MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ LOZANO

MANUEL ALMENDRO DELIA

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS

15/11/2010

RCP 2010

• ILCOR:

– International Liaison Committe on

Resuscitation

• AHA

• ERC (European Resucitation Council)

• Heart & Stroke Foundation Canada

• Australian and New Zealand Committee on

Resuscitation (ANZCOR).

• Resuscitation Council of Asia

RCP 2010

• ILCOR:

– Conferencia consenso en Dallas Febrero

2010.

– 313 expertos 30 países.

– Revisión cada 5 años. Ultima 2005.

– 6 grupos de trabajo:

• Soporte Vital básico

• Soporte Vital Avanzado

• Síndrome coronarios agudo

• Soporte vital pediátrico

• Soporte vital neonatal

• Educación en RCP

RCP 2010

• Epidemiología

• Parada Cardiaca intrahospitalaria

– Soporte vital Avanzado

• Cuidados post-Resucitación

– Síndrome Post Parada Cardíaca

RCP 2010:Epidemiología

C.Isquémica 1ª causa de muerte en el mundo.

Europa: 40% muertes <75 años por ECV

MSC es la causa de muerte en el 60% pacientes con C.I.

En Europa: 37 comunidades ◦ PCR extrahospitalaria atendidas 38 por 100.000

FV -> 17/100000

Supervivencia al alta hospitalaria 10.7% y 21.2% (FV).

Parada intrahospitalaria ◦ 1-5 cada 1000 ingresos ◦ Registro AHA de RCP

17.6 % supervivencia al alta (cualquier ritmo)

25% FV/TVSP 37% supervivencia al alta vs. 11.5% (DEM o Asistolia)

RCP: 2010

• RCP + Desfibrilación en 3-5 min.

– Supervivencia 49-75%.

– Retraso desfibrilación:

• ▼ supervivencia al alta 10-12% cada

minuto.

PCR intrahospitalaria

Recomendaciones prevención: ◦ Área y nivel de cuidados de acuerdo a la gravedad

del paciente. ◦ Observación regular del paciente crítico. Registro FC, pulso, TA, SatO2, nivel de consciencia y

respiración.

◦ Entrenamiento del personal en identificación del enfermo crítico. Protocolos de activación de asistencia urgente.

◦ Equipos específicos de respuesta enfermo crítico. ◦ Identificación de pacientes susceptibles de RCP Pacientes LET

Ordenes de no reanimar

PCR intrahospitalaria

Factores dependientes: ◦ Localización Deterioro y parada no presenciada en planta.

Monitorización -> telemetría.

◦ Entrenamiento de primeros respondedores. Todo personal sanitario: reconocer PCR, avisar e iniciar RCP.

◦ Equipamiento disponible Acceso inmediato a equipo de RCP.

Estandarizado (incluyendo desfibrilación) en todo el hospital.

◦ Equipo de resucitación De RCP

De paciente crítico PCR evitada.

RCP innecesaria.

PCR intrahospitalaria

PCR intrahospitalaria

Inicio RCP hospitalaria ◦ 1ª persona inicia RCP -> 2ª llamada equipo RCP y

desfibrilador. ◦ 30 compresiones/2 respiraciones. ◦ Compresiones: Minimizar interrupciones.

Relevos cada 2 minutos.

◦ Mantener vía aérea y ventilación: Mascarilla->Ambu->Dispositivo Supra glótico->TET

IOT sólo personal entrenado.

Minimizar pausas en masaje.

◦ Paciente intubado ó Dispositivo Supraglótico. Compresiones 100xmin. 10 ventilaciones/min.

Evitar Hiperventilación.

PCR intrahospitalaria

• Inicio RCP hospitalaria:

– Desfibrilador:

• Parches adhesivos vs. Electrodos ECG

– Identificación rápida del ritmo

• Minimizar interrupciones

– Compresiones durante la carga.

– Reanudación <5 s. tras choques.

