LACTANCIA Y

FÁRMACOS

Sandra Robles PelliteroGloria Rabanaque Mallén

Diciembre 2013

El nacimiento de la vía láctea. Rubens.

JUSTIFICACIÓN:

• La OMS recomienda el uso de la lactancia materna exclusiva de 4 a 6 meses y hasta los 2 años asociada a alimentos sólidos.

• La lactancia materna es beneficiosa.– Para la madre: menos cá de mama y ovario, menos

hemorragias postparto, disminuye de peso más rápido.– Para el bebé: disminuye riesgo de asma, EII, DM y

neoplasias hematológicas en la infancia, así como asma y obesidad en adolescencia.

– Es el precursor y fomentador de la relación madre-hijo.

Alegoría de la caridad. Blanchard

JUSTIFICACIÓN:

• Un porcentaje elevado de abandonos en la lactancia se debe a enfermedades intercurrentes de la madre que requieren tratamiento farmacológico.

• El desconocimiento en torno al binomio lactancia-fármacos hace que en algunas ocasiones se recomiende no usar algunos medicamentos o interrumpir e incluso retirar la lactancia.

Alegoría de la caridad. Blanchard

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Afecciones maternas en los tres primeros meses postparto

InfeccionesDesórdenes psiquiátricosDolorContracepciónOtros

Alegoría de la caridad. Blanchard

¿CÓMO LLEGA EL FÁRMACO HASTA LA LECHE?

• El fármaco debe absorberse sistémicamente en la madre alcanzando una concentración “X” en plasma.– Los fármacos tópicos con una absorción sistémica mínima no

pasan la barrera láctea (óvulos, cremas, inhaladores…).• Una vez en plasma, el paso a la leche se produce

habitualmente por un mecanismo de difusión pasiva a través de mbs lipídicas (en un gradiente de mayor a menor concentración).

• En algunos fármacos se utiliza el transporte activo (nitrofurantoína, cimetidina y aciclovir).

• Una vez ha llegado a la leche debe estar en concentración suficiente como para producir un efecto en el lactante.– Esto depende de la cantidad de fármaco que llega y del

tiempo de exposición al mismo (tto agudo Vs crónico).

Lactancia materna. Cezànne

¿CÓMO LLEGA EL FÁRMACO HASTA LA LECHE?

La difusión depende de:- La concentración en plasma materno.- Sustancia liposoluble.- Peso molecular bajo (< 500 D).- Poca afinidad de unión por proteínas

transportadoras.

GTE:

Lactancia materna. Cezànne

¿CÓMO LLEGA EL FÁRMACO HASTA LA LECHE?

GTE.

- Es contra gradiente.- Requiere uso de energía.- Mecanismo de transporte utilizado por

pocos fármacos.

Lactancia materna. Cezànne

¿QUÉ AUMENTA EL RIESGO DE EFECTOS EN EL LACTANTE?

• Altos niveles de fármaco en plasma materno.• Fármaco de alta toxicidad.• Tratamiento prolongado.• Niño enfermo.• Edad del lactante.

– El prematuro o lactante muy pequeño elimina el fármaco más lentamente por pobre desarrollo de la función hepática y renal; lo que provoca que haya acumulación del agente en el lactante.

• Alteraciones metabólicas maternas (ciclador rápido/lento).Madre con niño. Renoir

¿CÓMO ELEGIR EL TRATAMIENTO MATERNO?

• Realizar una historia clínica correcta que incluya antecedentes familiares y personales, soporte social y comorbilidades psiquiátricas y médicas de la madre.

• Considerar riesgo-beneficio de no tratar la enfermedad, del fármaco que se quiere emplear y del uso de la lactancia materna.

• Valorar el uso de terapia no farmacológica.• Recordar que habitualmente un fármaco que se puede

emplear en el embarazo también se puede usar en la lactancia.• Usar fármacos estudiados y probados, evitando medicamentos

nuevos.

Maternidad. Picasso

¿CÓMO ELEGIR EL TRATAMIENTO MATERNO?

• El fármaco elegido debería cumplir:– Vida media corta.– Alta afinidad de unión con proteínas

transportadoras.– Alto peso molecular.– Baja biodisponibilidad oral.– Si se puede: administración tópica.

