el líquido amniótico tienen un amplio rango (36 a 1.800 mg/ml).

VOLUMEN SEGÚN EDAD GESTACIONALLa cantidad de este líquido aumenta desde aproximadamente los 30 ml de la semana 10 de gestación.

En la semana 14 se eleva hasta los 100 ml. A los 450 ml de la semana 20; en la semana 25 alcanza los 600 ml y hasta los 800 a 1.000 ml de la semana 32 a 37.A partir de ahí comienza a descender, hasta que en la semana 39 se ha reducido en un 20%, siendo el volumen de 800 ml.En la semana 41 se ha reducido un 50% (500 ml) y en la semana 43 se reduce un 85%, quedando tan solo 150 – 200 ml aprox.

3. Características básicas de Líquido amniótico.

Color:

El color del Líquido Amniótico varía según la situación en la que se encuentra, pudiendo ser normal, con eritroblastosis, en Hipoxia fetal o en Muerte Fetal.

Presentamos el siguiente cuadro para los distintos colores del líquido Amniótico que se presentan en distintas fases.

Color Fase asociadaPajizo (claro sin grumos) NormalPajizo (claro con grumos, lechoso) Normal (Feto al término)Amarillo EritroblastosisVerdoso Hipoxia fetal Marrón rojizo. Muerte fetalRojo puro Desgarro de algún vaso umbilical o lesión

fetal

Olor:

Tiene un olor semejante al hipoclorito de Sodio.

Densidad:

1.007

4. COMPOSICION DEL LIQUIDO AMNIOTICO

El Líquido amniótico posee un peso específico de 1006 y una composición acuosa de 96.4% - 98% y 1% a 2% de solutos, distribuyéndose por igual entre sustancias orgánicas e inorgánicas.

Está constituido por albúminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, vitaminas, bilirrubina, y hormonas. En el sedimento se encuentran células epidérmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebáceas. Se han hallado también hormona gonadotrófica, progesterona, estrógenos, andrógenos, corticoides, lactógeno placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc.

La composición de electrolitos en mili equivalentes en una gestación de término es la siguiente:

Cloro-----------------------------------------103 mEq Reserva alcalina---------------------------- 18 mEq Fósforo--------------------------------------- 2 mEq Azufre----------------------------------- 2 mEq Na-------------------------------------------- 127mEq K--------------------------------------------- 4 mEq Ca-------------------------------------------- 4 mEq Mg------------------------------------------- 2 mEq Total……………………………………262 mEq 269 mOsm

La composición de proteínas, lípidos y glucosa está expresada en la siguiente tabla:

Proteínas totales----------- 250 mg/100 ml Lípidos totales-------------- 15 mg/100 ml Glucosa---------------------- 20 mg/100 ml

PH: desciende, de 7.13 antes de las 32 semanas, a 7.08 desde esa EG en delante.

Otros componentes del líquido amniótico:

Citología: Las células presentes en el L.A. varían en cantidad y calidad durante la gestación, siendo las células del epitelio pavimentoso las que se encuentran en mayor proporción y la relación de ellas se utiliza para el cálculo de la edad fetal.

Pigmentos bilirrubinoides: La concentración de bilirrubina disminuye progresivamente y tiende a desaparecer hacia el tercer trimestre, la disminución de este pigmento estaría vinculado al paulatino perfeccionamiento de la deglución fetal, a la disminución progresiva de proteínas del paracrina de algunas funciones orgánicas fetales.

5. Diferencias con el Líquido Pulmonar Fetal

Líquido amniótico

Fluido líquido que rodea y amortigua al embrión y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amniótico.

- Es el que hace posible los movimientos fetales.

- También es una fuente de abundantes células madre no embrionarias.

Líquido pulmonar fetal

-Líquido secretado y sintetizado por los alveólos pulmonares, que evita el colapso de los pulmones en el feto.- Contribuye a la formación de líquido amniótico juntamente con la orina y otros componentes.

6.- Importancia del líquido amnióticoDurante los primeros meses de gestación, el embrión está suspendido por el cordón umbilical dentro de este líquido, que le sirve de “colchón” protector. El líquido amniótico:

absorbe las sacudidas evita que el embrión se adhiera al amnios permite que el feto se mueva

La importancia del líquido amniótico

Se trata de un líquido claro y ligeramente amarillento que rodea al feto dentro del útero y que está contenido en la bolsa o saco amniótico. El feto flota en este líquido amniótico y a medida que progresa el embarazo la cantidad de líquido aumenta. Llegando a su máximo en la semana 34 de gestación, cuando llega a un promedio de 800 ml. La guagua hace circular constantemente este líquido al tragarlo e inhalarlo y reemplazarlo.

