shock€¦ · SHOCK Tratamiento inicial Resucitación con líquidos precoz. Acceso vascular seguro...

Guillermo Kohn Loncarica Area de Emergencias Htal. Garrahan

SHOCK

“EL RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO INICIAL HACEN LA

DIFERENCIA”


¿Por qué es importante?

REVERTIR PRECOZMENTE EL COMPROMISO CIRCULATORIO PRESERVARÁ LA FUNCIÓN DE

LOS ÓRGANOS VITALES


¿ A que llamamos shock ?

“IMPOSIBLIDAD DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR PARA SATISFACER LAS DEMANDAS METABOLICAS DE LA

CÉLULA”

EXISTE UN DISBALANCE ENTRE LA OFERTA Y LA DEMANDA DE O2


CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CAUSA

HIPOVOLÉMICODISTRIBUTIVOCARDIOGÉNICOOBSTRUCTIVODISOCIATIVO


CLASIFICACIÓN SEGÚN SU GRAVEDAD

COMPENSADO (mecanismos homeostáticos preservan la PA)

DESCOMPENSADO


EL SHOCK NO ES HIPOTENSIÓN

El shock produce un fallo severo en los mecanismos homeostáticos:

FINALMENTE, se produce hipotensión


SHOCK HIPOVOLEMICO

ES EL MAS FRECUENTE EN

PEDIATRÍA


CAUSAS

DHT por gastroenteritis aguda y vómitos

Hemorragia (politraumas –digestivo)

Perdida de plasma (quemados –serositis)

Poliuria (DBT, IR)


SHOCK DISTRIBUTIVO

“EXISTE UNA ALTERACIÓN EN EL TONO VASCULAR QUE

PROVOCA UNA DISTRIBUCIÓN ANORMAL DEL FLUJO SANGUÍNEO”


CAUSAS

SEPSISANAFILAXIS

TRAUMA MEDULARFARMACOS (barbitúricos,

etc)VENENOS

TRANFUSIONES


MeningococcemiaMeningococcemia

Guillermo Kohn Guillermo Kohn LoncaricaLoncaricaAreaArea de Emergencias de Emergencias HtalHtal""J.PJ.P. . GarrahanGarrahan""


SHOCK CARDIOGÉNICO

“IMPOSIBLIDAD DE LA BOMBA CARDIACA

PARA MANTENER UN ADECUADO VOLUMEN

MINUTO”


CAUSAS

CIRUGÍAS CARDIOVASCULARESARRITMIASMIOCARDITIS – MIOCARDIOPATÍASVALVULOPATÍASHIPOXIA – ISQUEMIA (IAM –KAWASAKI)METABOLOPATÍAS


EL LA FASES TARDIAS DE TODO TIPO DE

SHOCK, HAY FALLO DE BOMBA Y SHOCK CARDIOGÉNICO


CARDIOGÉNICO

SÉPTICO

HIPOVOLÉMICO DISTRIBUTIVO


SHOCK OBSTRUCTIVO

“IMPEDIMENTO QUE LIMITA EL ADECUADO

LLENADO VENTRICULAR”


CAUSAS

EXTRAVASCULARES

1. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO

2. TAPONAMIENTO CARDÍACO

INTRAVASCULARES

1. EMBOLIAS

2. OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA O ADQUIRIDA


EVALUACION CLÍNICA


SHOCK HIPERDINÁMICOSHOCK HIPERDINÁMICO

PIEL CALIENTE Y ENROJECIDAPIEL CALIENTE Y ENROJECIDAVASODILATACIÓNVASODILATACIÓNPRESIÓN DIFERENCIAL ELEVADA PRESIÓN DIFERENCIAL ELEVADA RELLENO CAPILAR RÁPIDO “FLASH RELLENO CAPILAR RÁPIDO “FLASH CAPILAR”CAPILAR”PULSOS SALTONESPULSOS SALTONES



SHOCK HIPODINÁMICOSHOCK HIPODINÁMICO

PIEL FRÍA Y MOTEADAPIEL FRÍA Y MOTEADAVASOCONSTRICCIÓNVASOCONSTRICCIÓNPRESIÓN DIFERENCIAL ACORTADAPRESIÓN DIFERENCIAL ACORTADARELLENO CAPILAR ENLENTECIDORELLENO CAPILAR ENLENTECIDOPULSOS DISTALES DÉBILESPULSOS DISTALES DÉBILES



TRATAMIENTO


OBJETIVO

CORREGIR LA CORREGIR LA INADECUADA INADECUADA

PERFUSIÓN TISULARPERFUSIÓN TISULAR


EL TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO DEL SHOCK SE DEL SHOCK SE

INICIA EN LA SALA INICIA EN LA SALA DE EMERGENCIASDE EMERGENCIAS

CONTINÚA EN LA UCICONTINÚA EN LA UCI


¿CÓMO SE LOGRA?