• Minimizar la exposición. Tomar el fármaco justo después de la toma o antes del período de sueño más largo.

Maternidad. Picasso

ANTIMICROBIANOS:

• MASTITIS (cultivo + antibiograma):– Septrim, flucloxacilina,

dicloxacilina, cefalotina o cefazolina.

– RAM penicilina: clindamicina.– Meticilín resistentes:

vancomicina o cotrimoxazol.

• ENDOMETRITIS:– Amoxicilina-clavulánico +

Azitromicina.

• AMIGDALITIS:– Fenoxi-metilpenicilina, benzatina

IM/IV.– RAM penicilina: clindamicina.

• ITU:– Fosfocina, trimetoprim,

nitrofurantoína, cefalexina, amoxi-clavulánico.

– RAM penicilina: ciprofloxacino (posibles efectos 2º mínimos).

• CANDIDIASIS DEL PEZÓN:– Tópicos: gel miconazol ,

mupirocina, violeta de genciana al 0.5%.

– Orales: Fluconazol, nistatina.

• VIGILAR EN BEBÉ:– Cambios flora gastrointestinal:

diarrea, vómitos, candidiasis oral.– Reacción alérgica.

Madre e hijo. Cassatt

ANALGÉSICOS:• Primera línea: paracetamol.• Ibuprofeno, diclofenaco, tramadol.• ATENCIÓN:– Oxicodona: mejor evitarlo. Riesgo posible.– Codeína: < 240 mg/día. Precaución en cicladores

rápidos.– Naproxeno: vida media larga. En ttos prolongados

puede acumularse perjudicando al lactante.

• La AAS a dosis analgésicas está permitida.

Maternidad. Blinder

ANTICONCEPTIVOS:

• Primera elección:– Método lactancia y cálculo natural.– Barrera.– DIU.

• Segunda elección:– Progestágenos (desogestrel: azalia, cerazet): No antes de las 6

semanas postparto.• Tercera elección:

– AHO combinados: A partir de los 6 meses de lactancia el fármaco no tiene efecto sobre la lactancia y el paso de estrógenos al lactante es mínimo.

Maternidad. Lempicka

TTO INHIBIDOR DE LACTANCIA:

• Contraindicación absoluta de lactancia: infección por VIH.

• Otras causas: muerte fetal, elección personal, mala técnica, falta de apoyo clínico…

• Consecuencias: dolor de las mamas, hiperemia y secreción de leche durante los días posteriores al parto, hasta la inhibición espontánea.

• No se cuenta con una guía basada en pruebas sobre la intervención más efectiva, utilizando la revisión de la Cochrane, se recomienda:

Desnudo. Marisol Martínez Benito

TTO INHIBIDOR DE LACTANCIA:

• Fármacos relacionados con la bromocriptina: cabergolina (dostinex). No usar bromocriptina.

• Otras maniobras (efectividad demostrada): vendaje de las mamas, uso de sujetador ajustado, restricción de líquidos, aplicación de bolsas de hielo. No lactar.

• Interacciones: Evitar asociación con macrólidos. En todos evitar uso de otros alcaloides ergolínicos.

• Efectos 2º más frecuentes: náuseas y vómitos. En bromocriptina: HTA mantenida, IMA, ictus, muerte.

• Efecto 2º grave: TVP. No es habitual, pero hay que tenerlo en cuenta ya que el período puerperal ya favorece per sé los eventos trombóticos. Pueden ocasionar la muerte de la paciente.

Desnudo. Marisol Martínez Benito

TTOS PSIQUIÁTRICOS:

• La elección del fármaco depende de:– Gravedad de los síntomas.– Antecedentes personales y efectividad de ttos previos.– Riesgo de suicidio.– Riesgos para el lactante.– Posibilidad de tto no farmacológico (depresión postparto

leve-mod).• Si se puede: monoterapia.• Vigilar: adecuada ganancia ponderal del lactante. No

es necesario medir niveles séricos en bebé.Maternidad. Chagall

TTOS PSIQUIÁTRICOS: NO FARMACOLÓGICOS.

• Terapia cognitiva.• Psicoterapia interpersonal.• Terapia psicodinámica.• Aumento del ejercicio físico.• Masajes.• Terapia antiestrés.• Consejo y terapia de pareja.• Ácidos omega-3 como suplemento dietético.

