UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATOFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDMEDICINASilvia Chiluiza

CARCINOMA BASOCELULARResumenEl Carcinoma Basocelular (CBC) es el tumor maligno ms frecuente en la piel humana, especialmente en la raza blanca y en personas mayores de 60 aos. Conocer su comportamiento clnico e histolgico, permite aplicar la conducta teraputica ms adecuada para cada paciente.DefinicinEl Comit de tipificacin histolgica de los tumores de piel de la Organizacin Mundial de la Salud, define al CBC como un tumor de invasin local y crecimiento lento, que rara vez produce metstasis; cuyo origen son las clulas epidrmicas de los folculos pilosos o las clulas basales de la epidermis.EpidemiologaEl CBC es el tumor maligno de piel ms frecuente, representando el 70% aproximadamente, de todos los cnceres cutneos no melanomatosos (CCNM). Las tasas de incidencia del CBC varan segn la localizacin geogrfica, siendo ms frecuente en regiones lejanas a la linea ecuatorial, a pesar de tratarse de un tumor de baja malignidad, tiene una alta incidencia, que desde el punto de vista de morbilidad, lo hace un problema importante de salud, se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino, con una proporcin de 2:1, presumiblemente relacionado a una mayor exposicin solar por motivos ocupacionales.Los CBC se localizan generalmente en reas expuestas a la luz solar; su ubicacin en la cara y el cuello representan el 80% de todas las lesiones, seguido de reas como los hombros, pecho y espalda con el 15% y el resto, se distribuyen en otras reas del cuerpo. Discriminando la regin de cabeza y cuello, las reas ms frecuentemente afectadas son la regin nasal, frontal, periorbitaria y la auricular, en el sexo femenino las reas ms afectadas son las regiones frontal y periorbitaria, a diferencia del sexo masculino, en el que son las regiones genianas y los pabellones auriculares las ms afectadas. La preferencia en hombres por la ubicacin en orejas y nuca, se puede explicar por el tamao del cabello, que en las mujeres, su largo las fotoprotege.Una acepcin especial, son los CBC que se ubican en reas poco frecuentes, como las axilas, regin mamaria, regin inguinal, genital, palmas, plantas y regin periungueal, a este tipo de tumores se les denomina CBC de ubicacin inusual o CBC aberrantes.La presentacin en individuos < de 40 aos suele presentarse como un CBC con patrones de crecimiento ms agresivos, en oposicin a los mayores de 60 aos con tipos histolgicos ms circunscritos.Factores predisponentes1. La raza blanca. El 90 % de los pacientes afectados son de raza blanca; sobre todo aquellos individuos con poca capacidad para broncearse.2. La exposicin solar excesiva y en forma crnica; por ejemplo, deportistas, pescadores, granjeros, obreros de construccin, etc.3. El sexo masculino es ms propenso a padecer de CBC.4. La exposicin crnica a radiaciones ionizantes, los rayos X, radio y sustancias radiactivas naturales o artificiales; como es el caso de los trabajadores que manipulan sustancias radiactivas, fsicos, dentistas, tcnicos radilogos, entre otros.5. La radioterapia para acn, se ha relacionado con la aparicin de cncer de piel 20 a 30 aos despus del tratamiento.6. reas de piel expuestas al arsnico inorgnico.7. Patologas genticas, como el Xeroderma Pigmentoso, el Sndrome Basocelular Nevoide, el Sndrome de Bazex.8. Lesiones previas como cicatrices por quemaduras, los plipos fibroepiteliales, las manchas en vino de oporto, lntigos solares y siringomas.9. Individuos adultos con lesiones solares desde la infancia.10. Una historia personal o familiar de cncer de piel, aumenta el riesgo de padecer CBC.

