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1 Del Centro Médico ABC, Campus Santa Fe, Av. Carlos Graef Fernández No.154. Col.Tlaxala Santa Fe, Cuajimalpa, 05300, México, D.F.Copias (copies): Dra. Carla R. Moctezuma Velasco E-mail: carlamove@hotmail.com

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continúa en la pág. 34

RESUMEN

Introducción: Una de lasprincipales causas de muerteen México y el mundo es el cán-cer pulmonar y aún más com-plicado cuando es metastásico,por lo que la detección oportu-na por medio de la Imagenolo-gía es primordial.

Diagnóstico: El diagnósticopor imagen se lleva a cabo a tra-

vés de estudios de screening opor detección de nódulos en unestudio torácico.

Estadificación: La integra-ción de la TC y del PET permi-ten obtener las imágenes ana-tómicas y funcionales en un soloestudio, ya que se combinan losbeneficios de las dos técnicas.

Conclusión: La respuesta altratamiento con FDG-PET esbuen indicador, además de que

una disminución en la retencióntumoral de FDG tiene una ade-cuada correlación con el gradode respuesta patológica.

Palabras clave: Cáncer pul-monar, Tomografía Computari-zada (TC), Tomografía porEmisión de Positrones (PET).

IntroducciónEl cáncer es una de las principales causas de muer-

te en el mundo. En México, al igual que en los paísesdesarrollados, el cáncer pulmonar (CP) es uno de losmás frecuentes y la evolución y pronóstico de la enfer-medad es más grave cuando se torna metastásico,1 espor eso que la detección oportuna de esta entidad hatomado tanta importancia y es aquí donde la Imageno-logía juega un papel crucial. Además, una vez realiza-do el diagnóstico, los métodos de imagen continúansiendo una herramienta indispensable, tanto para laestadificación, como para la evaluación de la respues-ta al tratamiento. Por lo anterior, que el objetivo de estarevisión es mostrar, de modo simple, un panoramaamplio del estado actual del cáncer pulmonar.

El cáncer pulmonarEl cáncer pulmonar fue considerado hasta media-

dos del siglo pasado como una enfermedad poco fre-cuente.2 A partir de 1930 su frecuencia ha aumentadoy en la actualidad es el tumor maligno más frecuenteen el mundo.3

Diversos autores denotan un incremento en la fre-cuencia del CP en México en décadas recientes.4 Ac-tualmente en nuestro país se encuentra entre las tresprincipales causas de muerte por tumores malignos enadultos mayores de 35 años y es más frecuente en

varones, aunque se ha reportado un incremento mun-dial en los casos en mujeres. Es de hacer notar que losestados de Sinaloa y Sonora son las entidades conmayor tasa de mortalidad para el sexo masculino.5 EnEstados Unidos es el segundo tumor canceroso máscomún diagnosticado en hombres y mujeres y el pri-mero en fumadores, ya que está claramente asociadoal consumo de tabaco, al estimarse que 80% de loscasos pueden atribuirse a este hábito.6

Su incidencia es muy alta y debido a su letalidad, lacifra de mortalidad es muy cercana a la de incidencia yse espera que esta última aumente con los años.

Los factores de riesgo para el CP son diversos, perodestacan el tabaquismo, tanto activo como pasivo; ex-posición a radiación por gas radón; dieta; exposición acompuestos químicos como asbestos, arsénico, cloru-ro de vinilo, cromato de níquel, clorometilo de éter, en-tre muchas otras sustancias más.1

El CP se considera como enfermedad centinela deltabaquismo por las siguientes razones:

1. Fumar tabaco es el factor de riesgo presente en90% de los pacientes con CP.

2. El riesgo de enfermar o morir por CP en fumadores au-menta drásticamente después de los 40 años de edad.

3. Las tasas de mortalidad por CP aumentan despuésde los 40 años de edad, en relación directa con elconsumo de tabaco.

4. Después de 10 años de abstinencia, el riesgo rela-tivo de desarrollar CP se reduce 50% en compara-ción con la persistencia en el hábito.2,3

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viene de la pág. 33

ABSTRACT

Introduction: One of the maincauses of death in Mexico andworld-wide is lung cancer andeven more complicated whenmetastasized, so opportune de-tection with imaging is paramount.

