CÁNCER de CÁNCER de PULMÓNPULMÓN

Fátima Doña Domínguez1º MFyC

INTRO

Se considera cáncer de pulmón cualquier neoplasia maligna originada en el área broncopulmonar.

Teniendo en cuenta que más del 95 % del cáncer de pulmón es de tipo epitelial, es decir, carcinomas, el uso clínico hace que se consideren sinónimos los términos cáncer de pulmón y carcinoma de pulmón.

Intro En el pulmón predominan los tumores primarios (>90%) en

lugar de los metastásicos.

El cáncer pulmonar es la neoplasia que se diagnostica con mayor frecuencia a nivel mundial y ocasiona una mayor mortalidad

La edad media de los pacientes diagnosticados se halla alrededor de los 65 años.

En España el carcinoma epidermoide es el predominante; aunque últimamente está en aumento el adenocarcinoma, que suele ser predominante en países con menor tasa de tabaquismo (EEUU)

A los 5 años del diagnóstico sobreviven en torno al 11-14% de los enfermos. Este pronóstico tan bajo es debido al diagnóstico tardío por la propia naturaleza de la enfermedad, y cuando se logra, ya está muy avanzado; además, suele acompañarse de otras enfermedades relacionadas con el tabaco, cardiopatías…

Debido al mal pronóstico, las tasas de mortalidad, son discretamente inferiores a las de incidencia.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

TABACO: hidrocarburos aromáticos policíclicos, benzopirenos…Nº cigarrillos fumados aumenta el riesgo del fumador activo : 15 veces y el fumador pasivo: 1.5 veces (variable)

CONTAMINATES AMBIENTALES: asbesto, radon… potencian efecto carcinogénico del tabaco

DIETA, PREDISPOSICIÓN y/o LESIONES GENÉTICAS que inducen (+) de oncogenes: myc, ras… e (-) de antioncogenes: p53, rb…

Incremento de riesgo en EPOC, FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA…

TIPOSTIPOS

Carcinoma anaplásico de células pequeñas (CCP)

Carcinoma de células no pequeñas (CCNP): Epidermoide : escamoso, espinocelular Adenocarcinoma Carcinoma anaplásico de células grandes Combinados

Ca.PulmonarCa.Pulmonar Carcinoma

central

Tumor de Pancoast

Carcinoma periférico

Metástasis PulmonaresMetástasis Pulmonares

EPIDERMOIDEEPIDERMOIDE

Localización: CENTRAL (clínica + precoz abundante expectoración , hemoptisis, disnea, sibilancias…)

Frec: es el + frec en ESPAÑA (aunque el adenocarcinoma está aumentando )

CAVITACIÓN: en >20% de las veces, es el q + frecuentemente cavita

Sd. PARANEOPLÁSICO: PTH- Like ( Aumenta el Ca y disminuye el P ) // Sd. PANCOAST (crecimiento tumoral en vértice pulmonar, penetrando en canal neural, destruyendo raíces nerviosas: 8ª cervical, 1ª y 2ª torácicas, dolor en hombro irradiado, Sd. Claude-Bernard-Horner : miosis, ptosis, enoftalmos, anhidrosis)

CARACTERÍSTICAS: invasión LOCAL, acropaquias, el + relacionado con el TABACO, asbesto, radón, hidrocarburos aromáticos…

Dgto: Fibrobroncoscopia + biopsia bronquial, PAAF o biopsia abierta

ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA Localización: PERIFÉRICO (sínt. +

tardíos) Frec: EEUU, aunque está aumentando en España

Sd. PARANEOPLÁSICO: Osteopatía hipertrófica (acropaquias + periostitis + tumefacción). Nódulo solitario que crece a periferia…

CARACTERÍSTICAS: Asienta sobre CICATRICES // el que invade con + frec. La PLEURA // DERRAME PLEURAL MALIGNO + DOLOR PLEURÍTICO // Predomina en NO fumadores // es el 2º que se disemina vía HEMATÓGENA.

Dgto: Fibrobroncoscopia + biopsia transbronquial o PAAF transtorácica

CÉLULAS GRANDESCÉLULAS GRANDES

Localización: PERIFÉRICO CAVITACIÓN: aproximadamente un

20% Sd. PARANEOPLÁSICO: Ginecomastia

CARACTERÍSTICAS: se cavita a veces // Pocos síntomas o ninguno // acropaquias …

Dgto: Fibrobroncoscopia + biopsia transbronquial o PAAF transtorácica

CÉLULA PEQUEÑACÉLULA PEQUEÑA Localización: CENTRAL Sd. PARANEOPLÁSICO: S. VENA

CAVA SUP // SSIADH ( Hipo-Na )//Cushing e hipo-K por ACTH ectópica // Sd. Miasténico Eaton-Lambert // Ceguera retiniana // Neuropatía periférica // Dermatopolimiositis // Degeneración subaguda cerebelosa//Disfunción cortical // S.índrome de Trousseau : tromboflebitis migratoria …

