CÁNCER DE PULMÓN
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CÁNCER DE PULMÓN
Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena
EPIDEMIOLOGIA
En Colombia es la tercera causa de muerte en hombres y cuarta en mujeres
Tasa de mortalidad 8.61 por 100.000 habitantes
Las tasas más altas se encuentra en los departamentos de Antioquia, Quindío, Caldas Valle del Cauca y Risaralda con tasas por encima de 10 muertes por 100.000 habitantes
Ca pulmonarSistema digestivo
Cavidad oral
Faringe
Laringe
Árbol traqueobronquial
esofago
Antecedentes
Examen fisico
ETIOLOGIAEl riesgo de desarrollar cáncer pulmonar aumenta a la par que el número de cigarrillos consumidos
Fumador pasivo confiere un riesgo 25% mayor que un individuo sano
Neumopatia confiere un riesgo de 13% mayor a un individuo sano
la exposición a diversos compuestos industriales, incluidos el asbesto, el arsénico y los derivados del cromo.
Manifestaciones clínicas
Características histológicas: ayudan a determinar el sitio anatómico de origen.
Localización especifica del tumor en el pulmón y su relación con las estructuras circundantes
Características biológicas y producción de síndromes paraneoplásicos
Presencia o la ausencia de metástasis
Manifestaciones clínicas
Histopatología Tumoral
Vías respiratori
as centrales
Bronquios principales
Bronquios lobares
Bronquios del 1°
segmento
Carcimas epidermoide y microcítico
Tos hemoptisis
Sibilancias Disnea
Neumonía
Histopatología tumoral
Adenocarcinoma
Zona periférica
Incidental en RX de tórax
Síntomas invasión de
pared torácica o pleura
Diseminación a pleura: Derrame pleural maligno
Histopatología tumoral
BAC
Variante del AdenoCa
Nódulo solitarioNódulos
multifocalesInf. difuso (variante
neumónica)
Disnea grave e hipoxia, expectoración abundante,
deshidratación, desequilibrio electrolítico.
Ocupa espacios alveolares
RX de tórax: Broncograma aéreo.
Localización tumoral
PULMONAR EXTRAPULMONAR
- Tos- Disnea- Sibilancia
s- Hemoptis
is- Neumoní
a- Abscesos
pulmonares
- Invasión directa a: pared torácica, diafragma, pericardio, N. frénicos, N. laríngeo recurrente, SVC y esófago.
- Compresión mecánica: Esófago o SVC por crecimiento ganglionar.
Localización periférica
• Dolor pleurítico• Dolor en pared
torácica• Dolor radicular
Tumores de la incisura superior
• Sx de Pancoast• Dolor apical o
del hombro• Sx de Horner• Dolor radicular
Localización tumoralInvasión a mediastino• Lesión de N frénico: Dolor en hombro,hipo, disnea de
esfuerzo, parálisis de diafragma. Prueba del estornudo.• Lesión de N. Laríngeo recurrente: (izq) Parálisis, ronquera,
pérdida de tono de voz, tos precipitada tras deglución.
Síndrome de Vena cava superior• Carcinoma microcítico, tumor medial del lob. Superior
derecho.• Edema de conjuntivas, cabeza, cuello, ES, cefalea.
Invasión del pericardioDerrame (benigno o maligno), disnea, arritmias, taponamiento pericárdico. Tumor con base medial que induce disnea. TAC, ecocardiografía
Localización tumoral
Inv.
cuerpos
verteb
.
•Dolor de espalda•Localizado o intenso.
Inv.
orif.
neur
ales
•Dolor radicular•Síntomas esofágicos: tumores de lob inferior.
Inv. di
afragma
•Tumor de base de lob inferior•Disnea, derrame pleural, dolor referido en hombro.