Tipos histológicosEl cáncer pulmonar es un tumor maligno que se

desarrolla a partir de células, tanto pulmonares comobronquiales. Existen dos categorías de cáncer pulmo-nar clínicamente importantes considerando el origeny el comportamiento de las células cancerosas:

1. Cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP).2. Cáncer pulmonar de células no pequeñas1 (CPCNP).

El primero representa aproximadamente el 25% delos cánceres pulmonares y es de comportamiento muyagresivo, proliferando rápidamente.6,7 Muestra la ma-yor relación con el tabaquismo, ya que el 98% de lospacientes que lo presentan cuentan con historia de ta-baquismo.

Por su parte, el segundo constituye, aproximadamen-te, el 75% de los tipos de cáncer pulmonar y se divideen tres subtipos mayores:

a) Cáncer de células escamosas (epidermoide):Representa el 30% de todos los casos de cán-cer de pulmón, muestra una fuerte relación conel tabaco y está asociado al mejor pronóstico.6

b) Adenocarcinoma: Ocupa el primer lugar en fre-cuencia epidemiológica (50%) y es también eltipo más común en pacientes no fumadores.Surge de células mucoproductoras y se clasifi-ca en cuatro subtipos:

• Acinar.• Papilar.• Bronquioloalveolar.• Variedad sólida secretora de mucina.

c) Carcinomas indiferenciados, que ocupan el 5%de los casos, entre ellos el carcinoma de célu-las grandes, que puede surgir en cualquier par-te del pulmón, tiene pronóstico malo y tambiénse asocia a tabaquismo.6

Existe un riesgo significativo de un segundo tumorprimario de pulmón sincrónico (1-7%) o metacrónico(10%).7 Sincrónico se define como la presencia de dostumores al mismo tiempo o detectados en un intervalomuy corto después del diagnóstico. Metacrónico es elsegundo cáncer que aparece después de un intervaloamplio de tiempo, 12 meses o más.8

Los patrones de diseminación que se presentan enel CP son por extensión directa, afectando pleura, va-sos, ganglios, pared torácica, etc., por vía linfática aganglios bronquiales, hiliares y mediastinales y por víahematógena que puede no respetar ningún órgano. Losmás afectados son hueso, suprarrenales, hígado y ce-rebro.

Generalidades clínicasLos síntomas que se presentan varían de acuerdo

con la extensión de la enfermedad. Tos, disnea, oca-sionalmente asociada a estridor, hemoptisis leve, neu-monías recurrentes y síndrome paraneoplásico son lossíntomas cardinales de la enfermedad, en un estadioen el que el cáncer continúa confinado. Ronquera, do-lor en pared torácica, neuropatía del plexo braquial,obstrucción de vena cava superior, disfagia y síntomascausados por el derrame pleural o tamponade son sín-tomas que indican invasión a mediastino, pleura, pe-ricardio y pared torácica. Los tumores periféricos sonclínicamente silenciosos por un largo periodo y es máscomún que se detecten incidentalmente. Los signos ysíntomas también varían según el tipo histológico.

El carcinoma de células escamosas muestra un pa-trón de crecimiento relativamente lento, metastatiza tar-díamente y generalmente se encuentra en localizacióncentral, en el árbol bronquial, por lo que se manifiestacomo atelectasias obstructivas o neumonías y hemop-tisis. Cuando su localización es periférica, puede cre-cer hasta un tamaño importante antes de desarrollarsíntomas. El adenocarcinoma casi siempre se presen-ta como un nódulo periférico y es frecuentemente en-contrado por radiografías o tomografías de tórax de

Diagnosis: Diagnosis throughimaging is carried out throughscreening studies or nodules de-tection in a thorax study.

Staging: CT and PET integra-tion enables to obtain anatomicaland functional images in a singlestudy, since the benefits of thetwo techniques are combined.

Conclusion: The response totreatment with FDG-PET is a

good indicator, while a decrea-se in the FDG tumor retentionFDG has an appropriate corre-lation with pathological respon-se degree.

Keywords: Lung cancer,Computed Tomography (CT),Positron Emission Tomography(PET).

