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Interpretación Clínica del Antibiograma en Bacterias MDR

German Esparza, BLc. MicPanel de expertos en Microbiología Clínica CLSI-USA

Director Programa de Microbiología PROASECAL®Profesor de Microbiología Universidad Javeriana

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SIMPOSIO CLINICA META-2016

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Objetivo de la Charla:1. Discutir mediante ejemplos, estrategias adecuadas para

el tamizaje , interpretación e informe del antibiograma en bacterias multi-resistentes con focus en :

• Staphylococcus aureus• Enterobacteriacea ( BLEEs, AmpC )• Pseudomonas aeruginosa• Acinetobacter baumannii





Staphylococcus aureus• La colonización por MRSA si bien es intermitente, es

un factor de riesgo determinante para desarrollar infecciones por este microorganismo.

• La resistencia a la Oxacilina, varía geográficamente encontrándose tasas desde el 15-70%.

La resistencia a la Oxacilina impone retos terapéuticos importantes ante la dificultad del tratamiento de infecciones invasoras con: • Vancomicina• Daptomicina• Linezolid• Ceftaroline.

Expert Rev. Anti Infect. Ther. 12(1), 75–89 (2014)





Tamizaje del antibiograma en Staphylococcus species

ANTIBIOTICO METODOLOGIADISCO MIC

Oxacilina NO SICefoxitin

( como marcador de Oxa )SI SI

( Solo S.aureus )

Eritromicina SI SIClindamicina SI SI

Trimethoprim/sulfa SI SI

Primera línea:


Vancomicina NO SICeftaroline SI SI

Linezolid SI SI Tedizolid SI SI

Telavancin NO SIOritavancin NO SITetraciclina SI SI

Daptomicina NO SIRifampicina SI SI

Ciprofloxacina SI SI

Segunda línea:

Urinarios:


Nitrofurantoina SI SI Fosfomicina

( Excepto S.saprophyticus )NO SI

Tomado de CLSI M100S –26th edition 2016





Caso ClínicoMujer de 61 años, con síntomas de 15 días de evolución de tos seca, fiebre, dolor torácico bilateral no pleurítico, disnea progresiva a pequeños esfuerzos. No recibió antibióticos al momento. Ingresa a Urgencias de la clínica Meta en regulares condiciones generales, saturación de 90%, FC de 127 latidos/min, FR de 40/min, TA 90/50 mmHg, Se hospitalizó con diagnóstico de neumonía severa adquirida en comunidad

Paraclínicos: • leucocitos de 16.200 /uL con desviación a la

izquierda; • creatinina: 1.0, • PCR 230mg/L,• PCT 6ng/L

Se toma Gram y cultivo de aspirado Traqueal:





Resultado del cultivo y AntibiogramaStaphylococcus aureus

ANTIBIOTICO MIC ( µg/mL ) INTERPRETACION

Penicilina G ≤ 0.12 SOxacilina ≤ 2 SClindamicina ≤ 1 SEritromicina ≤ 0.5 SGentamicina ≤ 4 SLinezolid ≤ 2 STrimethoprim/Sulfa ≤ 2/38 SCiprofloxacina ≤ 1 SVancomicina ≤ 0.5 SDaptomicina ≤ 1 S





El uso de Penicilina G en S.aureus es inseguro a pesar de la Sensibilidad In vitro

• S.aureus puede producir Betalactamasas que hidrolizan a Penicilina G, Ampicilina y Amoxacilina.

• Puede verse inicialmente como sensible in vitro en el antibiograma convencional, pero puede seleccionarse resistencia durante el tratamiento.

• En infecciones de alto inoculo ( neumonía, Bacteremia, Endocarditis, osteomielitis ) puede observarse efecto inoculo y falla terapéutica.

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Aug. 2009, p. 3437–3441





Descarte la presencia de Betalactamasas en S.aureus antes de reportar Penicilina S

Existen 2 métodos validados por el CLSI

1. Realice una siembra por estría en agar Sangre de cordero. Ponga un disco de Oxacilina de 1µg/mL Incube y tome de las colonias del borde el halo y realice un test de Cefinasa. Reporte como Penicilina R , si el test es positivo.

