Fisiopatología, evolución, diagnóstico y tratamiento

Francisco J. Chacón LozsánBr. En entrenamiento cardiovascular especializado

Inflamación de la cara interna de las paredes cardiacas y las válvulas

Clasificación

1. De acuerdo a la localización1. Válvula nativa izquierda2. Válvula prostética izquierda

1. Reciente: <1año de la cirugía2. Tardía: >1 año de la cirugía

3. Derecha4. Relacionada con un dispositivo (MCP, DAI)

Clasificación

1. De acuerdo al modo de adquisición1. Asociado a los cuidados de salud

1. Nosocomial: pacientes hospitalizadosmás de 48horas que presentan signosconsistentes con EI

2. No nosocomial: Signos y síntomasaparecen antes de as 48horas dehospitalización

3. Adquirida en la comunidad: aparece48horas antes de la admisión al centro

4. Asociada a abuso de drogas EV

Clasificación

1. De acuerdo a la recurrencia1. Reinfección: se repite el episodio causado

por el mismo microorganismo después delos 6meses después de la última infección

2. Recaída: se repite el episodio causado por elmismo microorganismo antes de los 6mesesdespués de la última infección

Factor predisponente

Neonatos2 meses a 15

años15-60años >60años

Enf reumáticacardiaca

- 2-10% 25-30% 8%

Cardiopatíacongénita

28% 75-90% 10-20% 2%

Prolapso mitral

- 5-15% 10-30% 30%

Enf cardiaca degenerativa

- - Raro 30%

Abuso de drogasparenterales

- - 15-35% 10%

Otros - - 10-15% 10%

Ninguno 72% 2-5% 25-45% 25-40%

Branwald’s Heart Disease 9th Edition

Agente Etiológico

Inflamación

Agregación plaquetaria

Insuficiencia Valvular

Condiciones cardiacas asociadas a alto riesgo de endocarditis cuya profilaxis en procedimientos dentales está

recomendada

1. Válvula cardiaca prostética2. Endocarditis previa3. Cardiopatía congénita

1. Cardiopatía congénita cianógena2. Cardiopatía reparada con material prostético3. Cardiopatía congénita reparada con defectos

residuales cercanos a parche prostético o dispositivoprostético

4. Pacientes con trasplante cardiaco quienes desarrollaronpreviamente Valvulopatías.

Procedimientos dentales donde la profilaxis para endocarditis está recomendada en pacientes con alto riesgo

Cualquier procedimiento que involucre la manipulación deltejido gingival o periapical o perforación de la mucosa oralEXCEPTO:

1. Anestesia de rutina en tejido no infectado2. Radiografía dentaria3. Colocación o remoción de aparatos de prótesis u

ortodoncia4. Colocación de Brakers5. Desprendimiento de los dientes temporales y el

sangrado de un traumatismo en los labios o la mucosa oral

Presentación clínica

1. Nuevo soplo de regurgitación2. Evento embolico de origen desconocido.3. Sepsis de origen desconocido (especialmente causada por

microorganismos causantes de endocarditis)4. Fiebre la cual puede estar asociada a:

1. Material prostético intracardiaco2. Historia previa de EI3. Enfermedad valvular o cardiopatía congénita4. Otra predisposición para EI como

inmunocompromiso5. Predisposición y reciente intervención con

bacteriemia asociada.6. Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva7. Evidencia de embolismo/infiltración pulmonar

derecha8. Abscesos periféricos de causa desconocida (renal,

esplénico, vertebral, cerebral)

SIGNOS % PACIENTES SINTOMAS % PACIENTES

Fiebre 80-85 Fiebre 80-96

Escalofríos 42-75 Soplos 80-85

Sudoración 25 Soplos nuevos o

modificados

10-40

Anorexia 25-55 Alteración SNC 30-40

Pérdida de peso 25-35 Evento embolico 20-40

Disnea 20-40 Esplenomegalia 15-50

Tos 25 Dedos en palillo de

tambor

10-20

Cefalea 15-40 Nodos de Osler 7-10

Nauseas-vómitos 15-20 Hemorragias splinter 5-15

Mialgia-artralgia 15-30 Petequias 10-40

Dolor torácico 8-35 Lesiones de Janeway 6-10

Dolor abdominal 5-15 Lesión retina 4-10

1885 Sir William OslerCriterio clínicos: Fiebre, soplo nuevo, morbus

embolicus (enfermedad embólica)

1981 Forfham Von Reyn et al (Criterios Beth-Israel)

Criterios Clínicos: clínica, histopatología, microbiología.

