LACTANCIA

MATERNA

y el VIH

Dr. Carlos Velásquez Vásquez

INSTITUTO MATERNO PERINATAL

Lactancia MaternaConsecuencias del abandono

• No se modificaron las tasas de morbimortalidad en los países desarrollados

• Se incremento la morbimortalidad por enf. infecciosas en los países subdesarrollados

• Se incrementó la tasa de fecundidad en los países subdesarrollados

• Se incrementó la desnutrición en los países subdesarrollados

“ 5 de 700 niños se infectan diariamente a través de la leche materna…….. 4000 niños muere diariamente por falta de lactancia materna”

UNAIDS

IMPACTO DEL VIH/SIDA EN EL MUNDO A DICIEMBRE DEL 2001

Total

Gente nueva

infectada en 2001 5.0 mill. 3.2 mill. 1.8 mill 800,000

Gente viviendo

con el VIH/SIDA 40.0 mill 22.4 mill. 17.6 mill 2.7 mill

Muertes por SIDA

en el 2001 3 mill. 1.3 mill. 1.1 mill. 580,000

Muertes desde

inicio de epidemia 21.8 mill. 8.5 mill. 9 mill. 4.3 mill

AÑO autor LME Formula Mixta

1997 Bobat 39% 24% 32%

1998 Tess 21% 13%

1999 Coutsaudes 15% 19% 24%

2000 Nduati 37% 16%

ESTUDIOS DE LACTANCIA MATERNA Y VIH

ESTUDIOS DE LACTANCIA MATERNA Y VIH

AÑO autor LME Formula

2000 Nduati 24% 20%

2002 Gray 19.2% 9.3%

Mortalidad a los dos años de edad

Factores asociados con transmisión de madre a niño

• Lactancia– en un estudio en Nairobi, Kenya 44% de las

infecciones fue atribuido a la lactancia– 30% de los niños que lactaron se infectaron– 15% de los niños que dieron leche artificial

maternizada se infectaron– en este estudio mortalidad a los dos años no

fue diferente JAMA 1999

Transmisión de VIH por lactancia: riesgo según el periodo de tiempo de lactancia en mujeres infectados con VIH en Malawi

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

1-5me 6-11me 12-17me 18-23me

Promedio del riesgo mensual

Miotti S et al: JAMA 1999;282:744-9.

Po

rcie

nto

Efecto de la lactancia en la salud de la madre

• Analisis de los datos de mortalidad de las mujeres alistados en el estudio en Kenya

• mortalidad acumulativa a los 24 meses– 10.5% en el grupo lactando– 3.8% en el grupo alimentado con fórmula– riesgo atribuible 69%

• asociación entre la muerte de la madre y la muerte subsecuente del infante

Nduati R et al. Lancet 2001;357:1651-55

Efecto of fórmula vs. lactancia en la transmisión de VIH-1: un ensayo randomizado en Kenya - 401

niños para dos años

0

10

20

30

40

50

60

70

Infectado con HIV-1 Supervivencia libre deVIH a los 2 anos

LactanteFormula

Nduati R et al. JAMA 2000;283:1167-74

Factores asociados a la transmisión vertical del VIH por lactancia materna

SUBTIPO DE VIRUS Y MOMENTO DE LA TRANSMISION

INTRA INTRA LACTANCIA

UTERO PARTO MATERNA

A ++ ++ ++

C ++++ + +

D + + ++++

Renjiifo 2002

Factores asociados a la transmisión vertical del VIH por lactancia materna

FACTORES MATERNOS

• ALTA CARGA VIRAL

• MASTITIS CLINICA Y SUBCLINICA

• CANDIDIASIS

Factores asociados a la transmisión vertical del VIH por lactancia materna

FACTORES DEL RECIEN NACIDO

• FACTORES INMUNOLOGICOS

• INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ORAL

• ALCANILIDAD GASTRICA

• DESNUTRICION FETAL

• INFLAMACION INTESTINAL

FACTORES DE LA LECHE MATERNA QUE PREVENDRÍAN LA INFECCION POR EL VIH

EN EL RECIEN NACIDO

• Proteinas acetiladas : (Nemborg 1992) unión a gp41 y gp20, se adhieren a superfice de células blanco y bloquean unión de receptor y virus

• Proteina Inhibidora de la Secreción de proteasas (SLPI) en calostro, inhibe la actividad viral

•Cataptesina D (Kamal 2000) induce el cambio conformacional de la gp120 similar a unión con CD4

• Factor de crecimiento epitelial y factor transformante beta: estimula la maduración del epitelio. Impide ingreso del virus

• Lactoferrina

FACTORES DE LA LECHE MATERNA QUE PREVENDRÍAN LA INFECCION POR EL VIH

EN EL RECIEN NACIDO

AUTOR INVESTIGACION

Thea (2002) Cese temprano de lactancia materna

Urdaneta (2002) Leche materna tratada con Alkil sulfatos

Kitinya (2002) Pateurización de la leche materna (30 minutos a 60°C)

FUTURO EN LA PREVENCION DE LA TVVIH POR LACTANCIA MATERNA

FUTURO EN LA PREVENCION DE LA TVVIH POR LACTANCIA MATERNA

• USO DE CURSO CORTO DE ZIDOVUDINA O NEVIRAPINA EN EL LACTANTE

• PRODUCTOS INMUNES ACTIVOS Y PASIVOS EN EL RECIÉN NACIDO

SIDA Y LACTANCIA MATERNA EN LATINOAMERICA Y EL PERU

INFECTADOS NO

INFECTADOS

Leche materna 71% 29%

Fórmula 44% 56%

Total: 168 niños

ARGENTINA

Avila 1998

Predictor Riesgo relativo

Control prenatal 0.26

AZT en embarazo 0.30

AZT en neonato 0.22

Lactancia materna 3.4

Nishimoto y col. Brasil 2002

BRASIL

CHILE

• Tasa de mortalidad infantil más baja de latinoamérica

• Baja mortalidad por diarrea en el menor de un año

• Prevalencia en gestantes 0.1%

• Lactancia artificial en niñosde madre infectada por el VIH

COSTA RICA

• NO CREACION DE BANCOS DE LECHE

• CONTRAINDICAR LA LACTANCIA MATERNA (SUSTITUTOS POR UN AÑO)

