SINDROME INTESTINO IRRITABLE

Serotonina: El 95% de la serotonina del cuerpo humano est en el tracto gastrointestinal, principalmente en las clulas enterocromafines (90%) y en menor proporcin (10%) en las neuronas entricas.

Hay por lo menos 14 clases de receptores de 5HT con diversas funciones tanto en el sistema nervioso central y el perifrico.. En el SII los principales receptores son los 5HT3 y 5HT4.

La accin de la 5HT termina cuando es removida del espacio intersticial mediante recaptacin por accin del transportador de serotonina.

La 5HT tiene un papel fundamental en la regulacin de la motilidad, secrecin y sensibilidad del tracto gastrointestinal a travs de la activacin de numerosos receptores distribuidos ampliamente en los nervios entricos y aferentes sensoriales

Acciones: contraccin del msculo liso al estimular nervios colinrgicos o relajacin por estimulacin de neuronas inhibidoras que liberan xido ntrico.

La 5HT se libera en la mucosa tanto las neuronas sensoriales intrnsecas como las extrnsecas. En las primeras inicia reflejos peristlticos y secretorios a travs de receptores 5HT4 y las ltimas modula la sensibilidad va receptores 5 HT3.

Los receptores 5HT4 estn localizados sobre las clulas enterocromafines, musculares lisas, y sobre las neuronas. La liberacin de 5HT de las clulas enterocromafines, es uno de los iniciadores de la peristalsis a travs de los 5HT4 sobre los eferentes primarios.

Los receptores 5HT3 estn distribuidos sobre las neuronas motoras entricas, terminales perifricas de aferentes viscerales y en el sistema nervioso central (centro del vmito). El antagonismo de esos receptores reduce el dolor visceral, el trnsito colnico y las secreciones del Intestino delgado.

Cuadro Clnico

Drogas que modulan la motilidad intestinal

Drogas que modulan la sensibilidad visceral

Otros Tratamientos

Motilidad Intestinal: Antiespasmodicos

Anticolinergicos: Atenua la contraccin muscular: Hioscina.

Agentes relajantes directos del musculo liso: Antagonista Opiceo Kappa periferico: Trimebutina, actua sobre la miofibrilla del msculo liso reduce tono y peristaltismo aliviando espasmo sin alterar significativamente la motilidad

Agentes bloqueadores de canales de calcio: causa relajacion muscular, reduce el indice de motilidad, disminuye el reflejo gastrocolico y modifica el transito colonico: Bromuro de pinaverio y B. Otilonio.

Agonista de receptores 5HT4: Prucaloprida. Aumenta la frecuencia defecatoria.

Hepatocarcinoma

El carcinoma hepatocelular es un tumor maligno derivado de los hepatocitos y es el tumor primario del hgado ms frecuente.

1 milln de casos nuevos cada ao. Representa el 4.1 % de las neoplasias malignas. Amplia variacin geogrfica:

Mayor concentracin en pases asiticos y algunos africanos con incidencia de hasta l50 casos por 100 000 habitantes (50%de los cnceres en esa rea)

En occidente tasa es de 2 a 3 casos por 100 mil habitantes.

HCC avanzado: Mal pronstico

SG (%)

Estado de la enfermedad 1 ao 2 aos 3 aos

Intermedio 80 65 50

Avanzado 29 16 8

7080% de los pacientes con HCC presentan enfermedad intermedia/avanzada al diagnstico.

El pronstico de pacientes con enfermedad avanzada es malo:

supervivencia global (SG)

Factores de riesgo Hepatitis B

Hepatitis C.

Toxinas: Aflatoxinas.

Alcohol.