MEJORANDO LA OFERTA DE O2 A MEJORANDO LA OFERTA DE O2 A LOS TEJIDOS (DO2)LOS TEJIDOS (DO2)

DISMINUYENDO AL MÁXIMO LAS DISMINUYENDO AL MÁXIMO LAS DEMANDAS DE LOS TEJIDOS DEMANDAS DE LOS TEJIDOS (VO2)(VO2)


ENTREGA de O2

DO2

CaO2 GC

Hb SaO2 VS X FC

PrecargaPoscarga

Inotropismo


INTERVENCIONES PARA TRATAR EL INTERVENCIONES PARA TRATAR EL SHOCKSHOCK


COMPONENTECOMPONENTE INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN

PAPA Fluidos, Fluidos, vasopresoresvasopresores o o dilatadoresdilatadores

Gasto cardíacoGasto cardíaco

PrecargaPrecarga Fluidos, a veces Fluidos, a veces vasodilatadoresvasodilatadores

ContractilidadContractilidad InotrópicosInotrópicos

PoscargaPoscarga VasopresoresVasopresores o o vasodilatadoresvasodilatadores

Contenido de oxígenoContenido de oxígeno

HemoglobinaHemoglobina TGRTGR

Saturación de oxígenoSaturación de oxígeno Oxígeno, ARMOxígeno, ARM

Demanda de oxígenoDemanda de oxígeno ARM, sedación, ARM, sedación, analgesia,antitérmicosanalgesia,antitérmicos


METAS CLÍNICASMETAS CLÍNICAS


Normalizar la frecuencia cardíacaNormalizar la frecuencia cardíacaNormalizar los pulsos Normalizar los pulsos distalesdistales y y centralescentralesNormalizar el relleno capilar (< a 2 Normalizar el relleno capilar (< a 2 segseg))Normalizar la temperatura de la piel y Normalizar la temperatura de la piel y las extremidadeslas extremidadesNormalizar el sensorioNormalizar el sensorioOptimizar el flujo urinario (> a 1 Optimizar el flujo urinario (> a 1 ml/ml/kgkg//hrhr))


SHOCKTratamiento inicial

Resucitación con líquidos precoz. Acceso vascular seguroSoporte inotrópico o vasopresor adecuadoAntibioticoterapia tempranaResolución de foco infecciosoMonitoreo hemodinámicoSoporte vía aérea y respiración. IntubaciónDetección de trastornos hematológicos y del medio interno


MINUTO 5MINUTO 5

ADMINISTRAR BOLOS DE 20 ML/KG ADMINISTRAR BOLOS DE 20 ML/KG DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA O DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA O COLOIDE LLEGANDO A 60 ML/KG O COLOIDE LLEGANDO A 60 ML/KG O MÁS, HASTA MEJORAR LA PEFUSIÓNMÁS, HASTA MEJORAR LA PEFUSIÓNCORREGIR HIPOCALCEMIA E CORREGIR HIPOCALCEMIA E HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIAINICIAR ANTIBIÓTICOSINICIAR ANTIBIÓTICOSEXTRAER MUESTRAS PARA LABORATORIO Y EXTRAER MUESTRAS PARA LABORATORIO Y CULTIVOSCULTIVOS


EXPANSIÓN EN EL SHOCKEXPANSIÓN EN EL SHOCK

20 ML/KG DE CRISTALIODE O 20 ML/KG DE CRISTALIODE O COLOIDE A PASAR EN 5 A 20 COLOIDE A PASAR EN 5 A 20 MINUTOSMINUTOSLA UNICA TÉCNICA ÚTIL ES LA UNICA TÉCNICA ÚTIL ES REALIZARLO CON JERINGA EN PUSHREALIZARLO CON JERINGA EN PUSHCUANTIFICAR VOLUMENCUANTIFICAR VOLUMENCONTROLAR TIEMPOSCONTROLAR TIEMPOS


EXPANSIÓN EN EL SHOCKEXPANSIÓN EN EL SHOCK

DEBE SER DEBE SER AGRESIVAAGRESIVA


¿HASTA CUÁNDO?¿HASTA CUÁNDO?

