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SERVICIOS TERMINOLÓGICOS

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(+54 11) 4959 0507

Tte. Gral. Juan Domingo Perón 4190, C.A.B.A.

Departamento de Informática en Salud

Servicios terminológicos | 2

INDICE

INTRODUCIÓN

Objetivo

Alcance

DESARROLLO

Representación del vocabulario médico

Servidor de terminología del Hospital Italiano

Servicios de terminología

Utilización de los servicios de terminología en el registro médico

Utilización de los servicios de terminología para análisis epidemiológico

Otros usos para los servicios de terminología

Servicios de terminología web

Datos de contacto y solicitud del servicio

3

3

4

7

11

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24

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Servicios terminológicos | 3

INTRODUCCIÓN

Objetivo

Describir las características conceptuales y técnicas de los servicios de termi-nología desarrollados por el Departamento de Informática en Salud del Hospi-tal Italiano de Buenos Aires.

Alcance

El presente documento contiene un resumen sobre la problemática de la repre-sentación del vocabulario médico y la experiencia del Hospital Italiano en esta área de conocimiento, una descripción de los servicios de Terminología que contiene ejemplos de su utilización.

Imagen descargada de Freepik.com

4 Servicios terminológicos | 5

CLASIFICACIONES

NOMENCLATURA

TESAUROS

LENGUAJE

Figura 1 Vocabulario de salida (ICD - 10)Código J18.9“Neumonía no especificada”

Vocabulario de salida (CIAP - 2E)Código R81“Neumonía”

Vocabulario de referencia“Neumonía atípica primaria interticial”Snomed CT ID 35037009

Vocabulario de interfaces“Neumonía atípica”, “Neumonitís”, “Neumonía interticial”, etc.Snomed CT ID 35037009

Lenguaje natural“Este paciente tiene neumonía atípica”

DESARROLLO

Representación del vocabulario médico

La utilización de computadoras en la administración de la información de los pacientes ha puesto en evidencia la complejidad del manejo del vocabulario médico.

Es necesario diseñar estrategias de control del vocabulario para que la información clínica almacenada en Sistemas de Información en Salud (SIS) se pueda re-utilizar, ya sea con fines estadísticos, de gestión o en herramientas de soporte de decisión orientadas a mejorar la calidad de la atención de los pacientes.

La estrategia de control más utilizada en sistemas informáticos que almacenan información de pacientes es la de utilizar listas de términos predefinidos, donde el médico debe representar la situación clínica que está observando eligiendo uno de una lista.

Este modelo no alcanza cuando se desea representar la información con diferentes vocabularios para el análisis, o la información se origina en niveles de atención o ámbitos muy diferentes que no pueden usar las mismas listas de términos, o se requiere un alto nivel de detalle (granularidad) para siste-mas clínicos de soporte para la toma de decisiones.

Una solución para estos obstáculos es la utilización de “Servicios Terminológicos”. Es decir, pasar del modelo básico compuesto por una lista de códigos y descripciones, a un sistema complejo de representación con-ceptual del vocabulario médico (ver figura 1).

Figura 1: Esquema de modelo Servicios Terminológicos.


Servidor de terminología del Hospital Italiano

En el año 1998, el Hospital Italiano de Buenos Aires comenzó a desarrollar un sistema de información clínico, con registro médico electrónico en los diferentes niveles de atención que incluye un sistema de ingreso electrónico de órdenes médicas para medicamentos y estudios complementarios.

A partir de la implementación del registro médico electrónico el sistema de representación del vocabulario evolucionó hasta convertirse en un Servidor de Terminología, en el año 2005 (ver figura 2).

Figura 2: Integración del Servidor de Terminología al sistema de salud.

Servidor de terminología

Historia clínica internación

Historia clínica ambulatoria

Sistemas de reportes

Base de conocimiento farmacológica

Sistemas de enfermedades crónicas

Ficha de especialidad

Repositorio de datos clínicos



Figura 4: Proceso de codificación.

Text Input

ProblemasProcedimientosDiagnósticosEtc.

Interfase

TESAUROTextosConceptosRelaciones

Listas

Errores y no válido

ICD9CMICD10LOINC

CIAP-2

Codificación asistida

Pendiente de modelado

ULMS

¿Otros?

SNO

ME

D C

T

Autocodificación

equilibrio entre el dato 100% estructu-rado, que “obliga” a quien registra elegir diagnósticos desde una lista cerrada, de gran utilidad para el análisis pero poco intuitivo para los profesionales, y el texto libre, que representa realmen-te lo que sucede en la realidad, es la manera en que los profesionales están acostumbrados a registrar, pero es difícil de procesar por los sistemas (ver figura 3: equilibrio entre información estructura y texto libre).

