Shock Present.Final
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Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PERSONAS CON SHOCK
Integrantes:Polanco García, Karla
Quiroz Campos, AngelaQuiroz Palacios, Clary
Sánchez Rodas, MilagrosSantoyo Bustamante, Miriam
Sarria Vásquez, CindySeclén Falla, Cynthia
Chiclayo, 30 de Junio del 2008
VALORACIÓN Examen de enfermería: cuadro clínico del shock
hipovolémico
Inspección Persona ansioso, irritable. Disminución del grado de conciencia. Llenado capilar deficiente. Piel: pálida, gris. Aumento de la frecuencia cardiaca Hipotensión Colapso de venas de cuello Taquipnea Disminución o ausencia de gasto urinario.
Hemodinámica
•Disminución de CVP•Disminución de las presiones de llenado•Disminución de la presión pulmonar arterial•Aumento de SVR•Disminución del gasto cardiaco, CI
Examen de enfermería: cuadro clínico del shock cardiogénico
Inspección Persona confundido, inquieto, obnibulado. Respiración rápida y poco profunda (posiblemente respiración
de Cheyne-Stokes) Cianosis Ingurgitación yugular (en MI ventricular derecho y en el
taponamiento) Hipotensión: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg por
manguito, menor de 80 mmHg por línea arterial. Grandes diferencias entre las presiones con manguito y las
centrales. Presión estrecha del pulso. Oliguria.
Palpación Extremidades frías, pegajosas. Baja temperatura. Pulsos periféricos: rápidos o ausentes
Auscultación Estertores (edema pulmonar) S1: suave S2: puede haber desdoblamiento paradójico S3: galope Soplo sistólico (en caso de regurgitación mitral aguda,
comunicación interventricular, estenosis aórtica) Soplo diastólico de insuficiencia aórtica (corto en
insuficiencia aórtica aguda) Ruidos cardiacos distantes en el taponamiento
Hemodinámica
•Aumento de CVP con ingurgitación yugular (en MI ventricular derecho, taponamiento)•Disminución del gasto cardiaco, CI•Elevación de PCWP (más de 18 mmHg)•Aumento de SVR
Examen de enfermería: cuadro clínico del shock distributivo o vasogénicoShock anafilácticoInspección•Alteración del estado mental.•Estridor, taquipnea, cornaje•Cefalea•Convulsiones
Urticaria, pruritoPiel tibia, sonrosadaNáuseas, vómitos, diarreaCalambres abdominalesAumento de la frecuencia cardiacaHipotensión
AuscultaciónEstridor de vías respiratorias superioresCornaje, broncocostricción
Hemodinámica Disminución de CVPDisminución de PCWPDisminución de SVRGasto cardiaco variable
Shock neurogénico
Inspección•Cambios mentales (inquietud, confusión)•Piel seca y tibia•Bradicardia•No hay sudoración (alteración del centro regulador de la temperatura): riesgo de sobrecalentamiento, escalofríos.•Parálisis•Apnea, taquipnea•Hipotensión profunda•Náuseas, vómitos•Disminución del gasto urinario
Hemodinámica•Disminución de CVP, PCWP•Disminución de SVR•Reducción del gasto cardiaco, CI•Disminución de las saturaciones por oximetría de pulso
Síndrome resultado de una hipoperfusión e hipoxia tisular sistémico.
El shock es el resultado de la alteración de por lo menos uno de estos factores:
• Una cantidad adecuada de sangre.
• Corazón capaz de bombear sangre.
• Vasos sanguíneos con buen tonoCapaz de contraerse y dilatarsepara mantener la presión normal.
CLASIFICACIÓN
Shock hipovolémico
Shock cardiogénico.
Shock distributivo o vasogénico.
Shock neurógeno.
Shock séptico.
Shock anafiláctico
ETIOPATOGENIA
Shock cardiogénico
Se observa en alrededor de 7 – 10% de personas con IAM y la taza de
mortalidad es del 65 – 90%
Isquemia ventricular primaria
Infarto miocárdico.