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rutina. La invasión ganglionar hiliar y mediastinal, asícomo las metástasis a distancia, particularmente a ce-rebro y glándulas suprarrenales son frecuentementeencontradas poco tiempo después del diagnóstico.

El carcinoma de células pequeñas suele dar metás-tasis extensas tempranamente, mismas que están pre-sentes al momento del diagnóstico.9

Detección temprana (SCREENING)El cáncer de pulmón tiene un pronóstico malo debi-

do a que típicamente se diagnostica en un estadio avan-zado, cuando el paciente presenta síntomas. La posi-bilidad de detectarlo en un estadio temprano y tratarloagresivamente mediante cirugía podría resultar en unaalta probabilidad de curación.6

Los esfuerzos por utilizar la citología de esputo paradetectar cáncer de pulmón en etapas tempranas nohan demostrado éxito. El uso de la radiografía de tóraxha tenido resultados polémicos, debido a que algunosestudios reportan una detección del 40% de cáncer enestadio I y algunos otros muestran cifras muy bajas.8,10

Como consecuencia los intentos de tamizaje en pa-cientes asintomáticos de alto riesgo tuvieron una largapausa en los 80s. Posteriormente, el desarrollo de tec-nología más avanzada en tomografía computada (TC),permitió un rastreo torácico más rápido y con mejorcalidad de imagen, por lo que se iniciaron estudios paraestablecer la utilidad de este método en la detecciónoportuna del cáncer en pacientes de alto riesgo. Estu-dios recientes coinciden en un resultado satisfactorioen el porcentaje de pacientes en los que se detectóoportunamente el cáncer.11-14

Con el conocimiento de la relación entre el hábitode fumar y el CP, los individuos de alto riesgo se so-meten a tomografía de tamizaje con baja dosis de ra-diación, la cual consiste en cifras de mA bajas (40mA)comparadas con la tomografía de tórax convencional(120mA en promedio), que permite ofrecer un mejormétodo diagnóstico a una dosis de radiación compara-ble con radiografías de tórax AP y lateral. La recom-pensa es el diagnóstico oportuno de CP en pacientesde alto riesgo. El inconveniente de este tipo de tamiza-je es el diagnóstico de falsos positivos, con la conse-cuente morbilidad y potencial mortalidad asociada aprocedimientos diagnósticos invasivos.

El nódulo pulmonar solitario es un hallazgo inciden-tal común en estudios radiográficos de rutina y se de-fine como una imagen de mayor densidad, focal, ovalo redonda, rodeada de parénquima pulmonar, menora 3 cm de diámetro. La mayoría son secundarios apatologías benignas, sin embargo un número signifi-cativo de ellos son malignos (40%) y como el trata-miento del cáncer pulmonar depende del diagnósticotemprano, es importante evaluar detalladamente es-tos nódulos.

Usualmente, la primera modalidad de imagen utilizada esla radiografía de tórax; al evaluarla, es importante obtenerestudios previos para establecer comparativos (Figura 1).

Algunas lesiones nodulares pueden ser determina-das como benignas en la radiografía convencional; sinembargo, la mayoría de las lesiones requieren evalua-ción posterior.

La siguiente modalidad de imagen que se conside-ra es la Tomografía Computarizada, la cual, en prime-ra instancia, se realiza en fase simple, mediante cortesfinos, con el fin de localizar el nódulo y documentarotras anormalidades como adenopatías, derrames ymás nódulos.

Si el nódulo permanece indeterminado, se puedenrealizar estudios para evaluar el patrón de crecimiento.Posteriormente, el nódulo puede ser evaluado tras laadministración de material de contraste mediante unrastreo dinámico del reforzamiento del mismo, el cualse explica más adelante en este artículo.

Cuando se encuentran características de maligni-dad, se sugiere toma de biopsia.

Con la modalidad multidetector, los rastreos toráci-cos pueden valerse de imágenes isotrópicas, lo queen ocasiones elimina la necesidad de obtener cortesfinos adicionales a nivel del nódulo.

Las características a evaluar son tamaño, situación,morfología, bordes, patrón de calcificación, atenuación,presencia o no de broncograma y alveolograma, cavita-ción, tasa de crecimiento y patrón de reforzamiento.15

DiagnósticoEl diagnóstico por imagen del CP ocurre en algu-

nos casos durante estudios de screening o por detec-

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ción de nódulos en un estudio torácico de rutina enpacientes asintomáticos. Estos tumores regularmen-te son pequeños y localizados al momento del diag-nóstico.