2. Realice Kirby-Bauer con el microorganismo a estudiar. Ponga en el centro un disco de Penicilina de 10U e incube. Si observa un borde definido , se considera positivo para Betalactamasa. Si observa un borde de halo “difuso” se considera negativo para Betalactamasas. Tomado de CLSI M100S –26th edition 2016

Produce β-lactamasa No produce β-lactamasa

β-lactamasa(-) (+)





La Oxacilina es el antibiótico más importante a tamizar en S.aureus


Oxacilina ≤ 2 SClindamicina ≤ 1 SEritromicina ≤ 0.5 SGentamicina ≤ 4 SLinezolid ≤ 2 STMP/SMX ≤ 2/38 SCiprofloxacina ≤ 1 SVancomicina ≤ 0.5 SDaptomicina ≤ 1 S

Un S.aureus sensible a Oxacilina, se considera predictivamente sensible a todos los Betalactámicos con actividad frente a Staphyloccus. ( Cefazolina, Diclo, Oxa, Ampi/sulbactam, )

MIC de Oxacilina ≤ 2 ug/mLMIC de Cefoxitin ≤ 4 ug/mL

Cefoxitin Disco ≥ 22mm





S.aureus Oxa-S ( MSSA )Tratamiento de elección es un Betalactámico

EXCEPTO en casos de alergia severa

EV Orales

Bacteremia y Neumonía• Oxacilina ( 2g c/4h )Opcional en neumonía: • Ampi/sulbactam 3g c/6h • Ceftaroline 600mg c/8-12h

Tejido blando-Hueso• Cefazolina 2g c/8h• Ceftaroline 600mg c/8-12h

Infecciones Mixtas ( con Pseudomonas )Cefepime 2g c/8h

Tejido blando-Hueso• Dicloxacilina ( 1g c/8h )• Cefalexina ( 500 mg c/6-8h )• Cefradina• Cefadroxilo• Ceftaroline

Antimicrob Agents Chemother. 2014 Sep;58(9):5117-24





Staphylococcus Meticilino ( oxacilino ) Resistente MIC de Oxacilina ≥ 4 ug/mLMIC de Cefoxitin ≥ 8 ug/mL

Cefoxitin Disco ≤ 21 mm


Oxacilina ≥ 4 RClindamicina ≤ 1 SEritromicina ≤ 0.5 SGentamicina ≤ 4 SLinezolid ≤ 2 STMP-SMX ≤ 2/38 SCiprofloxacina ≤ 1 SVancomicina ≤ 0.5 SDaptomicina ≤ 1 S

La Resistencia a la Oxacilina predice la resistencia a todos los betalactámicos utilizados en el tratamiento de infecciones por Staph. ( Oxa, Cefazolina, Ampi/sulb, etc )

Excepto Ceftaroline que habría que tamizarlo por separado.





El tratamiento dependerá de la estratificación por Severidad y la localización de la infección

EV Orales

Bacteremia • Vancomicina ( 15-20 mg/kg c/12h )• Daptomicina ( 8-10 mg/kg /día ) Neumonía• Linezolid ( 600 mg c/12h ) • Ceftarolina* ( 600 mg c/12h ) Tejido blando-Hueso• Vancomicina ( 15-20 mg/kg c/12h )• Tedizolid ( 200mg /dia )• Linezolid ( 600 mg c/12h ) • Daptomicina ( 8-10 mg/kg /día )• Clindamicina ( 600 mg c/8h )• TMP/SMX ( 800-160 mg c/12h ) • Ceftarolina ( 600 mg c/12h )

Piel, Tejido blando-Hueso• Clindamicina ( 600 mg c/8h )• TMP/SMX ( 800-160 mg c/12h ) • Ceftarolina ( 600 mg c/12h ) • Linezolid ( 600 mg c/12h ) • Tedizolid ( 200mg /dia )• Doxiciclina ( 100 mg c/12h )• Ciprofloxacina ( 500 mg c/8h ó

750 mg c/12h )

Opciones terapéuticas para S.aureus Oxacilina R

Clinical Infectious Diseases 2015;61(S2):S48–57





Tenover Fred. CMN Vol 37 No 10 Mayo 2015

Algunos MRSA , testean como falsamente sensibles en el antibiograma

• En algunos MRSA, el represor mecR1 puede regular la expresión del gen mecA que codifica para la expresión de la resistencia a Oxacilina.

• Se evidenció por discrepanciasentre pruebas moleculares rápidas y pruebas fenotípicas.

• Estas cepas pueden verse FALSAMENTE sensibles a betalactámicos y la expresión del gen mecA estaría condicionada a la exposición al antibiótico..