Parada cardio respiratoria
Cirugía a corazón abierto
Problemas estructurales
Miocardiopatía (congestiva, hipertrófica, restrictiva)
Aneurisma ventricular
Tumor intracardíaco
Embolia pulmonar
Trombo auricular Arritmias
Shock hipovolémico
Factores absolutos.- pérdida externa.
•Hemorragia
•Deshidratación grave (vómito, diarrea, diuresis
masiva)
Factores relativos.- pérdida interna
Cetoacidosis diabética, diabetes tipo 1, estados
hiperosmolares).Pérdida interna de líquido extravascular: ascitis,
rotura de bazo, pancreatitis, hemotórax.
Desplazamiento de líquido hacia otros espacios corporales,
por ejemplo, obstrucción intestinal (entre 5 y 10 litros hacia el
intestino)
Peritonitis (puede haber una concentración de entre 4 y 6
litros en la cavidad peritoneal en un período de 24 horas)
Shock Distributivo o Vasogénico
Dilatación masiva de los vasos sanguíneos desproporción entre el tamaño del espacio vascular y la
cantidad de sangre contenida
Shock anafiláctico
Medio de contraste (contraste yodado, ácido
dehidrocólico, ácido iopanoico)
Reacciones farmacológicas.
Reacciones a transfusión sanguínea.
Alergias alimenticias.
Piquetes o mordeduras de insectos. Medusas,
araña, hormigas, etc.
Mordedura de serpiente.
Shock séptico
Factores intrínsecos
Extremos de Edad
Tumores
Malnutrición
Quemaduras, Sida, diabetes,
abuso de drogas
Factores extrínsecos
Tracto urinario
Tracto respiratorio
Sangre Dispositivos invasivos
Heridas quirúrgicas
Instrumentación
SHOCK NEUROGÉNICO
Traumatismo: interrupción de la transmisión del impulso del flujo
simpático desde el centro vasomotor del cerebro, por
encima de la T6.
Anestesia espinal
Fármacos
Dolor
Fisiopatología
Etapa temprana
Organismo Hipoperfusión Factor tensionante
cambios mediados por el SNS secreción de epinefrina y norepinefrina
Receptores beta
vasodilatación
aumento del ritmo y fuerza de la contracción
Aumento en el flujo sanguíneo
Ritmo respiratorio aumenta
Receptores alfa
Vasoconstricción
Piel y los órganos abdominales: disminución del flujo sanguíneo
aumento del suministro de O2
a los tejidos
Renina – angiotensina
Gasto cardiaco suministro de sangre a los riñones
Células yuxtaglomerulares
Renina Proteína plasmática Angiotensina I
Angiotensina II
Vasoconstricción y aldosterona
Retención de sodio y agua y secreción potasio
Aumento del volumen sanguíneo Hipocalemia
Riñones y otros órganos abdominales
Etapa tardía
células de órganos vasoconstreñidos.
no reciben suficiente oxígeno
metabolismo aeróbico metabolismo anaeróbico
Energía: ATP, es ineficiente
No puede metabolizarse el ácido láctico Acidosis metabólica
Fallo en la bomba de sodio – potasioSalida de potasio y sodio y entada
de agua
Metabolitos ácidos
dilatación del extremo arteriorlar de los capilares
constricción del extremo venular del capilar
presión hidrostática intracapilar
líquido fuera del capilar
volumen sanguíneo
suministro de sangre a los riñones
oliguria y la anuria
Úrea, BUN y la creatinina en sangre
Lesiones celulares
Hipercalemia
contractilidad y la conducción en el corazón.
Vasoconstricción: vasos esplénicos Vasoconstricción: vasos esplénicos Isquemia de órganos abdominales.
respuesta a la hipoxemia
el páncreas produce y secreta el factor depresor miocárdico (FDM)
deprime la contractilidad del corazón
disminuye el suministro de sangre al corazón y su actividad eléctrica y mecánica se ve afectada seriamente
disminuye el suministro de sangre al corazón y su actividad eléctrica y mecánica se ve afectada seriamente
SHOCK HIPOVOLEMICO
DISMINUCIÒN DEL VOLUMEN CIRCULANTE
REDUCCION DEL ENTORNO
VENOSO
Inadecuado aporte de oxígeno
celular
REDUCCION DE GC
DISMINUCINDEL VOLUMEN DE PRECARGA
REDUCCION DE LA VS Y GC
Daño de la perfusión tisular.