Maternidad. Klimt

TTOS PSIQUIÁTRICOS: ANTIDEPRESIVOS.

• ISRS (INH. SELECT. RECAPTACIÓN SEROTONINA):– Primer episodio: sertralina o paroxetina. Mirtazapina.– Menos adecuados: citalopram, escitalopram y fluoxetina. (Vida

media larga. Efectos 2º en algunas series). No se recomienda cambio si han ido bien o se han empleado durante el embarazo.

– Venlafaxina a altas dosis requiere observación minuciosa del lactante.

– Un uso discontinuo produce aumento del riesgo de depresión y ansiedad.

• TRICÍCLICOS:– No usar: doxepina por reacciones adversas graves (PCR).– Resto sin problemas.

Maternidad. Blinder

TTOS PSIQUIÁTRICOS: ANTIPSICÓTICOS.

• Primera línea: clorpromacina y olanzapina.• Contraindicados: clozapina? (pocas

publicaciones), litio.• VIGILAR: – Sedación y letargia.– Desarrollo psicomotor adecuado.– Son tratamientos prolongados y de vida media

larga.Maternidad I. Vanessa Lodeiro

TTOS PSIQUIÁTRICOS: ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS.

• Primera línea:– Vida media corta: oxazepam, pinazepam, lormetazepam.

• Contraindicados:– Vida media larga: diazepam, clobazam.

• VIGILAR:– Sedación, letargia.– Rechazo alimentario, náuseas, disminución de la succión.

• Una dosis única no tiene ningún problema.• Siempre utilizar la menor dosis posible.

Madre dando el pecho. Becker

PATOLOGÍA REUMÁTICA:

• HIDROXICLOROQUINA:– Vida media aproximada

de 8 semanas.– Concentraciones mínimas

en leche materna.– Uso permitido.

• SULFASALAZINA (EII, AR):– Concentración baja en

leche materna.– Uso recomendado pero

con precaución (diarrea en lactante).

• CORTICOIDES:– Permitidos.– Si dosis de PRD>20mg:

esperar al menos 4 horas hasta siguiente toma.

• METOTREXATE:– A pesar de concentraciones

mínimas en leche, su uso no está permitido.

• BIOLÓGICOS (anakinra, rituximab, abatacept):– No recomendados aunque su

alto PM hace poco probable su paso por la mb láctea.

Maternidad. José Ramón Trigo

OTRAS CONSULTAS FRECUENTES:

• ASMA:– Permitidos: beclometasona,

salbutamol, terbutalina, budesonida, bromuro de ipratropio.

– Cierto riesgo: teofilina.

• ALERGIA:– Evitar los antihistamínicos más

sedantes.

• MIGRAÑA:– Cierto riesgo: sumatriptán.

• ANTICOAGULANTES ORALES:– Permitido: warfarina.

• DISLIPEMIA:– Cierto riesgo: atorvastatina.

• DM-2:– Primera línea: metformina.– Segunda línea: sulfonilureas de

2º generación (glipizida, glimepiride, gliclazida, gliburida).

– Vigilar: signos de hipoglucemia.

• ANTIGRIPALES (que contengan pseudoefedrina):– Suprime la secreción láctea.

• PRODUCTOS PARA DIAGNÓSTICO:– Poca información pero poca

excrección: cte yodado, cte con gradolinio.

– Conviene esperar al menos 5 horas hasta la siguiente toma.

Maternidad. Carmen Sasieta

TABACO:

• EFECTOS: – Disminución de la secreción láctea.– Disminución de la ganacia ponderal del bebé expuesto.– Aumento de las enfermedades respiratorias y OMAs.

• Aún con la exposición al tabaco, los niños con lactancia materna enferman menos con respecto a los niños con lactancia artificial.

• No hay suficiente evidencia como para recomendar o rechazar el uso de tratamientos sustitutivos como parches o nicotina VO.

Maternidad. Jacob Meijer de Haas

ALCOHOL:

• Práctica poco segura. Riesgo moderado.• Se recomienda no tomar nada o un consumo

ocasional.• Consumo crónico conlleva: desmedro, somnolencia,

retraso psicomotor en el lactante.• Tan sólo cantidades como un vaso grande de vino, 1/3

de cerveza o una copa de alta graduación producen sedación infantil y disminución de la producción láctea.