CARACTERÍSTICAS: El + AGRESIVO . El que + DISEMINA vía HEMATÓGENA

Dgto: Fibrobroncoscopia + biopsia bronquial + PAAF o biopsia abierta

Diagnóstico: fase 1Diagnóstico: fase 1 Historia clínica Exploración física Radiografía de tórax: estudio básico + importante

eficacia 70-80% dgtco. de sospecha Tamaño y localización central o periférica del tumor Elevación del diafragma, derrame pleural, … Aumento del grosor / densidad de los hilios Nódulo < 4 cm, Masa > 4cm, otras alteraciones

Broncoscopia : observa entre otros hallazgos Morfología y funcionalismo laringe Compresiones extrínsecas traqueobronquiales Lesiones de la mucosa a distancia del tumor Situación del tumor respecto a carina y bronquio principal

Analítica : Hemograma completo y bioquímica general con enzimas:

GOT, GPT, FA, LDH Marcadores tumorales: CEA, Enolasa específica orientan a

microcítico //Ag carcinoma escamoso a epidermoide // CA 125, CA 19.9 a adenocarcinoma y al de céls. grandes

Diagnóstico: fase 2Diagnóstico: fase 2 TC torácica:

Estadificación Confirma los hallazgos de la Rx y aporta otros nuevos:

existencia de adenopatías de tamaño patológico ( > 1-1,5 cm )

Relación del tumor con estructuras vecinas y confirmar o descartar metástasis hepáticas y/o suprarrenales, al extender el estudio al abdomen superior.

RM En los casos con afectación del vértice pulmonar (tumor

de Pancoast) Para ver mediastino (estructuras vasculonerviosas) y

pared torácica Si hay sospecha de afectación de columna En caso de alergia al yodo

PET Valoración del tumor 1º y en la tipificación de nódulos

pulmonares o adenopatías mediastínicas

Diagnóstico: fase 3Diagnóstico: fase 3

TC o RM cerebral En cualquier tumor en estadio III

RM cerebral Caso de metástasis cerebral supuestamente

única, para descartar otras lesiones o + metástasis

Resto de exploraciones Según la clínica y hallazgos de exploración, laboratorio: muestras citohistológicas Gammagrafía ósea para descartar + metástasis.

Material DiagnósticoMaterial Diagnóstico Primera fase

Citología del esputo Broncoscopia: broncoaspirado (BAS), raspado

citológico, lavado broncoalveolar (BAL), biopsia bronquial, biopsia pulmonar transbronquial, punción aspiración transtraqueal o transbronquial

PAAF transtorácica Biopsia transtorácica con aguja bajo control

radiológico Segunda fase

PAAF endoscópica (transcarinal, etc.) Mediastinoscopia (diagnóstica) Mediastinotomía Toracoscopia Toracotomía ( diagnóstica y terapéutica)

Citología de esputoCitología de esputo Es la técnica + inocua. Como 1ª exploración cuando broncoscopia y/o PAAF son

rechazadas por el paciente o el estado de éste o la presencia de comorbilidad aconsejan ser conservadores.

El rendimiento diagnóstico (85%) depende del nº y calidad de las muestras ( 3 muestras de la expectoración matinal), así como del tamaño y localización.

La sensibilidad 69 % y la especificidad 96 %. (Falso + :

TBC, neumonía, …) La correlación citohistológica entre los diferentes tipos de

carcinoma es elevada, siendo máxima: 96,5 % CCP; 95,3 % carcinoma escamoso; 87,8 % adenocarcinoma; 81,4 % carcinoma de células grandes.

La diferencia histológica entre CCP y CCNP, es muy elevada, siendo esta diferenciación esencial.

BroncoscopiaBroncoscopia

La broncoscopia flexible presenta la doble vertiente de diagnóstico y de estadificación del cáncer de pulmón.

Se obtienen muestras lesiones endobronquiales visibles así como de lesiones periféricas ( bajo control fluoroscópico) lesiones mediastínicas mediante la PAAF transtraqueal o

transbronquial. Excepcionalmente, se usa la broncoscopia rígida

como método diagnóstico en tumores muy sangrantes o ante algún tipo de intervención terapéutica inicial.

Con las combinaciones de muestras histológicas y citológicas logran un rendimiento de hasta el 95 % en lesiones centrales y en las periféricas: 60 %.

PAAFPAAF Preferentemente en lesiones periféricas, más

aún si la broncoscopia no mostró tumor. La sensibilidad para el diagnóstico de

malignidad es del 95-100 %, incluso en nódulos de 10-12-15 mm.