EtiopatogeniaEn los CBC, se ha determinado que la etiologa es multifactorial, donde tanto factores constitucionales como ambientales, pueden jugar un papel fundamental en su desarrollo, el ms importante de los factores involucrados, es la exposicin a las radiaciones ultravioletas, que favorece el proceso de apoptosis, la formacin de fotodmeros y aumentando las mutaciones de los proto-oncogenes de la familia ras; adems, producen mutaciones del gen supresor tumoral PTCH . Despus de la exposicin solar, se elevan la interleucina 4 y la interleucina 10, disminuyendo la vigilancia antitumoral, factor que favorece el desarrollo de los tumores.Otros factores como el uso de camas de bronceado, se estima que el uso de radiaciones UVA (320-340nm), tres veces por semana por 30 minutos, en un perodo de 20 aos duplicar el riesgo de cncer de piel. La exposicin ocupacional y la administracin de tratamientos de radioterapia prolongados, se han asociado con carcinomas cutneos no melanomatosos. En pacientes inmunosuprimidos por transplantes de rganos, medicamentos o causas virales, el CBC es el segundo tumor maligno cutneo ms frecuente, precedido por el CEC. El cigarrillo aumenta el riesgo de padecer de CBC aunque esta ltima relacin es an controversial, se atribuye el efecto del cigarrillo, a una disminucin en los niveles de Vitamina A en los fumadores, que disminuye la proteccin de los radicales libres. Otra explicacin es la disminucin de la respuesta inflamatoria a las radiaciones UVB, a causa de la nicotina. La exposicin a elementos como el asfalto, alquitrn, parafina cruda, aceites minerales, solventes orgnicos e inorgnicos, arsnico inorgnico, entre otros, parecen aumentar el riesgo a padecer de cncer cutneo no melanomatoso. Caractersticas clnicasLas caractersticas tpicas del CBC, se definen en el CBC nodular tambin llamado ndulo-ulcerativo: este tumor representa el 50-54% de los CBC y se caracteriza, por ser una ppula o placa, de bordes creos o perlados, con telangiectasias en su superficie; su centro puede estar levemente deprimido. Son tumores asintomticos, sin embargo, a medida que crece la lesin se puede ulcerar, cubrindose de una costra serohemtica de sangramiento fcil y su borde puede adquirir un aspecto enrollado, No obstante, en ocasiones pueden crecer aplanados y se asemejan ligeramente a cicatrices.

TratamientoEn el carcinoma basocelular, el tratamiento vara dependiendo del tamao, profundidad y localizacin del cncer. Se suele extirpar utilizando uno de los siguientes procedimientos:Escisin quirrgica: si es posible, es la tcnica de eleccin, dado que permite extirpar el tumor en su totalidad y realizar un estudio anatomopatolgico posterior para determinar si los bordes de la pieza quirrgica estn libres. Una variante de esta tcnica es la microciruga de Mohs, en la que se realiza el estudio histolgico de la pieza en el propio acto operatorio de forma que se determina si es necesario o no continuar ampliando los mrgenes de escisin. Adems, a veces, son necesarios injertos cutneos cuando se eliminan reas amplias de piel.Curetaje y electrocoagulacin: Esta tcnica consiste en la extirpacin mediante una cureta. Posteriormente la zona tratada se electrocoagula para eliminar restos.Criociruga (nitrgeno lquido): Puede emplearse en lesiones pequeas.Agentes citotxicos tpicos: El 5-fluoracilo puede emplearse nicamente en el tratamiento del carcinoma basocelular superficial.Otros tratamientos empleados segn los casos es la radioterapia, siendo sus indicaciones fundamentales en personas de edad avanzada, lesiones grandes, si fracasa el tratamiento quirrgico, o s este resulta dificultoso.El Imiquimod es un frmaco, tambin empleado en ocasiones, en el tratamiento de carcinomas basocelulares superficiales y de pequeo tamao. Tiene efecto inmunomodulador, estimula la respuesta inmune del individuo, y existen diversos estudios que le avalan una accin antitumoral.La mayora de las recidivas aparecen en los primeros 3 aos de realizado el tratamiento, pero se pueden presentar hasta 10 aos despus de la extirpacin, Entre los factores implicados en las recidivas, est el tamao del tumor mayor de 2 cm de dimetro, la localizacin en nariz, pliegue nasolabial o la regin periorbital, probablemente relacionado a la dificultad de conseguir mrgenes de extirpacin adecuados dada la anatoma de stas zonas. La escisin incompleta del tumor, favorece a la recurrencia local de 33-39%, en comparacin con el 1% de los tumores reportados como completamente resecados. Tambin la larga duracin del tumor y los antecedentes de cncer de piel no melanomatosos previos.