Cirrosis hepatica de otra etiologia

Patognesis del HCC

Dao heptico

crnico

Regeneracin

hepatocitos

Cirrosis

CHC

HBV

HCV

Alcohol

Otras toxinas

(ej: aflatoxina B1,

tabaco)

Alteraciones

genticas

Displasia

preneoplsica

Obesidad

HEPATOCARCINOGENESIS

Hgado cirrtico: fibrosis + amplio espectro de lesiones nodulares.

ndulo

regeneracin ndulo displsico Hepatocarcinoma

Se aconseja el screening del HCC en los siguientes casos: Varones asiticos 40 aos y mujeres asiticas 50 aos portadores del VHB. Pacientes cirrticos con VHB. Historia familiar de HCC. Africanos > 20 aos. Pacientes cirrticos por alcohol, VHC, hemocromatosis,

cirrosis biliar primaria o cualquier hepatopata inflamatoria como deficiencia de alfa-1-antitripsina, esteatohepatitis no alcohlica y hepatitis autoinmune.

Alfafetoprotena: Componente protenico muy importante del plasma fetal. La expresin o aumento en las cifras de AFP es notable en

pacientes con HCC. Niveles mayores de 500 ng/ml son casi diagnsticos. 50 a 70% con CH tienen concentraciones elevadas de AFP. Otras malignidades: Carcinoma de clulas germinales y,

rara vez, carcinoma pancretico y gstrico. Las concentraciones de AFP tienen importancia pronstica,

siendo la supervivencia media de los pacientes negativos para AFP significativamente mayor que la de pacientes con valores altos.

Cuadro Clnico

Malestar general. Prdida de peso. Ascitis refractaria. Hepatomegalia. Progresin de la insuficiencia heptica. Dolor abdominal CSD. Masa palpable En pacientes hepatpatas la aparicin sbita y sin

causa aparente de dolor abdominal, prdida de peso, fiebre, hepatomegalia o ascitis debe hacer sospechar CH

Cuadro Clnico

Sndromes paraneoplasicos:

Hipoglicemia.

Eritrocitosis.

Hipercalcemia.

Diarrea acuosa grave.

Manifestaciones cutneas: Dermatomiositis, Pnfigo folceo, Porfira cutnea tarda

Diagnstico por imagenes

US: Imgenes hipoecoicas, encapsuladas y con

sombra acstica. En ocasiones aparecen como alteraciones

inespecficas de la ecogenicidad, por lo que resulta difcil diferenciarlas del dao hepatocelular crnico.

Sensibilidad (60-80%), Especificidad (45-96%) La sensibilidad en lesiones menores de 2 cm es baja.

Realizar cada 6 meses en pacientes hepatpatas

Tomografia: Sensibilidad del 68% con especificidad de 93%, se utiliza para precisar las alteraciones vistas en el US

RM Es ms eficaz que la TC para diferenciar el CH de ndulos de regeneracin

Tratamiento

La reseccin heptica es la primera opcin teraputica

curativa para el HCC.

Estara indicada en:

Tumores nicos hepticos (en general no hay lmite de tamao como criterio de seleccin).

Sin invasin vascular.

Sin hipertensin portal.

Con buena funcin heptica y bilirrubina normal.

Trasplante heptico

El TH es la segunda opcin teraputica curativa para

el HCC. Estara indicado en pacientes no candidatos a

reseccin que presentaran los criterios de Mazzaferro:

a) tumor nico 5 cm; b) tres tumores, ninguno mayor

de 3 cm; c) sin invasin vascular, y d) sin metstasis ganglionares ni a distancia

Cncer Colorrectal Epidemiologia CCR

Cancer ms frecuente del tubo digestivo.

Per: 2.000 casos cada ao y 1.100 pacientes encuentran la muerte.

Segn la OMS, el CCR registra 677.000 muertes anualmente.

95% casos: lesin precursora: plipo.

