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CARACTERIZACION CLlNlCA Y EPlDEMlOLOGlCA DEL DENGUE EN CINCO SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA

PROYECTO 72/99

UNIDAD EJECUTORA

LABORATOWO NACIONAL DE SALUD MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

EQUIPO DE TRABAJO

Licda. Leticia del Carmen Castillo Signor Investigadora Principal

Licda. Dina Cruz Mérida Dr. Guillermo Villatoro

Investigadores Asociados

Dr. Carlos Flores Asesor en Epidemiologia y Estadística

Dr. Pedro Yax Programa Nacional de Vectores

Técnicas y Asistentes Silvia López Quiroz

Olga Bol Sandra Hernández

Nora Ramos Evelia Rodríguez

Licda. Rossana Mazariegos LNSIMSPAS Dr. Cesar Rolando Meneses UPS IIIIMSPAS

Dra. Eva Harris. Universidad de Berkely, California Dr. Augusto López CDC-Atlanta, EE.UU.

COLABORADORES

TIEMPO DEL PROYECTO 0 1/06/00 a 3 1/08/0 1

COLABORADORES EN LOS CINCO SITIOS CENTINELAS

Los Responsables del Área de Salud de Escuintla:

Q Dra. Velia Oliva, Directora del Área de Salud de Escuintla ;

*:* Dra. Liliana Roche, Epidernióloga del Area de Salud de Escuintla;

O Dr. Mario Argueta, Coordinador Municipal Centrol de Salud La Democracia

0:. Dr. Carlos Girón, Director Hospital IVacional de Tiquisate

Los Responsables del Área de Salud de Quetzaltenango:

*3 Dr. Jorge Chang, Director del Área de Salud de Quetzaltenango;

*3 Dr. Roberto Ovando, Epiderniólogo del Área de Salud de Quetzaltenango;

Dr. Hector Ulluan, Director Centro de Salud Coatepeque.

*:e Dr. Oscar Castillo, Pediatra Hospital Nacional de Coatepeque

l o s Responsables del Área de Salud Guatemala (Metropolitana):

+ Dr. Vlctor Manuel Merida, Director del Area Metropolitana;

*3 Dra. lleana de Posadas, Epidernóloga del Área Metropolitana;

*:* Dr. Jovanni Rosada, Director Centro de Salud El Milagro.

Los Responsables del Área de Salud Zacapa:

Q Dra. Ana Victora Arriaza de Franco, Directora Area de Salud Zacapa;

*:* Licda. Beatriz Nájera, Jefa del Laboratorio Hospital Nacional de Zacapa;

*:* Dr. Armando Cordon, Pediatra Hospital Nacional de Zacapa

CAPITULO 1

1.1 Resumen del Proyecto ........................................... iii

1.2 Introducción ............................................................ 1

1.3 Antecedentes .......................................................... 2

................................................................. 1.4 Objetivos 5

............................................................ 1.5 Metodología 5

CAPITULO 2

2.1 Resultados .............................................................. 10

........................................ 2.2 Discusión de Resultados 34

2.3 Conclusiones .......................................................... 38

2.4 Recomendaciones .................................................. 40

CAPITULO 3

......................................................... 3.1 Conclusiones 38

CAPITULO 4

4.1. Recomendaciones ................................................... 40

Bibliografía .......................................................................... 42

................................................................................ Anexos 43

GLOSARIO

ADN : Ácido desoxirribonucleico: molécula que almacena la información genética.

ADN Complementario: Fragmentos de ADN sintetizados a partir de ARN mensajero por medio de la actividad de la enzima transcriptasa reversa.

ADN - Recombinante: ADN híbrido formado por moléculas de diferentes orígenes por medio de una variedad de técnicas bioquímicas.

AMINOACIDO: unidad monómerica fundamental de las proteínas. Existen alrededor de20 diferentes.

ANTIGENO: sustancia extraña a un organismo, capaz de desencadenar la respuesta inmune. Blanco de los anticuerpos.

ARN: Ácido ribonucleico: molécula que transmite información genética. Además cumple con funciones estructurales y de acoplamiento en la maquinaria de traducción de la información.

BlOLOGlCA MOLECLILAR: rama de la biología nacida a raíz de la identificación de la naturaleza química (molecular) del material genético. Se refiere cuando se habla de estudios o técnicas centradas en los genes y sus productos inmediatos las proteínas.

Clon: Un grupo de moléculas, células u organismos genéticamente idénticos, que han descendido asexualmente de un antepasado común. Clonar es el proceso por medio del cual tales moléculas u organismos son propagados o reproducidos. Técnicas de ADN recombinante hacen posible el clonaje de genes individuales: clonaje molecular.

ELISA: Ensayo inmunoenzimático, es un ensayo de diagnósitco in vitro para la detección de inmunoglobulinas M e IgG.

Gen: Segmento de ADN que codifica un producto funcional tal como una cadena polipeptidica o una molécula de ARN.

Genoma: El ADN completo de un organismo o individuo.

lnmunoglobulina M: (IgM) Fracción de las proteínas plasmáticas ligada a la función anticuerpo después del inicio de los síntomas (2-4 días).

lnmunoglobulina G: (IgG) Fracción de las proteinas plasmáticas ligada a la función de anticuerpos, es un anticuerpo de memoria inmunológica.

Polimerasas: Enzimas que catalizan el ensamblaje de ribonucleótidos en el ARN o de desoxirribonucleótidos en el ADN.

Polimerasa I AND: Enzima aislada de E. col¡ que exhibe acitvidad exonucleasa (en las direcciones 3' a 5' y 5' a 3') y actividad polimerizante (5' a 3'). Se usa en vitro para el marcaje de ADN por traducción por ruptura ("nick translation").

PrimerllnicadorlCebador: Estructura (oligonucleótido) que sirve como punto de partida para la polimerización.

RT-PCR: Transcriptasa reversa - reacción en cadena de la Polimerasa.

Transcriptasa reversa: Enzima de ciertos virus ARN que cataliza la polimerización de ADN a partir de un sustrato de ARN (También se conoce como ADN Polimerasa, ARNdependiente).

Trascripción: Síntesis de ARN a partir de ADN usando ARN Polimerasa

LISTADO DE TABLAS

Tabla # 1:

NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS PARA VIGILANCIA VlROLOGlCA REFERIDAS POR LOS SlTlOS CENTINELAS.

Tabla # 2 :

RANGO DE DlAS DE SINTOMATOLOGIA DE LAS MUESTRAS OBTENIDAS PARA VIGILANCIA VlROLOGlCA DE DENGUE.

Tabla # 3:

POSlTlVlDAD PARA AISLAMIENTO VlRAL DE LAS MUESTRAS REFERIDAS POR LOS SlTlOS CENTINELAS.

Tabla # 4:

MUESTRAS RECIBIDAS DE LOS SlTlOS CENTINELAS PARA AISLAMIENTO VlRAL EN LOS ANOS 2000 - 2001.

Tabla # 5:

RANGOS DE EDAD DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE RECIBIDOS PARAAISLAMIENTO VlRAL DE LOS SlTlOS CENTINELAS.

Tabla # 6:

PORCENTA.IE DE POSTIVIDAD POR AISLAMIENTO VlRAL POR RANGOS DE EDAD DE LOS SOSPECHOSOS REFERIDOS.

Tabla # 7:

PORCENTAJE DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO VlRAL DE DENGUE REFERIDOS POR CADA MUNICIPIO DE LOS SlTlOS CENTINELAS.

Tabla # 8:

PORCENTAJE DE POSlTlVlDAD PARA AISLAMIENTO VlRAL DE DENGUE REFERIDO POR CADA MlNlClPlO DE LOS SlTlOS CENTINELAS.

Grafico # 1:

POSlTlVlDAD POR MESES PERIODO DE ESTUDIO 2000 A 2001

Grafico # 2 :

SEROTIPOS DE DENGUE IDENTIFICADOS EN 5 SlTlOS CENTINELAS. PERIODO 2000 -2001.

Grafico # 3:

CARACTERIZACION CLlNlCA EPlDEMlLOGlCA DEL DENGUE EN 5 SlTlOS CENTINELAS DE GUATEMALA, DlSTRlBUClON DE SEROTIPOS DURANTE JUNIO 2000 A AGOSTO 2001.

Tabla # 9:

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS CON AISLAMIENTO VlRAL POSITIVO.

Tabla # 10:

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS CON AISLAMIENTO VlRAL NEGATIVO.

Tabla #11:

MANEJODELOSCASOSSOSPECHOSOSDEDENGUE

Tabla # 12:

SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTARON LOS CASOS HOSPITALIZADOS.

Tabla # 13:

PROCEDENCIA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS.

Tabla # 14:

PACIENTES HOSPITALIZADOS CON AISLAMIENTO VlRAL POSITIVO E INMUNOGLOBULINA IgG.

a Tabla # 15:

DlSTRlBUClON GEOGRAFICA DE LOS SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE POR SITIO CENTINELA.

Tabla #16:

DISrRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS SEROTIPOS DEL VIRUS DENGUE AISLADOS REFERIDOS DE LOS MUNICIPIOS DE LOS SITIOS CENTINELAS.

Tabla: # 17

RELACION ENTRE CASOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS CON RESPECTO AL SEROTIPO DEL VIRUS DENGUE.

Tabla # 18:

SITIOS QUE REFIRIERON MUESTRAS DE CASOS SOSPECHOSOS PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE.

Tabla #19:

PROCEDENCIA DE LAS MUESTRAS PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DEL DENGUE POR MUNICIPIOS.