• POSIBILIDAD DE ADQUIRIR PASTEURIZADORAS PARA CLÍNICAS DE LACTANCIA

MEXICO

ESCENARIOS:

1. Enfermedades infecciosa y desnutrición principales causas de mortalidad infantil e imposibilidad de sustitutos: no prohibir la lactancia materna

2. Enfermedades infecciosa y desnutrición principales causas de mortalidad infantil con posibilidad de sustitutos : prohibir la lactancia materna

3. Enfermedades infecciosa y desnutrición no son principales causas de mortalidad infantil con posibilidad de sustitutos : prohibir la lactancia materna

RIESGO

Lactancia Materna 6.5 veces

Lactancia Mixta 5.5 veces

Fórmula 1

Perez 2002

REPUBLICA DOMINICANA

Evolución de la Razón Hombre Mujer casos de SIDA 1983 - 2001

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Años

Nu

me

ro d

e C

as

os

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

Ra

ón

Ho

mb

re/m

uje

r

HOMBRE

MUJER

RAZON H/M

Logarítmica (RAZON H/M)

HOMBRE 1 3 4 20 93 214 287 377 433 649 605 690 869 927 890 789 789 580

MUJER 0 0 0 2 4 35 31 33 47 99 104 150 221 250 187 238 235 211

RAZON H/M 10.00 23.25 6.11 9.26 11.42 9.21 6.56 5.82 4.60 3.93 3.71 4.76 3.32 3.36 2.75

Fuente: Unidad de Inteligencia Epidemiológica PROCETSSPrograma de Control de Enfermedades TransmisiblesDGSP/MINSA

359

142

2.5

Via de Transmisión de los casos de SIDA reportados 1983 - 2001(Casos Reportados Hasta enero 2001)

95.6

1.52.9

SexualSexual

ParenteralParenteral

VerticalVertical

Casos de SIDA acumulados Perú 1983 - 2000Evolución de las vías de Trasmisión no Sexual

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años

Nu

mer

o d

e ca

sos

Transmisión Vertical

Transfusión Sanguinea

Agujas contaminadas

Parenteral No especificado

Fuente: Unidad de Inteligencia Epidemiológica PROCETSSPrograma de Control de Enfermedades TransmisiblesDGSP/MINSA

Prevalencia de Infección por VIH en Puérperas Perú, 1996-2000

0.1% 0.1%

0.3%

0.6%

0.2%0.3%

0.4%

0.0%0.0%

0.2%0%

1%

1996 1997 1998 1999 2000Año

Ser

op

reva

len

cia

VIH, Provincias

VIH, Lima

Fuente: PROCETSS,Estudios de Vigilancia Centinela

N° DE GESTANTES VIVIENDO CON VIH Y N° DE HIJOS DE MADRES VIH (+)

REPORTADOS. 1998- dic. 2001

236

43

369

84

292

176

320

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1998 1999 2000 2001

MUJER

NIÑO

PROTOCOLO DE PREVENCION DE LA

TRANSMISION VERTICAL DEL VIH

• AZT: 600 mg al dia desde las 36 semanas de gestación

•300 mg cada 3 horas durante el parto

• Suspensión de la leche materna

• AZT en el recién nacido: 2mg/Kg. cada 6 horas hasta las 6 semanas

SEROPOSITIVIDAD EN HIJOS DE MUJERES INFECTADAS POR EL VIH. INSTITUTO MATERNO

PERINATAL

1. Recibieron AZTPCR POSITIVO PCR NEGATIVO

RECIBIO AZT 6 (8.7%) 63 (91.3%)

NO RECIBIO AZT 12 (31.6%) 26 (68.4%)

RR : 0.28 (0.11-0.67), 95% (CI), p:0.00254595

2. Tipo de partoPCR POSITIVO PCR NEGATIVO

VAGINAL 11 (23.4%) 36 (76.6%)CESAREA 7 (11.5%) 54 (88.5%)

RR (cesarea) : (0.49 –1.17), 95% (CI), p:0.0991119

3. Lactancia materna

PCR POSITIVO PCR NEGATIVO

RECIBIO LACTANCIA 9 (42.9%) 12 (57.1%)NO RECIBIO LACTANCIA 9 (10.3%) 78 (89.7%)

RR: 4.14 (1.88-9.19), 95% (CI), p:0003330

SEROPOSITIVIDAD EN HIJOS DE MUJERES INFECTADAS POR EL VIH. INSTITUTO MATERNO

PERINATAL

HIJOS DE MADRE VIH (+) . IMP 1996-2001. Total: 170 casos

Huérfanos: 32%

Niños VIH fallecidos: 75%

Fuente: PROCETSS - IMP

0

1

2

3

4

5

5m 8m 1 año 3 años 4 años

N°

IMP: 170 Pacientes a Julio del 2001IMP: 170 Pacientes a Julio del 2001

Recibieron AZT: 7.6%

No recibieron AZT: 33.3%

Cesárea + AZT: 6.5%

Fuente: PROCETSS - IMP