DERMATITIS SEBORREICAIntroduccin

La dermatitis seborreica es una enfermedad eritematoescamosa y crnica de la piel, de causa desconocida, que afecta principalmente a lactantes y adultos. Con frecuencia cursa con un aumento de la secrecin grasa (seborrea) en el cuero cabelludo y en zonas de la cara (nariz, pestaas, orejas) y tronco (reas preesternal e interescapular) donde los folculos sebceos son ms abundantes. La piel afectada presenta un aspecto rosado y edematoso, con escamas amarillo-parduscas. Su intensidad es variable, y puede adoptar formas clnicas psoriasiformes, pitiriasiformes, y un cuadro de eritrodermia. La dermatitis seborreica constituye una de las manifestaciones cutneas ms frecuentes de la infeccin por VIH, que puede afectar hasta el 85% de estos pacientes, y tambin es un signo conocido de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Principalmente se manifiesta en dos periodos de edad: entre los 0 y 3 meses, siendo frecuente; y, durante la edad adulta, debutando a menudo durante la pubertad. Suele cursar por brotes y aunque no suele ser una enfermedad grave, su repercusin esttica resulta a veces importante para algunos pacientes; as mismo, las formas extensas y con presencia de prurito son particularmente molestas.

Etiopatogenia

La causa de la dermatitis seborreica es desconocida, si bien se ha venido relacionando con Malassezia, que es un hongo comensal presente en la superficie de la piel. El hecho de que la dermatitis seborreica responda a la terapia antifngica se ha considerado sugerente de que los hongos juegan un papel en esta situacin clnica.

Se consideran factores predisponentes, los factores genticos, emocionales, atpicos, neurolgicos, bacterianos, endocrinos, alimentarios, medicamentosos, estrs y alcoholismo. Tambin se ha relacionado con la disminucin de cidos grasos esenciales y biotina. Aunque se conoce que existe un cambio cuantitativo y cualitativo en la composicin del sebo con transformacin de triglicridos en cidos grasos ms irritantes con mayor cantidad de colesterol y menor de escualeno, no se sabe cual es la causa de la citada alteracin aunque se implica en ello la accin del Pityrosporum ovale, levadura lipfila que forma parte de la flora cutnea normal y se convierte en oportunista con potencial patgeno.

ClnicaLa dermatitis seborreica se puede clasificar en:1) Dermatitis Seborreica en la infancia: a) Costra lctea. B) Dermatitis seborreica infantil. C) Falsatia amiantcea. D) Eritrodermia descamativa de Leiner-Mousses. 2. Dermatitis Seborreica en el adulto: Pitiriasis cpitis. B) Pitiriasis esteatoide. C) Dermatitis seborreica facial, mediotracica y medioescapular y pbica. 3. Dermatitis Seborreica en enfermos inmunocomprometidos.Se puede observar en forma de placas eritematosas de lmites netos e irregulares cubiertas con escamas blanquecinas oamarillentas.

Diagnstico.

El diagnstico es fundamentalmente clnico basado en las caractersticas clnicas y distribucin de las lesiones(topografia y morfologa)Estudios de laboratorio (sernrealizados por el dermatlogo).Prueba de la cinta Scotch: el mtodo de la cinta adhesiva transparente permite realizar un examen directo almicroscopio, aplicando KOH (hidrxido de potasio).Cultivo: el cultivo en un medio selectivo para hongos.Biopsia y estudio histopatolgico: hiperqueratosis con paraqueratosis asociada con exocitosis de neutrfilos y se pueden llegar a observar en la capa cornea estructuras fngicas.

TratamientoLa dermatitis seborreica no tiene tratamiento definitivo. Dependiendo del grado de afectacin se puede utilizar desde jabones no alcalinos o sustitutivos del jabn, a lociones o crema a base de cido salclico, azufre, selenio, ketoconazol u otros derivados azlicos, ciclopiroxolamina, terbinafina, hidrocortisona, tacrlimus, y primecrlimus, inmunosupresoresmacroactmicos. A nivel general se puede complementar con Biotina a altas dosis.La higiene juega un importante papel en la dermatitis seborreica. El lavado frecuente de las lesiones, retira la grasa delrea afectada y mejora la seborrea, por lo que los pacientes deben ser aconsejados para mantener una higiene adecuada. As mismo, la prctica de ejercicio al aire libre, especialmente en verano, mejora la seborrea; si bien, se debe prevenir una excesiva exposicin al sol

TpicosKetoconazol gel 2%, tres veces por semana de 21 a 31 das.Metronidazol gel 0.75 % una vez al da por cuatro semanas.Valerato de betametasona espuma 1%, dos gramos por da por 15 das; posteriormente, dos gramos cada tercer da por 15 das.Champ con ciclopiroxolamina al 1.5% y pitirionato de zinc al 1%, dos veces por semana por 28 das.

