Abdome Agudo Vascular

Abdome Agudo VascularMarcelo CortsMrcio RangerMariana Lemos

1Abdome Agudo VascularCondio Grave, com mortalidade atingindo 80%;Considerada catstrofe abdominal;Maior incidncia em idosos;Complicaes tardias e potencialmente fatais;Quadro Clnico Geral:MEG;Hipotenso arterial grave;Pulso fino, rpido e arrtmico;Alteraes do ritmo respiratrioA causa mais comum de AA vascular que a isquemia intestinal na sua forma aguda, pois na isquemia crnica h tempo para o desenvolvimento de circulao colateral, sendo dificilmente sintomatica

2Sndrome Intestinal Isqumica AgudaSbita e sintomtica reduo do fluxo sanguneo intestinal de magnitude suficiente para causar infarto intestinalEvoluo para gangrena e perfuraoDiferentes apresentaes clnicas

A evoluo a seguinte: isquemia acima de 1hora pode produzir edema da submucosa intestinal com desprendimento da mucosa, ulceraes e sangramento acompanhado de intenso processo inflamatrio. Ocorre extenso para as outras camadas da ala intestinal como a muscular, diminuindo a peristalse com estase do contedo, aumento da pressao e piora da perfuso. O ltimo estgio compreende a gangrena e perfurao com extravasamento do contedo intestinal e peritonite fecal!Tem diferentes apresentaes clnicas que varia de acordo com a variabilidade de vasos acometidos(geralmente o acometimento da AMI e do tronco celaco so mais bem tolerados que da MAS), a extenso do rgo acometido e os diferentes nveis de acometimento do tecidoO prognstico depende de um diagnstico precoce (difcil de acontecer j que inicialmente os pcts apresentam uma dor abdominal que no se associa aos sinais de abdome agudo, que s se manifestam aps infarto intestinal extenso), portanto a sobrevida est pouco relacionada ao sucesso do tto cirurgico.

3Sndrome Intestinal Isqumica AgudaPrincipais causas:Ocluso da artria mesentrica superior: por trombose (12-20%) por mbolo (30-45%)Trombose da veia mesentrica (5-15%)Isquemia mesentrica no oclusiva (20-50%)

A trombose geralmente secundria a aterosclerose prviaA embolia pode ter origem cardaca, artica, tumoral ou por cristais de colesterolA no oclusiva secundria a reduo importante do dbito cardaco que pode ou no ser acompanhado de espasmo nos vasos( outras causam so choque de origem medular ou traumtico, gastroenterites, hemoconcentrao, espasmo de artrias distais devido ao abuso de cocana, intoxicao com Ergot, ou emprego de vasopressores durante tto do choque)Na trombose de veias mesentericas as causas incluem trombose primaria e as secundarias(deficiencia de prot C ou S, antitrobina III e fator V de Leidig alem de estados de hipercoagulabilidade por neoplasias, doenas inflamatorias, traumas, hipert portal, cirrose.4Sndrome Intestinal Isqumica AgudaAchados clnicosSituaes que coincidem com maior ocorrncia de fenmenos de trombose ou emboliaDor abdominal incaracterstica, sbita e intensaVmitos de lquido escuro e de odor necrtico

A dor abdominal o sintoma mais frequente e marcante podendo termaior ou menor grauAps 6 horas de dor o tecido torna-se inviavel, no se recuperando aps revascularizao

Apesar de toda propedutica disponvel atualmente, uma adequada histria e um cuidadoso exame fsico associados a um alto grau de alerta para a existncia dessas doenas continuam sendo a melhor forma de diagnstico

5Sndrome Intestinal Isqumica AgudaSinais isolados como:Auscuta aumentada ou diminudaToque retal com presena de fezes com aspecto de gelia de amorasAbdome: Dor palpao superficial e profunda;Descompresso brusca dolorosa nem sempre presente;Distenso abdominalFebrePiora clnica inexplicvel