BIOLOGÍA TUMORAL
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOSCánceres pulmonares microcíticos u otro tipo
Producen y liberan sustancias con actividad biológica
Pueden generar síntomas antes que el tumor Dx temprano
No modifican posibilidad de extirpación ni éxito del
tratamientoDesaparecen con medidas terapéuticas adecuadas
Recurrencia de SPN Indicador de recurrencia
OSTEOARTROPATÍA PULMONAR HIPERTRÓFICA (HPO)
Clínica: Dolor e inflamación de tobillos, pies, antebrazos y mano por periostitis de peroné, tibia, radio, metacarpo y tarso
30% de individuos con SCLC presentan “dedos en palillo de tambor”
Radiografías simples: engrosamiento e inflamación del periostio
Gammagrama óseo: Captación intensa simétrica de los huesos largos
Terapéutica: AINES o ASA y eliminación del tumor por tratamiento médico o quirúrgico
HIPERCALCEMIA
10% de pacientes con cáncer pulmonar
lo presentan (Metástasis)
15% de los casos se debe a secreción
ectópica de péptido relacionado con la
hormona paratiroidea
Dx: Aumento en sangre de la hormona
paratiroidea. Debe descartarse
metástasis a huesos
Clínca: letargo, disminución del nivel del
estado de conciencia, náusea, vómito y deshidratación
SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA (SIADH)
10-45% de pacientes con SCLCClínica: Confusión, letargo y crisis convulsivas
Dx: Hiponatremia, baja osmolaridad en suero e incremento de sodio y osmolaridad de la orina
Otra causa de hiponatremia: Secreción ectópica del péptido natriurético auricular
SÍNDROME DE CUSHING
Pacientes con SCLC ↑producción ACTH, solo 5%
manifiesta síntomas
Clínica: Hipopotasemia grave, alcalosis
metabólica e hiperglucemia
Al ser agudo no se presentan signos
Dx: Hipopotasemia, aumento de cortisol en plasma,
elevación de la concentración sanguínea de ACTH, o mayor
cifra urinaria de 17-hidroxicorticoesteroides. A
pesar de la administración de dexametasona
NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS Y CENTRALES
Manifestaciones más frecuentes del cáncer pulmonar
Origen inmunitario: Antígenos se presentan de manera aberrante interfiriendo las funciones neurológicas y destrucción nerviosa
16% de los casos de cáncer pulmonar muestra afección neuromuscular: 50 % son carcinoma microcítico y 25% carcinoma epidermoide.
Síntomas neurológicos o musculares: Descartar metástasis a SNC, así como otros tipos de discapacidad consecutiva a metástasis
SÍNTOMAS POR METÁSTASIS
SÍNTOMAS POR METÁSTASIS
10% presentan mx a SNC al momento del dx.
10-15% generan mx.
Compresión de la médula espinal
Huesos en 25% de los casos
SÍNTOMAS POR METÁSTASIS
Hepáticas se reconocen de manera incidental
en CT
Suprarrenales se reconocen de manera
incidental en CT
Piel y tej. Blandos: 8%, masas intramusculares o subcutáneas dolorosas
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS
El cáncer pulmonar genera a menudo gran variedad de síntomas inespecíficos, como anorexia, reducción de peso, fatiga y malestar general. La causa de estos síntomas se desconoce, pero debe llevar a descartar metástasis.
DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN Y
ESTADIFICACIÓN
Ruben Villadiego; Kenia Villalba; Sebastián Villaveces
VALORACIÓN
Estado funcion
al
Metástasis a
Ganglios
Tumor Primario
VALORACIÓN DEL TUMOR PRIMARIO
Anamnesis
Síntomas pulmonares
Síntomas extrapulmonares
Síntomas torácicos
Síntomas paraneoplásios
Relación del primario con estructuras
circundantes y grado de invasión a
estructuras contiguas
Valoración de relación con estructuras
vasculares o cuando hay alergia al medio
de contraste
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
• (4) (1)
• Centrales (2) (1)
• Central con datos de compresión externa de vías respiratorias (3)
BRONCOSCOPIA BIOPSIA CON AGUJA FINA
(1) Citología por cepillado y lavado(2) Pinza de biopsia directa sobre la
lesión(3) FNA con un dispositivo tipo Wang(4) Biopsia transbronquial guiada por
fluoroscopia
(1) Guiada por floroscopia
(2) Guiada por TAC
Indicación: Lesiones periféricas
Complicación: Nuemotórax leve (50%)
Nuevo: Ecografía bronquial endoscópica
TORACOSCOPIAClasificación
de tumor primario
Obtención de muestras para
biopsia cuando sea imposible por otros
métodos
Obtención de muestras para biopsia cuando
anteriormente arrojen resultados dudosos
TORACOTOMÍA
Presencia de lesión profunda con biopsia
por aguja indeterminada o
anomalía sin obtención de biopsia por razones técnicas
Usada en <5% de los casos.
