Generalidades cáncer de pulmón

Generalidades: Cáncer de pulmón

MPSS Marcos Alfonso Rosas Rodríguez

74 685 muertes

por cáncer

6 795 por cáncer de pulmón

1er lugar de muerte por cáncer

68% masculino

s

Índice de fatalidad de 0.96

Epidemiología

INEGI 2010

Aldaco F. Mortalidad por cáncer en México 2000–2010: el recuento de los daños. Gaceta Mex Onc 2012; 11(6):371–379.

• Edad avanzada >70ª• Género masculino• Tabaquismo 90%• Exposición ocupacional 8%• Contaminación 2%

Factores demográficos/ambientales

• DM 2• Obesidad

Factores biológicos

• Agregación familiar• Síndromes de alto riesgo: Retinoblastoma familiar (RB), Li-Fraumeni

(P53)

Factores hereditarios

Factores de riesgo

DeVita. Cancer: Principles & PracWce of Oncology. 9th EdiWon. LWW 2010.

Tabaquismo60/1000

sustancias carcinógenas

N nitrosamina

Aminas aromáticas

Nicotina: Adictiva no

carcinogénica

Hidrocarbonos

aromáticosComponentes inorgánicos


Carcinogenos del tabaco

Sustratos de P450 y glutatión

transferasa

Algunos compuestos

reaccionan con el DNA

Forman aductos de DNA

Las polimerasas durante la

replicación de DNA Insertan

bases equivocadas

Mutaciones permanentes


Cambios moleculares

• Se deben inactivar los dos alelos: Perdida de heterigozidad 1 alelo, mutación puntual el otro.

Genes supresores tumorales

Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.

3p (VHL): Cambio mas temprano en la

carcinogénesis. Presente en 96% de cáncer d pulmón y 78% de lesiones preneoplásiacas.


P53 (17p13) Guardián del

genomaCascada CDKs de la fase G1

6% CPCNPAmplificación

MDM2 degrada p53

40% CPCP Perdida de p14

– No inhibe MDM2 – No

hay P53


P16/RB Inhibidor de

CDKs Checkpoint en

G1

CDKs fosforilan RB y lo

inactivan, perdiendo

función supresora

Paso de G1 a SP16 mutado en

CPCNP. RB mutado en

CPCP


•35% CPCP•22% CPCNP

Alteraciones microsatelitales


• OGG1 (Guanina Glucosilasa de ADN): Mayor mecanismos de supervivencia contra carcinogenos, corta la base 8-hidroxiguanina dañada.

• Menos OGG1 = mayor riego de Cáncer de pulmón

Reparación del DNA


• Receptor tirosin cinasa mutado que promueva la proliferación de células. • Mas común en no fumadores• Casi exclusivo de adenocarcinoma• Marcador pronostico para sobrevida y respuesta a tratamiento

EGFR

• Mutación mas común en la cascada de señalización del EGFR• Presente en 15-20% de CPCNP (90% adenocarcinoma)• Presente en fumadores intensos

KRAS

• Frecuente en CPCP• No hay tratamiento especifico

MYC

• Presente en 5% CPCNP• Exclusivo en adenocarcinoma de no fumadores• Tratamiento crizotinib

EML4-ALK

Oncogenes


Clasificación

• Adenocarcinoma, e el que se incluye carcinoma de células bronquioalveolares

• Epidermoide• De células grandes

Cáncer pulmonar no microcitico

Microcitico

Carcinoide

Displasia escamosa (carcinoma in situ)• Progresa de hiperplasia, metaplasia a

carcinoma in situ.• 54% regresión• 39% progresaHiperplasia adenomatosa atípica o adenocarcinoma in situ

Hiperplasia neuroendocrina pulmonar difusa idiopática

Lesiones preinvasoras


Lesiones invasoras

• Localización: Vías áreas pequeñas, periférico.