Serían cepas MRSA inducible





Test de resistencia inducible al Cefoxitín

Tenover Fred. CMN Vol 37 No 10 Mayo 2015

Los laboratorios de microbiología tendrían la opción de realizar test :1. En todos los S.aureus aislados de pulmón y sangre por el

impacto en la mortalidad.2. En todos los S.aureus MSSA que no responden al

tratamiento con betalactámicos y/o que tengan una CIM entre 0.5 y 2ug/mL para oxacilina aún con sensibilidad al cefoxitín, ya que este fenotipo es raro en cepas con CIMs≤ 0.25 ug/mL.

Metodología:1. Realizar kirby Bauer con un disco de Cefoxitin de 30µg,

incubar.2. Tomar las colonias del borde y ajustar a la escala 0.5

McFarland y repetir el test.3. Si el halo de inhibición se reduce a ≤ 21 mm es un test

positivo para un mecA inducible.





MRSA con CIM elevada para VancomicinaCómo interpretarlo ?

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION

Oxacilina ≥ 4 RClindamicina ≥ 2 REritromicina ≥ 2 RGentamicina ≤ 4 S

Linezolid ≤ 2 STMP/SMX ≤ 2/38 S

Ciprofloxacina ≤ 1 SCeftarolina ≤ 1 S

Vancomicina 2 SDaptomicina ≤ 1 S

Li C, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: 1-38Holland TL, et al. JAMA 2014; 312: 1330-41

1. La respuesta clínica y paraclínica del paciente al tratamiento con Vancomicina.

2. La localización de la infección.

3. El método de tamizaje empleado ( métodos automatizados como MicroScan o Phoenix que pueden tener una MIC modal más alta o Vitek puede dar una MIC mas baja ).

Antimicrob Agents Chemother. 2016 Apr 22;60(5):2601-9





• En S.aureus MRSA aislados de infecciones de piel y tejido blando puede reportar la CIM de Vancomicina obtenida por el automatizado.

• En S.aureus MRSA aislados de sangre y pulmón ( SOT, esputo, BAL ), realice E-test de Vancomicina.

De acuerdo a la CIM de Vancomicina por E-test reportar:• ≤ 1µg/mL : Reportar como Sensible.• ≥ 1.5 µg/mL: Reportar la CIM con una nota que

advierta la posibilidad de falla terapéutica y la necesidad de interconsulta con el infectólogo.

Estrategia sugerida para el tamizaje de Vancomicina

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 May 1AAC. 2016 Apr 22;60(5):2601-9





S.aureus aislado de secreción de herida quirúrgica

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION

Oxacilina ≥ 4 RClindamicina ≤ 1 SEritromicina ≥ 2 RGentamicina ≤ 4 SLinezolid ≤ 2 STrimethoprim/Sulfa ≤ 2/38 SCiprofloxacina ≤ 1 SVancomicina ≤ 0.5 SDaptomicina ≤ 1 S

El resultado de Clindamicina debe comprobarse mediante el uso del D-TESTPorque puede haber falla terapéutica en el tto con Clindamicina.





Staphylococcus aureus & S. lugdunensis• Use Erythromycin and Clindamycin disks 15-26 mm apart to detect inducible clindamycin resistance

D-shape = Clinda Resistance

No D shape

= Clinda susceptible

20 mm20 mm

Prueba del D-test

( - )

Tomado de CLSI M100S –26th edition 2016





D-Test-Positivo (Comentario )• Staphylococcus aureus methicillin Resistant

Clindamycin S *– Erythromycin R– Oxacillin R– Tigecycline S– Vancomycin S– Linezolid S

Incluir el comentario:“Este S.aureus muestra resistencia inducible a clindamicina .Considerar un agente alterno.”Revisar opciones: Linezolid, TMP/SMX, Ceftaroline etc.

R* Ver Comentario





Enterobacteriaceae• Se han convertido en los microorganismos mas

frecuentes en las Instituciones causando desde ITU baja no complicada hasta Shock Séptico

• Siendo habitantes normales del TGI, los pacientes se colonizan con cepas resistentes por periodos prolongados y se convierten en reservorios de estos microorganismos.