Auscuta aumentada nos casos de isquemia segmentar, em que a poro acometida funciona como uma obstruo e diminuda qnd a extenso acometida for muito extensa(por isso a auscuta no de muito valor pratico)Esse aspecto das fezes ocorre devido a necrose de regioes da mucosa intestinal. Ao toque retal pode-se notar a presena de fezes sanguinolentasA distensao abdominal o sinal mais comum, com claro timpanismo. H ausencia de ruidos hidroareos ou presena de tosse inicial, seguida de silencio abdomnal.Nos casos mais graves o pct se apresenta com respiraao do tipo acidotica, taquicardicos e desidratados6 Ocluso da artria mesentrica superior TROMBOSE ARTERIAL EMBOLIA% DOS CASOS DE ISQUEMIA MESENTRICA 12-20% 30-40%QUADRO CLNICODOR ABDOMINAL DIFUSA DE FORTE INTENSIDADE INICIALM SEM IRRITAO PERITONEIAL NO EX FS. ANTECEDENTES DE DOR CRNICA E PERDA DE PESODOR ABDOMINAL DIFUSA DE FORTE INTENSIDADE, SBITA, INICIALMENTE SEM IRRITAO PERITONEAL NO EXAME FSICOREAS ACOMETIDAS DO INTESTINOTODO O INTESTINO DELGADO E CLONGERALMENTE AS PORES PROXIMAIS DO INTESTINO DELGADO SO POLPADAS DE FORMA VARIVELDOENAS ASSOCIADASINSUFICINCIA VASCULAR PERIFRICA, CIRURGIA VASCULAR PRVIAFA, CARDIOMIOPATIA DILATADA, IAM PRVIO, ANEURISMAS TORCICOS, APS PROCEDIMENTOS ENDOVASCULARESQuadro comparativo entre etiologia trombotica e embolicaFA: FIBRILAO ATRIALApesar de a Ocluso da artria mesentrica superior ser causada principalmente por trombo na AMS ou embolos soltos desses trmbos, outras eventos como oclusao embolica do tronco celiaco, oclusao de ramos de segunda e terceira ordem por doena intestinal inflamatoria, embolia tumoral ou embolia de colesterol durante manip cirurgica tbm podem ser causa de isquemia intestinal.Em geral qnd por embolia tem-se melhor prognstico j que a oclusao do fluxo sang intestinal ocorre mais distalmente do q na trombose(aps origem da arteria colica media), resultando em infartos intestinais menos extensos em que so poupadas as poroes proximais do intestino delgadoAmbas so mais frequentes em mulheres com idade mdia de 70 anos

7Trombose de veia mesentrica% DOS CASOS DE ISQUEMIA MESENTRICA

5-15%QUADRO CLNICO

DOR E DISTENSO ABDOMINAL MAIS INSIDIOSAS. SANGRAMENTO INTESTINAL COMUM.REAS ACOMETIDAS DO INTESTINO

REAS DE INTESTINO DELGADO. CLON POLPADODOENAS ASSOCIADAS

TROMBOFILIAS, POLICITEMIA VERA, NEOPLASIAS, CIRROSE HEPTICA, HIPERTENSO PORTAL, PS-OPERATRIO DE ESPLENECTOMIA uma causa infrequente porem importante de isquemia mesenterica aguda. As doenas associadas geralmente so causas de hipercoagulabilidade, estase venosa ou lesao venosa direta.8Isquemia mesentrica no oclusiva% DOS CASOS DE ISQUEMIA MESENTRICA

20-50%QUADRO CLNICO

PACIENTE CRTICO EVOLUINDO COM DISTENSO ABDOMINAL, SANGRAMENTO DIGESTIVO, FEBRE OU LEUCOCITOSEREAS ACOMETIDAS DO INTESTINO

SEGMENTOS VARIVEIS DE INTESTINO DELGADO E CLONDOENAS ASSOCIADAS

IC GRAVE, PACIENTE CRTICO EM USO DE VASOCONSTRICTORES, USO DE ergot OU COCANAA isquemia mesenterica no oclusiva e causada por severo e prolongado vasoespasmo em pcts com as doenas associadas citadas no quadro. A ICC a etiologia isolada mais frequente9Sndrome Intestinal Isqumica AgudaExames complementares:Creatinifosfoquinase e DHL elevadosHematcrito elevadoAmilasemia srica aumenta de forma moderadaGlbulos brancos se elevam rpido e intensamenteSdio elevadoAcidose

Os primeiros so marcadores de necrose intestinal, mas essa elevaao eh discreta e no especificaO hematocrito eleva devido desidrataao por perda de liquidos nas alasAcidose com elevaao dos niveis de lactatoDe uma forma geral as alteraes laboratoriais so pouco significativas e pouco especificas10Sndrome Intestinal Isqumica AgudaRX simplesPrimeiro passo na abordagem diagnsticaIndicar sinais de outras causas de dor abdominalAchado mais comum corresponde a distenso gasosa intestinal com nvel de liquido

