INTRODUCCIÓNLA SEPSIS ES UNA CAUSA PRINCIPAL DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON

NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS O TUMORES SÓLIDOS SOMETIDOS A

QUIMIOTERAPIA INTENSIVA CITOTÓXICA .

POR LO TANTO, LA OPTIMIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA SEPSIS PODRÍA MEJORAR RESULTADO DE TERAPIAS CITOTÓXICAS INTENSIVAS

DIRECTRICES SOBRE EL MANEJO DE LA SEPSIS SE HAN PUBLICADO; SIN EMBARGO, NINGUNO DE ESTAS DIRECTRICES ABORDAN ESPECÍFICAMENTE EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE SEPSIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS

SOCIEDAD ALEMANA DE HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA MÉDICA

(AGIHO) EL 1 DE OCTUBRE DE 2013

Criterios diagnosticos de sepsis en pacente neutropenico

1 TEMPERATURA

2.Frecuencia Cardiaca.

PARAMETROS GENERALES

FIEBRE Temperatura por encima de 38,3HIPOTERMIA Temperatura por debajo de 36-Mas de 2 DE, por encima de lo normal, para la edad.

3. Frecuencia respiratoria

TAQUIPNEA - Por encima de dos desviaciones estándar por encima de lo normal para la edad.-mayor a 30 rpm

4 Alteracion del estado mental

Criterios diagnosticos de sepsis en pacente neutropenico

1 Edema significativo o balance positivo

2.Hipeglicemia

PARAMETROS GENERALES

20 /ml/kg en las ultimas 24 horas

Glucosa plasmática por encima de 110mg7dl

PARAMETROS INFLAMATORIOS

Proteina c reactiva o procalcitonina

2 desciaciones estándar por encima del valor normal

Criterios diagnosticos de sepsis en pacente neutropenico

1 HIPOTENSION

2 Saturación de oxígeno venoso mixto (> 70%)

PARAMETROS HEMODINAMICOS

Disminucion de 2 desviaciones estándar de la tensión para la edad

3 índice cardíaco (> 3,5 L / min / m2)

Criterios diagnosticos de sepsis en pacente neutropenico

1 Hipoxemia arterial

2.Oliguria aguda

3Aumento de la creatinina

4.Alteraciones de la coagulación

5 Íleo

6. hiperbilirrubinemia

PARAMETROS DE DISFUNCION DE ORGANO

(PaO2 / FiO2 <300

(diuresis <0,5 ml / kg / h durante ≥2 h)

(≥0.5 mg / dL)

(razón internacional normalizada> 1,5 oel tiempo de tromboplastina parcial> 60 s)

(ausencia de ruidos intestinales)

(plasma bilirrubina total> 4 mg / dl o 70 mmol / L)

Criterios diagnosticos de sepsis en paciente neutropenico

1.Hiperlactacidemia

PARAMETROS DE PERFUSION TISULAR

(> 3 mmol / L)

2. Disminución del relleno capilar o moteado

DEFICION DE SEPSIS SEVERA Y CHOQUE TOXICO

SEPSIS GRAVE signos de disfunción de órganos o una disminución de la

perfusión de órganos (acidosis lactato, oliguria (<30 ml / ho<0,5 ml / kg / h), hipotensión (<90 mmHg o disminución de> 40 mmHg), alteración mental)

CHOQUE SEPTICO La sepsis grave e hipotensión persistente a pesar de una adecuada sustitución de fluido y la exclusión por otras razones para hipotensión

INCIDENCIA Los pacientes con tumores solidos desarrollan neutropenia febril en torno a

10-40%, pero esta complicación puede ocurrir en más de 80% de los pacientes con neoplasias hematológicas

En los pacientes con catéteres venosos centrales permanentes (CVC), y neutropenia febril La bacteriemia se presenta una incidencia de alrededor de 10 a 20 / 1.000 días neutropénicos

la translocación de organismos, tales como enterococos resistentes a la vancomicina (VRE), puede causar bacteriemia y en última instancia, sepsis neutropénica en pacientes con cáncer en hasta un 40% de los pacientes colonizados

Se puede suponer que> 50% de los pacientes con neutropenia febril o bacteriemia desarrollan sepsis usando la definición del consenso

Factores de riesgo para el desarrollo de la sepsis grave

La presencia de hipofosfatemia (<0.8 mmol / L) y hipoproteinemia (<62 g / L) han sido identificados como de riesgo factores de la sepsis grave en la neutropenia febril .