Cuando la evaluación es motivada por la apariciónde síntomas, regularmente el resultado es un estadioavanzado, con un tumor de mayor tamaño que puedepresentar diseminación regional o a distancia.

Para la evaluación imagenológica se habla de dosgrupos:

1. Tumores periféricos (localizados más allá delhilio o hacia bronquio segmentario.

2. Tumores centrales (localizados en o cerca delhilio o bronquio segmentario).6,9

Tumores periféricosAproximadamente el 40% de los casos se encuen-

tran más allá de bronquios segmentarios y en 30% elúnico hallazgo radiográfico es una masa periférica, lacual puede ser de cualquier tamaño, pero es raro quesea visto en una radiografía convencional si es menorde un centímetro. La tomografía, debido a su mejorresolución, detecta lesiones de menor tamaño. Se eva-lúan los siguientes puntos:

Forma: Generalmente presentan forma ovalada o es-férica, a excepción de los tumores del ápex, los cualespueden simular engrosamientos pleurales. El carcinomabroncogénico es una de las principales consideracio-nes diagnósticas en adultos con un nódulo pulmonarsolitario.

Contornos: El tipo de bordes de la lesión puedenser sugestivos de malignidad, pero no diagnósticos.Los márgenes lobulados son un signo de crecimien-to asimétrico y es común encontrarlos. Pueden pre-sentar áreas de umbilicación que sugieren menortasa de crecimiento en una zona específica del tu-mor (Figura 2).

En ocasiones los márgenes son irregulares, con unao más espículas en el parénquima adyacente. El tér-mino “corona radiada” indica múltiples espículas quese extienden en el pulmón circundante debido, ya seaa extensión tumoral o a reacción fibrótica ante el tu-

mor. Este tipo de márgenes son mejor visualizadosen tomografía computada y se ha reportado un valorpredictivo positivo para malignidad del 90%, aunquesin embargo, este hallazgo no es del todo específico,ya que márgenes similares pueden llegar a presen-tarse en entidades benignas como neumonías cróni-cas.9,16,17

Una imagen lineal o en banda puede conectar lalesión con la pleura, este signo es llamado “cola pleu-ral” y puede encontrarse en nódulos tanto benignoscomo malignos (Figura 3).

Otra manera poco común de presentación es a tra-vés de impactación mucosa del bronquio (mucocelebronquial o broncocele).

Calcificación: Hasta el 13% de los cánceres depulmón pueden tener calcificaciones, tanto el carci-noma de células pequeñas y el de no pequeñas. Lospatrones de calcificación que sugieren malignidadson: Reticular, puntiforme, excéntrico y amorfo (Fi-gura 4).

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Las calcificaciones suelen ser distróficas y puedenencontrarse en áreas de necrosis o formar parte delpropio tumor. Son difíciles de detectar en radiografíasconvencionales, por lo que la tomografía es el métodoideal para evaluarlas.

En algunos casos, las calcificaciones son de origengranulomatoso y han sido envueltas por el tumor, mos-trando localización excéntrica.

Cavitación: Puede presentarse en tumores de cual-quier tamaño, benignos o malignos, por lo que no esun factor confiable para predecir malignidad. Las cavi-dades son mejor evaluadas mediante tomografía, don-de se demuestra aire, licuefacción o ambos. Frecuen-temente es de localización excéntrica y con paredesirregulares, de por lo menos 8 mm de grosor. (Figura5). Es frecuente encontrar niveles hidroaéreos, asícomo fragmentos necróticos del tumor. Aproximada-mente el 16% de los tumores periféricos muestran ca-vitación en radiografía simple. Esta incidencia incre-menta cuando el método utilizado es la tomografía.

El carcinoma de células escamosas es el que tien-de a formar cavidades con mayor frecuencia. El carci-noma de células pequeñas prácticamente no formacavitaciones.