Situaciones en las que está indicada:
Incapacidad para determinar el grado
de invasión a estructuras
mediastínicas por cualquier otro método excepto la palpación
VALORACIÓN DE METÁSTASIS
Dolor óseo
Signos neurológicos
Lesiones cutáneas recientes
Anorexia
LABORATORIOS
Enzimas hepáticasEn los tabaquistas, tener presente la relación con el cáncer
de orofaringe
Metástasis sistémicas hacen inútil la intervención quirúrgica
Metástasis hasta en el 40% de casos con diagnóstico reciente de cá de pulmón.
GANGLIOS LINFÁTICOS MEDIASTÍNICOS
TAC. VPP 70%
VPN de un
ganglio normal
VPP de un
ganglio anormal
• Otras es por origen
reactivo
Ecografía endoesofágica. Buena para GL mediastínicos paratraqueales y ayuda a dirigir la biopsia con FNA
S: 63% E: 76%
TEP
S: 88% E: 91%
GOLD STANDARD
Opcional en T1 adenocarcinoma o
carcinoma macrocítico
Obligatorio para tumores centrales T3 (T2)
Absoluta para GL >1cm en TAC
Obtiene muestras de GL paratraqueales y
subcarinales. Detecta invasión extracapsular a
ganglios
MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL
• Se recomienda suspensión de cigarrillos 8 semanas antes de la cirugía, cosa que es muy difícil para los fumadores.
Examen Físico
• Se buscan signos de EPOC:• Uso de músculos accesorios para la respiración• Características de los ruidos en la auscultación
Pruebas de función pulmonar.
• FEV• DLCo
• FEV mayor a 2 L : el paciente tolera una neumonectomía.• FEV mayor a 1 L : el paciente tolera una lobectomía.
Valor esperado en el posoperatorio de FEV o DLCO.• Se multiplica el FEV anterior a la operacion o el Dlco
anterior a la operación por la fracción pulmonar residual porterior a la operación
Sistemas de Estadificación en el Cáncer Pulmonar
Magnitud Pronóstico
Tumor Primario Linfaticos Regionaes
Metastasis
cTNM pTNM
TratamientoEnfermedad en Etapa Inicial
Estadio I Estadio II
T1 T2 T3*
Lobectomía Neumonectomía
Realizar Espirometría
FEV1 >1.5 L, lobectomíaFEV1 >2 L,
neumonectomíaFEV1 >80% de lo
esperado
FEV1 <1.5 L, lobectomíaFEV1 <2 L,
neumonectomíaFEV1 <80% de lo
esperado¿Disnea inexplicable o enfermedad parenquimatosa difusa en CXR/CT)?
No SiMedir DLCO
DLCO >80% de lo esperado
DLCO <80% de lo esperado
%ppo calculado FEV1 y %ppo DLCORiesgo
promedio
%ppo calculado FEV1 y %ppo DLCO
%ppo FEV1 y%ppo DLCO
>40
%ppo FEV1 o%ppo DLCO
<40
%ppo FEV1 <30 o
%ppo FEV1 x%ppo DLCO
<1 650Realizar
CPET
VO2max > 15 ml/kg/min
VO2máx10 a 15
ml/kg/min
VO2máx<10
ml/kg/min
Riesgo Promedio
Riesgo Alto Riesgo Alto
Tumor de Pancoast
El carcinoma que surge en el extremo
apical del tórax, acompañado de
dolor en el brazo y el hombro, atrofia de los músculos de la
mano y síndrome de Horner
Valoración inicial, biopsia y estadificación
CT torácica/abdomen superior MRI/MRA de vasos/plexo braquial.
Mediastinoscopia CT o MRI cerebral y PET
Confirmar NSCLC T3-T4, N0-1 M0Sin evidencia de enfermedad metastásica o
ganglionar N2
Valorar estado de desempeño: calificación de desempeño, reserva cardiopulmonar, función renal y
función neurológica
Estado de desempeño bueno a excelente
Enfermedad metastásica
o enfermedad ganglionar N2
Quimiorradioterapiadefinitiva
Estado de desempeño deficiente
Estado de desempeño bueno a excelente
Quimioterapia de inducción concurrente (cisplatino/etopósido) y radioterapia: 45 Gy en 5
semanas
Revalorar calificación de desempeño, reserva fisiológica, respuesta tumoral.
Valoración radiográfica: CT de tórax, parte superior de abdomen y cerebro. PET para metástasis
Tumor estable/regresión; estado de desempeño bueno a excelente
Toracotomía, resección en bloque de pared torácica, lobectomía, pared torácica con reconstrucción
Progresión tumoral o mal estado de
desempeño
Quimioterapia adicionala tolerancia