Tabla # 20:

CLASlFlCAClON POR GRUPO DE EDAD DE LOS PACIENTES CON VIGILANCIA DE DENGUE DE LOS SITIOS CENTINELAS.

Tabla # 21:

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE CLlSlFlCADOS POR SEXO.

Tabla # 22:

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES CON I ~ M POS-~IVO.

Tabla # 23:

SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTO LA POBLACION DE SOSPECHOSOS ESTUDIADA POR MEDIO DE VIGILANCIA SEROLOGICA.

Tabla # 24:

RESUMEN DE LAS DIFERENTES TECNICAS DE DIAGNOSTICO PARA DENGUE

Tabla # 25:

CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPlDEMlOLOGlCAS DEL DENGUE EN 5 SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA.

Tabla # 26:

DE LOS 64 CASOS DE DENGUE HEMORRAGICO QUE SE NOTIFICARON AL DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EPlDEMlOLOGlCA DE LA DlRECClON GENERAL SE ESTABLECE QUE 42 DE LOS CASOS SE CONFIRMARON, LAS AREAS DE PROCEDENCIA SON.

Tabla # 27:

PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SE REALIZARON A LAS MUESTRAS DE LOS PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO (AÑO 2000)

Tabla # 28:

EDAD DE LOS PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO ANO 2000.

CARACTER~STICAS CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS DEL DENGUE EN CINCO

SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA

CAPITULO 1

1.1 Resumen del Proyecto

El presente proyecto tuvo como objetivo principal, la identificación de las características clínicas y epidemiológicas del dengue en cinco sitios centinelas del país los cuales fueron : Zacapa, Escuintla (Centro de Salud La Democracia, Hospital Nacional de Tiquisate, Quetzaltenango (Hospital Nacional de Coatepeque) y Guatemala ( Centro de Salud El Milagro) Dichos sitios centinelas se seleccionaron de acuerdo a la incidencia de casos de Dengue reportada en los Últimos años por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y la factibilidad de la toma de muestra. El diagnóstico se realizó en muestras de sangre de casos sospechosos de dengue clásico y10 hemorrágico, efectuándose las pruebas de aislamiento viral, RT- PCR, ensayo inmunoenzimatico IgM e IgG. El muestre0 se realizó en Junio 2,000 a Agosto 2,001). En la caracterización clínica, los síntomas mas frecuentes fueron: fiebre, cefalea, mialgias ,artralgias, calofrios, dolor retroorbital, vómitos, diarrea y erupción. La positividad en vigilancia virológica fue del 7%, los serotipos de dengue que circularon fueron Dengue 2 y Dengue 4 en cuatro de los sitios estudiados y la positividad para la vigilancia serologica por IgM fue de 45.30%. De los 98 casos confirmados por aislamiento viral a 93 se les realizó la prueba de IgG, de los cuales el 71% fueron confirmados con infección secundaria. Se concluyo la importancia del diagnóstico por el laboratorio para confirmar los casos sospechosos ya que la clínica no es suficiente para identificar los casos de dengue, debido a que los signos y sintomas son similares en los casos que se confirmaron positivos como en los que se descartaron.

Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 1

La fiebre del dengue, la fiebre hemorrágica de derlgue y el síndrome de

shock por dengue, es la enfermedad viral, más importante transmitida por

artr6podos, que afecta a los humanos, constituyéndose un grave problema de

salud pública en las regiones tropicales y subtropicales. El virus del dengue esta

compuesto por cuatro serotipos que son dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue

4, son transmitidos por la picadura de la hembra de Aedes aegyptí. El virus del

Dengue se presenta como cuatro serotipos distintos antigenicamente. La infección

con uno de ellos generalmente se manifiesta como una fiebre limitante (Fiebre

Dengue). Sin embargo, hay una forma más severa de la enfermedad que involucra

anormalidades vasculares y hemostáticas (Dengue fiebre Hemorrágica- Dengue

Síndrome Shock [DFH-DSS]) y es responsable de una mortalidad alta,

especialmente en niños (1). Más de 58,000 muertes debido a DHF-DSS en niños

han sido reportadas en todo el mundo en los 40 años pasados. La infecci6n con

uno de los serotipos estimula la producción de anticuerpos neutralizantes contra la

proteína de envoltura y confiere inmunidad específica al serotipo durante toda la

vida. La existencia de anticuerpos neutralizantes a uno de los serotipos puede

promover la intensificaci6n de la infección subsiguiente con otro serotipo (Infecci6n

secundaria), se ha postulado que este modelo anticuerpo-dependiente, podría ser

la causa de una infección más severa (1).

Si la patogénesis severa es causada por esta intensificación anticuerpo-

dependiente o por algún otro mecanismo, es necesario un rápido y específico

diagnóstico de laboratorio, que incluya la tipificación del virus, necesario para una

apropiada intervención de prevención y control de la enfermedad (1.2.3).

El dengue es un problema grave de salud pública para muchos países

latinoamericanos, anualmente miles de personas son afectadas por esta

enfermedad en el área, en Centro América actualmente se hacen estudios, la

mayor información provienen de Cuba, Puerto Rico, Venezuela y Brasil, por lo

que los resultados obtenidos en esta investigación aportan datos importantes para

establecer el comportamiento de la enfermedad en nuestro país.

Proyecto 72/99


El Laboratorio Nacional de Salud, con el Departamento de Epidemiología y

el Programa Nacional de Dengue del Ministerio de Salud Pública, bajo el auspicio

del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología realizó el presente estudio que tuvo

como finalidad determinar el comportamiento del Dengue a través del

establecimiento de sitios centinelas: el Hospital Nacional de Tiquisate y el Centro

de Salud de la Democracia en Escuintla, el Centro de Salud de El Milagro en

Guatemala, el Hospital regional de Zacapa y el Hospital Nacional de Coatepeque

en Quetzaltenango.

Estos sitios centinelas permitieron captar en forma más eficiente, el mayor

número de casos de dengue y proporcionaron una visión más clara de la situación

de la enfermedad en las zonas con mayor incidencia, al mismo tiempo se

detectaron los principales problemas que se tienen en la toma de muestra para la

vigilancia epidemiológica, así como los pocos recursos diagnósticos que se utilizan

en los hospitales para la documentación de los casos, sobre todo de dengue

hemorrágico.

Con la metodología implementada en este proyecto, la trascripción inversa

de la reacción en cadena de la polimerasa, (RT-PCRJmétodo de lanciotti) (3), es

posible de una forma mas rápida (48hrs), detectar la presencia del virus e

identificar el serotipo ya que por aislamiento viral, el serotipo es identificado entre

5 a 7 días. También se implemento la prueba de IgG anti dengue, por el método

ELISA, y así establecer en los casos si la infección es primaria o secundaria.

1.3 ANTECEDENTES:

En Guatemala, en 1978 se detectaron los primeros casos de Dengue y

esporádicamente se registraron casos hasta 1983, posteriormente hubo un período

silencioso, hasta en 1987 se detectaron nuevos casos de la enfermedad. Estos

casos se detectaron en el Departamento de Izabal, informándose brotes en 6

departamentos mas, notificándose un total de 2,316 casos sospechosos. En 1988

aparecieron brotes en 8 departamentos con un total de 5,175 casos, en 1991 se

informó de 9,941 casos. En 1992 se informó del aparecimiento de casos en la

costa sur, región central, oriente del país y el Petén, reportándose para esa fecha

1,286 , en 1993 se reportaron un total de 1907, en 1994, 2,146 casos y en 1995,

2,354 casos. (4.5.6).

Proyecto 72/99


En el Laboratorio Central de Referencia, durante el año 1996 se confirmó

un total de 1760 casos de 3,936 muestras recibidas para vigilancia serológica,

(45%) con la medición de anticuerpos anti-lgM contra Dengue, y se reportaron 3 de

los cuatro serotipos del Virus Dengue. En 1997, se reportaron 2,155 casos

positivos de 4530 muestras analizadas (48%), y se reportaron los siguientes

serotipos de Dengue 1 ,2 y 3 como serotipos circulantes, predominando el serotipo

3. En 1998 en Vigilancia Serológica de Dengue se recibieron 3,842 muestras

obteniendo 1277 positivas (33.23%), el serotipo de dengue predorriinante fue el

Dengue 3, en 1999, se detectaron 926 muestras positivas de 2,755 (33.61 %),

predominando el serotipo 3, en el ailo 2,000 se reportaron 2,550 muestras

positivas de 5,867 (49.1%), el serotipo que predominó fue el dengue 2 (5,6). Ver

anexo 1. Durante este año se tuvo una epidemia con una tasa de mortalidad del

9%, con 64 pacientes con dengue hemorrágicos documentados, de estos hubo 10

fallecidos, en su mayoría niños. Ver tabla de Resultados No.25.

El total de casos sospechosos de dengue para el año 2,000 fue de 10,000,

las áreas que mas incidencia de dengue reportaron según indicadores de

morbilidad por 10,000 habitantes fueron: Escuintla, Santa Rosa y Zacapa según

documento de la Unidad de Planificación Estratégica del Sistema de Información

Gerencia1 en Salud (SIGSA) del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (6)

Ver anexo 1.

El impacto económico del dengue y aún más de la fiebre de dengue

hemorrágico, que con lleva la hospitalización del paciente, se ve reflejado en el

costo de servicios médicos y de la ausencia del trabajador a sus centros de trabajo.

