Estadificación del cáncer de pulmón. Lo que el radiólogo

debe conocer

José David Albillo Labarra

MIR Radiodiagnóstico

Hospital Universitario de Salamanca.

El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en los países desarrollados.

La estadificación TNM ha sido desarrollada para definir la extensión anatómica y determinar el pronóstico del carcinoma de pulmón no microcítico (CNCP)

El TC Multicorte (TCMC) se ha convertido en una herramienta esencial para conseguir una precisa estadificación

EpidemiologíaJemal A. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49

Incidencia del cáncer de pulmón

Jemal A. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49

Jemal A. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49

Mortalidad del cáncer de pulmón

Varones Mujeres

Anatomía patológica

Carcinoma de células pequeñas o microcítico (CCP)

Carcinoma no de células pequeñas (CNCP)

Carcinoma epidermoide

Adenocarcinoma

Carcinoma anaplásico de células grandes.

Clínica

Carcinomas centrales

Epidermoide y microcítico

Tos, expectoración hemoptoica, atelectasia y neumonitis obstructiva.

Carcinomas periféricos

Adenocarcinoma y anaplásico de células grandes

Dolor por afectación de la pleura o pared torácica y derrame pleural maligno.

En el estadiaje TNM han contribuido

International Union Against Cancer American Joint Committee on Cancer International Staging Project of the International Association for the

Study of Lung Cancer (IASLC)

Detterbeck FC. Chest. 2009;136:260-71

IASLC. Población y metodología

EL estudio se ha realizado en 19 países (Europa, Asia, Australia y EEUU)

Se obtuvieron 46 bases de datos diferentes con un total de 100.869 casos de cáncer de pulmón.

Los criterios de exclusión fueron Histología desconocida Datos de supervivencia incompletos Información incompleta sobre el estadiaje Enfermedad recurrente Tumores infrecuentes (sarcoma)

IASLC. Población y metodología

Tras aplicar estos criterios, se excluyeron del estudio a 19.854 pacientes, por lo que el estudio se llevó a cabo con 81.105 casos

67.725 (83.5%) pacientes concarcinoma de célula no pequeña (CNCP)

13.290 (16.5%) pacientes con carcinoma de célula pequeña (CCP)

Sculier JP. J Thorac Oncol. 2008;3:457-66

IASLC. Población y metodología

Sculier JP. J Thorac Oncol. 2008;3:457-66

El tratamiento recibido por los pacientes que entraron al estudio

fue:

Cirugía (36%)

Radioterapia (11%)

Quimioterapia (21%)

Combinación de terapias (23%)

Paliativo (9%)

Evaluación extensión tumoral INTRAtorácica

TC tórax y abdomen superior RM: superior a TC en

Valoración afectación vascular mediastínica (VCS, arterias pulmonares y corazón)

Evaluación tumores apicales (Pancoast) al delimitar mejor la afectación arteria subclavia, plexo braquial y canal medular.

PET 18F-fluorodesoxiglucosa +s y +e que TC para adenopatías intratorácicas.

Evaluación extensión tumoral INTRAtorácica Biopsia de la afectación ganglionar

Mediastinoscopia adenopatías paratraqueales D y traqueobronquiales proximales.

Mediastinotomía cadenas prevascular y venta Aortopulmonar Indicado en carcinoma LSI y bronquio principal izquierdo*

Punción-aspiración transbronquial: gg hiliares, paratraqueales D, ventana aortopulmonar y subcarinales.

Toracoscopia: gg paratraqueales D, ventana aortopulmonar, paraesofágica y ligamento pulmonar.

Evaluación extensión tumoral EXTRAtorácica

TC o RM cerebral Síntomas neurológicos Carcinoma microcítico

TC abdominal Afectación metastásica hepática o suprarrenal

Gammagrafía ósea

Estadificación carcinoma no microcítico (CNCP)

Hallazgos en TCMC

- La estadificación carcinoma de pulmón no

microcítico está basado en el sistema TNM:

- T: denota el tamaño máximo del tumor

primario

- N: denota la extensión ganglionar

- M: denota la afectación a distancia

Esta clasificación no incluye síntomas clínicos o caracterización molecular

Hallazgos en TCMC

Estadiaje T

Las diferencias con la estadificación T previa son:

- Un punto de corte en 2 cm que divide T1a de T1b

- Un punto de corte en 5 cm que divide T2a de T2b

- La presencia de nódulos satélite en el mismo lóbulo

que el tumor primario es ahora T3

-La presencia de un nódulo ipsilateral pero en distinto

lóbulo es ahora T4 (antes era M1)

Hallazgos en TCMCTx

Tumor primario que no puede ser evaluado o

Tumor probado por la presencia de células malignas en esputo o aspirado bronquial, sin que el tumor sea visible por imagen ni por broncoscopia.

Hallazgos en TCMCT0

Sin evidencia de tumor primario.

Hallazgos en TCMCTis

Carcinoma in situ

Hallazgos en TCMCT1

Tumor ≤3cm de diámetro mayor Rodeado por pulmón sano o pleura

visceral Sin evidencia broncoscópica de invasión

más proximal que el bronquio lobar (es decir, no hay afectación del bronquio principal).