Categorías: Definitivo, parecido, posible, negativo.

1994. Durack et al(Criterios de Duke)

Criterios: clinicos, histopatológicos, microbiológicos y ecocardiográficos

Categorías: definitivo, posible y rechazado.Sensibilidad 75-100%Especificidad: 87-99%

2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)

Criterios Mayores:•Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa en 2cultivos separados (Streptococco Viridans, Streptococcusbovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, enterococcus enausencia de otro foco primario)

Un cultivo positivo para Coxiella burnetii con titulosde antifase i IgG mayores de 1:800.

•Evidencia de daño endocárdico.

HACEK:Haemophilus sp, Aggregatibacter aphrophilus or actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,

Eikenella corrodens, and Kingella sp

2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)

Criterios Mayores:•Ecocardiograma positivo para endocarditis

Masa intracardiaca oscilatoria en válvulas, estructurasde soporte, absceso, material implantado en ausencia de otraexplicación anatómica o dehiscencia nueva de válvulaprostética.

•Regurgitación valvular nueva

2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)

Criterios menores:•Condición predisponente o uso de drogas inyectadas.•Temperatura >38ºC•Embolismo arterial, infarto pulmonar séptico, aneurismamicótico, hemorragia intra-craneal, hemorragia conjuntival,lesión de Janeway

2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)

CLASIFICACIÓN

•Endocarditis definitiva:•Criterios patológicos: microorganismo demostrado porcultivo o examinación histológica de la vegetación.•Lesiones patológicas, vegetación o absceso intracardiacoconfirmado por examen histológico.•Criterios Clínicos: 2 criterios mayores, o 1 criterio mayory 3 menores, o 5 criterios menores.

2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)

CLASIFICACIÓN•Endocarditis Posible:

•1 criterio mayor y 1 menos o 3 criterios menores.

•Dx de endocarditis rechazado:•Resolución del síndrome de endocarditis en menos de 4días con tratamiento antibiótico.•No evidencia patológica en cirugía o autopsia posterior a4 días con tratamiento antibiótico•No tiene ningún criterio para endocarditis.

Dosis Duración Comentario

Válvula nativa

Ampicilina/Sulbactam

O

Amoxacilina/Clavulánico

Con

Gentamicina

12gr c6hrs EV

12gr c6hrs EV

3mg/Kg/día c8-12hrs EV

4-6 semanas

4-6 semanas

4-6 semanas

Pacientes con cultivo negativo

para EI pueden ser tratados con

un especialista en EI

Vancomicina

Con

Gentamicina

Con

Ciprofloxacina

30mg/Kg/día c12hrs EV

3mg/Kg/dia c8-12hrs Evo IM

1000mg/día VO c12hrs o

800mg/día Evc 12hrs

4-6 semanas

4-6 semanas

4-6 semanas

Para pacientes con intolerancia

a B-Lactámicos

Válvula protstetica <12meses post cirugía

Vancomicina

Con

Gentamicina

Con

Rifampicina

30mg/Kg/día EV c12hrs

3mg/Kg/día IM o EV cada 8 a

12hrs

1200mg/día VO en 2 dosis

6 semanas

2 semanas

Solo 2 dosis

Válvula prostética >12meses post cirugia

Mismo tratamiento que válvulas nativas

Antibioticoterápia empírica antes o sin identificación del agente patógeno

Penicilina

G

Ceftriaxone Gentamicina Vancomicina Oxacilina Rifampicina Amp-Sulb

Streptococcus

viridans o bovis.

