SEMINARIO Evaluación prequirurgica

Riesgo preoperatorio

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna

UNAB


Introducción

• De las complicaciones posoperatorias, las más frecuentes son las respiratorias, pero las más graves suelen ser las cardiovasculares, en general asociadas con eventos coronarios agudos

• En los países industrializados se estima que en pacientes no seleccionados sometidos a cirugía general, el 30% tienen coronariopatía establecida o riesgo alto de presentarla y que el 3% a 5% tendrán complicaciones cardíacas asociadas con eventos coronarios

CORRELACION CON ESTUDIOS INVASIVOS

La ausencia de enfermedad coronaria severa se predijo en un 96 % de seguridad en pacientes

que no tienen diabetes, no han tenido, angina, infarto o falla cardiaca.



Objetivos• Estratificar a los pacientes en función de las posibles

complicaciones perioperatorias de la cirugía que deberán enfrentar y adoptar las eventuales medidas para reducirlas

• Identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatías, que se beneficiarán con su tratamiento en el largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la cirugía en cuestión


Escala de estado físico. Sociedad Americana de Anestesiología

ASA I Sano < 70 añosASA II Enfermedad sistémica leve o sano > 70 añosASA III Sistémica severa no incapacitanteASA IV Sistémica severa incapacitanteASA V Paciente moribundo. Expectativa

de vida < 24 horas sin la cirugía

VALORACION CARDIACA NO INVASIVA• Electrocardiográfica: la ausencia de

alteraciones en el ST representativos de isquemia

• Test ejercicio stress: determina capacidad funcional e isquemia miocárdica

• Imagen de perfusión miocárdica.• Ecocardiograma dobutamina stress


VALORACION PREOPERATORIO DEL RIESGO PULMONAR

Las complicaciones pulmonares aumentan la morbimortalidad perioperatoria


COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS

• Atelectasias• Infecciones• Ventilación mecánica prolongada o falla

respiratoria• Exacerbación de enfermedad pulmonar

crónica• Broncoespasmo



Causas:• Disminución de la capacidad vital• Capacidad residual funcional reducida• Disfunción diafragmática• Inhibición de la tos• Otros


COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIASFactores de riesgo relacionados con el paciente:

• Enfermedad pulmonar crónica• Asma• Tabaquismo• edad• Estado general de salud• Obesidad• Factores metabólicos• Infecciones respiratoria



Factores de riesgo relacionados con el actoquirúrgico:• Sitio quirúrgico• Duración de la cirugía• Tipo de anestesia• Tipo de relajante neuromuscular



• Test de función pulmonar• Gasometría arterial• Radiografía de tórax• Prueba de esfuerzo.



Recomendación para uso de espirometría

• Paciente que se vaya a realizar bypass coronario o cirugía abdominal, con antecedente de disnea.

• Cirugía con enfermedad pulmonar no caracterizada.

• Resección de pulmón


INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR

Se combinan los factores del Goldman a :

• Obesidad• Tabaquismo• Tos productiva días a la cirugía• Alteraciones en a auscultación pulmonar• Alteraciones en la espirometría y gasometría


PACIENTES SALUDABLES PACIENTES CON ENFERMEDADES

CONOCIDA


PACIENTE SANOOBJETIVO: La valoración en el paciente con buen estado

de salud es la de detectar enfermedades no reconocidas anteriormente y que pueden incrementar el riesgo en una cirugía.


PACIENTE SANOCUESTIONARIO INICIAL¿se siente usted bien?¿Ha usted tenido alguna enfermedad seria anteriormente?¿ha usted tenido alguna vez dificultad para respirar?¿tiene usted tos, mareo, dolor en el pecho…?¿se le han hinchado alguna vez los tobillos?¿ ha estado tomando alguna medicina con frecuencia en los últimos 3 meses?¿ ha usted tenido algún episodio alérgico?¿ha usted recibido anestesia en los últimos dos meses?¿ha usted o alguno pariente cercano tenido problemas con la anestesia?Otras preguntas mas…..