Funciones que desempeña

-Este cumple la función de amortiguar y proteger al feto, además de estimular su crecimiento y desarrollo de sus órganos.

-Contribuye a que el feto se pueda mover libremente y al correcto desarrollo de sus músculos.

-En el segundo trimestre del embarazo la guagua es capaz de tragar líquido, aspirarlo y llevarlo a sus pulmones, lo que contribuye al desarrollo de estos y al sistema gastrointestinal.

-Además el líquido amniótico protege al cordón umbilical, principal responsable de suministrar a la guagua los nutrientes y oxígeno necesarios.

-Es el principal responsable de mantener una temperatura constante para el feto, protegiéndolo de la pérdida de calor.

7.- Usos clínicos del estudio del líquido amnióticoEn la práctica clínica, la obtención de una muestra de líquido amniótico por amniocentesis permite realizar una serie de estudios fetales, los principales de los cuales se describen a continuación:

- Estudio del cariotipo fetal- Valoración de la madurez pulmonar fetal, mediante la determinación de la concentración

de fosfolípidos en líquido amniótico.- Valoración de la afectación fetal en la isoinmunización Rh.- Valoración del riesgo de defectos abiertos del tubo neural o de defectos de cierre de la

pared abdominal anterior.- Por otra parte en la fase preparto o durante el inicio del parto es posible visualizar

directamente el polo inferior de la bolsa amniótica por amnioscopia con el fin de valorar el color del líquido amniótico. Aunque en condiciones normales el líquido amniótico es de color transparente, si acontece una emisión prenatal de meconio, el líquido amniótico se torna verdoso (líquido meconial).

8. Amniocentesis: Definición, indicaciones, tipos: precoz/tardía, procedimiento, riesgos

Defincion:

Es un procedimiento invasivo que consiste en extraer LA de la cavidad amniótica mediante punción , por viatransbdominal o vaginal. Este procedimiento que se puede realizar a cualquier edad gestiacionalapartir de las 15 semanas, se realiza con fines diagnosticos (examen de LA) o terapéuticos (ej: para drenar liquido amniótico en caso de polihidramnios, o para introducir sustancias que desencadenen el parto)

Tipos e Indicaciones:

A) Amniocentesis precoz:

Tambien denominada amniocentesis genética. Se efectua alrededor de las 15-16 semanas de gestación, en forma ambulatoria y con guía ecográfica. Se extraen 22Ml de LA, 20mL son destinados al estudio citogenetico y 2mL para dosaje de alfa-fetoproteina. Es útil para practicar lo siguientes estudios:

AnomaliasCongenitas.

Anomalias recesivas ligadas al sexo.

Determ. De alfa-fetoproteina.

Determ. De Acetilcolinesterasa.

INDICACIONES:

Edad materna de 35 años o mas.

Progenitor con translocación cromosómica.

Antecedente con hijo anterior con anomalía cromosómica.

Antecedente familiar de enfermedades recesivas, autosómicas o ligadas al sexo.

Hijo anterior con defecto del tubo neural.

AFP elevada en el suero materno.

B) Amnioentesis intermedia y tardia:

La Amniocentesis Intermedia, efectuada entre las 20-35 semanas se realiza habitualmente en caos de isoinmunonizacion Rh

La Amniocentesis Tardia, efectuada apartir de las 36 semanas, tiene dos indicaciones fundamentales:

INDICACIONES:

A) EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL:

Investigacion de Surfactantes:

Indice Lecitina/esfingomielina : Madurez Respiratoria

Dosaje de Creatina, Test de Clements, Surfantacte: Madurez Fetal

B) DIAGNOSTICO de SF:

Hipertension Arterial

Retriccion del crecimiento intrauterino

Embarazo prolongado

Una vez definida la indicación de la amniocentesis, previamente a la punción se aplica una exploración ultrasónica simultánea para diagnosticar o conocer:

1. Gestaciones múltiples.2. Viabilidad fetal.3. Edad gestacional.4. Localización de la placenta, así como del polo cefálico fetal.5. Malformaciones fetales, así como la existencia de una mola o enfermedad genética.