18mill

UI/c4hrs

EV/4sem

2g OD IM o

EV por 4sem

Genta:

3mg/Kg/c8hrs

Por 2sem

30mg/Kg/c12

hrs /4sem

Enterococcus 18-30mill

UI/c6hrs

IV con

gentamicin

a por 4-

6sem

1mg/Kg IM o

EV c8hrs con

la penicilina o

vancomicina

Por 4-6sem

30mg/Kg/c12

hrs /4-6sem

Con

gentamicina

por 4-6sem

Staphylococcus

SIN VALVULA

PROSTÁTICA

15-20mg/Kg

c8-12hrs EV

por 4-6sem

2gr EV c4hrs

por 4-6sem

Staphylococcus

CONVALVULA

PROSTÁTICA

1mg/Kg EV o

IM c8hrs por

2sem con

vanco/oxa y

rifam

15-20mg/Kg

EV c8-12hrs

por 6sem con

rifam y genta

2gr EV c

4hrs por 2

sem

300mg VO c8hrs

por 6sem con

vanco/oxa y genta

HACEK 2gr IM o EV

OD por 4

sem

12/24gt IV c

4hrs por 4sem

HACEK:Haemophilus sp, Aggregatibacter aphrophilus or actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,

Eikenella corrodens, and Kingella sp

Tratamiento recomendado para la profilaxis en procedimientos odontológicos

Dosis única 30-60minutos antes del procedimiento

Situación Antibiótico Adultos Niños

Sin alergia a

penicilina

Amoxacilina o

ampicilina

2gr VO o EV 50mg/Kg VO o EV

Alérgicos a

penicilina

Clindamicina 600mg VO o EV 20mg/Kg VO o EV

Factores predictores de mala evolución

Características del paciente1. Edad avanzada2. Válvula prostética con EI3. Diabéticos insulino dependientes4. Comorbilidades (Enfermedad pulmonar, renal o

cardiovascularComplicaciones durante la EI1. Insuficiencia cardiaca2. Infarto Shock séptico3. Insuficiencia renal

Factores predictores de mala evolución

Microorganismos1. S. aureus2. Hongos3. Bacilos Gram negativo

Hallazgos ecocardiográficos1. Complicaciones perianulares2. Regurgitación severa válvulas izquierdas3. FE disminuida4. Hipertensión pulmonar5. Vegetaciones grandes6. Disfunción prostética severa7. Cierre mitral prematuro u otro signo de presión diastólica

elevada

En el trabajo realizado por Manzano y col. De un grupo de 155 pacientes.

Aumento >3mm

Sin alteraciones

Dismunición >3mm

Cuyo impacto en la mortalidad de los pacientes fue la siguiente:

1. Todo paciente a realizarse un procedimiento en odontología

hacerte la terapia antibiótica profiláctica 1hora antes del

procedimiento.

2. Todo paciente hemodinámicamente estable se le debe realizar la

toma de hemocultivo ANTES de iniciar la antibioticoterápia.

3. Si el paciente viene con antibioticoterápia se deben esperar

72horas sin antibióticos para poder tomar la muestra.

4. Es necesario siempre tomar el cultivo e intentar realizar el

ecocardiograma

5. La muestra de hemocultivo debe tomarse mientras el paciente

tenga fiebre debido a que es en esos momentos de que

bacteriemia es mas alta.

6. Se deben tomar 3 muestras de sitios de punción diferentes con

intervalo de 1 hora entre cada muestra

1. Branwad’s Heart Disease. 9th edition. 2012

2. Habib et al. Guidelines of the prevention, diagnosis, and

treatment of infective endocarditis. European Heart Journal

(2009) 30, 2369–2413

3. Li et al. Proposed modifications of the Duke Criteria for the

diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases

2000;30:633–8

4. Manzano at al. Evolución del tamaño de la vegetación en la

endocarditis izquierda¿Es un marcador pronóstico

intrahospitalario? Rev Esp Cardiol. 2011;64(8):714–717