Factores de Riesgo CCR Factores de riesgo no modificables:

Edad (>50 a)

Antec. personal de CCR o plipos adenomatosos

Antec. personal de EII

Antecedentes familiares de CCR

Sndromes hereditarios

Poliposis adenomatosa familiar (FAP)

CCR hereditario no asociado a poliposis (HNPCC)

Antecedentes tnicos y raciales

Judos de Europa oriental (Ashkenazi)

Raza negra en USA

Factores relacionados con el estilo de vida: Alimentacin (carnes rojas y carnes procesadas)

Inactividad fsica

Obesidad

Tabaquismo

Consumo excesivo de alcohol

Diabetes tipo 2

Factores con efectos inciertos y controversiales:

Tratamiento previo para otros cnceres.

Patogenia Carcinogenesis colorrectal: Fearon y Vogelstein progresion

desde adenoma hasta carcinoma va acompaada de alteraciones geneticas definidas y reproducibles, como la inactivacion del gen APC, la activacion del gen K-ras y la mutacion del gen p53

Mutaciones genticas hereditarias

Mutacin del gen supresor tumoral APC

Poliposis Adenomatosa Familiar (FAP)

Sndrome de Gardner.

Mutacin del gen supresor tumoral STK-11 Sndrome de Peutz-Jeghers

Mutaciones de enzimas reparadoras del ADN MLH1, MSH2, MSH6 PMS2 en el HNPCC o Sd. de Lynch

Presentacin del CCR

Espordico: No historia familiar, 70% de CCR.

Hereditario: Menos del 10% dos categoras: Con Poliposis: Poliposis adenomatosa familiar (PAF) y sndromes

de poliposis hamartomatosa (sndrome de Peutz-Jeghers)

Sin poliposis: el cncer colorrectal hereditario no polipoideo (CCHNP, sndrome de Lynch).

Familiar: Hasta el 25% de casos. Un familiar de primer grado afectado aumenta el riesgo de desarrollar CCR un 1,7% respecto a la poblacin general.

Comparacin

Caractersticas Poliposis Adenomatosa Familiar Cncer Hereditario sin poliposis

Incidencia 1 en 6000 13000 1 en 10000

Penetrancia Casi del 100% (forma clsica) 90%

Herencia Autosmica dominante Autosmica dominante

Genes Involucrados

APC (5q21)

MSH2 (2p22)

MLH1 (3P21)

PMS 1 (2q31)

PMS 2 (7p22)

MSH 6 (2p16)

Riesgo de desarrollar el cncer: 100% 75%

Localizacin CCR

Histologa CCR 95 % ADENOCARCINOMAS

5 % Epidermoides

Linfomas

Sarcomas

Carcinoides

Melanomas

CCR Temprano

CCT se presenta con varias morfologas.

Kudo: Clasificacin similar a la existente para cncer gstrico temprano.

La mayora se presentan en el recto y, en menor porcentaje, en el colon derecho.

Clnica CCR: por localizacin

Colon izquierdo

Rectorragia

Cambio ritmo intestinal

Dolor abdominal (cuadro suboclusivo)