Para resolver esto es que se crearon los Vocabularios de interfaces, voca-bularios que soportados por servido-res de terminología permiten repre-sentar la información con la máxima

granularidad posible y poder escalar en diferentes niveles de la represen-tación según las diferentes necesida-des. Los vocabularios de interfaces permiten además el ingreso libre por parte de los médicos, logrando que los procesos de codificación sean trans-parentes al usuario.

El vocabulario de interfaces fue creado a partir de los textos ingre-sados desde la implementación de la Historia Clínica Electrónica, y es actualizado diariamente por un equipo de profesionales que audita, codifica y vincula cada nuevo térmi-no con un vocabulario de referencia, SNOMED CT (ver figura 4).

Figura 3: Equilibrio entre infor-mación estructurada y texto libre.

El Servidor de Terminología permite enlazar el texto libre ingresado por el equipo de salud en los registros mé-dicos, con diferentes clasificaciones, como CIE9-CM, CIE10, CIAP, LOINC, etc. De esta manera se libera a los usuarios de la compleja tarea de conocer y aplicar dichas clasificacio-nes. Para lograr esta funcionalidad se utiliza un vocabulario de interfa-ces y un motor de búsqueda.

Un aspecto importante a tener en cuenta es que los miembros del equipo de salud están habituados a registrar su actividad asistencial de forma narrativa, la cual mantiene gran cantidad de información contextual

Texto principal

Fácil ÚtilVocabulario de interfaces

Texto estructurado

necesaria para la comunicación con sus pares pero la misma puede ser ambigua, en donde varios concep-tos pueden estar representados por un mismo término (polisemia: por ejemplo enfermedad de Paget, ósea o mamaria) o un mismo concepto representado por varios términos (si-nonimia: por ejemplo, fiebre e hiperter-mia). Lo antedicho suele representar un problema importante para las com-putadoras y la codificación (acción de ponerle un código a algo) de ese texto narrativo se presenta como una de las soluciones.

El gran dilema de los servicios termi-nológicos, es encontrar el punto de


Servicios de terminología

El Hospital Italiano de Buenos Aires decidió realizar las modificaciones necesa-rias para que otras Instituciones Médicas puedan acceder a estos beneficios. Para ello desarrolló un conjunto de Servicios Web con la funcionalidad necesa-ria para ser integrados, mediante Internet, a diferentes aplicaciones de Regis-tros Médicos Electrónicos, desarrolladas con diferentes lenguajes de progra-mación, y ejecutadas sobre distintas plataformas (ver figura 5).

Durante la etapa de implementación del servicio se replica el vocabulario de interfaces del Hospital Italiano y se publican los servicios Web necesariospara accederlo (ver tabla 1).

Esto permite obtener la experiencia de una década de codificación.

EE.UU

1.

2.

3.

Brasil

Figura 5: Arquitectura de los servicios publicados.

Aumentar la capacidad para realizar análisis de gestión a partir de la información médica almacenada.

Implementar sistemas de soporte en la toma de decisiones (CDSS).

Calcular costos de internación a partir de la utilización de códigos DRG.

Incrementar la producción de trabajos científicos por parte de los profesionales de la salud.

Liberar a los profesionales de la salud de la tarea de codificar.

Mejorar la calidad del registro médico.

El motor de búsqueda fue desarrollado por el equipo de Desarrollos Biomédicos. Este motor permite explotar las características sintácticas y semánticas modeladas en el Vocabulario de interfaces para reconocer sinónimos, dominios, representaciones conceptuales de los términos, distintos niveles de abstracción o refinamiento y otras estructuras del lenguaje médico.

El Hospital Italiano de Buenos Aires realizó varias publicaciones científicas que demostraron que alrededor del 80% de los textos encontrados en registros médicos electrónicos fueron codificados de manera automática, requiriendo codificación manual sólo el 20% restante.

Institución A

Institución B

ArgentinaHospital Italiano de Buenos Aires


Detalle Servicio web

Búsqueda y recupera-ción de fármacos

Búsqueda y recuperación de toda la información referente a fármacos.

obtenerGenericosPorTxtYSubset

obtenerGenericoXPresentacionCo-mercial

ObtenerComposicionGenericoAmbu-latorio

ObtenerComposicionPresentacio-nAmbulatorio

ObtenerComposicionPresentacio-nAmbulatorioAll

obtenerMedicamentoBasicoPorMe-dicamentoClinico

obtenerMedicamentoClinicoPorMe-dicamentoBasico

Búsqueda y alta de efectos adversos

Servicios que permiten el alta estructurada en linea de efectos adversos y alergias.