VALORACIÓN Y DIAGNOSTICOS
Primer Período : Inicial Perdida de líquido del 15% Perdida absoluta del volumen del 750 ml. Compensadores mantienen el gasto
cardíaco. Persona se muestra asintomática.
Segundo Período . Compensatorio Perdida de líquido de 15 a 30% Perdida absoluta del volumen de 750 a
1500 ml. Cae GC y aumenta el FC. Respiración aumenta para tratar de
mejorar la oxiganación.
VALORACIÓN Y DIAGNOSTICOS
Tercer Período : Progresivo Perdida de líquido de 30 a 40 % Perdida de volumen de 1500 a
2000 ml. Deterioro de la Perfusión Tisular. Aparece arritmia y sobreviene
isquemia miocárdica. Dificultad respiratoria (deterioro
del pulmón) Riñones comienzan a fallar. Piel cenicienta, fría y húmeda.
VALORACIÓN Y DIAGNOSTICO
Cuarto Período : Refractorio Perdida de líquido mayor
a 40 %. Perdida de volumen
mayor a 2000 ml. Se produce el fallo
orgánico. Aparece taquicardia e
hipotención graves. Pulsos periféricos
ausentes.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Identificación de los pacientes en riesgo.
Valorización constante del balance de líquidos.
Mejorar la reposición de volumen.
Controlar las complicaciones.
Brindar apoyo emocional.
Respuesta antígeno-anticuerpo o la activación directa de las células cebadas
liberación de mediadores bioquímicos
da lugar a la
•histamina, •factor quimiotáctico• eosinofílico de la anafilaxia, •factor quimiotáctico• neutrofílico de la anafilaxia,• proteinasas, heparina,• serotonina, leucotrienos
•Vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, •Broncoconstricción,excesiva secreción de moco,• Vasoconstricción coronaria, inflamación, reacciones cutáneasy constricción del músculo liso en la pared intestinal, la vejiga y el útero.
Promueve la quimiotaxia de los eosinófilos
Fagocitan el complejo antígeno-anticuerpo
y otros restos inflamatorios
.
inhiben mediadores vasoactivos,
liberan enzimas
Los leucotrienos
reduce
La vasodilatación periférica
el retorno venoso
Desarrollo de hipovolemia relativa
Pérdida de volumen intravascular
permeabilidad de la membrana capilar
el volumen telediastólico y el VS
causa
descenso
Caída del GC
Deterioro de la perfusión tisular
VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO Los efectos cutáneos suelen ser los
primeros en aparecer, e incluyen prurito, eritema generalizado, urticaria y angioedema.
El paciente puede aparecer: inquieto Desasosegado aprensivo, ansioso y quejándose de calor. Los efectos respiratorios incluyen: Desarrollo de edema laríngeo Broncoconstricción y tapones de moco.
Las manifestaciones clínicas del edema laríngeo incluyen :
• Estridor inspiratorio,• Ronquera• Sensación de ocupación o de bulto en la
garganta y disfagia. • La broncoconstricción causa :• Disnea • Sibilancias • Opresión torácica.
Además, pueden desarrollarse manifestaciones
gastrointestinales y genitourinarias como por ejemplo :
• Vómitos• Diarrea• Retortijones• Dolor abdominal• Incontinencia urinaria • sangrado vaginal.
A medida que progresa la reacción anafiláctica, se desarrollan
• Hipotensión • Taquicardia Las venas yugulares aparecen colapsadas
a medida que disminuye el volumen telediastólico del ventrículo derecho. El resultado fallo circulatorio y el shock.
La valoración de los parámetros hemodinámicos del paciente en shock anafiláctico revela :
GC e IC disminuidos. La vasodilatación venosa y la masiva
pérdida de volumen dan lugar a : Disminución de la precarga. La vasodilatación del sistema arterial se
traduce en disminución de la poscarga cardíaca, como se evidencia por la disminución de las RVS.