Colon derecho

Anemia

Masa abdominal

Recto

Rectorragia

Cambio ritmo intestinal ,tenesmo

Masa rectal

Diagnstico diferencial

Estenosis

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Colitis isqumica

Diverticulitis

Masa abdominal

Plastrn apendicular

Vas de diseminacin

Directa Circular y en profundidad

Estenosis luz intestinal

Invasin estructuras y rganos vecinos

Linftica Intramural: parietales del colon o paraclicos

Intermedia: arterias clicas y sigmoides

Extramural: vena mesentrica inferior y superior

Hematgena Colon Hgado: vena mesentrica superior

Recto Hgado: vena hemorroidal superior

Pulmones: venas hemorroidales media e inferior

Diagnstico: tcnicas utilizadas Rx con enema opaco

Defecto de replecin Formas vegetantes

Zona de estenosis Corazn de manzana

Colonoscopia Visin directa de la lesin

Mtodo ms sensible

Permite toma de biopsia

Colonoscopia en el CCR

Localizacin Recto: distancia del canal anal

Otras localizaciones: estimacin aproximada del segmento

Apariencia Forma: posibilidad de teraputica endoscpica

Etiologa: certeza solo con estudio histolgico

Tamao (longitud) Posibilidad de teraputica endoscpica

Estado de la luz colnica Estenosis pero permite paso del endoscopio

Estenosis significativa: no permite paso del endoscopio

Lesiones sincrnicas Obligacin de intentar valorar todo el colon

Tipos CCR segn aspecto macroscpico

Ulcerado El ms frecuente

Tendencia a obstruir

Polipoide o vegetante Masa intraluminal

Infiltrante Engrosamiento pared intestinal

Aumento tejido fibroso

Coloide Voluminoso y blando

Clulas secretoras de moco

Estudio de extensin

Ecografa abdominal Metstasis hepticas

Masa abdominal

Rx trax Metstasis pulmonares

Ecoendoscopia o Ecografa endorrectal

Afectacin capas de recto Deteccin de adenopatas peritumorales Penetracin en pared rectal

T1 Lmina propia o submucosa T2 Muscular propia T3 Adventicia T4 rganos vecinos

Ganglios peri-rectales N0 No ganglios N1 Si ganglios

Mayor sensibilidad y especificidad que TC Problema con tumores muy estenosantes

Estadio

0 Tis N0 M0

I T1 2 N0 M0

II A T3 N0 M0 B T4 N0 M0

III A T1 2 N1 M0 B T3 4 N1 M0 C T1 4 N2 M0

IV T1 4 N1 -2 M1

Estudio de extensin

Tomografa abdomen/pelvis

Resonancia Magntica Afectacin capas del recto

Adenopatas peritumorales e ilacas

Distancia fascia del mesorrecto < o > 5 mm.

Rx con enema opaco Colonoscopia incompleta

Se sustituir por colonoscopia virtual?

TC abdominal / plvico - RM

Invasin local

Metstasis ganglionares Peri-rectales y cadenas ilacas

Metstasis a distancia Hepticas

RM Ms til que TC en pelvis

Mejor que ecoendoscopia para el N

Estadiaje TNM

T Pared del colon o recto Is Intramucoso, no ms all de muscular mucosa

1 Submucosa

2 Muscular propia

3 Serosa

4 Tejidos u rganos circundantes

N Ganglios linfticos 0 No afectacin

1 1 3

2 4 o ms

M Diseminacin a distancia 0 No metstasis

1 Presencia de metstasis

Tratamiento

Intencin curativa

Ciruga

Quimioterapia

Radioterapia

Intencin paliativa

Ciruga

Quimioterapia

Radioterapia

Tratamientos endoscpicos

Pre o Postoperatoria

Tratamiento

Cncer de Colon: Etapa I Ciruga exclusiva. Etapa II Ciruga + Quimioterapia post operatoria. Etapa III Ciruga + Quimioterapia post operatoria. Etapa IV Ciruga paliativa + eventual Quimioterapia

Cncer de Recto: Etapa I Ciruga exclusiva. Etapa II RT + QT preop + Ciruga. Etapa III RT + QT preop + Ciruga + Quimioterapia post

operatoria. Etapa IV Ciruga paliativa + RT y/o QT post operatoria

Del Sntoma a la Ciruga

Rectorragia Anemia ferropnica

Alteracin ritmo intestinal

Colonoscopia

Colon Recto

Ciruga

Radioterapia Quimioterapia

Estudio extensin y Riesgo quirrgico

Imagen radiolgica Test SOH positivo

Masa rectal/abdominal

Intencin Curativa

Colon

Reseccin quirrgica

Hemicolectoma derecha / izquierda

Resecciones segmentarias: mrgenes > 5 cm.

