Seminario 73: Evaluación Ecográfica del Embarazo Múltiple

Drs. Daniela Pesse Bravo, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villaviencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez A

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

n  1% de todos los partos n  15% de la mortalidad perinatal n  Parto prematuro en el 50% de los embarazos gemelares,

88% de los triples (2) n  Morbilidad materna: Diabetes gestacional, SHE, CIE n  Morbilidad fetal: RCIU, PP, STFF, TRAP n  En Chile:

u  gemelar doble: 1/120 partos u  triple: 1/6197-19990 (2)

CONCEPTOS GENERALES

n  INCIDENCIA DE EMBARAZO MÚLTIPLE (Ley De Hellin) (1) u Gemelar 1x 80 embarazos u Triples 802 1x 6400 embarazos u Cuádruples 803 1x 512.000 embarazos u Quíntuples 804 1x 40.960.000

embarazos u Siameses 1x30000 embarazos

Embriología

n  Fertilización de dos o mas oocitos (bicigoto, 1/80-90) o división de un huevo fecundado (monocigoto, 1/250)

n  Embarazos bicigotos, mas frecuente en (2): u  Raza negra u  Mayor edad materna u  Multíparas u  Antecedentes de embarazo gemelar u  Antecedentes familiares u  Madres mejor nutridas u  Mayor frecuencia coital u  Post suspensión de ACO por mas de 6 meses u  Grupo sanguíneo A y O u  Uso de inductores de ovulación

Múltiple triple

1

2 3

Embarazo gemelar

Bicigótico Monocigótico

Bicorial Biamniótico

Monoamniótico Biamniótico

Monocorial

Cigocidad

Importancia clínica de la cigocidad

n  Mayor mortalidad en gemelos monocigotos (2.5 veces)

n  Mortalidad global: 9% bi-bi, 26% mono-bi, 50% mono-mono (2)

n  Prematuridad y bajo peso al nacer, depende del numero de fetos

Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad

n  Es más precisa en el primer trimestre n  El conteo ecográfico del nº de sacos

gestacionales es un método preciso de predecir la corionicidad entre las 6- 10 semanas

n  Bicorionicidad implica biamnionicidad n  Cuando el embarazo gemelar es monocoriónico y

contiene 2 o más embriones se debe esperar visualizar el número de amnios = sacos vitelinos para determinar amnionicidad (3)

Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad

n  La cavidad amniótica aumenta su tamaño durante el primer trimestre y hacia la décima semana los dos amnios se yuxtaponen y forman una membrana entre ellos.

n  Los criterios ecográficos para determinar la corionicidad pasan a ser: número de placentas, grosor y numero de capas de la membrana interfetal, sexo del feto

n  Signo lambda o twin peak: presencia de corion en la base de las membranas divisorias. Visualización ideal entre 10-14 semanas

Lambda

T

Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad

n  Bicoriónico - biamniótico u Dos placentas claramente separadas u Fetos con sexo diferente (Dicigotos) u Membrana divisoria gruesa, >2mm ( 2 capas

amnióticas y una coriónica )

Bicorial-biamniótico

Bicorial-biamniótico

placenta

placenta

n  Monocorial biamniótico u  Una placenta u  Fetos del mismo sexo u  Membrana divisoria delgada ( sólo 2 capas

de amnios )

Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad

Monocorial Biamniótico

Monocorial Biamniótico

n  Monocorial monoamniótico u Una placenta u No se observa membrana u Fetos del mismo sexo

Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad

Monocorial monoamniótico

Complicaciones Perinatales

n  Crecimiento fetal discordante n  Malformaciones congénitas n  Sindrome de transfusión feto-fetal n  Gemelo acárdico n  Muerte de uno de los gemelos

Evaluación del crecimiento fetal

n  Crecimiento discordante ocurre en el 25% de los embarazos múltiples

n  Crecimiento similar a embarazo único en el I y II trimestre, en el III trimestre ocurre un aplanamiento en el crecimiento

n  En promedio un RN de embarazo gemelar pesa 600gr menos que un RN de embarazo único

n  Control ultrasonografico mensual n  Uso del doppler para predecir discordancias en los

pesos (predice en 3,7 semanas con un 84% de sensibilidad) (Degani y cols., 1992; Yamada y cols., 1991)

Crecimiento Fetal Discordante

n  Definición (1): Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del

feto mayor n  Clasificación:

u  Grado I : Discordancia del peso que varía entre un 15 a 25%

u  Grado II: Diferencia del peso , mayor a 25%

n  Causas: u Masa placentaria desigual u Anormalidades en cordón umbilical u Sindromes genéticos u Sindrome de transfusión feto -fetal u Gemelo acárdico