El desarrollo de shock séptico en la neutropenia febril es independientemente predicho por la presencia de infección pulmonar, taquipnea, aumento de los niveles séricos de procalcitonina (≥1.5 ng / mL), los altos niveles de lactato , disminución de suero niveles de bicarbonato (<17 mmol / L), antitrombina (<70%) o factor VIIa (<0,8 ng / ml) .

puntuación del índice de riesgo de <21 se asocia con un mayor riesgo de shock séptico en pacientes neutropénicos febriles Asociación Multinacional de Cuidado de Soporte en Cáncer (MASCC)

PRONOSTICO

Neutropenia prolongada <0,5 g / L o el inicio retardado de antibióticos se asocia con un peor pronóstico clínico en neutropenia pacientes con sepsis

La sepsis grave y choque séptico influyen negativamente en los resultados . Un reciente estudio demostró tasas de mortalidad prospectivos de 35% en

sepsis grave, el 47% en el shock séptico y el 85% fracaso de varios órganos en pacientes con neoplasias hematológicas

Los factores que se asociaron significativamente con la supervivencia remisión e para unidad de cuidados (UCI) intensivo <24 h

la necesidad de terapia con vasopresores o la edad avanzada aumentaron la mortalidad.

En el otro lado, la eliminación temprana de un CVC y terapia antibióticacombinada se asociaron con una mayor supervivencia

MICROBIOLOGIA

Los cultivos de sangre como parte como parte del protocolo local (incluyendo cultivos de orina, cultivos de heces etc.) siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico de bacteriemia y fungemia.

Los hemocultivos deben estandarizarse en términos de volumen, la frecuencia, el procesamiento, interpretación y presentación de informes.

Sin embargo, aunque la mayoría de los episodios de neutropenia febril se supone que es causada por una infección, los cultivos de sangre son positivo en menos de 30%

El conocimiento sobre la epidemiología local es esencial Para una elección racional de la terapia antibiótica empírica

TRATAMINETO

El Tratamiento antimicrobiano empírico con uso de antibióticos de amplio espectro debe iniciarse de inmediato en pacientes neutropénicos con sepsis (AII).

Un gran estudio retrospectivo incluyendo más de 2.000 pacientes mostraron que durante la sepsis severa y eficaz la administración de antimicrobianos en la primera hora de la documentada

En este estudio, cada hora de retraso en la administración de antimicrobianos durante los siguientes 6 h se asoció con un promedio disminución en la supervivencia de 7,6%

Se recomienda iniciar el tratamiento con meropenem o imipenem / cilastatina o con piperacilina / tazobactam (AIII).

un de combinación con un aminoglucósido puede ser considerado en neutropenia enpacientes con shock séptico y sepsis grave (BIII).

Tratamiento de la insuficiencia cardiovascular

restaurar las presiones de llenado cardíaco adecuado y mantener perfusión orgánica adecuada (objetivo, la presión arterial media adecuada, presión venosa central 8 hasta 12 mmHg

la presión de enclavamiento pulmonar 12 a 15 mmHg

la producción de orina 0,5 ml / kg / h

saturación de oxígeno venoso 70%

fluidos cristaloides se recomiendan como fluido inicial de elección en la sepsis grave y shock séptico

la administración albúmina era segura y tan eficaz como solución salina 0,9%

Si una presión arterial media no puede ser alcanzado mediante la sustitución de volumen en un tiempo razonable, está indicado el tratamiento con vasopresores. El fármaco de elección es la norepinefrina en una dosis de