SistmicosItraconazol caps. 100 mg, 200 mg da va oral por siete das.Mantenimiento: 200 mg por da los dos primeros das de cada mes, durante tres meses.Los siguientes tratamientos sern utilizados para casos excepcionales y bajo supervisin del dermatlogo e igualmenteel tiempo de administracin ser de acuerdo con la respuesta teraputica.En caso de eritrodermia o dermatitis seborreica generalizada: Prednisona 0.5 a 1 mg por kg por dacido 13 cis-retinoico (isotretinoina) a 0.5 a 1mg por kg por da Fototerapia UVA Fototerapia UVB

Criterios de referenciaDermatosis se presente de manera atpica y difcil de diagnosticar.Dermatitis seborreica generalizada o eritrodrmica. Que exista cortico estropeo. Que est asociada a padecimientos con inmunodepresin o con otros procesos dermatolgicos que dificulten el tratamiento (acn roscea). Que la respuesta al tratamiento habitual haya fallado.

ERISIPELA Y CELULITIS

Definicin

La erisipela es una epidermitis superficial, generalmente postraumtica o secundaria a lesiones de la piel, con marcado compromiso de los vasos linfticos producida por el Streptocuccus beta hemoltico en especial del grupo A.La celulitis es una infeccin aguda ms profunda de la piel particularmente del tejido celular subcutneo, producida ms por el Streptococcus del grupo B y el Staphylococus aureus y menos frecuentemente por el Haemphilus influenzae. Conpresencia de mordidas de perro o gato los microorganismos responsables son por lo general Pasteurella species, con inmersin en agua A. hydrophila

Factores predispnentesDiabetes mellitus, inmunosupresin, stasis venosa crnica, alcoholismo, obstruccin linftica crnica, sndrome nefrtico, lceras crnicas y trauma previo de la piel, obesidad, infecciones preexistentes como imptigo, eczema, infecciones micoticas,Manifestaciones clnicas y diagnstico

La erisipela ocurre en cualquier grupo etreo siendo los sitios ms frecuentes la cara, el cuello y las extremidades, principalmente en las piernas. Usualmente comienza como una pequea erosin en la piel, seguida rpidamente de una zona eritematoviolcea brillante, lisa, bien circunscrita por el edema epidrmico, de bordes circinados, definidos y muy dolorosa, est es la forma clsica. Entre los 5 a 10 das se produce una descamacin fina de la piel indicativa de resolucin del cuadro. En su progresin pueden aparecer ampollas ( forma ampollosa), ampollas hemorrgicas ( forma hemorrgica) o llegar a producirse necrosis del rea comprometida ( forma necrtotizante) con esfacelacin de la piel y prdida detejido. Puede asociarse a linfangitis proximal de la extremidad. El paciente presenta escalofrios, fiebre de inicio sbito, mialgias y compromisodel estado general, tiende a recurrir en el mismo sitio.

La celulitis usualmente tiene el antecedente de una lesin, como una lcera de estasis, herida quirrgica o una herida punzante, seguida en uno o dos das de eritema local y dolor marcado. El rea comprometida puede ser extensa, roja caliente de apariencia infiltrada, caractersticamente los bordes de la lesin no son elevados y muy poco definidos. Es comn la linfadenopata regional. La lesin puede comprometer la epidermis con formacin de vesculas, abscedacin,necrosis, superinfeccin y tromboflebitis. Sntomas sistmicos como escalofrios, fiebre y malestar se presentan rpidamente. El proceso puede extenderse por va linftica o hematogena y comprometer la vida del paciente. Hay formas inusuales de celulitis como la perianal, en el rea de safena tomada para pacientes coronarios, recurrente y secundaria a linfadenectoma o radioterapa por linfedema crnico en patologas neoplsicas (vulvectomas, ciruga plvica, cncer mamario).

Los pacientes con hipotensin, y o niveles elevados de creatinina, niveles sricos bajos de bicarbonato, niveles elevados de fosfocreatinkinasa, PCR elevada o base exceso elevada deben ser indicativos de hopsitalizacion para inicio de antibiticoterapia; otros indicadores de severidad en infeccin de tejidos blandos incluyen dolor desproporcionado con los hallazgos fsicos, bulas violceas, hemorragias cutneas, reas de anestesia en piel, rpida progresin, y presenciade gas en tejido.