Se subdivide en: T1a: tumor ≤ 2cm de diámetro mayor T1b: tumor >2cm pero ≤3cm de diámetro

mayor.

Hallazgos en TCMCT1a

T1a: ≤ 2 cm

6mm 8mm un año después

adenoCa

A B

Hallazgos en TCMCT1b

T1b: > 2 cm

Dos años después

25 mm

A B

Hallazgos en TCMC

Tumor >3cm pero ≤7cm de diámetro mayor, o tumor con cualquiera de los siguientes datos:Afectación del bronquio principal a más de 2cm de la carina traquealInvasión de la pleura visceralAtelectasia o neumonía obstructiva que se extienda hasta la región hiliar, pero no de todo el pulmón.

Se subdivide en: T2a: tumor >3cm pero ≤5cm de diámetro mayor T2b: tumor >5cm pero ≤7cm de diámetro.

T2

Hallazgos en TCMC

T2a: entre 3-5 cm

46 mm estadio T2a. 35 mm Estadío T2a .

T2a

Hallazgos en TCMCT2b

T2b: entre 5-7 cm

52 mm Estadio T2b

Hallazgos en TCMC

Cualquier de las siguientes características:Tumor >7cm de diámetro mayor. Invasión directa de cualquier de las siguientes estructuras: pared torácica (incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, nervio FRE-NI-CO, pleura mediastínica, pericardio parietal. Tumor en bronquio principal a menos de 2cm de la carina traqueal, sin llegar a invadirla. Neumonía obstructiva o atelectasia de todo el pulmón. Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario pero en el mismo lóbulo que éste.

T3

Hallazgos en TCMCT3

Nódulos satélite localizados en el

mismo lóbulo que el tumor primarioT3

Antes: T4

20X 13mm

Hallazgos en TCMC

Tumor de cualquier tamaño que cumpla alguna de las siguientes características:Invasión de cualquiera de lo siguiente: mediastino, grandes vasos, corazón, nervio RE-CU-RREN-TE, tráquea, carina traqueal, esófago, cuerpo vertebral. Síndrome VCS.Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separados del tumor primario, en el mismo pulmón que éste pero en diferente lóbulo.

T4

Hallazgos en TCMCT4

Nódulo satélite en distinto lóbulo que el tumor primarioAntes :

M1

T4

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

El Estadio N define la extensión ganglionar regional:

- N0: Sin metástasis ganglionares.- N1: Metástasis en ganglios peribronquiales

homolaterales y/ o hiliares homolaterales e intrapulmonares.- N2: Metástasis en ganglios mediastínicos

homolaterales y/o subcarinales. - N3: Metástasis en ganglios mediastínicos o hiliares

contralaterales o ganglios supraclaviculares o escalenos tanto ipsilaterales como contralaterales.

El estadiaje N no ha sufrido cambios con respecto al previo

Hallazgos en TCMCN1

N1: Adenopatías peribronquiales o perihiliares ipsilaterales

Estadio N1.

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

El Estadio N define la extensión ganglionar regional:

- N0: Sin metástasis ganglionares.- N1: Metástasis en ganglios peribronquiales

homolaterales y/ o hiliares homolaterales e intrapulmonares.- N2: Metástasis en ganglios mediastínicos

homolaterales y/o subcarinales. - N3: Metástasis en ganglios mediastínicos o hiliares

contralaterales o ganglios supraclaviculares o escalenos tanto ipsilaterales como contralaterales.

Hallazgos en TCMCN2

N2: Adenopatías mediastínicas o subcarinales ipsilaterales

(53 x 38 mm) estadio N2.

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

El Estadio N define la extensión ganglionar regional:

- N0: Sin metástasis ganglionares.- N1: Metástasis en ganglios peribronquiales

homolaterales y/ o hiliares homolaterales e intrapulmonares.- N2: Metástasis en ganglios mediastínicos

homolaterales y/o subcarinales. - N3: Metástasis en ganglios mediastínicos o hiliares

contralaterales o ganglios supraclaviculares o escalenos tanto ipsilaterales como contralaterales.

Hallazgos en TCMCN3N3: Adenopatías mediastínicas o hiliares contralaterales y adenopatías escalenas o supraclaviculares ipsi o contralaterales

Estadio N3.

Las adenopatías se buscan, no se encuentran.

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

No ha habido cambios en el estadiaje N con respecto al estadiaje TNM previo pero el Comité de la Asociación Internacional para el Estadiaje del Cáncer de Pulmón (IASLC) ha creado un nuevo mapa ganglionar:

-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14

Frank C. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4

1.- Supraclavicular2R.- Paratraqueal superior derecha2L. – Paratraqueal sup. izquierda 3A.- Prevascular 3B.- Retrotraqueal 4R.- Paratraqueal inferior derecha 4L. - Paratraqueal inf. izquierda

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4

1.- SupraclavicularDetterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4

2R.- Paratraqueal superior derecha2L. – Paratraqueal sup. izquierda Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

.