Os critrios radiologicos mais sugestivos so o edema da parede intestinal com impresses digitiformes, a presena de pneumatose e aeroportograma(esses achados so porem infrequentes e tardios!!!)A Ausencia de alteraoes ao Rx, no deve afastar a hipotese de isquemia intestinal.Fugura: Radiografia de abdmen mostrando dilatao difusa dointestino delgado, secundria trombose mesentrica.11Sndrome Intestinal Isqumica AgudaUS abdominal DopplerAlas com espessamento parietal ou sinais de ascite em 20%Limitada nos quadros agudos pela distenso abdominal e interposio de alasDoppler demonstra diretamente a trombose pela ausncia de fluxoVantagens jah conhecidas como custo disponibilidade, no invasibilidade, etcPrejudicada pela distensao gasosaNo deve substituir metodods com maior capacidade diag p isq intestinal como angiografia e TCMostra alas com espessamento parietal ou sinais de ascite em 20%O Dopller demonstra diretamente a trombose pela ausencia de fluxo12Sndrome Intestinal Isqumica AgudaTC contrastadaFundamental no estabelecimento do diagnstico precoceSensibilidade de 70-90%Achado mais comum o espessamento de alasOutros: : visualizao do trombo, distenso de alas, congesto de veias, pneumatose intestinal, aeroportograma, e em caso de perfurao, pneumoperitoneo e liquido na cavidade peritoneal

Importante p diag precose, como alternativa a angiografia(mais disponivel, mais barato e menos complicaesMuito importante para o diagnstico diferencial, uma das principais vantagens sobre a angiografiaPrincipal alternativa na abordagem diagnostica de pcts cujas queixas e sinais clinicos so pouco especificosAchado mais comum e o espessamento de ala(aspecto circunferencia, em alvo), mas inespecificopneumatose intestinal(gs intramural) um achado mais especfico do processo isquemico, porem somente presente na fase de infartoMostram os vasos mesentricos ocludos proximo a origem por trombose isolada ou ateromatose. A isquemia intestinal aguda por embolia apresenta-se como uma falha de enchimentoA TC o metodo de escolha para o diagnostico da trombose venosa mesenterica13

Note a difusa distenso e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco).

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A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colnico. H congesto venosa e densificao da gordura mesenterial por edema (seta branca).

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Sinais de trombose venosa mesentrica: a veia mesentrica apresenta calibre aumentado, preenchida por material hipoatenuante e sem contrastao (seta branca). H ectasia venosa na raiz do mesentrio (ponta de seta branca), associada a espessamento parietal de um segmento de ala no flanco esquerdo (seta preta), com lquido asctico adjacente (asterisco).

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Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentrica (ponta de seta branca), o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o lquido asctico (asterisco).

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Diferenas clnicas e radiolgicas entre Trombose da AMS e da VMS.

18Sndrome Intestinal Isqumica AgudaAngiografiaDefinitiva para excluir ou confirmar o diagnsticoDiagnstico da causa da isquemiaPossibilidade de interveno teraputicaMtodo de maior sensibilidade e especificidadeMtodo invasivo

Na oclusao arterial mostra o trombo na origem das a, mesentericas superiores ou o mbolo na bifurcao arterial, alem de permitir tto com drogas vasodil e agentes fibrinolticosNa venosa mostra a falta de enchimento venoso, com menor sensibilidade que nas arteriaisNas necroses sem oclusao identifica um espasmo difuso com retardo do enchimento apesar da ausencia de obstruoApesar ser o mais sensivel a angiografia no teve seu papel estabelecido definitivamente, pois invasivo19Sndrome Intestinal Isqumica AgudaTratamentoDe acordo com a causa de isquemiaOtimizao hemodinmica e correo da acidoseCirurgia

Tto eh feito de acordo com a causa de isquemia, da a importancia de uma angiografia, que alem de determinar as causas pode auxiliar no tto, geralmente como auxiliar ao tto cirurgicoA cirurgia deve ser realizada logo q o pct tenha condies minimas para operao aps estabiliz hemodinamica e correao de acidoseA maioria esmagadora dos pcts precisa de uma celiotomia, durante a mesma possvel avaliar as condies do tecido intestinal, localizar as alteraes, reconhecer o tronco arterial, ou no caso de embolia o conjunto de ramos envolvidosAs possibilidades de tto cirurgico incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivao nos casos de trmbose20Sndrome Intestinal Isqumica AgudaObjetivos da cirurgia:Estabelecer viabilidade das alas intestinaisRessecar os segmentos necrticosReconstituir o fluxo vascularReconstituir o transito intestinalManter o paciente livre de novos episdios

Se houver viabilidade de um segmento a revascularizao mandatria nas ocluses arteriais, sendo reoperada 24hrs depois para a retirada do segmento necrtico.