Punción bajo control TC seguridad de que la aguja está situada dentro de la lesión en el momento de realizar la aspiración.

Complicaciones + importantes: neumotórax ( requiere drenaje en un 15 % de

casos ) hemorragia pulmonar ( que suele ser

autolimitada )

Clasificación TNMClasificación TNM

Una vez tengamos el diagnóstico de cáncer de pulmón, pasaremos a ver en qué estadio se encuentra y así obtener un pronóstico más o menos aproximado, además de poder actuar en consecuencia.

T: localización del tumor N: presencia de adenopatías M: presencia de metástasis

ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNMClasificación T: Tx: No se puede valorar el tumor o hay tumor

demostrado por la presencia de células malignas en el esputo o LB, pero no visualizado por técnicas de imagen o broncoscopia.

T0: No evidencia de tumor primario Tis: carcinoma in situ (no invasor de estructuras

bronquiales en profundidad) T1: Tumor de 3 cms o menos en su diámetro mayor,

rodeado de pulmón o pleura visceral y sin evidencia broncoscópica de invasión + proximal que el bronquio lobar.

T2: Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión: > 3 cms en su diámetro mayor. bronquio principal a 2 cms o + de la carina principal. invade pleura visceral. atelectasia o neumonitis obstructiva, se extiende a

región hiliar pero no afecta a pulmón entero.

ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNM

Clasificación T:

T3: Cualquier tamaño que invade: Pared torácica, diafragma, pleura mediastínica o

pericardio parietal; O tumor en el bronquio principal a < de 2 cms de la

carina principal sin afectación de la misma; O atelectasia o neumonitis obstructiva asociada a pulmón

entero.

T4: Cualquier tamaño que invade: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago,

cuerpo vertebral, carina; O tumor con un derrame pleural maligno La parálisis de cuerda vocal, la obstrucción de vena cava

superior o la compresión extrínseca de tráquea o del esófago se clasifican como T4, excepto si el tumor es periférico, que se considera entonces la clasificación ganglionar correspondiente (N2 o N3)

ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNM

Clasificación N: Nx: No se pueden valorar los ganglios

regionales. N0: Sin metástasis ganglionares

regionales. N1: afecta ganglios peribronquiales y/o

hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensión directa.

N2: ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales.

N3: ganglios mediastínicos contralaterales, escalénicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).

ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNM

Clasificación M: MX: No se puede valorar la

presencia de metástasis a distancia. M0: No metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia que

incluye nódulo/s tumoral en otro lóbulo diferente ipsi o contralateral.

TNMTNM

T1 T2 T3 T4NO Ia Ib IIb IIIb

N1 IIa IIb IIIa IIIb

N2 IIIa IIIa IIIa IIIb

N3 IIIb IIIb IIIb IIIb

ESTADIO IV : cualquier T o N pero M1

Agrupación por estadiosAgrupación por estadios

ESTADIO TT NN MM

OCULTOOCULTO TxTx N0N0 M0M0

OO TisTis N0N0 M0M0

IAIA T1T1 N0N0 M0M0

IBIB T2T2 N0N0 M0M0

IIAIIA T1T1 N1N1 M0M0

IIIBIIIB T2T2 N1N1 M0M0

T3T3 N0N0 M0M0

IIIAIIIA T1-3T1-3 N2N2 M0M0

T3T3 N1N1 M0M0

IIIBIIIB CualquieCualquier Tr T

N3N3 M0M0

T4T4 CualquieCualquier Nr N

M0M0

IVIV CualquieCualquier Tr T

CualquieCualquier Nr N

M1M1

Clasificación del Clasificación del C.P.MicrocíticoC.P.Microcítico

ENFERMEDAD LIMITADA: lesiones circunscritas a un hemitórax, incluyendo ganglios mediastínicos ipsi y contralaterales, abarcables con un portal de RTª

ENFERMEDAD CON EXTENSIÓN REGIONAL: derrame pleural o pericárdico, adenopatías supraclaviculares bilaterales o cervicales

ENFERMEDAD EXTENDIDA: metástasis a distancia

Diagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamientoCa. PULMÓN

Estudios de Operabilidad: espirometría, ECG, analíticas…

OPERABLE

Estudios de Resecabilidad: ECO-TC abd. Tc cerebral. Gamagrafía ósea, …

RESECABLE

Según localización y autores: MEDIASTINOSCOPIA, MEDIASTINOTOMÍA, TORACOSCOPIA

RESECABLERESECCIÓN PULMONAR

INOPERABLE

IRRESECABLE

IRRESECABLE

Tto

No

Qx

Tratamiento Ca. Céls Tratamiento Ca. Céls Pequeñas Pequeñas

LIMITADO: (Ia-Ib) Qx + QTª o RTª

EXTENSIÓN REGIONAL: RTª de base + QTª y si hay respuesta: RTª holocraneal

DISEMINADO (IV y IIIb por derrame pleural) : PQT aislada: carboplatino-gemcitabina-paclitaxel, MIC ( mitomicina- ifosfamida-cisplatino), MVP (mitomicina-vindesina-cisplatino), VP (vindesina-cisplatino), VBLP (vinblastina-cisplatino)… 3-4 ciclos en primera línea