El costo de una epidemia desarrollada en Cuba fue estimado en $103 millones de

dólares, de los cuales $41 millones fueron en servicios médicos, $5 millones en

salarios de pacientes, $14 millones de pérdida de producción y $43 millones en

control de vector. (9). De aqui la necesidad de investigar los factores de riesgo

relacionados con enfermedad severa, la cual está más relacionada con la infección

secundaria, que con la primoinfección.

La fiebre del derlgue, el dengue hemorrágico y el síndrome de Shock por

dengue (FHDISSD) son los tres espectros de la enfermedad asociada a la

infección por virus del dengue, que constituye uno de los principales problemas en

Salud Pública en las regiones tropicales y subtropicales. Se estima que 2.5

Proyecto 72/99

Caracterización clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 4

billones de personas se encuentran en riesgo de ser infectadas por dengue, de los

cuales 100 millones anualmente desarrollan dengue clásico y 250,000 progresan a

FHDISSD. (7,8,9,10,11,12).

El dengue y la FHD son causados por uno de los cuatro serotipos virales

(serotipos 1-4), del genero Flavivirus. La infección con uno de estos serotipos no

proveen inmunidad cruzada, por lo que personas que viven en áreas endémicas

del dengue pueden tener cuatro infecciones por dengue durante su vida. El

dengue es principalmente una enfermedad de los trópicos, y el virus que lo

ocasiona se mantiene en un ciclo que involucra humanos y Aedes aegypti, un

mosquito doméstico que se alimenta de humanos. Factores de virulencia del virus

así como también factores genéticos y adquiridos del huésped pueden ser

determinantes para la severidad de la enfermedad. (7,8,9,10,11,12)

La primera epidemia reportada de la fiebre del dengue ocurrió de 1779-

1780 en Asia, África y América del Norte; la simultaneidad en que ocurrieron estas

epidemias indica que el virus y su vector han tenido una distribución global en los

trópicos por mas de 200 años. Una pandemia global del dengue comenzó en el

sureste de Asia después de la II Guerra Mundial y se ha intensificado durante los

últimos 15 años. Las epidemias causadas por serotipos múltiples son mas

frecuentes, la distribución geográfica del virus del dengue y su vector mosquito se

ha expandido, y la FHD ha surgido en la región Pacifica y en América. (7,8)Ver

gráficas del CDC (Centro de control de enfermedades EE.UU.).(Anexo 2 y 3).

En anexo 4 se puede observar una gráfica de la circulación de los virus de

dengue desde 1994 hasta el 2001, es importante que el Dengue serotipo 2 ha ido

en aumento y aun mas en los años 2,000 y 2,001, este serotipo se ha asociado a

epidemias de dengue hemorrágico, en el anexo 5 se puede observar la localización

geográfica de los casos confirmados por el laboratorio durante los años 2,000 y

2,001, en el anexo 6 se localiza geográficamente los casos de dengue confirmados

por anticuerpos IgM, en el anexo 7 se observa la circulación viral y los casos de

IgM positivos durante el año 2,001 y en el anexo 8 se observa los casos de dengue

hemorrágico durante los años 2,000 y 2,001.

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1.4 OBJETIVOS

1.4.1 OBJETIVO GENERAL:

Identificar las características clínicas y epidemiológicas del dengue en los

cinco sitios centinelas seleccionados.

1.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

a. Determinar las características demográficas y clínicas de los casos de Dengue

b. Determinar la distribución geográfica y temporal de los serotipos del virus de

Dengue circulantes y del estado inmune de los pacientes en los cinco sitios

centinelas seleccionados.

c. Investigar factores de riesgo relacionados con Dengue severo y hospitalización

d. Evaluar la relación entre casos primarios y secundarios con el serotipo del

virus y la severidad de la enfermedad.

1 .S METODOLOGIA:

1.5.1 RECLUTAMIENTO

En el estudio fueron incluidos en forma consecutiva, todos los casos sospechosos

de dengue que asistieron a los sitios centinelas (hospitales y10 unidades de salud).

1.5.2 Población estudiada:

Se tomo a toda persona que consultó al servicio de salud de los sitios centinelas,

siendo un total de 1797 casos sospechosos de dengue con las siguientes

características: fiebre, de toda edad, inclusive mujeres embarazadas y ancianos,

de toda raza, sexo y10 religión, que padeciera enfermedades agudas como:

neumonía, malaria, infecciones urinarias, leptospirosis, fiebre tifoidea y

exantemáticas, que padecieran enfermedades crónicas tales como asma, diabetes,

alergias dermatológicas y10 respiratorias, otras.

1.5.3 Criterios de Inclusión para Dengue Clásico en la etapa aguda:

Todo paciente que resida dentro de la cobertura del sitio centinela que esté

anuente a entrar en el estudio que dé muestra de sangre y que presente por arriba

de 38°C que refiera los siguientes síntomas:

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a. Fiebre alta, de comienzo agudo, continua, de 2 - 7 días de evolución.

b. Dolores musculares y articulaciones.

c. Dolor de cabeza y retroorbital y erupciones de piel (rash).

1.5.4 Para Dengue Severo y/o Dengue Hemorrágico:

Todo paciente que presente los siguientes síntomas:

a. Fiebre o antecedentes cercanos a fiebre aguda y manifestaciones

hemorrágicas que incluye uno de los siguientes:

prueba torniquete positiva

petequias (20 petequias 190mm Hg)

equimosis o púrpura

hemorragia de las mucosas del tracto gastrointestinal que

dichas hemorragias no hallan sido ocasionadas por

trauma o anticuerpos de enfermedades concomitantes

como cirrosis, varices esofágicas, ulceras gástricas

duodenales y de lugares de la venopunción. Que no

tenga antecedentes de problemas en los factores de

coagulación y10 tratamiento con anticoagulantes.

Se tomó todo paciente que reuniera la condición de caso presunto o probable

como se describe en el siguiente capitulo y que consultó en el periodo

comprendido entre Junio del 2,000 al 31 de agosto año 2,001.

1.5.5 Definiciones utilizadas para la selección de casos sospechosos:

Caso Confirmado por laboratorio: Todo paciente que llene los criterios de

clasificación de casos de Dengue confirmado virologicamente como positivo por

aislamiento viral o RT-PCR, o confirmado serologicamente por IgM (positivo,

densidad óptima arriba de 0.2), o titulo de anticuerpos por ELlSA IgG (positivo

arriba de 0.150 de densidad óptica). Esta prueba nos sirve para poder clasificar la

infección en primaria o secundaria.

Infección Primaria: Todo paciente que tenga IgM positivo y una IgG Negativa.

Infección Secundaria: Todo paciente que tenga IgG positiva. (Título arriba de

1 :40)

Trombocitopenia: Conteo de plaquetas menor de 1 00,000/mm3

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Hemoconcentracion: Un cambio en el porcentaje de 20 o mas en el hematocrito

durante la enfermedad y la recuperación, o un hematocrito del 20% o mas sobre el

promedio para la edad, sexo y población.

Hipotensión: Presión sistólica e80 mmHg en pacientes menores de 5 años; e90

mmHg en pacientes mayores de 5 afios.

Clasificación de casos de dengue:

Fiebre de Dengue Clásico (FD): Todo paciente no importa edad, sexo y que

presente uno o mas de las siguientes manifestaciones en todas las definiciones

Enfermedad febril aguda con dos o mas de las siguientes manifestaciones: dolor

de cabeza, dolor retroorbital, mialgias, artralgias, erupción cutánea y leucopenia.

Fiebre de Dengue con manifestaciones hemorrágicas (FDHem): Fiebre de

dengue clásico con alguno de los siguientes signos hemorrágicos: petequias,

epistaxis, prueba del torniquete positiva, hematemesis, hematuria, gingivitis,

melena, sangrado vaginal.

Fiebre de Dengue Hemorrágico (FDH): Fiebre, manifestaciones hemorrágicas,

Trombocitopenia, Hemoconcentracion o algún otro signo de permeabilidad vascular

(Ascitis, efusión pleural).

Síndrome de Shock del Dengue (SSD): Criterios de FDH mas signos de shock

(hipotensión, piel fría y húmeda, llenado capilar, extremidades frías, palidez y

cianosis).

Dengue con Signos Asociados con Shock (DSAS): Signos de shock (hipotensión,

piel fría y húmeda, llenado capilar, extremidades frías, palidez y cianosis) en

ausencia de Trombocitopenia y10 Hemoconcentracion.

Dengue Severo o Dengue con complicaciones: FDH, SSD, o DSAS.

1.5.6 SITIOS CENTINELAS

Los hospitales y unidades de salud centinelas fueron escogidos de acuerdo a las

siguientes características:

a) que fuera un lugar endémico de dengue

b) que existieran las condiciones necesarias para que fuera factible la

toma de muestra

c) disponibilidad de laboratorio y personal entrenado para la toma,

procesamiento almacenamiento y envío de muestras.

En la etapa inicial del proyecto, se capacitó a todos los sitios centinelas,

sobre el contenido del proyecto, sobre las normas de laboratorio de dengue

Proyecto 72/99


y normas de atención a las personas del programa nacional de dengue, ver

en anexo 11 y 12 una serie de fotografías, sobre las diversas

capacitaciones realizadas tanto en el campo, como en el laboratorio.

1.5.7 RECOLECCION DE MUESTRAS

La recolección de las muestras se realizó durante los meses de Junio 2,000

a Agosto 2,001, se aprovechó la época de lluvias, que es cuando se registra la

mayor densidad del insecto vector y por lo tanto el mayor número de casos de la

enfermedad, se realizo el estudio durante 14 meses con el fin de observar el

comportamiento de la enfermedad

Después de un proceso de consentimiento individual, se procedió a llenar el

cuestionario respectivo el cual contiene preguntas demográficas y clínicas. A cada

individuo se le extrajo 5 mL de sangre venosa, según procedimiento rutinario.