ObtenerAltaEfectoAdversoXHallaz-goAgenteCausalYSeveridad

ObtenerCodigoAltaEfectoAdver-soXAgenteCausal

ObtenerCodigoAltaEfectoAdver-soXAgenteCausalYSeveridad

obtenerCodigoAltaEfectoAdversoX-HallazgoYAgenteCausal

ObtenerCodigoAntecedenteFamiliar-PorDescriptionId

ObtenerCodigoAltaEfectoAdver-soXAgenteCausalYSeveridad

obtenerCodigoAltaEfectoAdversoX-HallazgoYA genteCausal

ObtenerCodigoAntecedenteFamiliar-PorDescriptionId

Tabla 1: Lista de servicios

Detalle Servicio web

Reconocimiento de términos

Búsqueda de termino ingresadoy ofrecimiento de crítica en lineapara mejora del registro.

obtenerOfertaTextos

obtenerOfertaTextosConCaducidad

obtenerOfertaTextosIndependiente-Subset

obtenerOfertaTextosIndependient-SubsetConCaducidadYOfertaSubset

obtenerOfertaTextosIndependiente-SubsetConOfeSubset

obtenerOfertaSimilitud

obtenerOfertaSimilitudIndependien-teSubsetConOfeSubset

obtenerOfertaSimilitudXFrecuen-ciaUso

Subsets y membersde subsets

Recuperar informacion de subsets

obtenerListaDeSubsets

obtenerMembers

obtenerMembersCohorte

obtenerMembersConceptoSubset

Recuperaciónde clasificaciones

Ingresando un termino permiterecuperar el codigo de Clasificadorsolicitado

obtenerMapSetsCorrientes

obtenerClasificador

obtenerClasificadorOficial

obtenerClasificadorUnico


Alternativa:

El texto es válido y se encuentra en un nivel de detalle adecuado. La aplicación graba el código de Tesauro correspondiente, completando el proceso de registro. Por ejemplo: Sarampión.

Figura 6: Ejemplo de Serviciode ingreso inteligente.

Ingresar terminos Día...

DiarreaDiabetes mellitus tipo 2Diabetes mellitus tipo 1Diarrea agudaDiarrea infecciosa

?

Buscar

XBuscar de terminosDetalle Servicio web

Reprentación con vo-cabulario de referencia

Búsqueda de modelado a SNOMED

ObtenerCodigoSNMapeo

obtenerExpresionSnomed

Información de térmi-nos

Servicios que permiten el alta estructurada en linea de efectos adversos y alergias.

obtenerCodigoTesauro

obtenerConceptXDescID

obtenerDataDescriptionId

obtenerAtributosDeDescription

obtenerAuditoriaTermino

informarDescripcionConsumida

Una vez finalizada la implementación, el equipo de profesionales del HospitalItaliano codificará cada nuevo término ingresado en la interface, produciendo la adaptación de la terminología al vocabulario propio de cada Institución.

Utilización de los servicios de terminología en el registro médico

Cuando un profesional de la salud ingresa las tres primeras letras de un texto, la aplicación del registro médico invoca al Servicio de Ingreso Inteligente. Este servicio busca en el Vocabulario de Interfaces de la Institución y devuelve las 5 alternativas más frecuentes, con el nivel adecuado de detalle (ver figura 6). A mayor cantidad de letras, mayor especificidad en la búsqueda.

Si el profesional selecciona un término del listado, la aplicación graba el código correspondiente (código de tesauro), completando el proceso de registro.Si el profesional no selecciona un término del listado y continúa escribiendo, la aplicación del registro médico invoca al Servicio de Reconocimiento de Con-cepto. Éste servicio busca el texto en el Vocabulario de interfaces, pudiendo ocurrir cualquiera de las alternativas descriptas a continuación:


Ingresar terminos diabetes miellitus

?

Buscar

XBuscar de terminos

Término poco especifico, debe seleccionar una de las opciones siguientes o refinar su búsqueda

DIABETES MELLITUS TIPO 1DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES GESTACIONAL

Agregar

Alternativa:

El texto es válido pero requiere mayor nivel de detalle. La aplicación ofrece la lista de opciones, debiendo el profesional seleccionar una de ellas. Por ejemplo: Diabetes Mellitus.

Ingresar terminos HTA

?

Buscar

XBuscar de terminos

referido para el texto ingresadoHIPERTENSIÓN ARTERIAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIALURGENCIA HIPERTENSIVAHIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIAHIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTODIASTOLICA

Conservar HTA Continuar

Alternativa:

El texto es Válido y existen opciones más específicas. La aplicación ofrece la lista de opciones, donde el profesional puede seleccionar una de ellas o mante-ner el texto ingresado originalmente. Por ejemplo: HTA.


