Sepsis y-sindromes-relacionados

Sepsis y síndromes relacionados

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 4, 2008, 3-14 3


REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 4, 2008, 3-14ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Resumen Cuando una infección no es adecuadamente controlada pueden ocurrir una serie de procesos que, ordenados de menor a mayor gravedad, son los siguientes: síndrome de la reacción infl amatoria sistémica, sepsis, sepsis grave, shock séptico, shock séptico refractario y fi nalmente síndro-me de la disfunción multiorgánica. Este último con frecuencia conduce a la muerte. La patogenia de estos procesos es sumamente compleja y su incidencia ha venido aumentando progresivamente a lo largo de las últimas décadas. Las manifestaciones clínicas son muy variadas y el tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales de mantenimiento y en el control de la infección desencadenante.

Palabras clave: Sepsis, síndrome de la reacción infl amatoria sistémica, shock séptico

SummaryWhen an infection is not properly controlled, a series of clinical ma-nifestations can occur, which, ordered from less to more severe, are as follows: systemic infl ammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis, septic shock, refractory septic shock, and multi-organ dysfunc-tion syndrome. The last of these frequently leads to the death of the patient. The pathogenesis of these processes is extremely complex, and the incidence has progressively increased over recent decades. Clinical manifestations substantially vary from patient to patient, and treatment basically consists of general supportive measures and control of the infection responsible.

Key words: Sepsis, systemic infl ammatory response syndrome, septic shock

B. RocaServicio de Medicina Interna e Infecciones. Hospital General de Castellón. Universidad de Valencia

Correspondencia:B. RocaBernardino Roca, Cataluña, 33 -A12004, Castellón([email protected])

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Introducción

La mayoría de infecciones son controladas localmente por el sistema inmunológico. Cuando los mecanismos locales son desbordados por la infección sobreviene la sepsis, que consiste en una reacción infl amatoria sistémica caracterizada por la ac-tivación, más o menos descontrolada, del sistema inmunológico y de otros sistemas del organismo, como el de la coagulación, el neuroendocrino o el del complemento1.

En los últimos años se han producido importantes avances en el conocimiento de la fi siopatología de la sepsis, lo cual ha favorecido el desarrollado nuevas estrategias para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la entidad. A lo largo del presenta artículo se revisa el estado actual del conocimiento en esa materia2.

Defi nicionesA continuación se resumen las defi niciones más impor-

tantes referentes a la sepsis y a los procesos relacionados con la misma. Esta terminología fue consensuada en 19923, y ha sido revisada y actualizada más recientemente4.

Infección: proceso patológico consistente en la reacción infl amatoria del organismo, debida a la presencia de gérmenes patógenos en el mismo.

Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre.Septicemia: presencia de microorganismos o de toxinas de

los mismos en la sangre. Se trata de un término ambiguo cuya utilización es poco recomendable.

Síndrome de la reacción infl amatoria sistémica (SRIS): existencia de dos o más de las cuatro condiciones siguientes:

• Fiebre (temperatura oral > 38 ºC) o hipotermia (tempe-ratura oral < 36 ºC).

• Taquicardia (> 90 latidos por minuto).• Taquipnea (> 24 respiraciones por minuto), o hiperventi-

lación (presión parcial arterial de CO2 < 32 mm Hg) o necesidad de ventilación mecánica.

• Leucocitosis (> 12.000/mm3), leucopenia (< 4.000/mm3), o > 10 % de formas juveniles en el recuento de leucocitos.

Es importante tener en cuenta que el SRIS no siempre está producido por una infección. En la Tabla 1 fi guran las principales causes de este proceso.

Sepsis: SRIS de etiología infecciosa.Sepsis grave: sepsis con disfunción de uno o más órganos

o sistemas, como por ejemplo:• Cardiovascular: presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg o

presión arterial media ≤ 70 mmHg, que se normaliza con la administración de perfusiones endovenosas.

• Perfusión periférica: tiempo de relleno capilar > 3 se-gundos.

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• Renal: diuresis < 0,5 ml/kg a la hora, a pesar de una adecuada hidratación.

• Respiratorio: presión parcial arterial de O2 / fracción inspiratoria de O2 ≤ 250, o ≤ 200 si sólo existe disfunción respiratoria.

• Hematológico: recuento de plaquetas < 80.000/mm3, o bien disminución del recuento de plaquetas a < 50 % del mayor valor de los tres días previos.

• Acidosis metabólica sin otra causa que la explique: pH ≤ 7,30 y niveles plasmáticos de ácido láctico > 1,5 veces del límite normal.

En la sepsis grave, con una adecuada hidratación, gene-ralmente la presión enclavada de la arteria pulmonar es ≥ 12 mmHg y la presión venosa central es ≥ 8 mmHg.

Shock séptico: sepsis con una o dos de las siguientes condiciones:

• Hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg, o bien 40 mmHg inferior a la habitual para el paciente) durante al menos una hora y sin respuesta a la hidratación adecuada.

• Necesidad de emplear fármacos vasopresores para mantener la presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg o la presión arterial media ≥ 70 mmHg.

Shock séptico refractario: shock séptico de más de una hora de duración, y que no se corrige con la hidratación y la administración de fármacos vasopresores.

Síndrome de la disfunción multiorgánica: disfunción de más de un órgano o sistema, que requiere tratamiento intensivo para mantener la homeostasis.

La sepsis, la sepsis grave, el shock séptico, el shock séptico refractario y el síndrome de la disfunción multiorgánica constituyen fases, de creciente gravedad, de un mismo proceso fi siopatológico2.

Epidemiología

La incidencia de la sepsis se estima en alrededor de un caso por cada 1000 habitantes y año. Dicha incidencia ha ido aumen-tando progresivamente a lo largo de las últimas décadas, debido a diversos factores, entre los que fi guran los siguientes:

• Envejecimiento de la población.• Mayor longevidad de los pacientes con enfermedades

crónicas.• Desarrollo de la epidemia de la infección por el VIH.• Creciente utilización de inmunosupresores, como los

corticosteroides.

• Empleo indiscriminado de antibióticos.• Frecuente empleo de procedimientos diagnósticos y te-

rapéuticos invasivos, como catéteres endovenosos, ventilación asistida, etc.

Este proceso ocurre en todos los grupos de edad y en ambos sexos, pero su incidencia es algo mayor en la sexta década de la vida y en los varones5.