• Evitar toma al menos tres horas tras la consumición alcohólica.

Saltimbanqui con diadema y dando el pecho a su hijo. Picasso

PRÓTESIS MAMARIAS:

• Alrededor de 800.000-1.000.000 de mujeres en Estados Unidos son portadoras de prótesis mamarias de silicona.

• La silicona es capaz de atravesar la barrera láctea.

• La silicona está presente en altas concentraciones en la leche de fórmula, mucho más altas que en la leche materna.

Louise amamanta a su niño. Mary Cassatt

TTOS ALTERNATIVOS:

PERMITIDOS:

• Aloe vera tópico.• Manzanilla salvaje.• Arándano rojo.• Ginseng.

A EVITAR:

• Aloe vera en infusión (diarrea).• Aceite de onagra (poca info).• Hinojo (disminuye secreción láctea,

proconvulsionante).• Regaliz (disminuye galactopoyesis).• Frambuesa (uso moderado)• Ginkgo biloba.• Espino albar.• Castañas/infusión corteza.• Caléndula tópica sobre pezón.

Maternidad. Gauguin

¿DÓNDE BUSCAR?

• Hospital Marina Alta, Alicante (Servicio de Pediatría):– www.e-lactancia.org– Buscador de uso sencillo. Código de colores.– Información molecular del producto. Alternativas.

• Academy of breastfeeding Medicine:– www.bfmed.org– Protocolos, promoción de la lactancia y recomendaciones sobre

fármacos.• Lactancia y Medicamentos (LactMed):

– http://toxnet.nlm.nih.gov– Similar a e-lactancia pero en inglés, con más información por

cada fármaco. Tiene buscador propio.

Lactancia materna. Sigfrido Duarte

Lactancia materna. Sigfrido Duarte

Lactancia materna. Sigfrido Duarte

Lactancia materna. Sigfrido Duarte

CONCLUSIONES:

• La mayoría de los fármacos son seguros durante la lactancia.

• Habitualmente, si un fármaco está permitido en la edad pediátrica también se puede emplear durante la lactancia.

• Hay que valorar siempre la balanza riesgo-beneficio al inicio de cualquier tratamiento.

• Escoger fármacos de vida media corta, con alta afinidad de unión por proteínas transportadoras, peso molecular alto y biodisponibilidad oral baja.

• Proporcionar una adecuada información a la mamá y a los cuidadores del bebé.

Maternidad. Rafael Serrano

¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!

Maternidad. Natalia Caballé

BIBLIOGRAFÍA:• Amir LH, Pirotta MV, Raval M. Breastfeeding. Evidence based guidelines for the use of medicines.

Australian Family Physician 2011; Vol. 40, nº 9. 684-690.• Ward RM, Bates BA, Benitz WE, et al. The transfer of drugs and other chemicals into human milk.

Comittee on drugs. Pediatrics 2001; 108; 776. 776-782.• Glatstein MM, Djokanovic N, Garcia-Bournissen F, et al. Use of hypoglycemic drugs during

lactation. Le Médicin de famille canadien 2009; 371-373.• Nordengveien H. Tidsskrift for Den norske legeforening. Tiddskr Legeforen 2012; 132:1089-93.• Wisner KL. Antidepressant Medication Use during Breastfeeding. Clin Obstet Gynecol. 2009

September; 52 (3):483-497.• Fortinguerra F, Clavenna A, Bonati M. Psychotropic Drug Use During Breastfeeding: A rewiew of the

Evidence. Pediatrics 2009; 124;e547.• Frayne J, Nguyen T, Allen S. Motherhood and mental illness. Australian Family Physician 2009; Vol

38, nº 9. 688-692.• Tchoffo PA. Tratamiento para la inhibición de la lactancia: Comentario de la BSR (última revisión: 1

de noviembre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

• UptoDate.• Hospital Marina Alta, Alicante (Servicio de Pediatría): www.e-lactancia.org• Academy of breastfeeding Medicine: www.bfmed.org• Medicamentos y Lactancia DataBase (LactMed) http://toxnet.nlm.nih.gov• Sociedad Española de Contracepción. http://www.sec.es/