Diagnstico diferencial

Erisipela de celulitis y viceversa, dermatitis de contacto, edema angioneurtico, eritema nodoso, carcinoma inflamatorio de mama, herpes zoster incipiente, osteomielitis, erisipeloide, fascitis necrotizante, mionecrosis anaeroide, piodermagangrenoso, sindrome de Sweet, antrax cutneo y sindromne de Wells.

LABORATORIOEn la erisipela leucocitosis de l5000 o ms con los estudios bacteriolgicos de poca utilidad.En la celulitis lecocitosis de 15000 a 40000 con neutrofilia, se deben realizar estudios bacteriolgicos de las colecciones.Laboratorio complementario con base en comorbilidad o presencia de SIRS.Hemocultivos son postivos en menos del 5% de los casos.Cultivo y bipsia por puncin pueden dar resultados positivos en un20-30%. Estos ltimos son innecesarios en casos tpicos de infeccin.

Tratamiento

Ambulatorio u hospitalizado de acuerdo con la condicin clnica del paciente.General: reposo, hidratacin, extremidades elevadas, analgsicos, profilaxis antitrombtica, curacin y drenaje de colecciones,Especfico: ANTIOBIOTICOTERAPIA

ERISIPELA:Inicio penicilina oral o intravenosa de acuerdo a severidad de manera emprica recomendacin IAMacrolidos efectividad equivalente a la penicilina.Penicilina procainica 400.000-800.000 UI IM cada l2 horas 24 horasPenicilina cristalina 1 a 2 millones UI IV cada 4 horas. (intrahospitalario) Alternativa: Cefalotina 1gr IV c/8 h por 7 das Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV c/6 h por 7 dasEn caso de alergia a la penicilina utilizar: De eleccin: Clindamicina 600 mg IV c/8 h por 7 das Segunda opcin: Vancomicina 1gr IV c/12 por 7 das Tercera opcin: Eritromicina 500 mg c/6h por 7 das. Eritromicina 250-500 mg VO cada 6 horas ( pte ambulatorio)

CELULITISSi se sospecha etiologa estreptococcica similar al de la erisipela.Si se sospecha etiologa estafilococcica o no hay claridad en la etiologa iniciar un antibacteriano antiestafilococcico.Cuando hay resistencia a penicilina debe iniciarse cefalosporina de primera generacin recomendacin IAPacientes alrgicos a la penicilina opcin, Clindamicina o vancomicina.Oxacilina 1 gr IV cada 4 horasCefalotina 1 gr IV cada 6 horasCefazolina 1 gr IV cada 6 horasDicloxacilina 500 mg VO cada 6 horasCefalexina 500 mg VO cada 6 horasEritromicina 500 mg VO cada 6 horas ( alrgicos a la penilcilina)Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas ( alrgicos a la penicilina )Clindamicina 300 mg VO cada 6 horasVancomicina 1-2 gr IV dia ( alrgicos a la penicilina o estafilococo aureus resistente a la meticilina).

Celulitis complicada:a. Oxacilina 2 gr IV c/4h por 7 das + Ciprofloxacina 400mg IV c/12h por 7 dasb. Cefepime 1 gr IV c/12h por 7 das

Embarazo:a. Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 dasb. Alternativa: Ampicilina sulbactam Clindamicinac. Forma complicada: Cefepime 1gr IV c/12h por 7 das.

Vancomicina Linezolid, y Daptomicina tienen alta efectividad en infecciones de tejidos blandos por S aureus meticilino resistentes, sin embrago estos agentes deben ser reservados para pacientes con infecciones severas, que requieranhospitalizacin y que no hayan respondido a otros esquemas antibiticos, Trimetropin Sulfametoxazol es una buena opcin como primera lnea en este tipo de infecciones.La duracin del tratamiento es de 7 -10 das,Pacientes con infecciones no complicdas 5 das de manejo son suficientes.El paso de antiobotico a VO cuando el paciente este afebril por ms de 36 horas, mejora de sntomas generales o hallazgos en piel indiquen resolucin ( toma entre 3-5 dias).Cada episodo de celulitis produce inflamacin linftica, y posible dao permanente, por lo tanto episodios repetitivos severos, pueden predisponer a elefantiasis, para reducir recurrencias es importante tratar tia peds, mantener piel hidratadacon emolientes, disminuir edemas, elevando los miembros inferiores, uso de medias compresivas o diurtico de acuerdo a causa del mismo.