La sepsis progresa a sepsis severa en aproximadamente el 9% de los casos, y la sepsis severa progresa a shock séptico en aproximadamente el 3% de los casos. La sepsis ocasiona el 2% del total de ingresos hospitalarios, y la sepsis grave o el shock séptico ocasionan el 10% de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos2.

Etiología

La sepsis puede estar producida por prácticamente cual-quier microorganismo patógeno. En la Tabla 2 fi guran los gér-menes más frecuentemente involucrados. Tradicionalmente las bacterias gram negativas han sido las principales responsables, pero en los últimos años se han visto superadas por las bacterias gram positivas. Las infecciones polimicrobianas y las producidas por gérmenes multirresistentes y por hongos también han adqui-rido gran protagonismo recientemente. Los virus y los parásitos ocasionan un pequeño porcentaje de los casos. Finalmente en alrededor de la tercera parte de pacientes no se logra determinar el microorganismo responsable de la sepsis; generalmente ello es debido a la utilización de antibióticos antes de realizar los cultivos microbiológicos, o bien a la naturaleza de los mismos gérmenes, capaz de difi cultar su cultivo5.

En cuanto al origen anatómico, la gran mayoría de casos de sepsis son secundarios a infecciones de los pulmones, el abdomen o el aparato genitourinario6. En los últimos años las infecciones primarias del sistema circulatorio también han cobrado gran importancia, debido al empleo cada vez mayor de procedimientos invasivos. Hay que tener en cuenta que en la cuarta parte de pacientes no es posible determinar el origen anatómico de la sepsis

Patogenia

Una buena parte de casos de sepsis ocurre en pacientes con inmunodefi ciencias y son producidos por gérmenes que

Tabla 1. Principales causas del síndrome de la reacción infl amatoria sistémicas (SRIS)

InfeccionesEmbolia pulmonarInfarto de miocardioTaponamiento cardiacoDisección aórticaPancreatitis agudaInsufi ciencia suprarrenal aguaShock de cualquier etiologíaQuemadurasTraumatismosCirugíaSobredosis de fármacos y de drogas

Tabla 2. Principales agentes microbiológicos responsables de la sepsis

Staphylococcus aureusStreptococcus pneumoniaeOtros estreptococosEnterococcus spp.Otras bacterias gram-positivasEscherichia coliPseudomonas aeruginosaKlebsiella pneumoniaeEnterobacter spp.Hemophilus infl uenzaeOtras bacterias gram-negativasBacterias anaerobias



habitualmente no causan enfermedades en perso-nas inmunocompetentes. Sin embargo también es frecuente que la sepsis se desarrolle en personas con una situación inmunológica completamente normal.

La presencia en el organismo de gérmenes patógenos o de diversas substancias derivadas de los mismos provoca la activación del sistema inmu-nológico, la cual puede resultar:

• Proporcionada y efi caz, de modo que sirve para eliminar de modo satisfactorio dichos gérme-nes; es el tipo de respuesta más frecuente.

• Insufi ciente e inefi caz, de modo que los gérmenes no son eliminados y la infección se con-solida, lo cual puede tener graves consecuencias; ocurre en pacientes con cualquier tipo de inmuno-defi ciencia.

• Desproporcionada o mal regulada, de modo que se liberan substancias endogénas, que acaban dañando al propio organismo, incluso en mayor me-dida que los propios gérmenes; es el tipo de reacción que caracteriza a la sepsis y los síndromes relaciona-dos y que se conoce con el nombre de SRIS.

En la patogenia del SRIS intervienen numero-sos factores, entre los que fi guran:

• Los propios microorganismos y sus toxinas.• Los macrófagos y los neutrófi los.• Las células endoteliales.• Las citocinas y otros mediadores celulares.• El sistema de la coagulación y el sistema fi brinolítico.

Macrófagos

Las células del sistema monocito-macrófago actúan fago-citando a los gérmenes patógenos en las primeras fases de la infección, y además liberan diversas citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) o la interleucina-1 (IL-1), que poseen un importante papel en todo el proceso del SRIS (Figura 1)7.

Neutrófi los

La sepsis se caracteriza por la estimulación de la médula ósea, y fundamentalmente de la actividad de los neutrófi los. Ello se produce, en parte, por la acción de los mediadores liberados por los macrófagos. Los neutrófi los, al igual que los macrófagos, producen diversas substancias, como citocinas, radicales libres o proteasas, que tienen capacidad para destruir las bacterias, pero que también intervienen en el desencadenamiento del SRIS, y además pueden atacar a las células normales del orga-nismo, como por ejemplo las células endoteliales de los vasos sanguíneos.

Una de las características de la sepsis es la adhesión de los neutrófi los al endotelio, los cuales ocasionan lesiones microvas-culares, aumento de la permeabilidad vascular, oclusión de las vénulas postcapilares y fi nalmente isquemia tisular (Figura 1). Este proceso, cuando ocurre de modo controlado y localizado, puede ser de utilidad para evitar la diseminación de la infección, pero cuando ocurre de un modo descontrolado y generalizado

Figura 1. Esquema del síndrome de la reacción infl amatoria sistémica. FNT-α, factor de necrosis tumoral alfa; IL, interleucina.

Gérmenes

Macrófagos

FNT , IL-1

Neutrófilos

Adhesión alendotelio

Lesiónmicrovascular

Isquemia

Disfunciónorgánica

FNT IL-1, IL-6,IL-8, IL-10,radicales libres,proteasas,bradicinina,factor activadorde las plaquetas,prostaglandinas,leucotrienos

Agregacióncelular,formación demicrotrombos

Toxinas

- α

- α,

• El sistema del complemento.• El sistema neuroendocrino.• Trastornos funcionales de las vísceras del organismo.Las interacciones entre todos estos factores son múltiples

y varían de unos casos a otros, lo cual explica las difi cultades existentes para diseñar estrategias terapéuticas efi caces para tratar satisfactoriamente la sepsis y los síndromes relacionados1,7. Un refl ejo de la complejidad de estos procesos la constituye el hecho de que, en pacientes con shock séptico, se han llegado a detectar más de cincuenta moléculas anormalmente elevadas en el plasma.

A continuación se describe brevemente la acción de cada uno de los principales factores que intervienen en la patogenia del SRIS.

Microorganismos

El volumen del inóculo de gérmenes es importante para el desarrollo o no de la sepsis, aunque los distintos microorganis-mos poseen una patogenicidad muy variada.