Las especies más problemáticas en este momento por su impacto en resistencia son: • Escherichia coli• Klebsiella pneumoniae• Enterobacter cloacae• Serratia marcescens

Infectio. 2013;17(2):80–89





Tamizaje del antibiograma en Enterobacteriaceas

ANTIBIOTICOMETODOLOGIA

DISCO MICAmpicilina SI SI

Cefazolina ( sistémica ) SI SI Gentamicina SI SITobramicina SI SI

Primera línea:


Ampicilina/sulbactam SI SI Piperacilina/tazobactam SI SI

Amoxa/Clavulánico SI SICefuroxime NO SICefepime SI SI

Cefoxitin/Cefotetan SI SI

Segunda línea:

Urinarios:ANTIBIOTICO METODOLOGIA

DISCO MICNitrofurantoina SI SI

Fosfomicina SI SI Acido Nalidixico SI SI

Cefazolina ( urinaria ) SI SI

Norfloxacina SI SI


Cefotaxime/Ceftriaxona SI SI Ceftazidime SI SI

Ceftolozane/tazobactam SI SI

Aztreonam SI SI Ciprofloxacina SI SI

Doripenem SI SIImipenem SI SIErtapenem SI SI

Meropenem SI SITrimethoprim/sulfa SI SI

Segunda línea:





Caso clinico• Paciente de 69 años con historia de Hipertrofia prostática e ITUs a

Repetición, quien es llevado por sus familiares al servicio de Urgencias por Fiebre de 39,5°C y escalofríos de 24h de evolución acompañado por Disnea de mínimos esfuerzos. Refiere intenso dolor en Hipocondrio derecho para lo cual se ordenó un CAT abdominal que mostró engrosamiento de la vesícula con colección perivesicular se extendía al parénquima hepático formando un absceso. Se tomó un set de hemocultivos ( 3 botellas ) con el siguiente resultado:

Coloración de Gram de los hemocultivos: Cocos Gram (+) y Bacilos Gram (-)

Hemocultivos positivos a las 12hAbsceso





Resultados y Evolución

ANTIBIOTICOS MIC IAmpicilina sulbactam ≥ 32 R

Piperacilina tazobactam ≥ 128 RCefoxitina ≤ 4 S

Ceftazidima ≥ 32 RCeftriaxona ≥ 32 RCefepime ≥ 32 RTest BLEEs POS POSAztreonam ≥ 32 RErtapenem 1 IImipenem ≤ 1 S

Meropenem ≤ 1 SAmikacina ≤ 16 S

Gentamicina ≤ 4 SFosfomicina ≤ 64 S

Ciprofloxacina ≤ 0.25 SColistina ≤ 0.5 S

Trimethoprim -sulfametoxazol ≤ 2/38 S

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACIONOxacilina ≥ 4 RClindamicina ≥ 4 REritromicina ≥ 4 RGentamicina ≥ 16 RLinezolid ≤ 2 STrimethoprim/Sulfa ≤ 2/38 SCiprofloxacina ≥ 4 RVancomicina 2 SDaptomicina ≤ 1 S

Staphylococcus epidermidis

El médico tratante prescribe Piperacilina/tazobactam 4.5g c/6h + Vancomicina 1.5g c/12h. El paciente presenta aumento de creatinina en el día 2 de terapia. La CAT muestra progresión del Absceso y el paciente evoluciona a deterioro hemodinámico considerándose Shock Séptico. A las 72h de manejo antibiótico empírico llegan los resultados finales de los hemocultivos, Por lo que cambia a Meropenem 1g c/8h + Daptomicina 6mg/Kg/dia. El paciente Fallece Escherichia coli





Betalactamasas de Espectro Extendido en Enterobacteriaceas


Amoxacilina/Clavulanico 16 IPiperacilina tazobactam ≤ 16 S

Cefoxitina ≤ 4 SCeftazidima ≥ 16 RCeftriaxona 4 RCefepime ≥ 8 R

Aztreonam ≥ 16 RErtapenem ≤ 0.5 SImipenem ≤ 1 S



Ciprofloxacina ≥ 4 RColistina ≤ 0.5 S

Trimethoprim -sulfametoxazol ≥ 4/76 R

Escherichia coliEn Escherichia coli, Klebsiella y Proteusmirabilis debe confirmarse la presencia de Betalactamasas de espectro extendido ( BLEEs ) cuando se observe resultado resistente o intermedio al menos a 1 cefalosporina de tercera generación

Sobre las BLEEs:• Tienen la capacidad de hidrolizar todas las

cefalosporinas, inhibidores de Betalactamasas y Aztreonam.