21Sndrome Intestinal Isqumica AgudaReoperao programadaAps cirurgia quando h duvida quanto a viabilidade de determinado segmento intestinalPrograma-se para 18 a 36 horas aps intervenoComprovadamente melhorou a sobrevida desses pacientes

No deve ser postergada mesmo q o estado clinico do pct esteja bom22Sndrome Intestinal Isqumica AgudaPs operatrioUTIVigilncia hemodinmicaPrecoce identificao de complicaes infecciosasNutrio parenteralSndrome Intestinal Isqumica Aguda1.1 Trombose de Artria MesentricaTratamento Agudo:Uso associado da papaverina:Sinais de Irritao Peritoneal;Enchimento ruim da Artria Mesentrica Superior;Colaterais Insuficientes.Tratamento Crnico:Uso crnico de antiagregantes plaquetrios.Complicaes:Perfuraes;

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda1.2 Embolia de Artria MesentricaTratamento:Cirrgico: Embolectomia + Remoo dos Segmentos Infartados e posterior reviso dos tecidos viveis;Clnico: Trombolticos + Papaverina.

Sndrome Intestinal Isqumica Aguda1.3 Infarto Intestinal No EmblicoTratamento:Papaverina (30 a 60 mg/h);Melhorar as condies cardacas do paciente, com suspenso dos digitlicos e vasopressores;Laparotomia:Sinais de Irritao Peritoneal;Sinais Angiogrficos de Infarto Intestinal;Dvida no Diagnstico.

Nas isquemias intestinais no oclusivas, alm de se ressecar o segmento necrtico qnd necessario, a utilizao de vasodilatadores como papaverina intra arterial pode ser benfica reduzindo reas de isquemiaTem um comportamento diferente, Geralmente secundrias a choque seu tto consiste basicamente em suporte clnico, na maioria das vezes.26Sndrome Intestinal Isqumica Aguda1.4 Trombose de Veia MesentricaTratamento:Heparinizao Sistmica;Laparotomia de Emergncia:Evidncia de Necrose IntestinalQnd se identifica trmbose venosa mesentricaa anticoagulao plena e contnua instalada de imediato, associando-se ou no a resseco intestinal. Inicialmente feito com heparina EV e mantida com anticoagulante oral para profilaxia de novos episdiosPela alta incidncia de recorrencia do quadro, devemos proceder a posterior anticoagulao oral por tempo indeterminado ou ate que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida

27Isquemia ColnicaForma mais comum de isquemia intestinal (70-75%);Idosos;Clnica varia em funo da extenso do comprometimento e da velocidade de instalao;Defeito nos pequenos vasos da microcirculao;Regies mais atingidas: flexura esplnica e retossigmoideIsquemia ColnicaEtiologia:ChoqueEstrangulamento de alaDrogasEmboliasTrombofiliasColonoscopia ou enemaCirurgia ou procedimentosmiscelneaQuadro Clnico:Isquemia aguda:Dores abdominais baixas de incio sbito, em clica;Sangramento Retal.

Isquemia ColnicaQuadro ClnicoIsquemia aguda:Vmitos;Febre;Hipotenso;Dor Palpao do Lado Esquerdo do Abdome, associada a Irritao Peritoneal Local;Evidncias de Aterosclerose Sistmica.Evoluo:Megaclon Txico;Perfurao;Recuperao Completa;Graus Variveis de Estenose e Fibrose.

Isquemia ColnicaDiagnstico:Leucocitose;Achadas similares ao infarto enteromesentrico;Clister Opaco: Sinais da Impresses Digitais ou thumbprinting e Irregularidade em dente de serra;Rx e TC;Retossigmoidoscopia e Colonoscopia;Diagnstico Diferencial: DII, Colite Infecciosa e Diverticulite.

Isquemia Colnica

Enema mostrando o sinal das impresses digitais e o equivalente na colonoscopia32Isquemia ColnicaTratamentoClnico:Correo dos fatores desencadeantes.Colectomia Parcial ou Total:Fase Aguda: Peritonite, Hemorragia Macia e Colite Fulminante Universal;Aps 2-3 semanas: Episdios Recorrentes de Dor Abdominal, Diarreia, Sepse e Sangramento;Fase Crnica: Estenose/Obstruo Crnica.

Abordagem AA vascular

RefernciasLopes, A.C.; Reibscheid, S.; Szejnfeld, J. Abdome agudo clnica e imagem. So Paulo: Atheneu, 2006.Pronto-socorro: medicina de emergncia/editores Herlon Saraiva Martins, Maria Ceclia de Toledo Damasceno, Soraia Barakat Awada. 3. ed. Barueri, SP: Manole, 201335