Crecimiento Fetal Discordante

Crecimiento Fetal Discordante

n  Parámetros Ecográficos (1): u  DBP > 6mm de diferencia entre ambos fetos u  CA> 20mm de diferencia entre ambos fetos u  Fémur >5mm de diferencia entre ambos fetos u  Estimación de peso >20 % de diferencia entre

ambos fetos (el % se calcula a partir del feto mayor)

♦  Diferencia de relación S/D doppler de arteria umbilical mayor o igual a 15 %

Malformaciones congénitas y aneuploidias

n  El doble de malformaciones congénitas que la población general (cardiovasculares, gastrointestinales, SNC, musculares) y mas frecuentes en monocigotos u  Malformaciones mayores 2.2% & 1% u  Malformaciones menores 4.1% & 2.4%

n  Causas: compresión, defectos tempranos en la división del embrión, compromiso vascular secundario a placenta compartida

n  Aneuploidias mas frecuentes especialmente en bicigotos (2)

Sindrome de transfusión feto fetal

n  5-20% de embarazos monocoriales n  Mortalidad del 80% sin tratamiento (55-80% a las 28

semanas, 100% antes de las 26 semanas) n  Ocurre por la presencia de anastomosis arteriovenosas

placentarias, presentes en el 100% de embarazos monocoriales

n  Solo en algunos se produce el desbalance circulatorio que convierte a un feto en dador y otro en receptor

n  Receptor: feto grande, policitemico, hipervolemia, polihidroamnios

n  Dador: feto pequeño, hipovolemico, anemico, oligohidroamnios (2)

Caracteristicas US en STFF

n  Visualizar una sola placenta n  Gemelos del mismo sexo n  Sacos amnioóticos de distinto tamaño n  Pesos discordantes en un 15-20 % n  Diferencias significativas de LA en cada saco n  Diferencias de tamaño de cordón umbilical n  Diferencia en hemoglobina de mas de 5g/dL n  Hidrops fetal en uno o ambos fetos n  Visualización de la anastomosis (doppler color) n  “Stuck twin” (2)

Clasificación de Quintero (4)

n  Estadio I: diferencia de líquido amniótico entre los fetos, según el criterio ya planteado

n  Estadio II: se suma la discordancia de los tamaños vesicales

n  Estadio III: aparecen alteraciones en el Doppler, referido específicamente a flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical del feto donante y/o flujo ausente o reverso en la contracción atrial del ductus venoso del feto receptor

n  Estadio IV: presencia de hidrops fetal en cualquiera de los dos fetos

n  Estadio V: muerte de uno o ambos fetos

Criterios para clasificación (4)

Sindrome de perfusión arterial reversa gemelar (TRAP)

n  1% de los embarazos monocigotos n  Placenta unica, comunicación anatómica arterio arterial entre los dos

gemelares n  La sangre transfundida desde la arteria umbilical del dador por la

arteria umbilical del receptor produce un aumento de presión en la arteria aorta y una perfusión reversa de sangre pobremente oxigenada en el transfundido

n  Finalmente se produce claudicación del corazón, hipoperfusión del hemicuerpo superior y falta de desarrollo de corazón y cabeza (feto acardio-acefalo)

n  Muerte del feto sano en el 50-70% de los casos por hipervolemia e insuficiencia cardiaca (2)

Pagos

n  Division incompleta del disco embrionario después del día 13 postfecundación

n  Incidencia 1: 50.000 a 1:100.000 embarazos n  70% sexo femenino n  Diagnóstico: ultrasonografía, que puede complementarse

con radiología, resonancia nuclear magnética. Hiperextension de la columna (1,2)

Pagos

n  75% de mortalidad (45% de mortinatos, 30% de muertes las primeras 24 horas de vida)

n  Los tipos más frecuentes son: toracoonfalopagos, toracopagos, onfalopagos

n  Importante en la sobrevida es la fusión cardiaca y pulmonar (toracopagos: 90% comparte pericardio, 75% comparte corazón)

n  Onfalopagos: 53% de sobrevida (1,2)

Bibliografía

1.  Callen, P: Ecografía en obstericia y ginecología, 4º edición. Capítulo 7: Evaluación ecográfica de los embarazos múltiples. R.A. Barth, H.C.Crowe

2.  Oyarzun E et al, Ultrasonografía en obstetricia. Santiago, Chile. 2003 3.  Bajoria R, Kingdom J. The case for routine determination of chorionicity and

zygosity in multiple pregnancy. Prenat Diagn. 1997;17:1207-25. 4.  Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M.

Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999; 19: 550-5.