B A

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4

3A.- Prevascular Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4

4R.- Paratraqueal inferior derecha4L. - Paratraqueal inf. izquierda Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14

Frank C. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6

5.- Subaortica 6.- Para-aortica

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14

Frank C. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N- ZONA SUBCARINAL: estación 7

7.- Subcarinal

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14

Frank C. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N- ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9

8.- Paraesofágica 9.- Ligamento pulmonar

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14

Frank C. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

- ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11

10.- Hiliar11.- Interlobar

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N- ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11

10.- Hiliar Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N- ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11

11.- Interlobar Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14

Frank C. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N- ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14

12.- Lobares13.- Segmentarias14.- Subsegmentarias

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Hallazgos en TCMC

Estadiaje M

El Estadiaje M se define por la extensión de enfermedad d distancia:•M0: ausencia de metástasis a distancia•M1: presencia de metástasis a distancia. Se subdivide en:

• M1a: cualquiera de los siguientes• Presencia de nódulo(s) tumoral(es) en el pulmón

contralateral al tumor primario. • Presencia de nódulos pleurales tumorales. • Existencia de derrame pleural o pericárdico

maligno. • M1b: metástasis a distancia.

Hallazgos en TCMCM1a

Estadio M1a.

Antes : T4M1a: nódulos pleurales o diseminación pleural maligna.

Hallazgos en TCMCM1aM1a: nódulos en un lóbulo contralateral

estadio M1a

Antes : M1

Hallazgos en TCMCM1bM1b: Metastasis a distancia. Antes : M1

Estadiaje TNMCarcinoma oculto

Tx N0 M0

Estadio O Tis N0 M0Estadio Ia T1a-b N0 M0Estadio Ib T2a N0 M0Estadio IIa T1b y T2a N1 M0

T1a y T2b N0 M0Estadio IIb T2b N1 M0

T3 N0 M0Estadio IIIa T1-2 N2 M0

T3 N1-2 M0T4 N0-1 M0

Estadio IIIb T4 N2 M0Cualquier T N3 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Tratamiento

Estadio I: cx (lobectomía + linfadenectomía mediastínica)

Estadio II: cx +QT

Estadio IIIA

T3N1 cx + QT

T1-3N2 QT + cx o QTRT

T4N0-1 QTRT +cx

Estadio IIIB: QT y RT

Estadio IV: QT +/- RT paliativa.

Estadificación carcinoma microcítico (CCP)

Carcinoma Microcítico de Pulmón

Características: Aparece casi exclusivamente en fumadores Es de crecimiento rápido Diseminación metastásica precoz Sensible a quimioterapia y radioterapia

Actualmente hay un ligero descenso de su incidencia

Tiene una peor supervivencia a largo plazo que el CNCP

Sher T. Mayo Clin Proc. 2008;83:355-67Govindan R. J Clin Oncol. 2006;24:4539-44

El estadiaje previo no ha sufrido cambios: Enfermedad localizada. Abarcable por RT

Limitada a un hemitórax y a sus ganglios regionales (incluyendo mediastínicos contralaterales), afectación n. recurrente y obstrucción VCS.

Enfermedad avanzada: supera los límites anteriores (no abarcable por la RT)

Carcinoma Microcítico de Pulmón

Enfermedad limitada QT y RT torácica

Enfermedad extendida QT Afectación encéfalo RT holocraneal

Si RC RT holocraneal profiláctica.

Tratamiento

Limitaciones del Estadiaje TNM

Está basado en datos retrospectivos

No incluye la presencia o ausencia de linfangitis

No incluye información pronóstica según la biología o genética tumoral

No evalúa el impacto de la exactitud de las técnicas de imagen en el

estadiaje clínico

Las estrategias terapéuticas no son uniformes

Los resultados de supervivencia provienen de datos retrospectivos

Necesidad de una base de datos prospectiva

Conclusiones

La VII revisión del estadiaje TNM pulmonar ha introducido cambios que correlacionan mejor los hallazgos radiológicos con tasas de supervivencia

Debido a la gran importancia de la imagen para el diagnóstico, es necesario que los radiólogos estemos habituados a esta nueva estadificación para mejorar el manejo del paciente

Fuentes de información Internet

www.fundaciontorax.org.ar

Radiologiahcm.wordpress.com

REFERENCIAS

1.- Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest. 2009 Jul;136(1):260-71.

2.- Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, Kennedy C, Krasnik M, Sobin LH, Goldstraw P; IASLC International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol. 2007 Aug;2(8):694-705.

3.- Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, Shaikh Z, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007 Dec;2(12):1067-77.

4.- Ignatius Ou SH, Zell JA. The applicability of the proposed IASLC staging revisions to small cell lung cancer (SCLC) with comparison to the current UICC 6th TNM Edition. J Thorac Oncol. 2009 Mar;4(3):300-10.

5.- Rami-Porta R, Crowley JJ, Goldstraw P. The revised TNM staging system for lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Feb;15(1):4-9.