Procedimiento:

Para el procedimiento en sí, tienes que acostarte en una camilla. Se limpia el abdomen con alcohol o una solución de yodo. Un médico o técnico hace un ultrasonido para localizar una parte del líquido amniótico que se encuentre a una distancia segura tanto de tu bebé como de la placenta. Esto puede llevar hasta 20 minutos.

Luego, con la guía constante de las imágenes del ultrasonido, el médico o el técnico inserta una aguja larga, delgada y hueca a través de tu vientre, hasta llegar dentro del saco de líquido donde se encuentra el bebé. Absorbe en la aguja una cantidad pequeña del líquido amniótico alrededor de una onza o dos cucharadas y luego retira la aguja.

Recoger el líquido debería demorar menos de 30 segundos. El bebé producirá más para reemplazar el que se quitó.

9. Polihidramnios.

Definición:

Es un término médico que se refiere a la presencia excesiva de líquido amniótico rodeando al bebé antes de nacer. Esta presencia excesiva es mayor a 2 litros o un índice de líquido amniótico mayor a los 25mm. Esta alteración se puede llevar a cabo cuando el bebé no puede tragar la cantidad normal de éste líquido, relacionado con problemas gastrointestinales (como atresia duodenal, atresia esofágica, gastrosquisis y hernia diafragmática), problemas cerebrales o del sistema nervioso ( anencefalia y distrofia miotónica). Otras causas como la diabetes mal controlada, acondroplasia.

Diagnóstico:

Se define polihidramnios como la medida de ILA superior a 25, se definen tres niveles de severidad:

ILA 18-25: Se considera el límite alto de la normalidad.

ILA 25-32: Polihidramnios moderado.

ILA >32: Polihidramnios severo.

Diagnóstico Clínico:

Los síntomas más frecuentes que acompañan al polihidramnios son de causa puramente mecánica y son resultado, principalmente, de la compresión ejercida por el útero sobredistendido sobre estructuras adyacentes.

Las gestantes con polihidramnios agudo pueden llegar a presentar disnea severa, y en casos extremos sólo son capaces de respirar en posición vertical. 

La compresión del sistema venoso por el útero sobredistendido es la causa del edema que pueden presentar las gestantes y que aparece en los miembros inferiores, vulva y abdomen inferior; la oliguria es poco frecuente.

Las gestantes con polihidramnios crónico toleran la distensión abdominal con relativamente pocas molestias.

Al examen físico se advertirá un útero muy aumentado de tamaño para la edad gestacional (signo de +), y existirá dificultad para palpar las partes fetales y auscultar los latidos cardíacos del feto; dificultad que se incrementa en los casos con polihidramnios severo.

El diagnóstico diferencial se establecerá con los quistes gigantes de ovario, tumoraciones renales y la ascitis. Los estudios radiográficos y sonográficos establecerán el diagnóstico definitivo.

Causas:

El polihidramnios se puede presentar si el feto no traga y absorbe el líquido amniótico en cantidades normales, lo cual puede suceder debido a:

Trastornos gastrointesinales, como atresia duodenal, atresia esofágica, gastrosquisis y hernia diafragmática

Problemas del cerebro y el sistema nervioso (neurológicos), como anencefalia y distrofia miotónica

Una variedad de otras causas, como diabetes mal controlada, acondroplasia y síndrome de Beckwith-Wiedemann

El polihidramnios también puede estar relacionado con el aumento en la producción de líquido, lo cual ocurre con:

Ciertos trastornos pulmonares del feto Gestación multifetal (por ejemplo, mellizos o trillizos) Hidropesía fetal

10. Oligohidramnios: Definición, diagnóstico, causas, problemas asociados.

10.1. Definición.Término médico que significa poco amniótico. Los Oligohidramnios complica el 0.5% al 8% de los embarazos y el pronóstico está asociado con la edad gestacional, aunque es más común que se desarrolle en el último trimestre, puede aparecer en cualquier nivel del embarazo, pero en general la alteración es leve, idiopática, ocurre en el tercer trimestre y no produce secuelas. La orina fetal es la fuente más importante de Líquido amniótico en la segunda mitad del embarazo y cualquier condición que altera la formación de orina o la entrada al saco amniótico resulta en oligohidramnios.