Tto. Células No PequeñasTto. Células No Pequeñas (no microcítico) (no microcítico)

Estadios I y II : QX IIb T3 N0 M0 : QX IIIa : QTª + QX (si resecable tras QTª) IIIb : QTª +/- RTª si síntomas IV : QTª +/- RTª si síntomas

T1 T2 T3 T4NO Ia Ib IIb IIIb

N1 IIa IIb IIIa IIIb

N2 IIIa IIIa IIIa IIIb

N3 IIIb IIIb IIIb IIIb

CPCNPCPCNP

CPCNPCPCNP

Post Qx CPCNPPost Qx CPCNP

Manejo de la Manejo de la sintomatologíasintomatología

DOLOR: 1º)No opioides (analgésicos menores-AINEs)// 2º)Opioides débiles (codeína-tramadol) // 3º)Opioides potentes (morfina-fentanilo) // 4º) Técnicas invasivas, bloqueo neurolítico del SNA, neurocirugía ablativa…

DOLOR NEUROPÁTICO Y Sd. COMPRESIVOS: Antidepresivos Tricíclicos, anticonvulsivos, antagonistas receptores NMDA (ketamina), bifosfonatos, corticoides…

HIPERCALCEMIA: rehidratación, diuresis salina, calcitonina, bifosfonatos, nitrato de galio, plicamicina (en casos refractarios a otras medidas), corticoides, fosfatos, inhibidores de prostaglandinas…

ANOREXIA/CAQUEXIA: cuidados generales, dieta libre y apetitosa, control de náuseas y vómitos, corticoides, ansiolíticos/antidepresivos…

DISNEA: Oxigenoterapia, intentar eliminar la causa principal (anemia, ansiedad, caquexia, obstrucción, derrame, insuficiencia cardiaca…)

Nódulo Pulmonar Nódulo Pulmonar SolitarioSolitario

Es el hallazgo de una densidad radiológica rodeada de parénquima pulmonar sano, con margen circunscrito, no asociada a adenopatías hiliares ni a atelectasias, sin cavitaciones ni infiltrados, que mide de 1-6 cm en un paciente asintomático.

Son de etiología muy diversa aunque la mayoría corresponden a tumores pulmonares primarios.

NPSNPS

Criterios de benignidad Criterios de benignidad NPSNPS

Edad < 35 años y no fumador Ausencia de crecimiento en 2 años Duplicación en menos de un mes Margen nítido Lesiones satélites Patrones de calcificación : nido central denso,

múltiples focos puntiformes, en “ojo de buey” (granuloma), en “palomita de maíz”(hamartoma)

En estos casos de vigilan con RX cada 3 meses durante un año, luego anulmente . Si hay alguna alteración tomar muestras x fibrobroncoscopia o PAAF; si es maligno, hacer estudio de extensión.

NPS con criterios de benignidad

NPS sospechoso de malignidad

Seguimiento RX:Trimestral el 1º añoAnual posterior

FIBROBRONCOSCOPIAY BIOPSIA

ESTABLE

MODIFICADO

MALIGNIDAD

NEGATIVIDAD

METÁSTASIS

TUMOR 1ºNPS CENTRAL

NPS PERIFÉRICO

- Tumor 1º controlado- Ausencia de Mts en otro órgano

Estudios de OPERABILIDADRESECABILIDAD

BRONCOSCOPIA+ BIOPSIA

PAAF transtorácica

NEGATIVIDAD

TORACOSTOMÍAdiagnóstica

NO QT+/- RT

SÍ QX

NPSNPS

BibliografíaBibliografía

Guía de regímenes de quimioterapia anticancerosa y sus efectos adversos, 1ªedición Enero 2005

Normativa sobre terapéutica del carcinoma broncogénico; recomendaciones SEPAR 2005

Guía de práctica clínica en oncología de pulmón, Noviembre 2003

Guía rápida para residentes de Neumología 2005 Manual CTO 4ª edición: Neumología y Cirugía

Torácica European Respiratory Journal Lung Cancer 34 (2001) S21–S23 :Docetaxel as neo-

adjuvant therapy for radically treatable stage III non-small cell lung cancer: early results of an international phase III study. www.elsevier.com/locate/lungcan