En pacientes sospechosos de dengue y10 hospitalizados, se llenó la ficha

No.1 y ficha No.2, según sintomatología del paciente (Ver anexo No. 9 y No. lo),

en caso de que el paciente estuviera hospitalizado la ficha se adjuntó yfue llenada

por personal del hospital, en este tipo de pacientes se regresó a documentar los

casos, Dichas fichas epidemiológicas tenían un instructivo para su llenado, la

mayor parte de las muestras entraron al laboratorio como parte de la vigilancia

epidemiológica rutinaria que hacen los sitios centinelas, y donde se capacitó al

personal para lograr una mayor calidad de la información y de la documentación de

loscasossospechosos.

1.5.8 METODOLOGIA DE LABORATORIO

1.5.8.1 AISLAMIENTO VIRAL: para el aislamiento viral de Dengue se utilizó la

línea celular C6/36 de Aedes albopicfus. Las células fueron cultivadas en

tubos de tapa de rosca o botellas para propósitos de aislamiento, y la

muestra de suero fue inoculada a la más baja dilución que no produzca

toxicidad no específica en las células. Los cultivos fueron incubados por 5

a 7 días. La presencia del virus fue determinada por el uso de

fluorescencia directa. Un Anticuerpo policlonal fue conjugado a

fluoresceína y utilizado para detectar el flavivirus. La identificación del virus

Proyecto 72/99


fue hecha utilizando anticuerpos monoclonales serotipo-especifico en un

test de inmunofluorescencia indirecta.

1.5.8.2 RT-PCR:

A cada una de las muestras se extrajo el ARN, Se hizo una primera amplificación

con primers D I y D2 de virus Dengue tipo especifico en la mezcla de reacción

conteniendo los componentes ... Una segunda amplificación fue iniciada con

material diluido (1 : lo0 en agua destilada estéril) de una reacción de amplificación

inicial. La mezcla de reacción conteniendo todos los componentes y los primers

tipo especifico TS1, TS2, TS3 y TS4. Las muestras fueron sujetas a 20 ciclos de

desnaturalización (94"C, 30 S), la hibridación de los primers (55"C, 1 min.), y la

extensión (72"C, 2 min.). 15 VI del producto de la reacción se coloco en un gel de

Agarosa al 4% con buffer Tris-EDTA, y por medio de Electroforesis las bandas

separadas. Dependiendo del tamaño del ADN se clasificaron por el serotipo.(3) ver

anexo 13.

1.5.8.3 DENGUE MAC-ELISA :es un ensayo de diagnbstico in vitro para la

detección de inmunoglobulinas IgM en suero humano específicos contra el

virus de Dengue. Esta prueba es un ensayo inmunoenzimático de doble

sándwich con captura de los anticuerpos IgM del suero en la fase sólida

(microplacas recubiertas con anticuerpos de cabra anti IgM humana.). La

muestra de suero/ y o papel filtro fue diluida 1:40 e incubada 2 horas a

37°C. Luego de la incubación se lavo la placa y una solución de pool de

antígenos de Dengue fue luego incubado por toda la noche a 4°C. Luego

de lavar la placa un anticuerpo monoclonal anti virus dengue (6B6C-1)

conjugado con enzima peroxidasa (HRP) fue añadido e incubado por 1

hora a 37°C. Luego de la incubación se lava la placa y se añadió el

substrato ABTS (azinodiethylbenzthiazoline sulfonate). El cambio de color

fue proporcional a la cantidad de IgM específica al virus Dengue

determinado en la muestra. La lectura de la placa fue a 405 nm.

1.5.8.4 IgG DENGUE-ELISA

El IgG Elisa es un ensayo diagnóstico in vitro para la detección de

anticuerpos IgG, en infección primaria o secundaria causada por los cuatro

serotipos del Virus Dengue. Fluido ascítico hiperinmune diluido (mezcla de Dl ,D2,

Proyecto 72/99


D3 y D4), fue adherido en la superficie de los pozos de la placa de microtitulación.

Una mezcla de pool de antígenos (Dl, 2, 3,4) fue añadido e incubado a 37°C. El

material no unido fue lavado y el suero a examinar añadido en diluciones seriadas

1 en 4 e incubado a 37°C. El material no unido fue lavado y el conjugado añadido

(anti-lgG humana conjugada con HRP) e incubado a 37°C. El material no unido

fue lavado y la solución substrato (ABTS) añadida a cada pozo. Se incubo a

temperatura ambiente hasta el desarrollo del color en el control positivo. Se leyó a

405 nm blanqueando con el suero control negativo (1 3).

CAPITULO 2

2.1 RESLILTADOS

Se obtuvo un total 1,086 muestras para la vigilancia virológica y 71 1 para la

vigilancia serológica, durante el período de estudio comprendido de Junio 2,000 al

31 de Agosto 2,001, siendo en total 14 meses de estudio, para fines de

presentación de resultados, se dividirán en dos grupos:

Vigilancia Virológica

Vigilancia Serológica

Las muestras se dividieron en dos grandes universo:

1. Para vigilancia virológica, todas las muestras tomadas a los pacientes

que se encontraban en los primeros 5 días de sintomatología, dichas

muestras ingresaron para cultivo de virus y10 RT-PCR, obteniendo un

total de 1086 muestras. A todas las muestras se les realizó cultivo de

virus, a 65 RT-PCR, a 93 IgG, a 43 IgM dengue.

2. Para vigilancia serológica, todas las muestras tomadas a los pacientes

que se encontraban dentro del 6-15 día de sintomatología, dichas

muestras ingresaron para realizarles IgM dengue, haciendo un total de

711.

Para Dengue la definición de casos es crítica debido a que los síntomas

que produce son compatibles con varias enfermedades febriles, llevando en

muchos casos a diagnósticos erróneos.

En el presente estudio se estandarizó e implementó un nuevo método RT-

PCR (método modificado por Lanciotti) e IgG anti-dengue por el método ELISA.

Para la implementación de los anteriores métodos contamos con la asesoría de 2

Proyecto 72/99


expertos, que nos visitaron del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de San

Juan Puerto Rico, dicho centro es el de referencia a nivel mundial para Dengue,

habiendo logrado con ellos establecer un programa del control externo de calidad.

A las 1086 muestras que ingresaron para cultivo se les realizó cultivo de virus en

línea celular C6136, RT-PCR, IgG e IgM por ELISA. A las 71 1 muestras que

ingresaron para serología de dengue se les realizó IgM anti-dengue.

A los pacientes hospitalizados, localmente se les realizó hematocrito,

conteo de plaquetas, química sanguínea y otros exámenes. Todas las muestras

fueron acompañadas de su ficha epidemiológica.

2.2 CRITERIO DE POSITIVIDAD: un caso fue considerado positivo de dengue

cuando la muestra resultó reactiva a cualquiera de las técnicas realizadas:

a. Aislamiento Viral: se aisló el virus y se determino el serotipo

b. RT-PCR: Se detectó la presencia de ARN viral y su serotipo.

c. IgM: Se detectó la presencia de IgM que tuviera una lectura > 0.2

d. IgG: Se consideró positiva a toda muestra que tuviera un título

mayor de 1:40

Dichas muestras siempre estuvieron acompañadas de su respectiva boleta de

recolección de datos, que para propósitos del estudio se denominó Ficha No. 1 y

Ficha No. 2. Los resultados fueron tabulados en tablas de la 1 a la 28.

2.3 RESULTADOS CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA

VIROLOGICA:

Se recolectaron un total de 1,086 fichas epidemiológicas de los siguientes sitios

centinelas: Zacapa con el 48%, Escuintla con el 43 %, Guatemala (Centro de Salud

El Milagro) tuvo el 5% y Quetzaltenango (Hospital Nacional de Coatepeque) el

3.60%. (Tabla No. 1)

Los días de sintomatología para la toma de muestra en vigilancia virológica, se

puede apreciar en la tabla No.2 donde observamos que el 66.1 % estuvo dentro

del l e r y 3er día de sintomatología, seguido del 21.10% entre el 4O y 5O día de

síntomas, EN LA TABLA No. 3 se observa la positividad por sitios centinela.

Dividiendo los casos por año se observa que se obtuvo el 48.40% de los

sospechosos en el año 2,000 y el 51.60% en el año 2,001 (Ver Tabla No.4).

Proyecto 72/99

Caracterización dínica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 12

En general la edad de los pacientes estuvo comprendida así: mayores de

15 anos tenemos el 46.60% y en menores de 15 anos tenemos el 53.60% (Ver

Tabla No.5).

En la tabla No. 6 se observa porcentaje de positividad de aislamiento viral

por rangos de edad y en la tabla No. 7 se observa el porcentaje de muestras

referidas por municipios de los sitios centinelas y en la tabla No. 8 se observa la

positividad por municipio.

En la grafica #1 se observa la positividad según el mes y en la grafica #2 se

observa la distribución temporal de los serotipos de dengue en los 5 sitios

centinelas durante el periodo de estudio (2000 y 2001) y en la gráfica No. 3 se

observa la distribución geográfica de los serotipos de dengue 2 y dengue 4 en los

sitios centinelas del estudio.