• No hidrolizan Carbapenems • Asociadas a Multi R. ( Cipro, TMP/SMX,

Aminoglicósidos )• CTX-M15 la mas prevalente.• Infecciones en Urgencias

Infectio. 2013;17(2):80–89





La importancia Clínica, Terapéutica y Epidemiológica de Detectar las BLEEs

1. Porque estas Betalactamasas viajan en plásmidos que portan además de genes de R para otros AB, factores de virulencia que incrementan la peligrosidad de estas cepas ( E.coli CTX-M15 )

2. Porque se han observado fallas terapéuticas con cefalosporinas, Penicilinas + inhibidor, Quinolonas y aminoglicósidos.

3. Porque mediante su detección, el abordaje terapéutico se ajusta a las características del paciente.

4. Están ampliamente diseminadas en E.coli ( 20% ) Klebsiella ( 40% ) , en pacientes hospitalizados y de la comunidad.

Expert Opin Pharmacother. 2016 May;17(7):953-67





TRATAMIENTO DE BLEEs

Infecciones Leves:Cistitis:• Trimethoprim/sulfa• Ciprofloxacina• Fosfomicina Oral.• Amoxa /Clavulanico• Nitrofurantoína

Tejidos blandos:• Quinolona ( Cipro )• Tigeciclina.• Pip/tazo

Estratificar al paciente por Severidad y especie bacteriana implicada

ITU Complicada:• Pip/tazo ( Solo E.coli sensible )• Amikacina• Ertapenem• Meropenem/Doripenem

Sepsis con estabilidad hemodinamica:• Amikacina: 15-20 mg/kg/dia

( para sepsis urinaria únicamente )• Ertapenem 1g c/24h• Meropenem 1g c/8h• Doripenem 1g c/8h

Shock Séptico

• Meropenem 2g c/8h• Doripenem 1g c/8h

De-escalar con resultados de cultivos

y estabilidad del paciente.





Perfiles Fenotípicos de las BLEEs


Amoxacilina/Clavulanico ≥ 32 RPiperacilina tazobactam ≥ 32 R

Cefoxitina ≤ 4 SCeftazidima ≥ 32 RCeftriaxona ≥ 32 RCefepime ≥ 32 R

Aztreonam ≥ 32 RTEST BLEES POS POSErtapenem ≤ 0.5 SImipenem ≤ 1 S


Gentamicina ≥ 16 RFosfomicina ≤ 64 S



Klebsiella pneumoniaeANTIBIOTICOS MIC I

Ampicilina sulbactam ≥ 32 RAmoxacilina/Clavulanico ≥ 32 RPiperacilina tazobactam ≤ 16 S

Cefoxitina ≤ 4 SCeftazidima 8 ICeftriaxona ≥ 32 RCefepime 2 S

Aztreonam 8 ITEST BLEES POS POSErtapenem ≤ 0.5 SImipenem ≤ 1 S


Gentamicina ≥ 16 RFosfomicina ≤ 64 S



Escherichia coli





Lee, N. Y. et al. 2013. Clin Infect. Dis. 6(4):488-495.

Monoterapia con Cefepime para cepas Cefepime sensibles enbacterias productoras de BLEEs : la CIM es importante !!!

Tasa de mortalidad en 3 subgrupos de ptes que recibieron Cefepime (n = 33) estratificados por la CIM de Cefepime





Antimicrob Agents Chemother. 2013 Jul;57(7):3402-4

Low MIC ≤2µg/mL

Impact of the MIC of piperacillin-tazobactam on the outcome of patients with bacteremia due to extended-spectrum-β-lactamase-

producing Escherichia coli





J Antimicrob Chemother. 2016 Feb;71(2):521-30

Impact of the MIC of piperacillin/tazobactam on the outcome for patients with bacteraemia due to Enterobacteriaceae: the

Bacteraemia-MIC project

El estudio determinó que no hubo diferencias entre las MIC de Pip/tazo ( low vs Borderline ) sin embargo es importante decir que:• La mayoría de los aislamientos fueron E.coli ( >50% de los aislamientos )• Klebsiella solo representó el 17% de los aislamientos• Productores de AmpC solo representaron el 5% de los aislamientos.• Los productores de BLEEs fueron solo del 7% de los aislados.• El origen de la bacteremia fue tracto biliar y orina ( 60% ) seguido de IIA. Del tracto

respiratorio solo un 6% en el grupo Low MIC y 0% en el grupo Borderline.