Las prioridades del tratamiento de enfermería van dirigidas a :
Facilitar la ventilación Mejorar la reposición de volumen Medidas para proporcionar comodidad incluyen la
administración de medicaciones para aliviar el picor, aplicar compresas húmedas templadas a la piel y, en caso necesario, cubrir las manos del paciente para que no se rasque.
Proporcionar consuelo y apoyo emocional Controlar las complicaciones. Además, hay que observar al enfermo por si aparecen
manifestaciones clínicas de reacción retardada, con lo que se previenen nuevos problemas
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
La pérdida del tono simpático
se traduce
Termorregulación alterada
Estancamiento de la sangre en el circuito venoso.
Reducción del retorno venoso
La vasodilatación venosa
inhibición de la respuesta de los barorreceptores
Vasodilatación periférica masiva
Descenso de la presión arterialDisminución de las RVS
La vasodilatación arterial
produce
debidoEl menor retorno venoso
disminuye
La reducción de la precarga
El volumen telediastólico o precarga
Descenso del VS y del GC,
La inhibición de la respuesta de los barorreceptores
Que se dilatan y contraen para mantener la temperatura corporal.
La afectación de la termorregulación
Pérdida del tono vasomotor en los vasos sanguíneos cutáneos
La FC no aumenta para compensar el descenso del GC
Pérdida de la taquicardia refleja compensatoria
VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO El paciente en shock neurogénico se presenta
habitualmente con: Hipotensión Bradicardia Hipotermia Piel caliente y seca. La valoración de los parámetros hemodinámicos
del paciente en shock neurogénico revela GC e IC disminuidos,disminución de la PAD y de la PCAP reducción de la poscarga cardíaca, como se evidencia por la disminución de las RVS.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Cuidadosa inmovilización de las
lesiones de la médula espinal . Ligera elevación de la cabecera de
la cama de los pacientes tras la anestesia raquídea.
Las prioridades de enfermería van dirigidas a tratar la hipovolemia, mantener la normotermia, prevenir la hipoxia, proporcionar consuelo y apoyo emocional y controlar las complicaciones.
Todos los pacientes con riesgo de TVP deberían recibir tratamiento profiláctico.
Shock séptico es una respuesta sistémica compleja que se inicia cuando un microorganismo penetra en el cuerpo y estimula el sistema inmunitario.
Toxinas
•Afectan a la permeabilidad de la •membrana capilar• La coagulación• La distribución de flujo sanguíneo a lostejidos y órganos• El estado metabólico del cuerpo.
Varios sucesos
.
Cadena de interacciones complejas, controladas por varios
sistemas de retroalimentación.
Mediadores que alcanzan varios órganos del cuerpo.
Las cascadas enzimáticas del plasma
Los fragmentos de proteínas liberados y el desprendimiento de toxinas y otras sustancias de los microorganismos
Células endoteliales
activan
(complemento, calicreína/cinina, factores de coagulación y fibrinólisis), así
como plaquetas, neutrófilos y macrófagos
dañan
desprenden
estos
Aporte celular de oxígeno y la demanda
Hipoxia celular, daño y muerte.
Posteriormente
termina
La presión del pulso se ensancha a medida que la presión arterial diastólica disminuye a causa de la
vasodilatación, y la presión arterial sistólica aumenta
debido a la elevación del GC
VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE SCHOK SEPTICO
vasodilatación masiva venosa y arterial.
compensar la hipotensión
disminuye el retorno venoso al corazón
La contractilidad miocárdica está disminuida
Se desarrolla desequilibrio de la relación ventilación/per fusión en los pulmones como consecuencia de la vasocons tricción pulmonar y la formación de microémbolos pul monares.
Se produce hipoxemia y la frecuencia respiratoria aumenta para compensar la falta de oxígeno.