Debe tenerse en cuenta que, para que ocurra la sepsis, no es imprescindible la invasión del sistema circulatorio por parte de los microorganismos, sino que en ocasiones es sufi ciente con su presencia en una región anatómica localizada o bien con la acción de diversas substancias derivadas de los mismos. Por ejemplo, las endotoxinas o lipopolisacáridos de las membranas de las bacterias gram-negativas, y diversas exotoxinas y determinados fragmentos de las membranas de los cocos gram-positivos son importantes factores capaces de desencadenar por sí mismos la sepsis8.

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es claramente perjudicial, ya que provoca isquemia en todo el organismo y disfunción multiorgánica.

Por otra parte, también se ha observado en la sepsis, especialmente en las fases avanzadas, una pérdida de la acti-vidad funcional de los neutrófi los, de modo que sus propiedades microbicidas quedan disminuidas9.

Otras células

Otras células relevantes en la patogenia del SRIS son las células dendríticas, que juegan un papel similar al de los macrófagos, y los linfocitos, que liberan diversos mediadores importantes en la fi siopatología del proceso.

Endotelio

Las células endoteliales son también relevantes en la patogenia de la sepsis, como consecuencia de la acción sobre ellas de diversos mediadores, como los radicales libres, el complemento, o los propios neutrófi los, como se ha señalado en el apartado anterior. Estos mediadores hacen que las células endoteliales generen substancias proinfl amatorias y vasoacti-vas, pierdan sus propiedades anticoagulantes y experimenten cambios moleculares que favorecen la adhesión a las mismas de otras células. Todos estos cambios tienen como resultado el desarrollo de microtrombosis, y el aumento de la permeabilidad vascular, la cual conduce a la aparición de edema y al desarro-llo de hipotensión. Ciertas substancias vasodilatadoras que se producen también en la sepsis, como la histamina o las cininas, contribuyen igualmente a la hipotensión. El resultado fi nal de todo este proceso es la isquemia tisular difusa, y la disfunción y el fracaso multiorgánico10.

Citocinas

Como se ha señalado en los apartados anteriores, las cito-cinas son inmunomoduladores con un papel central y clave en el SRIS (Figura 1). Las principales citocinas son el FNT-α y las IL. Sus complejas acciones e interacciones son importantes en el inicio de la sepsis, en la transición de unas fases a otras de la misma y en sus complicaciones. Se producen fundamentalmente en los sitios donde existen células infl amatorias.

El FNT-α se libera en las primeras fases de la sepsis, y su acción sobre los neutrófi los determina que los mismos liberen elastasa, iones superóxido, peroxido de hidrógeno, factor acti-vador de las plaquetas (FAP), leucotrieno B4, tromboxano A2 y otras substancias, capaces de producir lesiones tisulares en el organismo. En los pacientes con infecciones localizadas esta citocina no está elevada, sin embargo sí que lo está en la mayoría de enfermos con sepsis. Su administración experimental por vía endovenosa provoca los síntomas propios del SRIS11.

La IL-1 estimula la síntesis y la liberación de prostaglandi-nas, elastasas y colagenasas, facilita la migración transendotelial de los neutrófi los, y hace que las células endoteliales liberen FAP e IL-8, los cuales a su vez estimulan a los neutrófi los.

El FNT-α y la IL-1 comparten muchas propiedades, y además poseen un efecto sinérgico en la sepsis. En modelos animales se ha comprobado que la inhibición de estas citocinas mejora el pronóstico de la sepsis1.

El papel de otras citocinas es peor conocido. El interferón-γ y la IL-8, al igual que el FNT-α y la IL-1, poseen una acción proinfl amatoria, mientras que las IL-4, 6, 10 y 13 poseen una

acción antiinfl amatoria12. El factor inhibidor de la migración de los macrófagos, de gran importancia en la patogenia de la pan-creatitis aguda, también parece tener un papel proinfl amatorio en la sepsis13.

Derivados reducidos del oxígeno

Diversas células del organismo, como parte del SRIS, producen substancias como el peróxido de hidrógeno, radicales hidroxilo, radicales superóxido o peroxinitritos, capaces de lesio-nar las membranas celulares y ocasionar la necrosis celular. Estas substancias parecen especialmente relevantes en la isquemia, el síndrome de reperfusión, el distrés respiratorio del adulto y la disfunción multiorgánica14.

Óxido nítrico

En pacientes con sepsis, y especialmente en los que sufren un shock séptico, se hallan elevados los niveles plasmáticos de óxido nítrico. Esta substancia juega un papel primordial en la vasodilatación refractaria al tratamiento vasopresor y en la depresión miocárdica, típicas del shock séptico15.

Mediadores lipídicos

Una de las características del SRIS es el incremento de la actividad de la enzima fosfolipasa A2, la cual metaboliza los fos-folípidos de las membranas de la células infl amatorias, y de ese modo aumenta la producción de FAP y de ácido araquidónico.

El FAP es producido en las membranas de la mayoría de células infl amatorias, y su vez actúa sobre las misma células (funciones autocrina y paracrina). Además interactúa con diver-sas citocinas, favorece la adhesión de los neutrófi los a las células endoteliales e incrementa la permeabilidad vascular.

El ácido araquidónico es producido principalmente en la membrana de los macrófagos, y su metabolismo conduce a la formación de diversas prostaglandinas y leucotrienos, los cuales poseen intensa actividad proinfl amatoria16.

Sistema de la coagulación

El FNT-α, la IL-1 y otras citocinas activan el sistema de la coagulación, lo cual favorece la agregación de plaquetas, leucocitos y eritrocitos, y el depósito de fi brina en los capilares. Ello conduce a la formación de microtrombos, lo cual a su vez provoca isquemia tisular.

La activación del sistema de la coagulación, cuando ocurre de un modo generalizado y descontrolado, se conoce con el nombre de coagulación intravascular diseminada (CID), y se caracteriza no sólo por la trombosis, sino también por el consumo de factores de la coagulación y la tendencia a la aparición de hemorragias. Este proceso es frecuente en la sepsis, pero puede estar provocado por otras muchas causas17. La fi siopatología de la CID es compleja, y en la misma intervienen al menos los siguientes factores18:

• Expresión del factor tisular en las células endoteliales y en los monocitos, que hace que se activen las dos vías de la coagulación, lo cual tiene como resultado fi nal la formación de fi brina y la activación de las plaquetas.

• Inhibición de la actividad de los factores anticoagulantes, entre los que fi guran la antitrombina III, los sistemas de las proteínas C y S, y el sistema inhibidor tisular.

• Inhibición de la actividad del sistema fi brinólitico.



• Alteraciones en la morfología y en las propiedades reológicas de los eritrocitos, que favorecen su agregación en los capilares.