Breakpoint S





AmpCANTIBIOTICOS MIC I

Ampicilina sulbactam ≥ 32 RAmoxacilina/Clavulanico ≥ 32 RPiperacilina tazobactam ≥ 128 R

Cefoxitina ≥ 16 RCeftazidima ≥ 16 RCeftriaxona ≥ 16 RCefepime 2 S

Aztreonam ≥ 16 RErtapenem ≤ 0.5 SImipenem ≤ 1 S





Grupo A.M.P.C.E.SAeromonasMorganellaProteus/Providencia/PantoeaCitrobacterEnterobacterSerratia

Sobre AmpC:• Tiene la capacidad de hidrolizar todas

las cefalosporinas, inhibidores de Betalactamasas y Aztreonam.

• No hidrolizan Carbapenems ni Cefepime• No asociadas a MDR excepto con otra

Betalactamasa presente.

Expert Opin Pharmacother. 2016 May;17(7):953-67





De-represión: Enterobacter y Serratia

MOLECULA SALVAJE DE-REPRESION

Cefotaxime S R

Ceftriaxone S R

Ceftazidime S R

Aztreonam S R

Cefepime S S

Pip/tazo S R

Ertapenem S S

Meropenem S SPuede observarse sensibilidad al comienzopero selección de resistencia durante la terapia

Clinical Microbiology Reviews . Oct 2009 p582-610





En la Interpretación de AmpC , la controversia si usar Cefepime o un Carbapenem

Clinical Infectious Diseases 2013;57(6):781–8 Scand J Infect Dis. 2014 Nov;46(11):803-8

Los estudios no muestran diferencias estadísticamente significantes entre usar Cefepime o un Carbapenem ( Erta o Merop )

en el tto de AmpC.





Cefepime Therapy for Monomicrobial E.cloacae Bacteremia: Unfavorable Outcome in Patients Infected by Cefepime

Susceptible-Dose Dependent Isolates

Antimicrob Agents Chemother. 2015 Dec;59(12):7558-63

Precaución con el uso de Cefepime en infecciones severas por la probabilidad de co-producción de BLEEs. Solo usarlo si la CIM es <2ug/mL





ANTIBIOTICOS I

Amikacina RFosfomicina SCeftazidime S

Cefepime SAztreonam S

Pip/Tazobactam SImipenem R

Meropenem RDoripenem I

Ciprofloxacina RColistina R

Gentamicina R

Pseudomonas aeruginosa

Tamizar todos los antibióticos Anti-Pseudomona





Perfiles Fenotípicos en Pseudomonas aeruginosa

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACIONPip/tazo ≤ 16 SCefepime ≤ 8 SAmikacina ≤ 16 SAztreonam ≤ 8 SImipenem ≤ 2 SMeropenem ≤ 2 SDoripenem ≤ 2 STobramicina ≤ 4 SCiprofloxacina ≤ 1 SCeftazidime ≤ 8 SColistina ≤ 2 S

Pseudomonas multi Sensible

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACIONPip/tazo ≤ 16 SCefepime ≤ 8 SAmikacina ≤ 16 SAztreonam ≤ 8 SImipenem ≥ 8 RMeropenem ≤ 2 SDoripenem ≤ 2 STobramicina ≤ 4 SCiprofloxacina ≤ 1 SCeftazidime ≤ 8 SColistina ≤ 2 S

Pseudomonas con impermeabilidad ( OprD - )

NO REQUIEREN AISLAMIENTOFuture Microbiol. 2015;10(10):1683-706






ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACIONPip/tazo ≤ 16 SCefepime ≤ 8 SAmikacina ≤ 16 SAztreonam ≤ 8 SImipenem 4 IMeropenem ≥ 8 RDoripenem ≤ 2 STobramicina ≤ 4 SCiprofloxacina ≤ 1 SCeftazidime ≤ 8 SColistina ≤ 2 S

Pseudomonas con expresión de Eflujo

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACIONPip/tazo ≤ 16 SCefepime 16 IAmikacina ≤ 16 SAztreonam 16 IImipenem ≥ 8 RMeropenem ≥ 8 RDoripenem 4 ITobramicina ≤ 4 SCiprofloxacina ≤ 1 SCeftazidime ≤ 8 SColistina ≤ 2 S