Aparecen crepitantes
Permeabilidad de la membrana capilar pulmonar da lugar a edema pulmonar in tersticial.
perfusión de los riñones y cerebral
como parte de la respuesta inmunitaria a los microorganismos invasores para combatir la infección.
recuent leucocitario
CUIDADOS DE ENFREMERIA
Valorando signos y síntomas de alteración de la perfusión tisular. Controlando los signos vitales, especialmente presión arterial Palpando cada hora los pulsos periféricos, y registrando su
presencia, simetría, ritmo y calidad. Administrando líquidos parenterales (ClNa, plasma, sangre,
expansores de volumen,). Controlando saturación de oxígeno. Controlando gases arteriales. Proporcionando reposo absoluto. Administrar tratamiento para mejorar la perfusión hística.
(digitálicos, vasodilatadores). Realizando valoración neurológica a la persona. Administrando oxígeno. Realizando balance hídrico estricto. Realizando análisis de laboratorio: orina, sangre y electrolitos.
Valorando la frecuencia respiratoria: profundidad y regularidad de las respiraciones.
Auscultar los pulmones cada 1-2 horas. Observando piel y mucosas. Proporcionando oxígeno según su
requerimiento. Colocando a la persona en posición
semifowler. Controlando la saturación de oxígeno. Controlando gases arteriales.
FISIOPATOLOGÍA
Incapacidad ventricular
para bombeo
•Disminución del VS.•Disminución del GC.•Menor oferta de O2•↑ sangre en ventrículo•Edema pulmonar•Deteriora el intercambio gasesoso
SIGNOS Y SÍNTOMAS Inicio r/c ↓ del GC.
PA: - 90 mm Hg Piel fría, pálida, húmeda, Diuresis menor de 30 ml/h. Dolor en el pecho.
Taquicardia (débil, filiforme) Taquipnea ↓ Na urinario Si fallo ventricular izquierdo, pulmón con
crepitantes y roncus Distensión de vena yugular Acidosis respiratoria, anuria y ↑de BUN
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
principales responsabilidades del personal de enfermería
de la unidad de UCI
valoración constante del estado cardiopulmonar
Las prioridades del tratamiento de enfermería van dirigidas a limitar el con sumo de oxígeno miocárdico
Apoyo emocional
reducir la ansiedad,
A la familia
Limitar las actividades
CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNÓSTICOS DEENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la contractilidad del miocardio s/a shock cardiogénico m/p piel fría pegajosa, diaforesis, pulso débil, filiforme, fc. 120 x´ , p.a. 80/60 mmhg, Tº: 35ºC
Déficit de volemia r/c con disminución del volumen sanguíneo circulante s/a (shock hipovolémico) m/p palidez marcada, diaforesis profusa, hipotensión arterial severa, sopor, taquicardia, hb de 6 grs. /dl .hipotermia.
Alteración de la perfusión hística r/c vasodilatación venosa y arterial s/a perdida del tono simpático: shock neurogénico m/p desorientación, hipotensión, bradicardia, poiquilotermia.
Alteración de la perfusión hística r/c liberación de los mediadores bioquímicos s/a shock anafiláctico m/p hipotensión arterial, broncoespasmo y distress respiratorio.
Alteración de la termorregulación: Hipotermia r/c vasoconstricción periférica m/p Tº: 35ºC, piel fría, diaforesis.
Intolerancia a la actividad r/c Disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo al miocardio y/o desequilibrio entre el abastecimiento y la demanda de oxígeno m/p hipoactividad
PLANIFICACIÓN
Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la contractilidad del miocardio s/a shock cardiogénico m/p piel fría pegajosa, diaforesis, pulso débil, filiforme, fc. 120 x´ , p.a. 80/60 mmhg, tº 36 ºc
OBJETIVO.- La persona mejorara gasto cardiaco posterior a cuidados de enfermería.
CRITERIO DE RESULTADO: La persona presenta signos vitales dentro de los valores normales.La persona mantiene temperatura de 36.5 a 37 º c.La persona presenta piel hidratada, ausencia de diaforésis.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Controlando Funciones vitales y valorar P.A.
Preparando a la persona para angiografía y demás intervenciones potenciales.