Los signos y síntomas mas frecuentes en pacientes con aislamiento viral

positivo fue fiebre con el 100%, cefalea con el 89.8%, mialgias 77.6%, artralgias

77.6%, seguido de escalofríos, nauseas, vómitos y exantema (Ver Tabla No.9)

Los signos y los síntomas mas frecuentes en el grupo de pacientes que

tuvieron la prueba negativa para dengue son los mismos, (Ver Tabla No. 10)

En este grupo de pacientes 33 de ellos estuvieron hospitalizados (ver Tabla

No. 1 1)

La principal sintomatología presentada en estos pacientes corresponde a la

misma que tuvo el otro grupo de pacientes que se les confirmó la enfermedad del

dengue, pero no estuvieron hospitalizados. (Ver Tabla 12)

La procedencia de los pacientes hospitalizados fue: 2 pacientes de

Escuintla, 7 de Coate peque y 3 de Macapá. (Ver Tabla 13)

En los pacientes hospitalizados a 5 de ellos se les aisló el virus de Dengue

serotipo 2 de los cuales uno presentó infección primaria y 4 infección secundaria;

se aisló un dengue serotipo 4, el cual era una infección secundaria, la paciente

falleció, fue atendida en el Hospital de Coatepeque. (Ver Tabla 14)

Proyecto 72/99

Caracterización dínica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 13

La distribución geográfica de los serotipos del virus de Dengue por sitio centinela la

observamos en la tabla 15.

En la distribución geográfica de los serotipos de virus de Dengue por

municipio que refiere a sitio centinela, se observa que en Escuintla se aislaron 14

Dengue serotipo 2 y 11 Dengue serotipo 4; en Coatepeque se aislaron 10 Dengue

2 y 2 Dengue 4 y en Zacapa se aislaron 35 Dengue serotipo 2 y 16 Dengue

serotipo 4; determinándose que el municipio donde mas cepas se logró aislar fue

Tiquisate con 7 Dengue serotipo 2 y 10 Dengue serotipo 4. (Ver Tabla 16)

Se hizo una relación entre el serotipo de Dengue aislado y el tipo de

infección Primaria o Secundaria, en Escuintla, de los 25 aislamientos, a 23

muestras se les realizó IgG, habiéndose encontrado 4 infecciones primarias y 19

infecciones secundarias, en Coatepeque de los 12 aislamientos, a 8 se les

realizó IgG, los 8 fueron infecciones secundarias, en Zacapa de los 51

aislamientos, a 43 se les realizó IgG, de los cuales 5 fueron infecciones primarias y

38 infecciones secundarias ver tabla No. 17.

2.4 RESULTADOS CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA

SEROLOGICA:

La prueba de detección de anticuerpos IgM-anti Dengue se realizo a un

total de 71 1 muestras recolectadas en los cinco sitios centinelas. Ver tabla No.

18.

Los municipios que acudieron a los sitios centinela, se destaca Tiquisate,

seguido de La Democracia, Gualan, cabañas Estancuela, como los que mas

realizaron vigilancia serológica para dengue. (Ver Tabla 19), en la tabla No. 20 se

observa una clasifiación por grupo de edad de los pacientes, donde se realizó

vigilancia sexológica de los sitios centinelas y en la tabla No.21 se observa la

clasificación por sexo de los pacientes.

Los signos y síntomas mas frecuentes en pacientes con IgM positivo,

fueron iguales al grupo donde se aisló el virus dengue. (Ver Tabla 22)

Los pacientes que dieron la prueba IgM negativa se agruparon de acuerdo a la

presencia de signos y síntomas presentes para fines de la caracterización clínica.

(Ver Tabla 23)

Proyecto 72/99

Caracterización clinica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 14

2.5 RESULTADOS DEL LABORATORIO DE DENGUE:

De las 1,086 muestras recibidas para realizarles aislamiento viral de dengue se

aislaron 76 cepas; 29 Dengue serotipo 4 y 47 Dengue serotipo 2, 12 muestras

dieron positivas para RT-PCR (ver anexo 13 y 14, donde se observan las bandas

de ADN, de las pruebas analizadas por RT-PCR) dichas pruebas, habían dado

negativo para el aislamiento viral, el resto de las muestras se confirmó son

serología de Dengue, 10 muestras positivas a IgM, siendo un total de 9% en

general (incluyendo virologia y serología en este grupo de pacientes

A 65 muestras se les realizó RT-PCR, de las cuales 54 fueron positivas, 53 a

Dengue serotipo 2 y 1 Dengue serotipo 4, 11 muestras fueron negativas a RT-PCR

y a aislamiento viral y 12 que habían dado negativo en el aislamiento viral fueron

positivas a RT-PCR para Dengue serotipo 2.

De los 98 pacientes que salieron positivos por las distintas pruebas

realizadas en el primer grupo de pacientes (vigilancia virológica, a 93 se realizó la

prueba de IgG, haciendo un total 71% de los casos fue infección secundaria de

Dengue.

En la vigilancia serológica para dengue se obtuvo un 45.3% de positividad. Un

resumen de las diferentes técnicas de laboratorio para diagnóstico de dengue, el

porcentaje de positividad según la prueba y el número de muestras procesadas se

aprecia en la tabla 24.

2.6 INFORME DE LOS CASOS DE DENGUE HEMORRAGICO AÑO 2,000

En la tabla No.25 se observa el total de los casos de dengue hemorragico que

se reportó a nivel nacional, fue un total de 64 pacientes, de los cuales 10

fallecieron, en la tabla No. 26 se observa la procedencia de los casos de dengue

hemorrágico, 42 fueron confirmados por alguna de las pruebas de laboratorio, 4 se

descartaron y 18 quedaron pendientes de documentar, en la tabla No.27 se

observa las pruebas de laboratorio que se les realizó a los pacientes con dengue

hemorrágico y en la tabla No.28 se observa la edad de los pacientes con dengue

hemorrágico.

Proyecto 72/99

Caracterización clínica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 15

TABLA No. 1

NUMERO DE MllESTRAS RECIBIDAS PARA VIGILANCIA VIROLOGICA

REFERIDAS POR LOS SITIOS CENTINELAS

TABLA No.2

M U NICIPIO

ZA CAPA

ESCUINTLA

GUA TEMA LA

QUETZs L TENANGO

TOTAL

RANGO DE DIAS DE SINTOMATOLOGIA DE LAS MUESiRAS OBTENIDAS LAS MUESTRAS PARA VIGILANCIA VIROLOGICA DE DENGUE

FRECUENCIA

No. MUESTRAS

521

521

55

39

1086

PORCENTAJE

PORCEIUTAJE

48%

43%

5%

3.60%

100%

TOTAL 1086 Fuente : Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99


TABLA No.3

POSITIVIDAD PARA AISLAMIENTO VIRAL DE LAS MUESTRA

REFERIDAS POR LOS SITIOS CENTINELAS

TABLA No.4

CENTINELA

ESCUINTLA

GUA TEMA LA

COA TEPEQUE

ZACAPA

Total general

MUESTRAS RECIBIDAS DE LOS SITIOS CENTINELAS PARA AISLAMIENTO

VIRAL EN LOS AÑOS 2000-2001

N EGATiVO

445

5 5

24

464

988

TABLA No.5

AÑO

RANGOS DE EDAD DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE RECIBIDOS

PARA AISLAMIENTO VIRAL DE LOS SITIOS CENTINELA

POSITIVO

26

15

5 7

98

NUMERO

TOTAL

471

5 5

39

521

1086

PORCENTAJE

2000

GRUPO

PORCENTAJE

5.5

O

38.5

10.9

9.0

IYAS DE 15

526

FRECUENCIA

MENOS DE 15

Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72199

48.40%

2001

PORCENTAJE

5 06

TOTAL

46.60%

580

5 60

53.40%

1086

51.60%

TOTAL

100%

1086 100%

Caracterización clinica y Epidemiologica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 17

Tabla No. 6

PORCENTAJE DE POSITIVIDAD POR AISLAMIENTO VIRAL POR RANGOS

DE EDAD DE LOS SOSPECHOSOS DE REFERIDOS

Tabla No. 7

PORCENTAJE DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO VIRAL DE DENGUE

REFERIDOS POR CADA MUNICIPIO DE LOS SlTIOS CENTINELAS

MUNICIPIO

1 USUMA lL.4 N 1 59 1 5.7% 1

TlQUISA TE U DEMOCRACIA

No. MUESTRAS

Proyecto 72/99

PORCENTAJE

253 219

COA TEPEQUE TECUL UTAN U UNION FLORES COSTA CUOl COLOMBA QUffZ4 L TENANGO

TOTAL

23.3% 20.2%


25 17 8 7 1 1

1086

- -

2.3% 1.6% 0.7% 0.6% 0.1% 0.1%

100.000/0


Tabla No. 8

PORCENTAJE DE POSITIVIDAD PARA AISLAMIENTO VIRAL DE DENGUE

REFERIDO POR CADA MUNICIPIO DE LOS SITIOS CENTINELAS


Proyecto 72/99

Porcentaje

44.0

42.9

19.3

17.2

16.7

13.8

12.5

7.3

7.1

6.8

6.3

5.3

3.7

0.0

o .o 0.0

9 .O

Municipios

COA TEPEQUE

FLORES COSTA CU

USUMA TLA N

RIO HONDO

COLOMBA

ZACAPA

H U I E

GUALAN

7IQUISA TE

ESTANZUELA

TECUL UTA N

a BA NAS

LA DEMOCRACIA

LA UNION

MlXCO

QUETt4 L TENANGC

TOTAL

Positivos

11

3

11

5

1

2 O

4

11

18

3

1

2

8

O

o O

98

Negativos

14

4

46

24

5

125

28

140

235

4 1

15

36

211

8

55

1

988

Total

25

7

57

29

6

145

32

151

253

44

16

38

2 19

8

5 5

1

1086

Caracterizacidn cllnica y Epidemioldgica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 1 g