Sistema del complemento

Otra de las características del SRIS es la activación del sistema del complemento, la cual conlleva un aumento de la permeabilidad capilar, activación de la fagocitosis, atracción de leucocitos al lugar de la infl amación y lisis celular. La activación fi siológica de este sistema es de gran utilidad en la inmunidad y en la defensa frente a las infecciones. Sin embargo el estí-mulo exagerado del mismo es contraproducente, ya que puede ocasionar un intenso proceso infl amatorio capaz de ocasionar serias lesiones tisulares19.

Sistema neuroendocrino

Durante la sepsis se produce un aumento de los niveles de insulina y una disminución de los niveles de prolactina y de la hormona del crecimiento. También se producen diversos trastornos en la síntesis y en la regulación de la liberación de vasopresina y de las hormonas tiroideas y sexuales, que generalmente conducen a la disminución de los niveles de las mismas. Todas estas alteraciones hormonales probablemente están mediadas por las citocinas y por la disfunción del eje hipotalámico-hipofi sario-suprarrenal, y las mismas, a su vez, contribuyen al SRIS, y particularmente a las alteraciones meta-bólicas que lo caracterizan20.

No obstante, algunas alteraciones hormonales que ocurren en la sepsis, como el aumento de niveles de glucocorticoides y de catecolaminas, poseen cierto efecto contrarregulador an-tiinfl amatorio.

Por otra parte, las mismas citocinas y los radicales libres son probablemente responsables la polineuropatía axonal, que frecuentemente ocurre en el SRIS.

Aparato digestivo

El tubo digestivo también juega un importante papel en la patogenia del SRIS, especialmente en sus fases más avanzadas y en sus complicaciones.

La hipoperfusión intestinal ocasiona la disfunción de las células endoteliales y la pérdida de su función de barrera pro-tectora, que en condiciones normales evita el paso a la circula-ción portal de los microorganismos que habitualmente residen en el tubo digestivo. La presencia de bacterias en el intestino es especialmente patente en el ileon terminal y en el ciego, y además las enfermedades graves favorecen considerablemente su sobrecrecimiento.

Por otra parte, la hipoperfusión y la reperfusión intestinal ocasionan la liberación masiva de numerosos mediadores de la infl amación, que favorecen la disfunción multiorgánica21.

Hígado

Al igual que el tubo digestivo, el hígado juega un papel importante en las fases más avanzadas del SRIS. Como con-secuencia de la acción de los citocinas y de las substancias que se absorben del tubo digestivo y llegan al hígado a través de la circulación portal, el funcionalismo de los hepatocitos se deteriora, con lo que se producen importantes trastornos metabólicos, y las células de Kupfer (macrófagos hepáticos)

liberan citocinas que a su vez atraen a los neutrófi los y provocan microtrombosis en la circulación hepática, con lo que tiende a agravarse y perpetuarse el proceso infl amatorio.

Ulteriormente, si el estado del paciente mejora, la reper-fusión hepática supone de nuevo la liberación de mediadores de la infl amación, los cuales pueden causar nuevas lesiones tisulares22.

Miocardio

Diversas citocinas, entre las que destacan el FNT-α y la IL-1, ocasionan una depresión de la función miocárdica, que se caracteriza por el aumento del volumen ventricular teledias-tólico, la dilatación biventricular y la disminución de la fracción de eyección, si bien el gasto cardiaco suele estar mantenido o incluso aumentado, gracias precisamente al aumento del volumen ventricular. Esta disfunción miocárdica responde mal a la reposición de volumen plasmático y a las catecolaminas, sin embargo es completamente reversible en los pacientes que sobreviven a la sepsis23.

Metabolismo

El SRIS se caracteriza por la existencia de un estado hipercatabólico, en el que se produce un consumo acelerado de todas las reservas energéticas del organismo, mediado fundamentalmente por las citocinas FNT-α, IL-1 e IL-6, y por la liberación de catecolaminas, glucocorticoides y glucagón. El resultado de este trastorno metabólico es el rápido desarrollo de un estado de malnutrición, que compromete todavía más al sistema inmunológico. Típicamente, la malnutrición que provoca la sepsis es resistente al aporte de nutrientes. Por otra parte, esta malnutrición es un fi dedigno indicador de mal pronóstico en la sepsis24.

También son típicas de la sepsis la hiperglucemia, se-cundaria a la resistencia a la insulina, y la acidosis metabólica hiperlactatémica, secundaria a la isquemia tisular, la glicólisis anaerobia y la disminución del aclaramiento renal y hepático de ácido láctico y ácido pirúvico25.

Finalmente, si la evolución de la sepsis es favorable, la re-perfusión también puede ocasionar diversos trastornos orgánicos sistémicos, debidos principalmente a la oxidación tisular.

Apoptosis

La apoptosis, o muerte celular genéticamente programada, consiste en la destrucción celular a partir de la activación de sus propias proteasas, como respuesta a determinados estímulos. Este proceso parece estar presente en la sepsis, al parecer esti-mulado por substancias como el FNT-α o los glucocorticoides. Probablemente afecta de modo predominante a los linfocitos y a las células intestinales.

La apoptosis de los linfocitos B, linfocitos T y otras células parece favorecer la disfunción multiorgánica y la anergia, y a su vez el desarrollo de infecciones secundarias26.

Por el contrario la necrosis, o muerte celular secundaria a la acción de alguna agresión externa, generalmente activa al sistema inmunológico.

Factores genéticos

Los factores genéticos deben jugar un importante papel en el SRIS. Por ejemplo, la mayor o menor producción de citocinas

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y otros mediadores, o la mayor o menor susceptibilidad de los receptores a dichas substancias están condicionados genética-mente27. Además, se ha comprobado que ciertos polimorfi smos genéticos se asocian con una mayor prevalencia y gravedad de la sepsis28.

El mejor conocimiento de estos factores facilitaría la comprensión de la fi siopatología de la sepsis y sus complica-ciones, y además probablemente permitiría individualizar su tratamiento.

Otros factores

Otros factores que actúan en la patogenia del SRIS son:• Los receptores TLR, presentes en varias de las células

que intervienen en la inmunidad, como los neutrófi los, linfoci-tos o células endoteliales, que tienen un importante papel en el inicio y en la amplifi cación de la intensidad de la respuesta infl amatoria29.

• Los receptores TREM-1 de las células mieloides, que son capaces de activar a los neutrófi los y a los macrófagos y de favorecer la liberación de citocinas proinfl amatorias30.