PACIENTE SANOOTROS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS• La edad• La obesidad• La capacidad funcional


PACIENTE SANOEXAMENES DE LABORATORIO• cuadro hemático• electrolitos• función renal• glicemia función hepática• test de hemostasia• urianalisis• electrocardiograma• radiografía de tórax• pruebas de función pulmonar


CIRUGIA DE ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

CIRUGIA DE EMERGENCIA Endarteretomia carotidea Procedimiento endoscópico

CIRUGIA VASCULAR ( aortica, catotidea)

Cirugía de cabeza y cuello Procedimientos superficiales

Cirugía intratoracica e intraperitoneal

Cirugía intraperitoneal o intratoracica

Cirugía de cataratas

Cirugía de cuello y cabeza Cirugía ortopédica Cirugía de mama

Procedimientos quirúrgicos prolongados, con prevista perdidas de sangre o con altos volúmenes de

líquidos

Cirugía de próstata

ESTIMACION DE RIESGO CORONARIOTIPO DE CIRUGIA:


ESTIMACION DE RIESGO CORONARIOPREDICTORES CLINICOS

MAYORES

• Síndromes coronarios inestables

• Arritmias significativas

• Enfermedad valvular severa

INTERMEDIO

• Angina pectoris leve (CF I-II)

• Infarto anterior o Q patológicas, falla cardiaca

compensada• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal

MENORES

• Edad avanzada• Atraciones

electocardiograficas• Altyeraciones del ritmo• Baja capacidad funcional

• Historia de ECV• Hipertension artrial no

controlada


NEW YORK HEART ASSOCIATION CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

Clase 1 Asintomático con actividad física normal

Clase ILas actividades de rutina no

causan angina de pecho

Clase 2Síntomas con actividad normal;

poca limitación de actividades

Clase IIPoca limitación con actividades

de rutina

Clase 3Síntomas con algunas

actividades de rutina; limitación de actividades

Clase IIIMarcada limitación de las

actividades de rutina

Clase 4Síntomas con cualquier

actividad; incluso en reposo

Clase IVIncapacidad para desarrollar

cualquier actividad sin presentar molestia

CLASIFICACION DE LA CLASE FUNCIONAL


Calificación de GOLDMAN

Variable Ptos

Edad >70 años 5

Cardioinfarto <6 meses 10

ECG: ritmo no sinusal o extrasístoles ventriculares

7

Extrasístoles ventriculares (>5 p.m.) 7

Ingurgitación venosa yugular o ritmo galopante

11

Estenosis aórtica 3

Cirugía de urgencia 4

Cirugía de tórax, abdominal o aórtica 3

Mal estado orgánico general 3

Puntos totales posibles 53

El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV

GOLDMAN

CLASIFICACION

Clase I 0-5 puntos

Clase II 6-12 puntos

Clase III 13-25 puntos

Clase IV >25 puntos


Calificación de DETSKY

Variable Ptos

Edad >70 años 5



Angina inestable <3 meses 10

Edema pulmonar en <1 semana 10

Edema pulmonar en el pasado 5

Ritmo sinusal y extrasístoles auriculares

5

Ritmo no sinusal y extrasístoles ventriculares

5

CCS clase III 10

CCS clase IV 20

Estenosis aórtica severa 20

Cirugía de urgencia 10

Mal estado orgánico general 5

Puntos totales posibles 120

DETSKY

CLASIFICACIONCLASE I 0-15CLASE II 20-30

CLASE III >30


ASOCIADO A ENFERMEDAD

ISQUEMICA

ASOCIADO A FALLA CADIACA ARRITMIA O

VALVULOPATIA

ASOCIADO A FACTORES NO

MODIFICABLES COMO LA EDAD

OPTIMIZAR Y REVALORAR EL RIESGO

CONSIDERAR SUSPENDER O

REVALORAR EL TIPO DE CIRUGIA

DETERMINAR LA ELEGIBILIDAD PARA REVASCUAIZACION

MIOCARDICA

PACIENTE DE ALTO RIESGO

Gracias !

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