Grafico # 1 Positividad por meses periodo de estudio 2000 a 2001

May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago

Meses Fuente: Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99

Cmcterizacion clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 20

Grafica No. 2 Serotipos de Dengue lndentificados en 5 sitios centinelas, periodo

2000 - 2001

@ $ @Q Q @e Meses

[U DENGUE 2 DENGUE 4 Fuente: Boletas de Encuesta


GRAFICO No. 3

Caractstjzacidn Clinca Epidemiolgica del Deng en 5 sitios Centinelas de Guatemala, Diotribuci6

Proyecto 72/99


Tabla No.9

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS

CON AISLAMIENTO VIRAL POSITIVO

Fuente: Ficha de recolección de datos

SIGNOS Y SINTOMAS

Fiebre

Cefalea

Mialgias

Artralgias

Escalofríos

Nauseas

Vomitos

Erupción

Diarrea

Epistaxis

Proyecto 72/99

AUSENTES

O

10

22

22

31

46

68

77

80

8 1

Hematemesis

Hematuria

PRESENTES

98

88

7 6

7 6

67

5 2

30

21

18

17

PORCENTAJE

100,O

89.8

77.6

77.6

68.4

53.1

30.6

21.4

18.4

17.3

98

98

O

O 0,O

oro


Tabla No. 10

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS

CON AISLAMIENTO VIRAL NEGATIVO


Proyecto 72/99

SIGNOS Y SINTOMAS

Hematuria

Hepatomegalia

Pleural

Ascitis

1000

1001

1002

1002

3

2

1

1

0, 3

0,2

o, 1 0,l


Tabla No.11

MANEJO DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE

1 HOSPITALIZADOS 1 PORCENTAJE 1

TABLA No. 1 2

S I

TOTAL

SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTARON LOS CASOS HOSPITALIZADOS

PORCENTAJE

33

1086

Fuente: Ficha de recolección de datos

Proyecto 72/99

3.00%

100%


Tabla No.13

PROCEDENCIA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

Tabla No.14

PACIENTES HOSPITALIZADOS CON AISLAMIENTO VIRAL POSITIVO E

INMUNOGLOBUUNA IgG

TOTAL

3

2 2

8

33

SITIOS CENTINELAS

ESCUINTLA

COA TEPEQUE

ZACAPA

TOTALES

Tabla No. 1 5

HOSPITALIZADOS

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS'SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE

POR SITIO CENTINELA

NEGATIVO

1

15

5

2 1

NUMERO DE

CASOS

1

IgG DENGUE

POSITIVO

2

7

3

1 2

AISLAMIENTO

V (Serotipo)

Fuente:ficha de recolección de datos

NEGATIVO DENGUE 2

POSITIVO

SITIO CENTINELA

ESCUINTLA

GUA TEMALA

QUETL4 L TENANGO

=CAPA

Total general

Proyecto 72/99

DENGUE 4

DENGUE 2

DENGUE 2

14

O

1 O

35

59

1

4

NO PROCESADA

DENGUE 4

11

O

2

16

29

DENGUE 2

TOTAL

25

O

12

51

88

1


Tabla No. 1 6

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS SEROTIPOS DEL VIRUS DENGUE AISLADOS

REFERIDOS DE LOS MUNICIPIOS DE LOS SITIOS CENTINELAS

TABLA No. 17

RELACION ENTRE CASOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS CON

TOTAL

GENERAL

2

11

1

3

3

11

4

8

5

1

18

11

20

9 8

RESPECTO AL SEROTIPO DEL VIRUS DENGUE

I 9 M

2

1

1

3

1

2

10

MUNICIPIOS

C~BAÑAS

COA TEPEQUE

COLOMBA

ESTANZUELA

FLORES COSTA CU

GUALA N

H U l E

LA DEMOCRACIA

N O HONDO

TECUL U TAN

TTQUISA TE

USUMA TLA N

Z4CAPA

Total general

SEROTIPOS VIRUS

DENGUE2

2

7

1

3

2

2

1

7

2

7

10

15

59

SITIOS

CENTINELAS

AISLADOS

DENGUE4

2

8

3

1

1

10

1

3

29

ESCUINTLA

SEROTIPO

COA TEPEQUE

Proyecto 72/99

INFECCI~N

PRIMARIA 1 SECUNDARIA

DENGUE2

DENGUE4

ZACAPA

Total general

DENGUE2

DENGUE4

3 1

6

2


DENGUE2

DENGUE4

9

10

3 2

9

2 6 12

65


TABLA No.18

SITIOS QUE REFIRIERON MLIESTRAS DE CASOS SOSPECHOSOS

PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE

TABLA No.19

SITIO

CENTINELA

ESCUINTLA

GUA TEMA LA

QUETA L TENANGO

ZACAPA

TOTAL

PROCEDENCIA DE LAS MUESTRAS PARA VIGILANCIA

SEROLOGICA DE DENGUE POR MUNICIPIOS

DE

M U ESTRAS

276

3

60

372

7 1 1

ILA DEMOCRACIA 1 123 1

PORCENTAJE

38.80%

0%

8.40%

52.30%

100%

MLlNlClPlOS

ESCUINTLA

NUMERO DE

MUESTRAS

TlQUlSATE GUATEMALA MlXCO

QUETZALTENANGO

ESTANZUELA 42

GUALAN 110

HUITE 9 LA DEMOCRACIA 1

1 52

3

COA TEPEQUE

COLOMBA

EL PALMAR

QUETZALTENANGO

1 RlO HONDO 1 24 1

52

5

1

2

TECULUTAN

USUMATLAN GUALAN ZACAPA

VAC l AS

Fuente : Fichas de recolección de datos

Proyecto 72/99


TABLA No. 20

CLASlFlCAClON POR GRUPO DE EDAD DE LOS PACIENTES CON

VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE DE LOS SITIOS CENTINELAS

TABLA No. 21

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE

CLASIFICADOS POR SEXO

Total

276

3

60

372

71 1

SITIOS

ESCUINTLA

G UA TEMA LA

QUETZALTENANC

ZA CAPA

Total general

Fuente:Ficha de recolección de datos

Niños

159

20

1 94

373

Adultos

116

3

38

176

333

SEXO

FEMENINO

MASCULINO

TOTAL

Proyecto 72/99

No datos

1

2

2

5

NEGATIVO

192

197

389

POSITIVO

175

147

322

Total

367

344

711


Tabla No. 22

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES CON

IgM POSITIVO


Proyecto 72/99

Yo

95.60%

92.40%

89.50%

88.30%

77.50%

71.70%

53.700/0

44.80%

40.00%

SINTOMAS

FIEBRE

CEFALEA

ARTRALGIAS

MIALGIAS

DOLOR RETROORBITAL

ESCALOFRIOS

vo~vrros

E RU PCIO N

DIARREA

CASOS

301

291

282

2 78

244

226

169

141

126


TABLA NO. 23

SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTO LA POBLACION DE SOSPECHOSOS

ESTUDIADA POR MEDIO POR VIGILANCIA SEROLOGICA


SINTOMAS

Proyecto 72/99

CASOS O/o

95.40% FIEBRE 685

90.40% CEFALEA 648

MIALGIAS 616 85.90%

ASTRALGIAS 612 85.40%

65.80% ESCALOFRIOS 472

DOLOR RETROORBITAL 492 68.60%

DIARREA 252 35.10%

ERUPCION 2 13 29.70%

DOLOR ABDOMINAL 39 5.40%

VOMITOS 333 46.40%

TOS 18 2.50%

ANOREXIA 16 2.20%

NAUSEA 389 54.30%


TABLA No. 24

RESUMEN DE LAS DIFERENTES TECNICAS DE DIAGNOSTICO

PARA DENGUE

CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DEL DENGUE EN CINCO SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA

Tabla No.25

Informe de casos de Dengue Hemorrágico año 2000

TECNICA

1-M IgG R T-PCR

AV

POSITIVAS

3 2 2

7 7

5 4

7 6


PORCENTAJE

45.3

82.8

83.1

7.0

MUESTRAS

PROCESADAS

711

9 3

65

1086

CONDICION

CONFIRMADO

DESCARTADO

ESTU DIO

Total general

Proyecto 72/99

NEGATIVAS

389

16

11

1010

Muertos

9

1

10

Vivos

3 3 4

17

54

Total general

42

4

18

64


Tabla No. 26

De los 64 casos de dengue hemorrágico que se notificaron al departamento de vigilancia epidemiológica de la dirección general se establece que 42 de los

casos se confirmaron, las áreas de procedencia son:

Tabla No. 27

Pruebas de laboratorio que se realizaron a las muestras de los pacientes con Dengue Hemorrágico (Año 2000)


Proyecto 72/99


Tabla No. 28

Edad de los pacientes con Dengue Hemorrágico año 2000


Proyecto 72/99


2.7 DISCUSIÓN DE RESULTADOS:

2.7.1 CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA VIROLÓGICA:

Se recolectaron un total de 1,086 fichas epidemiológicas de los siguientes

sitios centinelas: Zacapa con el 48%, Escuintla con el 43 %, Guatemala (Centro de

Salud El Milagro) tuvo el 5% y Quetzaltenango (Hospital Nacional de Coatepeque)

el 3.60%. (Tabla No. 1) observándose que el sitio centinela que mas muestras

refirió fue Zacapa.