10.2. DiagnósticoUn examen por ultrasonido permite diagnosticar si hay poco o demasiado líquido amniótico. La ecografía utiliza ondas sonoras a fin de crear imágenes detalladas del interior de la matriz. Generalmente, los médicos miden la profundidad del líquido en cuatro cuadrantes del útero y los suman, llamada índice del líquido amniótico.

- ILA: Es el valor obtenido a partir de la suma de las máximas columnas verticales de líquido, libre de partes fetales o cordón umbilical, en cada uno de los cuatro cuadrantes que se delimitan por la intersección de dos líneas perpendiculares en el abdomen materno: la línea media longitudinal con la línea transversal media entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. El transductor se coloca en posición sagital y lo más perpendicular posible al suelo. Se consideran normales valores de ILA entre 5 y 25 centímetros. La medida del ILA ha demostrado tener una superior reproducibilidad y mejor detección de patología por lo que se considera técnica de elección en la medida de la cantidad de líquido amniótico en las gestaciones únicas de más de 24 semanas. Se define oligohidramnios como la presencia de un ILA inferior a 5 o de una máxima columna vertical inferior a 2 cm.

- Altura uterina menor a la esperada para edad gestacional.- Facilidad para palpar las partes fetales. - Monitoreo Fetal.

10.3. CausasPodemos dividir las causas de Oligohidramnios en tres grandes grupos:

- Causas fetales: Crecimiento intrauterino restringido (CIR), gestación cronológicamente prolongada (GCP), infección fetal por citomegalovirus (CMV), obstrucción tracto urinario (obstrucción uretral bilateral, valvas uretrales posteriores), patología renal (agenesia renal bilateral, displasia renal multiquística bilateral, riñones poliquísticos) y defectos del tubo neural; malformaciones congénitas y muerte fetal.

- Causas placentarias-membranas: rotura prematura de membranas (RPM) y desprendimiento placentario.

- Causas maternas: medicación materna (inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA)) e hipertensión.En el segundo trimestre de la gestación la presencia de una RPM explica el 50% de los casos de oligohidramnios, seguido por el RCIU (restricción del crecimiento intrauterino) y las malformaciones fetales en el 20% y el 15% respectivamente, siendo un 5% de los casos idiopáticos.

10.4. Problemas Asociadas.

Los problemas relacionados con la escasez de líquido amniótico difieren según la etapa en que se encuentre el embarazo.

Cuando el oligohidramnios se produce durante el primer trimestre del embarazo, es más probable que se presenten consecuencias graves. La escasez de líquido amniótico al principio del embarazo puede hacer que los órganos del feto se compriman y puede provocar defectos de nacimiento, como malformaciones en los pulmones y en los miembros. El oligohidramnios que se desarrolla durante la primera mitad del embarazo también aumenta el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro o parto de un bebé muerto.

Si se origina en el segundo trimestre del embarazo, impide el adecuado crecimiento del bebé y la adecuada formación de sus pulmones. Las causas son múltiples y entre ellas, se encuentran alteraciones genéticas del bebé, malformaciones del aparato urinario o

es el resultado de una ruptura de membranas que pasó desapercibida. Esta anormalidad puede causar muerte fetal.

Si tiene lugar en el tercer trimestre condiciona que las diferentes partes del bebé compriman el cordón umbilical y producir un cese intermitente de la oxigenación del bebé y con ello cambios en su frecuencia cardiaca. También las causas son diversas:

- Puede ser el resultado de una ruptura de membranas,- Acompañar a un retardo del crecimiento del bebé,- Ser el resultado de una disminución crónica de la oxigenación fetal o- Ser producto de una alteración en la función de la placenta.- Cerca del momento del parto, el oligohidramnios puede aumentar el riesgo de

complicaciones durante el trabajo de parto y el nacimiento. Existe una elevada probabilidad de que a las mujeres que sufren oligohidramnios se les tenga que hacer una cesárea.

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MEDICINA FETAL PROTOCOLOS yo PERINATALSERVEI DE MEDICINA maternofetal - ICGON - Hospital Clínic de Barcelona.

Juan C.Alvarado Alva (2006) MANUAL DE OBSTETRICIA - 2da Parte - 2do Capitulo: Procedimientos Auxiliares Usados en Obstetricia: Amniocentesis Pags: 135 - 138, Editorial:Apuntes medicos del Peru, Lima - Peru