– Calidad de la RCP:

• Monitorización por Líder RCP

• Registro PETCO2 continuo

– <10mmHg (1.4 kPA) -> fallo restaurar circulación

espontanea. Mejorar calidad masaje.

Soporte Vital Avanzado

Soporte Vital Avanzado

• Ritmos Desfibrilables: FV/TVSP

– 25% 1ºritmo inicial en PCR extra/intrahospitalaria.

– Presente en el 25% de PCR con Asistolia/DEM

– Iniciar RCP 30:2

– Desfibrilador disponible

• Minimizar interrupciones masaje

• Pausa prechoque >5-10seg->reduce éxito del choque

• 1 Choque (360J monofásico/150-200J bifásico).

• Reanudar RCP 30:2 inmediatamente.

– No comprobar ritmo o pulso.

» Retardo en Restauración circulación post-choque

efectivo.

» Retraso adicional en identificar pulso en choque no

efectivo.

Soporte Vital Avanzado • Ritmos Desfibrilables: FV/TVSP

– RCP 2 minutos->pausa identificación ritmo

• FV/TVSP: 2ºchoque (360J mono/150-360J bifásico).

• Reanudar compresiones 30:2

– RCP 2 minutos->identificar ritmo

• FV/TVSP: 3º choque ->Reanudar masaje 30:2

• Acceso IV/IO: adrenalina 1mg + Amiodarona 300mg

– Mejora perfusión miocárdica y probabilidad éxito choque.

– Adrenalina 1mg/3-5 minutos (2 ciclos) hasta Recuperación

Circulación espontánea (RCE).

– Asistolia-DEM

– Ritmo organizado-> pulso?-> Si dudas-> RCP.

Soporte Vital Avanzado • Ritmos Desfibrilables: FV/TVSP

– FV/TVSP presenciada.

• Cateterismo/Cirugía cardiaca/paciente conectado a

Desfibrilador

• 3 choques sucesivos.

– Desfibrilación en fase eléctrica al inicio de FV.

– Alta tasa éxito de RCE.

– Golpe precordial

• Tasa muy baja de cardioversión.

• En primeros segundos TVSP>FV

• PCR monitorizada sin desfibrilador disponible

inmediato.

•Soporte Vital Avanzado • Acceso Intravenoso y Drogas

• Administración periférica vs. Central

– Acceso central: concentración pico mayor y mas rápida.

» Requiere interrumpir RCP

» Complicaciones

– Periférico: más rápido y seguro.

» Bolo suero fluido 20ml tras fármaco

» Elevar Miembro 10-20s.

• Vía Intraósea

– Acceso IV difícil o imposible

– Efectivo en niños y ahora en adultos->equivalente a CVC

– Dispositivos mecánicos de fácil manejo.

Soporte Vital Avanzado • Acceso Intravenoso y Drogas

• Acceso traqueal

– Concentración plasmática impredecible

– RCP dosis equipotente adrenalina es 3-10 veces mayor que

IV.

– Animales: concentración adrenalina bajas.

» efecto beta adrenérgico (HipoTA y ▼ PPC)

– No se recomienda.

– Drogas

• Adrenalina

– Sin estudios controlado vs. placebo con ▲ supervivencia sin

afectación SNC al alta.

– Recomendable

» Estudios animales y humanos ▲ Supervivencia corto plazo.

Soporte Vital Avanzado Drogas

Anti-Arrítmicos

No evidencia de ▲ Supervivencia al alta hospitalaria.

Amiodarona vs. Placebo o Lidocaína

Mejora la supervivencia al ingreso hospitalario en FV

refractaria

Consenso Expertos:

» 300mg iv tras 3º choque

» 150mg iv complementaria + Perfusión 900mg/24h.

» Lidocaína 1mg/kg como alternativa.

Magnesio

Uso rutinario no afecta a supervivencia.

Solo si sospecha de Torsades de pointes.

Soporte Vital Avanzado • Drogas

– Bicarbonato

• No recomendado de rutina en RCP y después de

RCE.