Los días de sintomatologia para la toma de muestra en vigilancia virológica,

se puede apreciar en la tabla No.2 donde observamos que el 66.1 % estuvo

dentro del l e r y 3er día de sintomatología, seguido del 21 .lOOh entre el 4O y 5O día

de síntomas; lo que se evalúa que los sitios centinelas cumplieron con la norma de

laboratorio, y además las capacitaciones que se hicieron a los sitios centinelas

cumplieron su cometido.

Cuando analizamos la positividad por sitio centinela, tenemos que el sitio

centinela que mayor porcentaje de positividad fue Coatepeque con el 38.5%,

seguido de Zacapa con el 10.9% y de Escuintla con el 5.5%, el Centro de Salud El

Milagro (área Guatemala) obtuvo 0% de positividad (ver Tabla No.3)

Dividiendo los casos por año se observa que se obtuvo el 48.40% de los

sospechosos en el año 2,000 y el 51.60% en el año 2,001 (Ver Tabla No.4).

En general la edad de los pacientes estuvo comprendida así: mayores de 15 años

tenemos el 46.60% y en menores de 15 años tenemos el 53.60% (Ver Tabla 110.5).

Cuando se hace el análisis de edad con respecto a la positividad, tenemos que la

edad mas afectada fue de 0-9 años con el 10.9% (Ver tabla No.6).

De los municipios que refirieron muestras a dichos sitios centinelas se

obtiene que el municipio que refirió mayor número de muestras fue Tiquisate,

seguido de La Democracia, Gualan, Zacapa, (ver Tabla No.7) cuando se analiza

municipio con respecto a la positividad, se obtiene que el muriicipio nias afectado

fue Coatepeque, seguido de Flores Costa Cuca, seguido por Usumatlán y Río

Hondo Zacapa, (Ver Tabla No.8).

Proyecto 72/99


En la grafica #1 se observa la positividad según el mes y en la grafica #2 se

observa la distribución temporal de los serotipos de dengue en los 5 sitios

centinelas durante el periodo de estudio (2000 y 2001), en la gráfica No. 3 se

observa la distribución geográfica de los serotipos de dengue 2 y 4 de los sitios

centinelas del estudio.

La procedencia de los pacientes hospitalizados, que enviaron muestras

para confirmación de dengue, se puede observar en la Tabla No. 13 y fue la

siguiente: 3 pacientes de Escuintla, 22 de Coatepeque y 4 de Zacapa, dichos

casos fueron documentados dos veces, se regresó a los sitios centinela para la

revisión del expediente médico y documentar con que diagnóstico había egresado

el paciente, así como otras pruebas que se le realizaron localmente, se comprobó

que a la gran mayoría de pacientes, no se les había realizado las pruebas

diagnosticas, tanto del nivel local (ultrasonido, hematología completa, recuento de

plaquetas, hematócrito seriados y otros), como las que se pueden hacer en el nivel

central (virología, serología y biología molecular de dengue). De los pacientes

hospitalizados de Escuintla, 1 dio negativo y 2 positivos, de los pacientes

hospitalizados de Coatepeque 7 dieron positivo y 15 no dio positivo a ninguna de

las pruebas de laboratorio de dengue, por lo que estos pacientes estuvieron

hospitalizados, por otras causas, de Zacapa 3 dieron positivo y 2 negativos, sin

embargo, en Zacapa, cuando se regresó a documentar los casos, había habido

como 40 pacientes sospechosos de dengue sin tener pruebas de laboratorio de

dengue para confirmar el diagnóstico.

En los pacientes hospitalizados a 5 de ellos se les aisló el virus de Dengue

serotipo 2 de los cuales uno presentó infección primaria y 4 infección secundaria;

se aisló un dengue serotipo 4, el cual era una infección secundaria, la paciente

falleció, fue atendida en el Hospital de Coatepeque. (Ver Tabla 14).

En la tabla No. 15 se observa que el lugar de donde mas se aisló dengue

serotipo 2 y 4 fue de Zacapa, con un total de 51 cepas aisladas, seguido de

Escuintla con un total de 25 cepas de dengue aisladas.

Proyecto 72199


En la tabla No. 16 se observa que la mayoría de virus aislados fue en los

siguientes municipios, Zacapa, Gualan, Tiquisate y Coatepeque, todos con historia

de pacientes fallecidos con diagnostico de derlgue hemorrágico.

En la tabla No. 17 se observa la relación entre casos primarios y

secundarios, con respecto al serotipo del virus los sitios centinelas de Escuintla

tuvieron 19 infecciones secundarias y 4 primarias, en Coatepeque tuvo 8

infecciones secundarias y Zacapa tuvo 38 infecciones secundarias y 5 primarias,

estos resultados son sumamente importantes, ya que demuestran, que tener

anticuerpos previos de dengue, es un factor de riesgo para padecer dengue

hemorrágico, tradicionalmente, para saber si era una infección secundaria de

dengue debía tenerse 2 sueros pareados de los pacientes, pero esto ultimo es

difícil de conseguir, porque los pacientes no vuelven a otra consulta a la semana

siguiente para extraerles la segunda muestra de suero, sin embargo con el método

de IgG de El-ISA implementado en este proyecto, solamente con un suero y un

aislamiento viral positivo, podemos establecer si fue una infección primaria o

secundaria.

2.7.2 CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA SEROLOGICA:

En la tabla No. 18, se observa la referencia de muestras de los sitios

centinelas, para vigilancia serológica, estableciéndose que las áreas de salud que

mas muestras enviaron fue Zacapa seguida de Escuintla.

En la tabla No. 19 se observa la procedencia por municipios de los sitios

centinelas, estableciéndose que el municipio que mas muestras refirió fue

Tiquisate, seguido de la Democracia y de Gualan, municipios que históricamente,

han sido los mas afectados con epidemias de dengue.

En la tabla No. 20 se puede observar que los niños, son los mas afectados

en la enfermedad por dengue, en la tabla No. 21 observamos que el sexo no es

determinante en esta enfermedad, en la tabla No. 22 observamos que los signos y

síntomas mas frecuentes en pacientes con IgM positivo, fueron iguales al grupo

donde se aisló el virus como son: fiebre, cefalea, artralgias, mialgias, dolor

Proyecto 72/99


retroorbital, escalofríos, vómitos, erupci6n y diarrea, los pacientes que dieron la

prueba IgM negativa se agruparon de acuerdo a la presencia de signos y sintornas

presentes para fines de la caracterización clínica. (Ver Tabla 23).

En la vigilancia serológica para dengue se obtuvo un 45.3% de positividad.

Un resumen de las diferentes técnicas de laboratorio para diagnóstico de dengue,

el porcentaje de positividad según la prueba y el número de muestras procesadas

se aprecia en la tabla 24.

2.7.3 RESULTADOS DE LABORATORIO DE DENGUE;

De las 1086 muestras recibidas para realizarles aislamiento viral de dengue

se aislaron 76 cepas; 29 Dengue serotipo 4 y 47 Dengue serotipo 2, 12 muestras

dieron positivas para RT-PCR y habían dado negativo para el aislamiento viral, el

resto de las muestras se confirmó son serología de Dengue, 10 muestras

positivas a IgM.

A 65 muestras se les realizó RT-PCR, de las cuales 54 fueron positivas, 53

a Dengue serotipo 2 y 1 Dengue serotipo 4, 11 muestras fueron negativas a RT-

PCR y a aislamiento viral y 12 que habían dado negativo en el aislamiento viral

fueron positivas a RT-PCR para Dengue serotipo 2, todas estas cepas aisladas de

dengue 2 se enviaron al Centro de Control de Enfermedades de Puerto Rico

(CDC), para realizarles control de calidad y para que se les realizara subtipo, el

subtipo de dengue 2 fue el tipo Jamaica, que ha estado asociado en otros países a

epidemias de dengue hemorrágico.

De los 98 pacientes que salieron positivos por las distintas pruebas

realizadas en el primer grupo de pacientes (vigilancia virológica, a 93 se realizó la

prueba de IgG, haciendo un total 71% de los casos fue infección secundaria de

Dengue.

En la vigilancia serológica para dengue se obtuvo un 45.3% de positividad.

Un resumen de las diferentes técnicas de laboratorio para diagnóstico de dengue,

el porcentaje de positividad según la prueba y el número de muestras procesadas

se aprecia en la tabla 24.

Proyecto 72/99


CAPITULO 3

CONCLUSIONES:

3.1 Los signos y síntomas más frecuentes en los pacientes confirmados con

dengue fueron: fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, calofríos, dolor retroorbital,

vómitos, diarrea y exantema.

3.2 Los serotipos de dengue que circularon en los sitios centinelas del país durante

el periodo de estudio fueron Dengue 2 y Dengue 4, identificándose el pico

máximo por serotipo en el mes de Agosto del 2000 y Julio del 2001

respectivamente.

3.3 Los serotipos 2 y 4 del virus Dengue fueron identificados en 4 de los 5 sitios

centinelas, (no en el área de Guatemala), el subtipo de dengue 2 fue tipo

Jamaica, asociado a epidemias de dengue hemorrágico.

3.4 Entre los factores de riesgo que se lograron identificar, incluso que la literatura

reporta están: exposición previa a otros serotipos del dengue. En el caso de los

sitios centinelas se establece que el 71% de los casos habían estado

expuestos previamente a otro serotipo.

3.5 De los 98 casos confirmados, para vigilancia virológica, a 93 se les realizo la

prueba de IgG, de los cuales el 71% (Infección secundaria) ya habían estado

en contacto con uno o más de los serotipos de dengue.