• Otros receptores, como los PGRP o los Nod2.• La proteína HMGB1, que es producida por diversos ti-

pos de células al necrosarse, y posee una importante actividad proinfl amatoria, que se manifi esta a través del estímulo de las células del sistema monocito-macrófago31.

• La proteína facilitadora de la permeabilidad bacteriana.• La proteína C reactiva.• La lectina.

Factores antiinfl amatorios

En la sepsis predomina generalmente la actividad proinfl a-matoria, pero durante la misma también se ponen en marcha me-canismos contrarreguladores, que tienden a atenuar el proceso infl amatorio. Curiosamente, en algunos casos de shock séptico y disfunción multiorgánica grave predomina la actividad antiinfl a-matoria sobre la infl amatoria. Ya se ha señalado previamente que ciertas citocinas tienen una actividad predominantemente antiinfl amatoria.

Determinadas substancias, como la proteína plasmática que se combina con los lipopolisacáridos bacterianos y los re-ceptores solubles CD14 actúan iniciando el proceso infl amatorio; sin embargo, en fases avanzadas de la sepsis actúan en realidad como secuestradores de las toxinas bacterianas en la sangre, y de ese modo inhiben el desarrollo del proceso proinfl amatorio.

Los glucocorticoides, las catecolaminas y la prostaglandina E2 también poseen actividad predominantemente antiinfl ama-toria, al menos en algunas fases de la sepsis32.

El antagonista del receptor de la IL-1 inhibe la acción de la IL-1 y los receptores solubles del FNT-α también pueden impedir la acción del FNT-α. Otros mediadores con importante actividad antiinfl amatoria son el péptido intestinal vasoactivo y el péptido hipofi sario activador de la adenil-ciclasa33.

La existencia de estos factores contrarreguladores pone de manifi esto una vez más la extraordinaria complejidad de la patogenia de la sepsis.

Shock séptico

En las fases más iniciales de la sepsis las resistencias vas-culares periféricas pueden estar aumentadas y el gasto cardiaco

puede estar disminuido. Sin embargo en fases posteriores la situación se invierte, de modo que el principal rasgo distintivo del shock séptico es precisamente la disminución de las resistencias vasculares periféricas, que además es parcialmente resistente a la acción de las catecolaminas. Los principales mediadores de la disminución de las resistencias vasculares periféricas son el óxido nítrico, la ß-endorfi na, el FAP, la bradicinina y la prostaciclina.

Como se ha señalado antes, el aumento de la permeabilidad capilar, con la consiguiente depleción de volumen circulante, es también importante en la patogenia del shock séptico.

Otros fenómenos fi siopatológicos característicos del shock séptico, en parte relacionados con los anteriores, son el aumento del gasto cardiaco y la distribución anómala de la sangre en los distintos tejidos del organismo34.

Yatrogenia

En ocasiones, los procedimientos diagnósticos y los nu-merosos fármacos que deben utilizarse en la sepsis y los sín-dromes relacionados también pueden intervenir negativamente en la patogenia del proceso1. Por ejemplo, el deterioro de la función renal puede deberse a la propia sepsis, pero también puede estar producido por contrastes utilizados en pruebas radiológicas, o por fármacos como los aminoglucósidos o la anfotericina B.

ClínicaLas manifestaciones clínicas de la sepsis y los síndromes

relacionados acompañan a las de la infección desencadenante, y en muchos casos a las de otros procesos concomitantes.

La sintomatología propia de la sepsis varía mucho de unos pacientes a otros, tanto en la velocidad de instauración como en la mayor o menor expresión de los distintos síntomas35.

Manifestaciones generales

Uno de los síntomas más comunes de la sepsis y los sín-dromes relacionados es la fi ebre. Sin embargo, no es raro que la fi ebre esté ausente, e incluso que exista hipotermia, en estos procesos; ello es especialmente frecuente en pacientes que se encuentran en las edades extremas de la vida, en alcohólicos, o en enfermos con insufi ciencia renal.

La hiperventilación es también común, y suele aparecer en las fases tempranas de la sepsis, cuando todavía no se ha desarrollado el cuadro complejo, por lo que puede confundirse con estados de ansiedad.

La hipotensión refractaria al aporte de volumen circulante es el trastorno defi nitorio del shock séptico. La deshidratación relacionada con la propia infección o con otras enfermedades concomitantes, los vómitos o la diarrea relacionados con la disfunción gastrointestinal, o la poliuria relacionada con la dis-función renal pueden agravar la hipotensión en determinados casos.

La CID o coagulopatía de consumo es muy frecuente en los casos de sepsis grave, y clínicamente se manifi esta con la apa-rición de necrosis tisulares y disfunción orgánica generalizada, como consecuencia del desarrollo de trombosis diseminadas, y con la tendencia al sangrado, como consecuencia del consumo exagerado de factores de la coagulación36.



Manifestaciones cardiacas

En los cuadros más graves de sepsis es muy frecuente la depresión de la función miocárdica, que se manifi esta con aumento del volumen ventricular y disminución de la fracción de eyección. Ambos fenómenos se contrarrestan, de modo que el gasto cardiaco tiende a ser normal. Esta disfunción cardiaca parece jugar un papel menor en la fi siopatología del shock séptico y sus complicaciones23.

Manifestaciones pulmonares

Otro importante trastorno fi siopatológico que ocurre de modo temprano en la sepsis es el desajuste de la ventilación y la perfusión pulmonares, que se traduce en una disminución de la presión parcial arterial de O2.

También es muy común el aumento de la permeabilidad capilar alveolar, que provoca edema intersticial, y a su vez disminución de la distensibilidad pulmonar y de la oxigenación arterial. A este grave trastorno, que se caracteriza también por la aparición de infi ltrados pulmonares bilaterales difusos en las radiografías de tórax, se le conoce con el nombre de síndrome del distrés respiratorio del adulto, y ocurre en aproximadamente la mitad de pacientes que presentan una sepsis grave. El diagnós-tico diferencial de este proceso con las neumonías intersticiales es muy difícil37.

Manifestaciones neurológicas

La obnubilación, la desorientación y otros síntomas de encefalopatía también son comunes desde las fases iniciales de la sepsis, especialmente en pacientes con enfermedades neurológicas previas y en ancianos. Los síntomas y signos de focalidad neurológica no son típicos de la sepsis, pero si que es característico que empeoren con la misma.