Imagen en vidrio despulido: Es difícil identificar lacausa específica de una opacidad nodular en vidriodespulido, debido a que puede encontrarse en entida-des diversas, benignas y malignas. El contexto clínico

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y la apariencia tomográfica de la lesión a través deltiempo permiten un mejor diagnóstico, ya que las le-siones malignas son persistentes y su tamaño y ate-nuación pueden aumentar durante meses o inclusoaños; además, los pacientes pueden no presentar sín-tomas.

La hiperplasia adenomatosa atípica, el carcinomabronquioloalveolar localizado y el adenocarcinoma de-ben ser sospechados al encontrar una opacidad nodu-lar en vidrio despulido que persiste en estudios subse-cuentes. Dicha imagen traduce un patrón de crecimientolepídico, a través de la pared alveolar.

Cuando se presenta en un caso de adenocarcinoma,se relaciona a la presencia de componentes de carcino-ma bronquioloalveolar dentro del tumor18 (Figura 6).

Broncograma aéreo y bronquiolograma: El 30%de los tumores malignos, particularmente el adeno-carcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar puedenpresentar estas características. Esta apariencia escausada por una reacción desmoplásica al tumor quedistorsiona la vía aérea (Figura 7).

Reforzamiento: El reforzamiento del tumor tras laadministración del material de contraste en estudiosde tomografía computada está relacionado directamen-te con la vascularidad del nódulo. El flujo sanguíneo esusualmente mayor en lesiones malignas.

El estudio se realiza con cortes finos antes y des-pués de la aplicación del contraste, con intervalos deun minuto y hasta cuatro minutos después de la inyec-ción. Se determina el pico máximo de reforzamiento yse le resta el valor de atenuación basal. Un reforza-miento de menos de 15 UH tras la administración delcontraste es un firme indicador de benignidad (VPP99%). Un reforzamiento mayor a 15 UH es más proba-ble que represente malignidad; sin embargo, sólo el58% son malignos y el resto corresponden a lesionesinflamatorias con flujo sanguíneo elevado, por lo tanto,el patrón de reforzamiento resulta sensible, pero noespecífico para malignidad.

Esta evaluación no se sugiere en nódulos menoresde un centímetro, lesiones cavitadas o con necrosis.17

Ritmo de crecimiento: El tiempo en el que un car-cinoma duplica su volumen es aproximadamente entreuno y 18 meses. Un incremento del 26% en el diá-metro equivale al doble del volumen. Los tumoresprimarios que crecen más lentamente correspondenprobablemente a carcinoma bronquioloalveolar, tumormucoepidermoide o carcinoma adenoideo quístico. Siel tamaño permanece estable durante un seguimientode dos años, sugiere benignidad.9,17

Tumores centralesLos signos cardinales por imagen de los tumores

centrales son colapso y consolidación del pulmón másallá del tumor, con presencia de ensanchamiento me-diastinal.

Esta localización resulta en un involucro tempranode las estructuras adyacentes, produciendo a la larga,colapso del pulmón circundante o neumonía obstructi-va, que se traducen en una opacidad pulmonar, peroel paso colateral de aire puede prevenir parcial o com-pletamente estos cambios postobstructivos (Figuras 8y 9).

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Como es de esperarse, el cáncer que frecuentemen-te es responsable del colapso y la consolidación es elcarcinoma de células escamosas, ya que es un tipocomún y, por lo general, central.

Definir la presencia o la extensión de una masa tu-moral central cuando existe atelectasia o consolidaciónpostobstructiva puede ser difícil; sin embargo, una he-rramienta es la aplicación de material de contraste, yaque se observa un mínimo reforzamiento, mientras quela atelectasia distal puede mostrar un reforzamientosubstancial.

Una neumonía persistente o una incompleta resolu-ción de algún infiltrado a pesar de un adecuado trata-miento, debe hacer sospechar de la presencia de unaneoplasia. El papel de la resonancia magnética en estaárea es cuestionable.6,9

Otras modalidades diagnósticas: El estudio en-doscópico del árbol bronquial por broncoscopia flexi-ble es un importante recurso para la obtención de mues-tras en estudios citopatológicos que permiten, en lamayoría de los casos, establecer el diagnóstico demalignidad y el estadio de la enfermedad. Si el tumores central, es accesible a la visión endoscópica directay si es periférico, no lo es. Los resultados citopatológi-cos de biopsia, lavado y cepillado bronquiales puedenpresentar diferencias en la sensibilidad y especificidad,dependiendo de la localización de la lesión. Cuandolos resultados son precisos, no es necesario recurrir aotros métodos; sin embargo, si son negativos, obliganal empleo de otras técnicas diagnósticas invasivas.