Administrando oxígeno para mejorar la saturación de oxigeno.
Vigilando ABG, informar anomalías y corregir estados acidóticos, asegurar ventilación adecuada y administrar bicarbonato de sodio.
Administrando fármacos VASOACTIVOS según prescripción.
Valorando efectos deseados y efectos secundarios del tratamiento.
Monitoreo cardiológico y hemodinámico.Valorando signos de insuficiencia vascular peirferica.
Déficit de volemia r/c con disminución del volumen sanguíneo circulante s/a (shock hipovolémico) m/p palidez marcada, diaforésis profusa, hipotensión arterial severa, sopor, taquicardia, hb de 6 grs./dl .hipotermia.
OBJETIVOS: La persona recuperara volemia posterior a cuidados de enfermería.
CRITERIO DE RESULTADO:La Persona presenta piel sonrosada y tibia.La persona presenta hb de 10 gr/dl a más.La persona mantiene signos vitales en valores normales
Cuidados de enfermería:
Valorando PA Valorando diuresis. FC: La valoración y el registro auxilian a la enfermera a evaluar, así como identificar las anormalidades.
Administrando soluciones para reposición de volumen de urgencia, productos sanguíneos, soluciones cristaloides y coloides.
Asegurando vías endovenosas de gran calibre. Colaborando con médico Controlando Funciones Vitales al menos cada hora.FC: Las funciones vitales son parámetros para valorar el estado fisiológico de la persona
Vigilando cambios en el estado de conciencia.
FC: Los estados de conciencia alterados muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas
Manteniendo un registro horario estricto de ingestión y producción. Observando el estado de la piel: color, turgencia, temperatura. Analizando los resultados de laboratorio: nitrógeno de urea sanguínea, electrolitos. Observando e identificando síntomas vinculados con sobrecarga de volumen, en especial si el paciente
ha recibido grandes cantidades de soluciones para reposición.
Alteración de la termorregulación: Hipotermia r/c vasoconstricción periférica m/p Tº: 35ºC, piel fría, diaforesis.
OBJETIVO: La persona recuperará su estado de
termorregulación posterior a cuidados de enfermería
RESULTADO ESPERADO: La persona presenta una temperatura ente 36
y 36.5 ºC
Cuidados de enfermería
Valorando la temperatura cada 30 min.FC: El descenso de la temperatura corporal en la persona
nos indicará signos de alarma
Controlando los signos vitales cada hora.FC:Los signos vitales son parámetros para valorar el
estado fisiológico de la persona.
Brindarle un ambiente libre de corrientes de aire.FC: La temperatura ambiente debe mantenerse moderada
para evitar sudoraciones adicionales.
Proporcionando abrigo Retirar cualquier prenda que este húmeda o mojada
Intolerancia a la actividad r/c Disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo al miocardio y/o desequilibrio entre el abastecimiento y la demanda de oxígeno m/p hipoactividad
OBJETIVO:La persona logrará mantener una oxigenación adecuada que le permita realizar actividades a tolerancia durante su estadía hospitalaria.
RESULTADO ESPERADO:La persona restablece gradualmente sus actividades sin presentar fatiga
Cuidados de enfermería
Valorar la capacidad de tolerancia a la actividad Proporcionar ambiente tranquilo y agradable durante su hospitalizaciónFC.:Asegurarle un ambirente tranquilo y agradable es estar disponible en los
momentos que se nos solicite; procurar que el paciente sea el centro de atención y que le estén acompañando con aquellas personas más significativas para él.
Valorar respuesta fisiológica al esfuerzo. Administrar oxígeno.Fc.:El brindar oxigeno a la persona permite aumentar el aporte de oxígeno a los
tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.
Ayudando a restablecer gradualmente las actividades en su autocuidado según lo tolere.
FC: La movilización de la persona favorece a la circulación y por lo tanto a la oxigenación de nuestro cuerpo.
Administrar tratamiento indicado. Permitir la presencia de un familiar que le apoye en ciertas actividades.FC: La presencia de un familiar hará que la persona se sienta más segura y pueda
realizar sus actividades.