Cuando el cuadro de sepsis se prolonga durante semanas, con frecuencia aparece una polineuropatía, predominantemente axonal, motora y distal, que puede complicar seriamente la recuperación de los pacientes afectos. Probablemente está producida por la acción de las citocinas y radicales libres en la microcirculación de los nervios periféricos. Se manifi esta principalmente con debilidad distal y con atrofi a muscular, y típicamente respeta a la cara. Los refl ejos osteotendinosos suelen estar apagados, y la sensibilidad dolorosa puede estar disminuida. Con frecuencia este proceso impide la retirada de la ventilación mecánica, en parte debido a la afección del nervio frénico38. Los estudios electrofi siológicos son útiles para diagnosticar este cuadro. Los pacientes que sobreviven a este proceso pueden tardar meses en recuperarse completamente de la debilidad muscular39.

Manifestaciones cutáneas

En los pacientes con sepsis pueden presentarse una amplia variedad de erupciones cutáneas, como celulitis, pápulas, pústu-las, bullas, lesiones hemorrágicas, etc. Estas lesiones cutáneas pueden deberse a la invasión de la piel por los microorganismos, a la acción de las toxinas, o a las alteraciones fi siopatológicas propias de la sepsis y sus complicaciones.

En ocasiones la morfología de las lesiones cutáneas sugiere la etiología de la infección desencadenante de la sepsis (Tabla 3). Las petequias y la púrpura son frecuentes en los pacientes con CID40 (Figura 2).

Tabla 3. Erupciones peculiares sugestivas de sepsis producidas por patógenos concretos

Erupción Agente etiológico

Petequias o púrpura Neisseria meningitidis

Ectima gangrenoso (neutropenia) Pseudomonas aeruginosa

Bullas hemorrágicas (ingesta de ostras) Vibrio vulnifi cus

Bullas hemorrágicas (mordedura de perro) Capnocytophaga canimorsus

Eritrodermia generalizada Staphylococcus aureus (síndrome del shock tóxico)

Figura 2. Púrpura diseminada y necrosis cutánea en una paciente con sepsis por Neisseria meningitidis y coagulación intravascular diseminada

Como consecuencia de la defi ciente perfusión periférica pueden producirse trastornos cutáneos, entre los que destacan la livedo reticularis, el enlentecimiento del relleno capilar y la acrocianosis; esta última suele ser especialmente llamativa en los dedos, y en los casos más graves puede evolucionar hasta la necrosis.

Manifestaciones gastrointestinales

Los síntomas digestivos inespecífi cos, como náuseas, vómitos y diarrea, también son comunes, y no siempre son se-cundarios a la existencia de gastroenteritis. También es común la disfunción hepática, fundamentalmente colestásica, que se manifi esta con ictericia, relacionada con la elevación predomi-nante de la bilirrubina conjugada. Todos estos trastornos suelen resolverse sin complicaciones, si se controla la infección y la sepsis.

Menos frecuentemente ocurren úlceras gástricas de estrés o íleo paralítico.

El shock séptico puede acompañarse de graves compli-caciones, como la necrosis hepatocelular aguda o la isquemia intestinal aguda41.

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Manifestaciones renales

La disfunción renal es común en la sepsis y los síndromes relacionados, y empeora substancialmente el pronóstico de los mismos. Suele consistir en oliguria y desarrollo de un síndrome urémico más o menos avanzado, pero también puede consistir en poliuria, que puede deberse a la propia disfunción renal o a la hiperglucemia.

Estos trastornos renales se deben en la mayoría de casos a una necrosis tubular aguda, secundaria a la hipotensión, la dis-función capilar y el resto de alteraciones fi siopatológicas propias de la sepsis. Algunos pacientes presentan también glomerulo-nefritis, necrosis cortical o nefritis intersticial. Finalmente, la toxicidad medicamentosa también puede jugar algún papel42.

Alteraciones analíticas

Entre las alteraciones analíticas típicas de las fases iniciales de la sepsis fi guran la leucocitosis con desviación a la izquierda, la trombocitopenia, la hiperbilirrubinemia ligera, la alcalosis respiratoria y la proteinuria. También puede haber leucopenia. Los neutrófi los con frecuencia poseen granulaciones tóxicas y cuerpos de Döhle (pequeñas vacuolas citoplásmicas).

En fases más avanzadas es común que la trombocitopenia sea más intensa, con cifras inferiores a 50.000 por mm3, y que se acompañe del resto de alteraciones analíticas típicas de la CID, es decir, alargamiento del tiempo de protrombina, dismi-nución de los niveles de fi brinógeno y presencia de dímeros D en la sangre. La hiperbilirrubinemia también tiende a empeorar, y con frecuencia aparece elevación de las enzimas hepáticas. También es común la disfunción renal, que se manifi esta con aumento de los niveles de creatinina y de urea, y aparición de cilindros patológicos en el sedimento urinario. En estas fases avanzadas son prácticamente constantes la disminución de los niveles plasmáticos de transtiretina y de albúmina, el aumento de los niveles de los reactantes de fase aguda, la acidosis me-tabólica y la hipoxia. Esta última, en casos graves, es refractaria a la oxigenoterapia.

La existencia de hemólisis activa sugiere infecciones como la sepsis por Clostridium spp. o paludismo, pero también puede ocurrir como consecuencia de reacciones autoinmunes desenca-denas por fármacos o en el contexto de la propia CID.

La sepsis, en pacientes con diabetes, ocasiona casi sis-temáticamente hiperglucemia. Además, también es frecuente que ocasione descompensación cetoacidótica en pacientes con diabetes tipo 1 y descompensación hiperosmolar pacientes con diabetes tipo 2. La hiperglucemia también puede ocurrir en pacientes sin diabetes, y con frecuencia se acompaña de hiper-trigliceridemia. Otras alteraciones analíticas, como hipocalcemia o hipoglucemia son menos frecuentes43.

Diagnóstico

No existe ningún procedimiento específi co para diagnosticar la sepsis y los síndromes relacionados. Por ello, para diagnosticar estos procesos se utilizan una serie de criterios, que aparecen en el apartado de Defi niciones.

Entre los datos clínicos más característicos de la sepsis fi guran la fi ebre, la taquicardia, la taquipnea, la obnubilación y

la hipotensión, y entre las alteraciones analíticas más sugestivas fi guran la leucocitosis y trombocitopenia. Sin embargo, estas manifestaciones son muy inespecífi cas, y la presentación de la sepsis es muy variable. Por tanto, en muchas ocasiones su diagnóstico no es sencillo, y fácilmente puede confundirse con otros procesos, entre los que fi guran aquellos que son capaces, como la sepsis, de provocar el SRIS1 (Tabla 1).