Cuando el lavado, cepillado y la biopsia endobron-quial son negativos, la biopsia transbronquial introdu-ciendo directamente pinzas o agujas para aspiraciónhasta el tumor puede ser guiada por fluoroscopia y TC,

navegación electromagnética, Tomografía por Emisiónde Positrones (PET) y Ultrasonido.19

EstadificaciónLa TC es la técnica de imagen más utilizada en la

estadificación de los pacientes con cáncer de pulmónde células no pequeñas (CPCNP), sobre todo para laevaluación de los ganglios mediastinales. Sin embar-go, al comparar su desempeño con el del método es-tándar (mediastinoscopia), no es muy alentador (sen-sibilidad 71%, especificidad 87.7%, certeza global82.1%). La limitante principal de la TC es que se basaúnicamente en criterios morfológicos, está limitada parael diagnostico de infiltración tumoral en ganglios de ta-maño normal y en la detección de enfermedad post-tratamiento.

El PET proporciona información funcional, permiteidentificar células activas metabólicamente y es unatécnica de imagen utilizada principalmente en la eva-luación de pacientes oncológicos. El trazador más uti-lizado en este contexto (oncológico) y el único que seutiliza en muchos centros es la 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG).

El PET se ha convertido en una importante herra-mienta en la evaluación del cáncer de pulmón debidoa su alta sensibilidad para identificar metástasis gan-glionares (sensibilidad 83%, especificidad 79%-100%)y a distancia.2 Sin embargo, la escasa información ana-tómica que otorga, limita la localización precisa de losfocos de captación y la posible extensión a estructurasadyacentes.20,21

La integración de la TC y del PET en el sistema hí-brido PET/TC permite la adquisición de las imágenesanatómicas y funcionales en un sólo estudio, combi-nando los beneficios de ambas técnicas. Proporcionauna sensibilidad y especificidad mayores22,23 y permiteidentificar y localizar con mayor exactitud los focos dehipermetabolismo, la detección de una posible infiltra-ción de los ganglios mediastinales de tamaño peque-ño, la identificación de lesiones con baja tasa metabó-lica y la adecuada caracterización morfológica de laslesiones.

La base para la estadificación del CP es el sistemaTNM. Para el carcinoma de células pequeñas se utilizauna clasificación simplificada, clasificándolo en enfer-medad limitada o extensa24 (Cuadros I y II).

Componente T: La exactitud diagnóstica del PET/TC oscila entre el 70 y el 97%, comparativamente al40-75% del PET dedicado y el 58-79% de la TC.25,-28 ElPET/TC mejora la detección de extensión a la paredtorácica, así como de la invasión mediastinal y vascu-lar.28

La información morfológica de la TC tiene otra posi-ble utilidad, detectar nódulos pulmonares en el mismolóbulo que el tumor (T4) o en diferentes lóbulos (M1)

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que tengan un tamaño menor al del umbral de resolu-ción del PET (6-10 mm) (Figuras 10 y 11).

Componente N: El criterio morfológico del tamañopara la caracterización de los ganglios mediastinales,utilizado con TC, tiene importantes limitaciones, al aná-lisis histopatológico hasta el 21% de los ganglios < 1cm tienen infiltración neoplásica y hasta el 40% de losganglios > 1 cm son negativos para infiltración tumo-ral.29,30 El PET para la estadificación ganglionar hamostrado un mejor desempeño en CPCNP 25, con unasensibilidad (79-85%) y especificidad (89-92%), mejo-res que la TC (sensibilidad 57-61%, especificidad 77-82%).29 La sensibilidad y especificidad del PET y tam-bién del PET/TC varían, no obstante con el tamañoganglionar, de manera que es más sensible (100%),pero menos específico (78%) cuando los ganglios es-tán aumentados de tamaño y menos sensible (82%) ymás específico (93%) con ganglios de tamaño normal.Probablemente el valor más importante es su elevadovalor predictivo negativo (VPN), superior al 90%,23,24

mientras que el valor predictivo positivo (VPP) perma-nece relativamente bajo (70%), por falsos positivoscausados por patologías inflamatorias.