Pseudomonas con impermeabilidad + Eflujo

NO REQUIEREN AISLAMIENTOFuture Microbiol. 2015;10(10):1683-706






ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACIONPip/tazo ≥ 128 RCefepime ≥ 32 RAmikacina ≤ 16 SAztreonam ≥ 16 RImipenem ≥ 8 RMeropenem ≥ 8 RDoripenem ≥ 8 RTobramicina ≤ 4 SCiprofloxacina ≥ 8 RCeftazidime ≥ 32 RColistina ≤ 2 S

Pseudomonas con Carbapenemasastipo Serina ( KPC like )

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACIONPip/tazo ≥ 128 RCefepime ≥ 32 RAmikacina ≤ 16 SAztreonam ≤ 8 SImipenem ≥ 8 RMeropenem ≥ 8 RDoripenem ≥ 8 RTobramicina ≤ 4 SCiprofloxacina ≥ 8 RCeftazidime ≥ 32 RColistina ≤ 2 S

Pseudomonas con Carbapenemasastipo MBL ( VIM-NDM )

REQUIEREN AISLAMIENTOFuture Microbiol. 2015;10(10):1683-706





Reporte adecuado de Acinetobacter( del Lab al MD tratante )

Reportar todos los AB Anti-Acinetobacter con la MIC:• Cefepime Imipenem Tigeciclina• Meropenem Doripenem Amikacina• Ciprofloxacina Ampi/sulbactam Gentamicina• Colistina CeftazidimeSugerencias:• Colistina: Con pié de nota que debe usarse siempre

combinado a pesar de sensibilidad • Tigeciclina con una nota que debe usarse combinado en

Bacteremia o Neumonía . ( nunca reportar en orina ) • Doripenem: Incluir siempre en el reporte. Si no hay la

posibilidad en los paneles, utilizar E-test o en su defecto Disco-difusión .





Interpretación del Antibiograma en Acinetobacter

Puntos Clave:1. Acinetobacter produce AmpC por lo cual

es inseguro utilizar : Piperacilina/tazobactam, Amoxacilina/acido Clavulánico y Cefalosporinas de 1º , 2º y 3º generación.

2. Acinetobacter posee una Carbapenemasa cromosomal conocida como OXA-51, que puede hidrolizar los carbapenems en grado variable.

3. Acinetobacter es una bacteria transformable por lo cual se requiere aislamiento de contacto SIEMPRE

J Pathog. 2016;2016:7318075





Surveillance Cultures Growing Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Predict the Development of

Clinical Infections: A Retrospective Cohort Study

Clin Infect Dis. 2015 Feb 1;60(3):415-22

Retrospective cohort study was conducted at a tertiary hospital from January 2010 to November 2011. We included all consecutive patients admitted to the trauma intensive care unit, who had weekly surveillance cultures performed (from rectum, and if intubated, respiratory secretions), and without evidence of A. baumannii infections prior to the collection of the first surveillance culture

Three hundred sixty-four patients were included, of whom 49 (13.5%) had carbapenem-resistant A. baumannii on surveillance cultures. Patients with positive surveillance cultures had 8.4 (95% confidence interval [CI], 5.6–12.7; P < .0001) times the risk of developing a subsequent A. baumannii infection compared with patients who remained negative on surveillance cultures

Presence of carbapenem-resistant A. baumannii on surveillance cultures is strongly associated with subsequent development of

carbapenem-resistant A. baumannii infections





Contamination of Ambient Air with Acinetobacter baumannii on Consecutive Inpatient Days

• Acinetobacter-positive patients had their ambient air tested for up to 10 consecutive days.

• The air was Acinetobacter positive for an average of 21% of the days; the rate of contamination was higher among patients colonized in the rectum than in the airways (relative risk [RR], 2.35; P = 0.006). Of the 6 air/clinical isolate pairs available, 4 pairs were closely related according to rep-PCR results

J Clin Microbiol. 2015 Jul;53(7):2346-8





Conclusión:1. Para una lectura adecuada del antibiograma es necesario:• Tamizar con los antibióticos marcadores aunque no se utilicen

clínicamente en los pacientes.• Idealmente realizar antibiograma por método cuantitativo

( microdilución en caldo o E-test ) ya que favorece la escogencia de la mejor opción terapéutica.

• Identificar las resistencias naturales y adquiridas de los microorganismos.

2. Con los datos anteriores, el antibiótico escogido debe : • Cubrir el agente causal, penetrar el foco de infección y tener

la menor presión selectiva, menor toxicidad y menor costo posible.





MUCHAS GRACIAS !!

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