Resecciones metstasis hepticas

Quimioterapia postoperatoria

Estadio II o superior

5-fluouracilo (5-FU) + levamisol

Intencin Curativa

Recto

Radioterapia / quimioterapia preoperatoria

T3- 4 y /o N1 (Estadio II o superior)

Reseccin quirrgica

Reseccin abdominal baja

Amputacin abdomino-perineal (< 5 cm. margen anal) Colostoma

Intencin paliativa

Ciruga

Reseccin colon en enfermedad diseminada Evitar hemorragia u obstruccin

Radioterapia

Tumores rectales no resecables

Quimioterapia

Tratamiento enfermedad metastsica

Tratamientos endoscpicos

Prtesis recto / colon

Supervivencia a 5 aos

Estadio 1 95 % 17%

Estadio 2 85 % 34%

Estadio 3 67 % 26%

Estadio 4 14 % 29%

Supervivencia Presentacin

Objetivo Principal del Seguimiento

Mejorar la supervivencia de los pacientes

Metodologa

Diagnstico precoz de la recurrencia durante el periodo asintomtico

Tratamiento quirrgico radical viable

Posibles Sntomas / Signos Recidiva

Dolor Abdominal Plvico

Rectorragia Sntomas urinarios,

Obstruccin ureteral

Estreimiento Tenesmo lceras perineales Trombosis venosa profunda Sntomas neurolgicos miembros inferiores

Qu Buscamos? Cmo lo Buscamos?

Intraluminal

Local

A distancia

Analtica

Radiologa

Endoscopia

Antgeno carcinoembrionario (CEA)

Mejor marcador tumoral para monitorizar la recurrencia

Sensibilidad 66 %. Especificidad 94 %

Determinaciones

Preoperatorio (valor basal)

Si elevado suele normalizarse tras reseccin

Postoperatorio peridico

1 a 3 ao cada 3 meses

4 - 5 ao cada 6 meses

Elevacin primer signo recurrencia en asintomticos

TC abdominal y plvica

Metstasis hepticas Sensibilidad 78 90 % Reseccin y supervivencia 5 aos en 20 40 %

Recurrencia local Anastomosis, lecho tumoral y ganglios linfticos Sensibilidad 95 %

Periodicidad anual Estadio II (con o sin factores de riesgo) Estadio III

A la demanda Elevacin CEA Sntomas o signos de recidiva

Colonoscopia

Primer control

Al ao

< 6 meses si preoperatoria incompleta

Sucesivos

A los 3 aos

Posteriormente cada 5 si no lesiones

Seguimiento intensivo puede

mejorar supervivencia

Profilaxis Secundaria: Cribado poblacional: Justificacin

Problema de salud con elevada incidencia y morbimortalidad

Se conoce historia natural

Se dispone de mtodos diagnsticos para deteccin en fases iniciales

Tratamiento mas efectivo cuando se diagnostica en un estadio precoz

Cribado poblacional: mtodos

Enema opaco

no eficaz

Sangre oculta heces anual

Rectosigmoidoscopia cada 5 aos

Colonoscopia cada 10 aos

Son mtodos coste / efectivos

Cribado: grupos de riesgo

Poblacin general bajo riesgo Edad de comienzo 50 aos

Poblacin de alto riesgo Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

CCR hereditario no asociado a poliposis (CCHNP)

Antecedentes familiares CCR

Enfermedad inflamatoria intestinal crnica

Criterios CCHNP: Amsterdam II

3 o ms familiares neoplasia asociada CCHNP CCR

Endometrio, intestino delgado, urter, pelvis renal

2 o ms generaciones sucesivas afectadas

1 o ms CCR diagnosticado < 50 aos

Exclusin de poliposis adenomatosa familiar

Riesgo Relativo por Antecedentes Familiares CCR

Un familiar en primer grado 2.25

< 45 aos 3.87

4559 aos 2.25

> 59 aos 1.82

Dos o ms familiares en primer grado 4.25

Solamente dos familiares en primer grado 3.76

Un familiar en segundo o tercer grado 1.50

Dos familiares en segundo grado 2.30

Un familiar en primer grado con adenoma < 60 aos

1.99