El American College of Chest Physicians31 recomien-da la confirmación histológica del estadio ganglionardel mediastino en pacientes (sin metástasis a distan-cia) con ganglios mediastinales bien definidos, aumen-tados de tamaño, y pacientes con ganglios mediasti-nales de tamaño normal y tumor central o adenopatíasN1, independientemente de los hallazgos positivos onegativos en PET de los ganglios mediastinales, asícomo en pacientes con tumores periféricos con estadioclínico I con ganglios mediastinales con PET positivo.En cambio, no recomiendan confirmación histológica delmediastino en los pacientes con tumores periféricos conestadio I y ganglios mediastinales de tamaño normal(Figuras 12 y 13).

Componente M: Hasta un 40% de los pacientes conCPCNP presenta metástasis a distancia al momentodel diagnóstico inicial, más frecuentemente en glándu-

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las suprarrenales, hueso, hígado y cerebro, siendo sudetección crucial, ya que en estos pacientes se exclu-ye el tratamiento curativo. El PET y el PET/TC son ex-celentes para la detección de metástasis a distancia,detectando lesiones no sospechadas en técnicas deimagen convencionales hasta en el 28% de pacien-tes.28 El PET/TC permite una localización más precisay una mejor caracterización de lesiones que resultanequívocas en otras técnicas,25,27,28 y un discreto aumentoen la exactitud diagnóstica frente al PET (del 87 al 92%)7

(Figuras 14-16).

Es importante resaltar la utilidad limitada del PET ydel PET/CT en la evaluación del sistema nervioso cen-tral, ya que la detección de metástasis pequeñas esdifícil por la elevada captación fisiológica de 18FDG enla corteza cerebral. Por este motivo, la ResonanciaMagnética (RM) sigue siendo la elección para descar-tar metástasis cerebrales (Figura 17).

Pacientes en estadio IA, IB, IIA y IIB se pueden be-neficiar por la resección quirúrgica. Pacientes en esta-dios IIIA, IIIB y IV casi nunca cuentan con criterios qui-rúrgicos.

Por otro lado, existen reportes que sugieren que laprecisión de la RM es tan buena como la de la TC.Sugieren que la RM puede ser superior a la TC en de-terminar la diseminación de la enfermedad al tórax, yaque puede detectar diferencias en la intensidad entreel tumor y tejido normal, por lo que puede identificarinvasión a mediastino, pared torácica, diafragma o co-lumna. Lo anterior es útil, sobre todo, para evaluar elopérculo torácico o el diafragma.35

ReestadificaciónExisten alteraciones morfológicas asociadas con el

tratamiento que dificultan la valoración de las imáge-nes de TC, disminuyendo su sensibilidad para el diag-nóstico de recurrencias. La 18FDG es captada por lascélulas tumorales viables, pero no por la necrosis nifibrosis, por lo que el PET es muy sensible para la de-tección de recidivas, aunque con especificidad menorque al diagnóstico inicial debido a los FP que puedecausar la inflamación postratamiento. Para disminuiresta posibilidad se recomienda que el estudio se reali-ce 2-3 meses después de la radioterapia y 1-2 mesestras la cirugía.32,33,35 El PET/TC es superior al PET y ala lectura combinada de PET y TC en la reevaluaciónde pacientes con CPCNP, con sensibilidad del 72-96%y especificidad del 82-92%, debido a la mejor localiza-ción y caracterización de los hallazgos sospechosos

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en PET y produce un cambio en el manejo del pacien-te hasta en el 29% de los casos.33

Existen estudios que muestran una correlación signifi-cativa entre la respuesta metabólica asociada a la qui-mioterapia y la sobrevida libre de progresión. Los hallaz-gos en el PET/TC, tan pronto como 1-3 semanas tras elinicio de la quimioterapia, permiten predecir la respuesta

al tratamiento.32,34,36 y, por tanto, identificar a los pacien-tes con posible resistencia a la quimioterapia que se pue-den beneficiar de un cambio en el tratamiento.