Estudios microbiológicos

Para establecer el diagnóstico etiológico de la infección desencadenante de la sepsis son necesarios los estudios mi-crobiológicos, especialmente los hemocultivos, y los cultivos de otros especimenes biológicos, en caso de infecciones localizadas. Como la bacteriemia es muchas veces intermitente, se reco-mienda extraer al menos dos hemocultivos en cada paciente con sospecha de sepsis. Algunos gérmenes crecen muy lentamente, y por tanto es necesario mantener los cultivos más tiempo del habitual para poder aislarlos. De todos modos, en muchos casos de sepsis los cultivos son negativos, por tanto la negatividad de estos estudios en absoluto debe interpretarse como la ausencia de infección o de sepsis. Es de suponer que en un futuro cercano ocuparán un lugar destacado en el diagnóstico de la sepsis y de las infecciones en general los procedimientos de detección rápida de microorganismos basados en técnicas moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)44.

Excepcionalmente, en pacientes con sepsis masivas es po-sible observar los microorganismos responsables en un examen microscópico básico de sangre periférica.

Determinaciones de mediadores del SRIS

La determinación de los niveles plasmáticos de citocinas y otros mediadores del SRIS podrían ser de utilidad en el diag-nóstico de la sepsis en un futuro cercano, aunque por ahora su empleo con esta fi nalidad es bastante limitado. Por ejemplo, la concentración plasmática de los receptores solubles TREM-1 es típicamente superior a 60 mg por litro en los pacientes con sepsis45. Y por su parte, la concentración plasmática de procalcitonina inferior a 0,25 μg por litro sugiere fuertemente ausencia de infección, por lo que posee cierta utilidad para descartar la sepsis46.

Pruebas complementarias

Las radiografías de tórax inicialmente suelen ser normales, salvo que el paciente presente otra patología, además de la sepsis, o bien que la sepsis sea secundaria a una neumonía. En fases más avanzadas de la sepsis es común observar los infi ltrados intersticiales bilaterales y difusos propios del síndrome del distrés respiratorio del adulto. El electrocardiograma única-mente muestra alteraciones inespecífi cas, como taquicardia o alteraciones de la repolarización.

Otros procedimientos de imagen, como los estudios elec-trofi siológicos, la ecografía abdominal o la ecocardiografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética, etc, son de gran utilidad para localizar la infección inicial, desencadenante de la sepsis, y para evaluar sus complicaciones47.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la sepsis, y especialmente de sus complicaciones es muy amplio, e incluye, entre otras, a

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todas las demás enfermedades capaces de causar el SRIS. En cuanto al diagnóstico diferencial del shock séptico, es importante tener en cuenta que la mayor parte de cuadros de shock más comunes, como el cardiogénicon o el hipovolémico, se caracte-rizan por el aumento de las resistencias vasculares periféricas. Sin embargo, existen algunos tipos de shock, en general poco frecuentes, con una fi siopatología similar a la del shock séptico, que incluye la disminución de las resistencias vasculares perifé-ricas; se trata del shock anafi láctico y del shock relacionado con el beri-beri, la cirrosis hepática, o la sobredosis de narcóticos o de nitroprusato sodio1.

Tratamiento

La sepsis debe ser tratada lo más pronto posible, nada más sospecharse su diagnóstico, en una unidad de cuidados intensivos y por personal experimentado en la enfermedad. Para que el tratamiento resulte efi caz es tan importante controlar la infección responsable del proceso, como aplicar las medidas de soporte hemodinámico y respiratorio necesarias. También hay que tener en cuenta otros proceso que el paciente pueda padecer, y que con frecuencia requieren igualmente un trata-miento agresivo48.

Control de la infección

Los antimicrobianos deben iniciarse lo más pronto posible, nada obtener hemocultivos y cultivos de todas aquellas muestras biológicas que puedan estar afectadas por la infección. La elec-ción de los antimicrobianos debe individualizarse en cada caso concreto, y deben tenerse en cuenta los siguientes datos:

• Gérmenes más habituales del lugar de infección inicial, si es que existe o se sospecha alguna concreta.

• Resultado de los estudios microbiológicos preliminares, como la tinción de gram, si está disponible.

• Susceptibilidad de los gérmenes presuntamente respon-sables a los antimicrobianos en la comunidad, en el hospital y en el paciente afectado, si se dispone de información al respecto.

Mientras se espera el resultado de los cultivos, general-mente se recomienda iniciar un tratamiento empírico con acti-vidad contra gérmenes gram positivos y gram negativos, por vía endovenosa y a la máxima dosis recomendada, aunque con los ajustes necesarios si existe insufi ciencia renal o hepática49. Una vez recibido el resultado de los cultivos, generalmente puede reducirse el espectro del tratamiento aplicado, aunque es nece-sario individualizar las decisiones, en base a la verosimilitud de los resultados recibidos y la evolución clínica del paciente. El tratamiento antimicrobiano generalmente debe mantenerse más una semana, pero la duración concreta depende de numerosos factores, como el lugar de la infección inicial, la posibilidad de aplicar tratamiento quirúrgico o no a la misma, la susceptibilidad de los gérmenes a los antimicrobianos y la evolución clínica del paciente.

Siempre que exista una infección localizada, es funda-mental su eliminación, si es necesario mediante drenaje. Si no existe ningún foco infeccioso evidente, en muchas ocasiones es recomendable sustituir los catéteres endovenosos, median-te su colocación en lugares diferentes, o recambiar la sonda vesical35.

Medidas generales de soporte

Las medidas generales tienen como objetivo fundamental proporcionar el oxígeno y los substratos vitales necesarios a los distintos tejidos del organismo. Para ello es necesaria una perfusión adecuada. Si existe hipotensión, como la depleción intravascular de volumen es muy frecuente, deben aportarse fl uidos endovenosos; puede comenzarse por ejemplo con 1 a 2 litros de suero fi siológico en una o dos horas, dependiendo del estado concreto del paciente. Para controlar correctamente esta reposición de fl uidos es fundamental medir la presión arterial pulmonar “enclavada”, que debe mantenerse entre 12 y 16 mm Hg. Alternativamente puede usarse la presión venosa central, que debe situarse entre 8 y 12 cm H2O o bien la ecocardiografía. Otros fl uidos endovenosos, como los que contienen coloides sin-téticos o albúmina no son más efi caces que el suero fi siológico para restaurar el volumen circulatorio. En una buena parte de pacientes, con este aporte de fl uidos es sufi ciente para mantener un estado hemodinámico aceptable, es decir, una presión arterial sistólica por encima de 90 mm Hg y una diuresis por encima de 0,5 ml por Kg de peso y hora50.