0,1 a 1,3 g / kg / min

Tratamiento con bicarbonato no se recomienda en presencia de acidosis láctica y pH> 7,15

Tratamiento de la insuficiencia pulmonar

La neumonía que conduce a la insuficiencia respiratoria aguda es una causa importante de la sepsis en pacientes neutropénicos con cáncer

La sepsis grave puede llevar a la lesión pulmonar aguda o síndrome de dificultad (SDRA)

En pacientes despiertos y que cooperen con leve a moderada insuficiencia pulmonar, la ventilación con presión positiva no invasiva se debe preferir

En moderada oinsuficiencia respiratoria grave,la intubacion endotraqueal y ventilación mecánica son necesarios

Tratamiento de la insuficiencia renal

La lesión renal aguda (IRA) se desarrolla en aproximadamente el 20% de

pacientes con sepsis grave y el 50% con shock séptico.

La combinación de insuficiencia renal aguda y sepsis se asocia con una mortalidad 70%

En general, no hay directrices claras en el momento de la iniciación de la terapia de reemplazo renal (TSR)

En pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal, la dosis de sustancias antimicrobianas se deben revisar cuidadosamente y ajustar

El uso de dosis bajas de dopamina para la protección de la función renal, no se recomienda

Nutrición y control de funciones metabólicas

Se prefiere nutrición enteral sobre la nutrición parenteral menos que esté contraindicado o imposible, ya que se asocia con una menor tasa de infecciones

La Ingesta calórica enteral debe calcularse de acuerdo con la fase de la sepsis: durante la fase inicial de la sepsis, el suministro de un 20-25> kcal / kg ideales de peso corporal

Durante la recuperación, 25- 30 kcal / kg I

no recomendamos el uso general de suplementos

No se recomienda la terapia con insulina i con el objetivo de un nivel de glucosa

(80 a 120 mg / dl; EI) se recomienda mantener la sangre

los niveles de glucosa al menos (≤180 mg / dl; BIII)

tratamiento con corticosteroides

altas dosis corticosteroides no se recomiendan como tratamiento de

sepsis (EI).

no se recomienda el uso rutinario de sustitutivo dosis de hidrocortisona en pacientes neutropénicos con sepsis (DI). Sin embargo, el tratamiento con corticoides a dosis bajas puede ser considerada en pacientes con choque refractario a liquidos y vasopresores (BII)

El tratamiento con inhibidores de la coagulación En la sepsis,

Heparina

Ensayos retrospectivos en pacientes con sepsis han mostrado una

reducción de la mortalidad mediante la heparina no fraccionada

La antitrombina

no se recomienda el uso rutinario de antitrombina como tratamiento de la sepsis neutropénica en el ausencia de coagulación intravascular diseminada (DIC; DI).

Sin embargo, en pacientes con CID y la sepsis, la administración

de la antitrombina puede ser considerado (BII)

Las inmunoglobulinas

El tratamiento de la sepsis en neutropenia con inmunoglobulina de

(IVIG) no mostró una diferencia significativa en la supervivencia

Transfusión en la sepsis

Las recomendaciones para las sustitución de plaquetas en los pacientes neutropénicos se puede aplicar a aquellos

pacientes que desarrollan sepsis también. Sin embargo, el punto de corte para

sustitución suele ajustarse a valores más elevados (plaquetas 20.000 / l

en lugar de 10 000 / l; BIII).

Un ensayo aleatorio en los niños con sepsis no mostraron diferencias en el resultado entre un liberal

(<9,5 g / dl) y A (<7 g / dL), se recomienda un disparador transfusión de

<9 g nivel de hemoglobina / dl para optimizar la oxigenación de los tejidos

(no había consenso dentro del panel de expertos en relación con

la fuerza de la recomendación)

GRACIAS