HASTA LA REVERSIÓN DE LOS HASTA LA REVERSIÓN DE LOS SIGNOS DE SHOCKSIGNOS DE SHOCKHASTA LA APARICIÓN DE HASTA LA APARICIÓN DE SIGNOS DE SOBRECARGASIGNOS DE SOBRECARGA



SI NO SE HA SI NO SE HA CONSEGUIDO UN ACCESO CONSEGUIDO UN ACCESO

VASCULAR DENTRO DE VASCULAR DENTRO DE LOS PRIMEROS LOS PRIMEROS 90 90

SEGUNDOSSEGUNDOS SE DEBE SE DEBE COLOCAR UNA VÍA COLOCAR UNA VÍA

INTRAOSEAINTRAOSEA


Errores frecuentesErrores frecuentes

Iniciar expansión agresiva y luego Iniciar expansión agresiva y luego disminuir aportes sin que hayan disminuir aportes sin que hayan desparecido los signos de shockdesparecido los signos de shockSuspender la expansión ante la Suspender la expansión ante la aparición de edemaaparición de edemaAdministrar volumen con bomba o Administrar volumen con bomba o con técnica de “chapita abierta”con técnica de “chapita abierta”


ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Deben ser administrados dentro de la Deben ser administrados dentro de la primera hora (1B)primera hora (1B)En niños con catéter, utilizar los En niños con catéter, utilizar los mismosmismosConsiderar foco clínico, antecedentes, Considerar foco clínico, antecedentes, lugar en donde fue adquirida la lugar en donde fue adquirida la infección y características del infección y características del huespedhuesped



““DurationDuration ofof hypotensionhypotension beforebefore initiationinitiation ofofeffectiveeffective antimicrobialantimicrobial therapytherapy isis thethe criticalcriticaldeterminantdeterminant ofof survivalsurvival in in thethe septicseptic shock”shock”

KUMAR A. et col. CRIT CARE MED 2006;34KUMAR A. et col. CRIT CARE MED 2006;34Estudio de Cohorte realizado en 10 centros (n=2154)Estudio de Cohorte realizado en 10 centros (n=2154)

El 50% de los pacientes recibieron los ATB en las primeras El 50% de los pacientes recibieron los ATB en las primeras 6 horas: Mortalidad 58%6 horas: Mortalidad 58%El retraso en el inicio del tratamiento ATB El retraso en el inicio del tratamiento ATB fiefie el mayor el mayor predictorpredictor de mortalidadde mortalidadPor cada hora de retraso la mortalidad aumentó un 7,6%Por cada hora de retraso la mortalidad aumentó un 7,6%



“LA RAPIDEZ DEL INICIO DE LA “LA RAPIDEZ DEL INICIO DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA ESTA TERAPIA ANTIBIÓTICA ESTA

DIRECTAMENTE RELACIONADA CON DIRECTAMENTE RELACIONADA CON LA MORBIMORTALIDAD EN EL LA MORBIMORTALIDAD EN EL

SHOCK”SHOCK”



¿SIGUE ¿SIGUE NUESTRO NUESTRO

PACIENTE EN PACIENTE EN ESTADO DE ESTADO DE

SHOCK?SHOCK?


“…“…LA MAYOR LA MAYOR OPORTUNIDAD DE OPORTUNIDAD DE MEJORAR EL MEJORAR EL PRONPRONÓÓSTICO DE STICO DE NUESTROS PACIENTES NUESTROS PACIENTES EN LOS PREN LOS PRÓÓXIMOS 25 XIMOS 25 AAÑÑOS NO VA A VENIR OS NO VA A VENIR PROBABLEMENTE DEL PROBABLEMENTE DEL DESCUBRIMIENTO DE DESCUBRIMIENTO DE NUEVAS TERAPIAS, NUEVAS TERAPIAS, SINO DEL USO MAS SINO DEL USO MAS EFECTIVO DE LAS YA EFECTIVO DE LAS YA EXISTENTESEXISTENTES…”…”


MUCHAS GRACIAS !!!!!!MUCHAS GRACIAS !!!!!!

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