Si con las medida anteriores no se consigue una situación hemodinámica aceptable y estable, deben emplearse agentes inotropos y vasopresores, como dopamina, noradrenalina, do-butamina o adrenalina51.

En caso de hipotensión refractaria al aporte de fl uidos, debe considerarse también la posibilidad de una insufi ciencia supra-rrenal, especialmente en pacientes con sepsis causada por Neis-seria meningitidis, o que presentan tuberculosis diseminada, sida o empleo prolongado de glucocorticoides. Los niveles bajos de cortisol o la pobre respuesta al test de la cosintropina son útiles para diagnosticar esa insufi ciencia suprarrenal; pero si se sospecha su existencia, puede iniciarse el tratamiento empírico con hidrocortisona, a la dosis de 50 mg cada 6 horas, mientras se reciben los resultados52. Dosis más altas de glucocorticoides pueden ser contraproducentes, y no son recomendables.

Si los tratamientos anteriores no son efi caces, puede em-plearse vasopresina a dosis bajas, ya que algunos estudios su-gieren que posee alguna efi cacia en estas circunstancias, aunque puede provocar vasoconstricción miocárdica o mesentérica53.

En caso de insufi ciencia respiratoria, que puede manifes-tarse con hipoxemia o hipercapnia, habitualmente está indicada la intubación traqueal y la ventilación mecánica con volúmenes tidales bajos (6 a 7 ml por Kg de peso ideal). La taquipnea man-tenida, con una frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto, suele refl ejar una insufi ciencia respiratoria inminente54. Entre las ventajas de la ventilación mecánica fi guran las siguientes:

• Asegura una oxigenación adecuada.• Disminuye la sobrecarga de actividad que deben soportar

los músculos que intervienen en la respiración.• Previene la aspiración traqueal.• Disminuye la postcarga cardiaca.Otros fármacos y medidas generales que se utilizan con

frecuencia en la sepsis son:• Furosemida, en la sobrecarga circulatoria o la insufi -

ciencia renal.• Diálisis diaria en la insufi ciencia renal avanzada.• Transfusiones de concentrados de hematíes, en la anemia

importante.• Bicarbonato, en la acidosis metabólica.

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• Plasma fresco congelado y transfusiones de plaquetas, en la CID.

• Nutrición enteral, suplementada con L-arginina, ácidos grasos esenciales n-3, L-glutamina, o aminoácidos de cadena ramifi cada en la sepsis prolongada2,55.

• Profi laxis de la trombosis venosa profunda.• Profi laxis de las úlceras de decúbito.En los enfermos que evolucionan favorablemente también

es muy importante el tratamiento rehabilitador, con el objetivo de evitar complicaciones y conseguir cuanto antes la recuperación completa del paciente.

Otros tratamientos

En los últimos años se han estudiado diversos nuevos tratamientos para la sepsis, basados fundamentalmente en los mediadores del SRIS y las complejas interacciones que se pro-ducen entre ellos. A continuación se comentan brevemente los resultados obtenidos hasta ahora con ese tipo de productos.

Los neutralizantes de las endotoxinas tendrían una utilidad teórica para las sepsis provocadas por bacterias gram negativas. Entre los productos estudiados fi guran varios anticuerpos mo-noclonales anti-endotoxinas, análogos de las endotoxinas y una proteína de los neutrófi los humanos que inactiva las endotoxinas y es letal para muchas bacterias gram negativas. Por ahora los resultados obtenidos con estos preparados son limitados, y no puede recomendarse su utilización de modo generalizado.

Numerosos antagonistas y moduladores de los mediadores del SRIS han sido evaluados también en el tratamiento del la sepsis. Entre esos productos fi guran el ibuprofeno, la interleucina recombinante, antagonistas del FAP, receptores del FNT-α, anti-cuerpos monoclonales anti FNT-α e inhibidores de la sintetasa del óxido nítrico56. Por ahora los resultados obtenidos tampoco han sido satisfactorios en ningún caso.

Drotrecogin-α, que es la proteína C activada recombinante (un anticoagulante), si que ha demostrado cierta efectividad, incluida una ligera reducción de la mortalidad, en la sepsis grave y en el shock séptico57. Se administra en perfusión endovenosa continua durante 96 horas, a la dosis de 24 μg por Kg y por hora. Entre sus efectos secundarios destaca la tendencia al sangrado que produce, por lo que es necesario evitar su empleo conjunto con heparina, además de controlar los parámetros de la coagulación durante su administración. Otros anticoagulantes ensayados no han mostrado efi cacia alguna.

Como la patogenia y el tratamiento del SRIS constituyen un área de intensa investigación en la actualidad, es de prever que en un futuro se dispondrá de un mejor conocimiento de su fi siopatología y de nuevas alternativas terapéuticas para el mismo58.

Pronóstico

La sepsis conlleva un mal pronóstico. Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes con sepsis grave y la mitad de los que sufren shock séptico fallecen en los primeros 30 días de presentar el cuadro, incluso si reciben un tratamiento ade-cuado. Además el shock séptico es un importante predictor de mortalidad a largo plazo.

Entre los factores de riesgo de fallecimiento en la sepsis fi guran59:

• la edad avanzada • la existencia de patología de base• el origen en una neumonía hospitalaria • estar producida por Pseudomonas aeruginosa, Candida

albicans o Enterococcus faecium multirresistente

Profi laxis

La prevención de la sepsis es la opción ideal para reducir la morbilidad y la mortalidad relacionada con la misma60. Entre las medidas recomendadas pueden mencionarse las siguientes:

• Cumplir el calendario de vacunaciones.• Evitar el empleo indiscriminado de antimicrobianos.• Evitar el empleo injustifi cado de glucocorticoides y de

otros inmunosupresores.• Utilizar la profi laxis con antibióticos cuando está indi-

cada2.• Reducir el empleo de procedimientos invasivos al mínimo

imprescindible.• Reducir la incidencia y la duración de los episodios de

neutropenia intensa (inferior a 500 células por mm3).• Mantener la glucemia dentro de los límites normales.• Utilizar nutrición enteral suplementada con L-arginina en

pacientes con enfermedades agudas incapaces de alimentarse.• Tratar sin demora las infecciones.• Diagnosticar precozmente y tratar de un modo expeditivo

la sepsis en sus fases iniciales61.

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