Ingresar terminos angina

?

Buscar

XBuscar de terminos

El texto ingresado es ambiguo

FARINGITIS

ANGINA DE PECHO

Agregar

Alternativa:

El texto es ambiguo. La aplicación ofrece la lista de opciones, debiendo el profesional seleccionar una de ellas.

Por ejemplo: Angina.

Ingresar terminos insuficiencia cardiaca y neumonia

?

Buscar

XBuscar de terminos

El texto ingresado contiene más de un concepto.Deberan ser ingresados por separados.

INSUFICIENCIA CARDIACA

NEUMONIA

Agregar

Alternativa:

El texto contiene más de un concepto médico. La aplicación sugiere la lista de términos, donde el profesional podrá aceptarla o modificar la búsqueda. Por ejemplo: Insuficiencia cardíaca y neumonía.


Ingresar terminos sarampin

?

Buscar

XBuscar de terminos

El texto ingresado es NO RECONOCIDO.Existen opciones similares

Agregar

FARINGITIS

Conservar SARAMPIN

Alternativa:

El texto no se reconoce pero existen alternativas con sintaxis similar. La aplica-ción ofrece la lista de opciones donde el profesional puede seleccionar una de ellas o mantener el texto ingresado originalmente.

Por ejemplo: Sarampin.

Ingresar terminos consulta

?

Buscar

XBuscar de terminos

El texto ingresado es NO VALIDO

Agregar

Alternativa: El texto no es válido. La aplicación muestra la justificación correspondiente.

Por ejemplo: Consulta.


Utilización de los servicios de terminología para análisis epidemiológicos

Para clasificar un registro médico la aplicación de codificación llamará al Servicio de listar clasificaciones para seleccionar la clasificación adecuada. El sistema mostrará un listado de clasificaciones disponibles y el operador deberá seleccionar una.

A continuación, el sistema utilizará el Servicio de asignación de clasificador para asignar el código correspondiente a cada término. Utilizando este meca-nismo es posible seleccionar el clasificador CIAP-2 para el análisis epidemio-lógico de una lista de problemas de la Historia Clínica Ambulatoria, CIE-9CM o CIE-10 para un Resumen de Internación.

Figura 7: Lista de elementos de un dominio desde un ingreso estructurado.

Ingresar terminos lesion Stener

?

Buscar

XBuscar de terminos

El texto ingresado es NO RECONOCIDO.El texto quedará pendiente de una auditoría para su codificación.

Agregar

Alternativa:

El texto no se reconoce. La aplicación ofrece al profesional la posibilidad de mantener el texto ingresado, llamando al Servicio de Creación de Tér-mino donde crea el término en el Vocabulario de interfaces y lo incorpora al proceso de Auditoría.

Por ejemplo: Lesión Stener

Mamografía:

Lesión:

Tamaño mamográfico (cm):

Bi - rads:

Recomendaciones:

Ecografía

Tamaño ecográfico (cm):

Bi - rads:

Recomendaciones:

Nódulo neto

Nódulo espicular

Densificación

Microcalsificaciones

Nódulo + Microcalsificaciones

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Otros usos para los servicios de terminología

Una alternativa al ingreso de texto libre que es posible implementar, es la confección de una interface de ingreso estructurado basada en listas. La aplicación del Registro Médico deberá invocar al Servicio de Lista de Domi-nios. Una vez que el profesional selecciona el dominio, la aplicación deberá invocar al Servicio de Lista de Elementos de Dominio, que ofrecerá el listado completo de términos incluidos, permitiendo la selección de uno de ellos.

Servicios de terminología webPara la utilización de estos servicios podrán acceder al siguiente link:

http://www1.hospitalitaliano.org.ar:8082/TerminologiaWSMultiContexto-Test/TerminologiaWSService?wsdl

Este es un servicio temporario de prueba, a medida que avancemos en los servicios, nuevas funcionalidades estarán disponibles.

Para conocer los servicios disponibles actualmente, se recomienda consultar el documento “Listado de WS vigentes”.

Datos de contacto y solicitud del servicio

Para contratar este servicio usted puede contactarse con el Departamento de Informática en Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires

Las vías de contacto son las siguientes:

[email protected]

(+54 11) 4959 0507

http://www.hospitalitaliano.org.ar/infomed/


http://www1.hospitalitaliano.org.ar:8082/TerminologiaWSMultiContextoTest/TerminologiaWSService?wsdl

http://www1.hospitalitaliano.org.ar:8082/TerminologiaWSMultiContextoTest/TerminologiaWSService?wsdl

http://www.hospitalitaliano.org.ar/infomed/

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