• 50 meq si PCR asociada a Hiperpotasemia ó

intoxicación por ADT. Repetir según

clínica/Gasometría.

– Atropina

• No evidencia beneficio en estudios durante PCR

intra/extrahospitalaria por Asistolia/DEM

– Patología primaria miocardio

– No exceso tono vagal.

• No se recomienda.

Soporte Vital Avanzado • Drogas

– Fibrinolisis

• Considerar si PCR ocasionada por TEP agudo

probado o sospechado.

– Supervivencia y Buen resultado neurológico en fibrinolisis y

RCP >60 min.

– Si fibrinolisis-> prolongar RCP 60-90 min.

• RCP no contraindica la fibrinolisis.

– Fluidos

• Sólo si Hipovolemia.

• No ventajas con coloides.

• SSF0.9%.

Soporte Vital Avanzado • Ritmos No desfibrilables: DEM/Asistolia

– Tratamiento de causas reversible (4T/4H)

– RCP 30:2

– Adrenalina 1mg IV/IO y cada 3-5min (2 ciclos).

– Identificar ritmo cada 2 min:

• Ritmo organizado->pulso?->si dudas Reanudar RCP

• Asistolia/DEM -> RCP 2 min.

• FV-> ritmo desfibrilable.

– FV durante ciclo RCP

• Completar ciclo->choque

– Minimizar interrupciones

Soporte Vital Avanzado

Soporte Vital Avanzado • Ecocardiografía y RCP

– Ningún estudio ha demostrado mejorar resultados.

– Ausencia de motilidad cardíaca durante RCP.

• Valor predictivo de muerte,

– Detección causas reversible de PCR

• TEP, isquemia, Disección, Hipovolemia..

– Alto nivel entrenamiento para integrarse en SVA

• Minimizar nº interrupciones masaje.

• Plano subcostal

• Aprovechar pausas identificación ritmo (<10seg.).

Soporte Vital Avanzado Vía Aérea y ventilación

Intubación traqueal

Método óptimo de control de vía aérea.

No estudios que demuestren aumento de supervivencia

tras Parada Cardiaca.

Sólo personal entrenado y práctica frecuente.

Estudios IOT en PCR extrahospitalaria

» 0.5% - 17% Intubación Esofágica.

Puede ser diferida hasta lograr RCE para evitar

interrupciones en masaje.

Constituye hasta el 25% pausas en RCP.

Breve pausa (<10seg) al paso por CV.

Si ausencia personal no entrenado -> Dispositivo Supra

glótico (Mascarilla Laríngea).

Soporte Vital Avanzado Vía Aérea y ventilación

Ventilación 10/min + Compresiones 100/min sin pausa.

Mantenimiento perfusión coronaria constante.

Sat02 en RCP

Animales y datos clínicos observacionales

Tras RCE + Sat02 altas->peor resultado.

Titular 02 para Sat02 94-98% cuando oximetría posible.

Confirmación colocación correcta de Tubo traqueal.

1ª : signos clínicos: inspección, auscultación

2ª :Detector esofágico/ CO2 espirado/Capnógrafos

Monitorización de PETCO2 (Capnografía)

» Mayor S y E en determinar posición Tubo

» No diferencia intubación selectiva

» En ausencia es preferible mascarilla laríngea.

Soporte Vital Avanzado

Soporte Vital Avanzado • Dispositivos RCP: LUCAS, AUTOPULSE

– Masaje manual: 30% de Perfusión Cerebral y

Coronaria

– Personal entrenado y entorno controlado.

– No superiores al masaje convencional.

– Mejoran hemodinámica no supervivencia.

– 2 estudios propectivos randomizados en marcha.

– Ventajas:

• Permite realización de técnicas: ICP, TAC

• RCP prolongadas: fibrinolisis por TEP, hipotermia etc.