3.6 El sexo de los pacientes no es determinante para la afección del dengue.

3.7 En el presente estudio, se demostró la importancia de utilizar el recurso de

laboratorio para confirmar los casos sospechosos de dengue ya que la clínica

no es suficiente para identificar los casos de dengue, haciéndose indispensable

el uso de laboratorio, debido a que los signos y síntomas son similares tanto en

los pacientes confirmados como en los que dieron las pruebas negativas para

el diagnóstico de dengue

Proyecto 72/99


3.8 Las edades mas afectadas (1 0.9%) por dengue durante el periodo de estudio,

fue la comprendida entre O a 9 anos. El análisis de los casos con IgG,

demuestra que el 40% de los menores de 9 años ya habían estado en contacto

con algún serotipo del virus del dengue.

3.9 De los cinco sitios centinelas estudiados, 10 de los casos confirmados por

laboratorio presentaron signos y síntomas de dengue hemorrágico o con

manifestaciones hemorrágicas, durante el año 2,000, de los cuales, se recibió

notificación de cuatro muertos (40%), de los cuales todos se determino como

casos secundarios (con anticuerpos IgG positivos), en el año 2,001 se

documentaron 4 casos de dengue hemorrágico, de los cuales se reportó una

defunción.

3.10 Con respecto a las edades el 50% de los casos, se presentaron en menores

de 9 años. La mayoría de las muertes se detectaron en el año 2000, entre los

meses de agosto a noviembre, en el año 2,001 hubo una defunción en el área

de Coatepeque. El 70% de los casos de dengue severo fueron hospitalizados, y

el serotipo circulante identificado fue el Dengue serotipo 2 ( Serotipo asociado a

epidemias de dengue hemorrágico en otros países) y Dengue serotipo 4.

3.1 1 La positividad para vigilancia virológica fue del 7%.

3.12 La positividad para vigilancia serológica fue de 45.30%.

3.13 Se observa un alto porcentaje de positividad, cuando se hace vigilancia

serológica 43.90%.

3.14 Es sumamente útil contar con la metodología de Biología Molecular (RT-

PCR), ya que esto permite ahorrar tiempo y dar una respuesta oportuna de

parte del laboratorio a las epidemias de dengue.

3.15 La estrategia de utilizar sitios centinelas, fortalece la vigilancia

epidemiológica de la enfermedad, ya que la mayor fuente de muestras

provienen de estos sitios.

Proyecto 72/99


CAPITULO 4

RECOMENDACIONES:

4.1 Es importante realizar una validación de aislamiento viral contra RT-PCR, para

establecer claramente, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de

dichas metodologías.

4.2 Es importante utilizar todos los recursos diagnbsticos que se tienen en los

niveles locales, como lo es el laboratorio del hospital, haciendo recuento de

plaquetas, hematocritos seriados, hematologias completas, así como también

si se cuenta con el recurso del ultrasonido y los Rayos X, para documentar los

casos y poder establecer de esta manera la clasificación de los dengues

hemorrágicos, según los grados que existen, ya que al no tener la

documentación completa esta clasificación se dificulta.

4.3Es sumamente importante confirmar los casos de dengue, y por ello

recomendamos que cuándo la prueba del cultivo viral, sale negativa, es

importante tomarle una segunda muestra al paciente, para confirmar

anticuerpos IgM anti dengue.

4.4 Se recomienda realizar otros(s) estudios para identificar otros factores de

riesgo, que en este estudio no fue posible documentar, como lo es la raza,

ocupacibn, enfermedades crónicas tales como asma, alergias nasales y en piel,

diabetes y agudas como influenza malaria, leptospirosis, sarampión, y

ru béola.

4.5 Se recomienda hacer estudios en todos los pacientes que dieron a la prueba de

dengue negativo, para saber que otro@) virus circulan conjuntamente con el

virus de dengue y10 que factores influyen para tener un porcentaje tan bajo de

positividad en las muestras de aislamiento viral.

Proyecto 72/99


4.6 Se recomienda implementar en el laboratorio la vigilancia serológica y

virológica de otras enfermedades virales transmitidas por artropodos, y que

pertenecen al genero de los arbovirus y a la familia flaviviridae, como lo son:

fiebre amarilla, encefalitis equina venezolana, virus del nilo occidental,

encefalitis equina de San Luis, así como también la vigilancia de los virus

respiratorios tales como Influenza, que es el primer diagnostico diferencial de

dengue.

4.7 Se recomienda a todos los epidemiólogos del Ministerio de Salud Pública y

Asistencia Social, que la vigilancia de dengue se realice de la siguiente forma,

en tiempos de no epidemia, vigilancia de febriles y en épocas de epidemia,

casos altamente sospechosos de dengue, para mejorar la calidad de la

vigilancia epidemiológica y tomar todas las medidas de control en base a casos

sospechosos y en indices aedicos debidamente estratificados y no realizar sus

acciones de control en base a resultados de laboratorio de dengue.

4.8 Se recomienda implementar en el área de biología molécular, una prueba que

contenga primers universales de flavivirus incluyendo juegos de primers tipo

especifico para todos los arbovirus de importancia en general

4.9 Es importante continuar con la estrategia de sitios centinelas, y debe

incorporarse a este tipo de estudios, la parte entomológica de la enfermedad,

para tener un mejor conocimiento de la enfermedad y de la situación

epidemiológica en general.

Proyecto 72/99


BI BLIOGRAFIA: 1. Scout B. Halstead, Epidemiology of dengue and dengue hemorrhagic feber.

Naval Medical Research and Developement Command Nacional Naval Medical

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2. Vance Vorndam and Goro Kuno, Centres for Disease Control and Prevention,

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3 . Lanciotti Robert S. et al. Rapad detection and typing of dengue virus from

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6. Componentes Principales de la Vigilancia Epidemiológica, Prioridades en

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11. Gubler, D.J., and Trent, D.W. (1994) Emergence of Epidemic Dengueldengue

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12. Boletín Epidemiológico de la Organización Panamericana de la Salud, Vol 21 No. 2

(2,000).

Proyecto 72199

Y e I eCrCrluA Y c MN I I C r u C n r u a igm DENGUE SEROLOGICO PERIODO 1998 - 2001

Fuente: Flchas recolección de dstos Proyecto 72/99

AISLAMIENTO VlRAL DE DENGUE 1997 - 2001

2000

200 1

1951

1938

1307

1650

1 O0

77

14

35

5.12Oh

3.90%

ANEXO 2

ANEXO 3

ANEXO 4

ANEXO 5

ANEXO 6

ANEXO 7

Dengue, casos hemorrágicos

Puente: LABORATORIO NACIONAL DE SALUD Nigilancia Epidemiológica

Leyenda: 1 punto = 1 caso f Defuncion

ANEXO 9

Caracteiisticas Clínicas y Epidemiológicas del Dengue en Sitios Centinelas. Investigación de Casos de Dengue

Caso Sospechoso de Dengue: Todo paciente (sin importar la edad y sexo) con enfermedad febril aguda de 2-7 días de evolución que presente: cefalea frontal, dolor

- -

retroorbital, erupción de la piel dolor de músculos y articulaciones.

Datos Generales: Hospitalizado Si No Nombre del paciente: No. De ficha clínica Dirección: Municipio Departamento Seso: F M Edad: Años- Mes- Fecha de Nacimiento D M A

Si es menor de 5 años por favor llenar este recuadro. Peso: libras. Talla Cm

Nombre de Persona responsable Por si hay necesidad de buscar posteriormente al niño

Marque con una X en el cuadro Correspondiente: Fecha d e inicio d e Síntomas: 1 1 Fecha d e toma de muestra: 1 1 Signos y síntomas del paciente

Factores de Riesgo 1 Raza: l ~ e a r a lladino lndiaena 1 1 procedencia

" Y

1 ~ r b a n o l ~ u r a l 1 l~ lera ia Nasal

l

Embarazo Isi Aleraias en ~ i e l 1 l l 1

NO

urinarias Otras

Neumonía Malaria

Meses de Embarazo 1

Infección- Viajo en el último mes S I NO a Donde ocupación: Se ha sentido iaual otras veces1 Si NO

ANEXO 10

Características Clínicas y Epidemiológicas del Dengue en Sitios Centinelas. Investigación de Casos de Dengue

Segunda Muestra: se debe de realizar segunda muestra 7 días después, a todo paciente que se le halla tomado la primer muestra para dengue en el servicio. El propósito de esta segunda muestra es la de establecer a través de laboratorio una infección previa a dengue.

Datos Generales: Nombre del paciente: Numero de Ficha Clínica Municipio Departamento Sexo: F M Edad: Años- Mes Marque con una X en el cuadro Correspondiente si el paciente -

continua presentando los siguientes signos y síntomas : Fecha de inicio de síntomas: / / Fecha de toma de muestra: / /

ANEXO 11

FASE INICIAL DEL PROYECTO 72/99

ANEXO 12

UNIDAD DE DIAGNOSTICO LABORA1 ORlO NACIONAL DE SALUD

Microscopio invertido, observacidn de células de Aedes albopictus clone ~6136

Base de datos en el programa Epi-lnfo en Ambiente Windows

ANEXO 13

ANEXO 14

RESULTADO DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2

r- *. ,- n'2 ". -, , . . i

RESULTADO DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2

Y SE OBSERVA EL CONTROL CEPA H-87 (D3)

ANEXO 15

RESULTADO DE LAS MLIESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2 Y 4

RESULTADO DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2 Y

CONTROL POSITIVO DENGUE 2 (CDC)

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