Carcinoma pulmonar de células pequeñasEl CPCP, por su gran agresividad, se presenta fre-

cuentemente con diseminación clínicamente obvia enel momento del diagnóstico, reduciendo la necesidadde una estadificación precisa, limitando el papel delPET/TC. El CPCP tiene una elevada tasa de prolifera-ción y gran avidez por la 18FDG. El PET tiene alta sen-sibilidad (100%) y especificidad (95%) para la detec-ción de metástasis, cambiando el manejo del pacienteen el 37% de los casos al descubrir lesiones no sospe-chadas. El PET y el PET/TC han mostrado una mayorexactitud diagnóstica que el protocolo estándar de es-tadificación (93% frente al 79%) y cambia el estadio enel 17% de los pacientes.

Evaluación post-tratamientoActualmente existe una enorme necesidad para de-

terminar la efectividad real del tratamiento en los pa-cientes con cáncer. La determinación temprana y cer-tera de respuesta al tratamiento permitirá la suspen-sión de agentes terapéuticos poco efectivos.

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Actualmente la determinación de la respuesta al tra-tamiento en pacientes con cáncer de pulmón se basaen la determinación, generalmente por TC, de cam-bios en las dimensiones del tumor. Estos cambios secalifican en base a las definiciones de respuesta deta-lladas en los criterios RECIST (Response EvaluationCriteria in Solid Tumors) y OMS; ambas clasificacio-nes establecen cuatro categorías de respuesta:

1. Respuesta completa.2. Respuesta parcial.3. Enfermedad estable.4. Progresión, con sus respectivas definiciones.

El razonamiento de que los cambios en el tamañotumoral posterior al tratamiento, determinados gene-ralmente con TC, sean un marcador certero de efica-cia terapéutica está lleno de obstáculos. Este tipo detumores generalmente están compuestos de propor-ciones variables de células malignas, de estroma y decélulas inflamatorias. La regresión de todos estos com-ponentes puede ocurrir de una manera muy lenta oincompleta. La evaluación de la respuesta al tratamiento

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con TC es poco confiable en cáncer de pulmón, debidoa posibles errores en la estadificación ganglionar inicial.En muchas ocasiones existen lesiones con actividadtumoral que son ignoradas, así como lesiones negati-vas que se incluyen en la evaluación post-tratamiento.En el seguimiento del tumor primario, factores comoatelectasias, neumonitis posradiación o fibrosis, compro-meten la adecuada determinación de posibles cambiosen las dimensiones antes y después del tratamiento. Elseguimiento con TC seriadas puede ser de utilidad; sinembargo, puede haber tumores con bajas tasas dedoblaje en los cuales la actividad tumoral no se haceevidente hasta años después, o puede haber tumoresagresivos que crecen en semanas. Todas estas cir-cunstancias causan incertidumbre en cuanto al tiempoideal para el seguimiento.

Monitoreo de la respuesta al tratamiento con FDG-PETLos métodos de imagen molecular tienen el poten-

cial de caracterizar la naturaleza tisular, basándose enlas características bioquímicas y biológicas. Por lo tan-to, la información obtenida es diferente a la demostra-da por métodos de imagen anatómica. Cambios en elmetabolismo de la glucosa, reflejados en la captación

celular del FDG, proveen determinación de la respues-ta más certera.

Una de las ventajas propuestas del seguimiento conFDG-PET es que los cambios en el metabolismo celularocurren antes que los cambios anatómicos. A pesar dela evidencia clínica del papel del PET en la determina-ción temprana de respuesta, no se ha establecido unconsenso en cuanto a la modalidad de imagen ideal. LaEORTC (European Organization for Research and Treat-ment of Cancer) desarrollo guías que proponen la meto-dología para la realización de estudios seriales de PETy el reporte de la respuesta metabólica. Estas guías seactualizaron en consenso con la National Institutes ofHealth en EUA. Por desgracia ambos consensos no hanlogrado determinar los parámetros a evaluar en el se-guimiento ni establecer definiciones de respuesta.

ConclusionesSe puede concluir que la determinación de la res-

puesta al tratamiento con FDG-PET, es un buen indi-cador. Se ha determinado que una disminución en laretención tumoral de FDG tiene una adecuada correla-ción con el grado de respuesta patológica y con mejo-ría en la sobrevida.6,32,33

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