• Permite desfibrilación sin pausas

Cuidados Post-RCP

Síndrome Post-PCR:

– Daño cerebral post-PCR

– Disfunción miocárdica

– Respuesta sistémica isquemia/reperfusión

– Patología precipitante PCR

• Duración depende de Tiempo y causa PCR

Cuidados Post-RCP • Daño cerebral

– 68%/27% causa de muerte hospitalaria en PCR

extra/hospit tras sobrevivir a UCI.

– ▲ por fallo microcirculación, ▲PCO2, ▲P02, fiebre,

hiperglucemia y convulsiones.

• Disfunción miocárdica

– Frecuente

– Reversible en 2-3 días.

• Daño Isquemia/reperfusión

– Activación coagulación e inmune ->FMO e infecciones

Cuidados Post-RCP • Tratamiento

– Ventilación

• Tto Hipoxemia e Hipercapnia-> nueva PCR y ▲ daño SNC

• Evitar Hiperoxemia

– Estrés oxidativo y daño neuronal

– Registro clínico: peores resultados vs. PO2 normal/baja

– Objetivo SatO2 94-98% y PCO2 rango normal.

– Circulatorio

• Considerar PCI en todos si sospecha de C.Isquémica.

– Estudios de PCI+Hipotermia en IAM

• Tto de disfunción cardiaca

– Considerar BCIAo

– PAM para asegurar diuresis 1ml/kg/h y lactato normal o ▼

Cuidados Post-RCP Tratamiento

◦ SNC

Convulsiones

5-15 % pacientes con RCE 10-40% en coma.

▲ x3 metabolismo cerebral->daño cerebral.

Tto precoz: BDZ, Propofol, Valproato, Fenitoína, etc.

No estudios con uso profiláctico.

Control glucemia

Hiperglucemia -> peor recuperación SNC

Control intensivo (glucemia<110mg/dl)

» > mortalidad a los 90 días en UCI vs. Convencional (<180mg/dl)

» > tasa hipoglucemias

Cifras <180mg/dl tras reanimación. Vigilar Hipoglucemias.

Cuidados Post-RCP

• Tratamiento

– SNC

• Temperatura

– Hipertermia (>37.6ºC)

» Común en 1ª 48hs.

» Asociación con peores resultados. No ensayos

randomizados.

» Antipiréticos y medidas físicas.

• Hipotermia Terapéutica

– Hipotermia leve

» Neuroprotectora tras isquemia-hipoxia.

» Inhibe apoptosis celular.

» ▼ Tasa de consumo oxigeno cerebral 6% cada reducción

1ºC.

» ▼ producción radicales libres y respuesta inflamatoria.

Cuidados Post-RCP

• Tratamiento

– Hipotermia Terapéutica: 2 estudios

randomizados:

• Pacientes en coma tras PCR extrahosp. Por FV.

• Hipotermia 32-34ºC durante 12-24h.

• Mejora neurológica al alta y 6 meses.

– Aplicación:

• Inducción

– Lo mas próxima a la REC

– Salino 4ºC 30ml/kg ▼ 1,5ºC

– Hielo, Manta Aire-agua circulante. Bypass cardiopulmonar

• Mantenimiento: dispositivos de frío+monitorización Tª.

• Recuperación: Lenta -> 0.25-0.5ºC/hora

– Alterción hidroelectrolítica y volemia.

Cuidados Post-RCP

• Pronóstico Neurológico

– Lesión cerebral

• 2/3-1/4 muertes en UCI tras PCR extra/intrahop.

– Exploración Clínica

• No fiabilidad en determinar pco en <24hs.

• Refejo pupilar y corneal abolidos >72h.

• GCS motor <2 a las 72h.

• Mioclonías en estatus.

– Biomarcadores y Técnicas Imagen: sin evidencia

– Estudios Electrofisiologicos:

• No fiables en <24h.

• Potenciales somatosensoriales evocados (SSEP) >24h.

– Ausencia bilateral de respuesta cortical N20 a estimulación de nervio

mediano