• Inmunohistoquimica: TTF1 en núcleo, ACE en citoplasma

Adenocarcinoma (32%)


Histología:• Vacuolas de mucina• Subtipos:

• Lepidico (CBA)• Acinar• Papilar• Micropapilar• Solido• Colide• Fetal


Carcinoma bronquioalveolar• Mucinoso: originado en

células de Clara o en neumonocitos tipo II

• No mucinoso: constituido por células cilíndricas altas llenas de mucina, originado en células caliciformes

IASLC/ATS/ERS INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CLASSIFICATION OF LUNG ADENOCARCINOMA

IASLC/ATS/ERS INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CLASSIFICATION OF LUNG ADENOCARCINOMA

Adenocarcinoma mucinoso de crecimiento «Lepidico»:• Crecimiento siguiendo el revestimiento de

alveolos preexistentes• Antes llamado carcinoma bronquioalverolar

mucinoso

• Localización: Central (dificulta tratamiento quirúrgico)

• Crecimiento: Lento, progresión de situ a invasor 3-4 años

• Inmunohistoquimica: p63 en núcleo, CK5/6 en citoplasma

Carcinoma epidermoide (29%)


Histología:• Células escamosas• Perlas queratinicas• Puentes intercelulares


• Subtipos: Basaloide, similar a linfoepitelioma, células claras.

• Inmumohuistoquimica: EGFR, CK7, TTF1, ACE.

Carcinoma de células grandes (15%)


Histología:Carcinoma indiferenciado compuesto por muchas células gigantes pleomórficas multinucleadas que con frecuencia contienen en su citoplasma polimorfonucleares o detritus celulares.


• Rápido crecimiento• Con gran tendencia a la

diseminación. • Suele encontrarse en

zonas centrales, con gran tendencia a la ocupación mediastínica

Carcinoma de células pequeñas


Histología:Células son de pequeño tamaño y con una actividad mitótica muy elevada.


Tumor carcinoide

Histología:• Células poligonales redondas,

cromatina fina, nucléolos pequeños

• Figuras mitóticas escasas

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones enfermedad localizada• Tos: Síntoma mas común, solo

2%de los paciente con tos.• Hemoptisis• Dolor: Relacionado con

enfermedad torácica o presencia de tumor en mediastino

• Disnea: Tumor, obstrucción, linfagitis, neumonía, broncoespasmo


Manifestaciones de enfermedad localmente avanzada• Disfonía: Involucra nervio laríngeo

recurrente, tumor generalmente irresecable. Parálisis de cuerda bucal, es la causa mas frecuente de aspiración y disfagia.

• Disfagia: Generalmente por un tumor voluminoso

• Estridor: Obstrucción traqueal• Derrame pleural• Derrame pericárdico


Síndrome de vena cava• Compresión o invasión de la vena

cava superior• 80% maligno: 80% cáncer de

pulmón• Presente en el 4% de los cáncer

de pulmón• Signos y síntomas: 82% edema

facial, 60% edema de miembros superiores, 66% disnea, 50% tos, 38% red venosa torácica, 62% estasis venosa cervical.

Wan FW. Superior Vena Cava Syndrome. Emerg Med Clin N Am 2009;27:243–255.

Síndrome de Pancoast• 3 Manifestaciones: Dolor en el

pecho/hombro (tumor del surco superior 88%), síndrome de Horner, plexopatía braquial con distrofia simpática refleja

• Síndrome de Horner: Afectación del ganglio cervical superior (ptosis, miosis, anhidrosis, exoftalmos), distrofia simpática refleja (perdida del tono vascular del miembro torácico, edema /dolor).


Síndromes paraneoplásicosLa mayoría producidos por cáncer microcítico de pulmón

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)

Los carcinomas epidermoides son los que tienen mayor probabilidad de asociarse a hipercalcemia por producción de hormona similar a la hormona paratiroideaLa producción ectópica de ACTH puede producir síndrome de CushingAdenocarcinomas

AcropaquiasOsteoartropatía pulmonar hipertróficaSíndrome de Trousseau de hipercoagulabilidad

Principales sitios de metástasisSitio de metástasis Porcentaje (%)Hueso 30Suprarrenal 6Medula Ósea 17-34Hígado 30Ganglios mediastinicos 10-20Cerebro 9-27Ganglios retroperitoneales

11

Vías de diseminaciónExtensión local

Extensión local desde el tumor hasta los tejidos circundantesNo se ve con frecuenciaAfecta la mayoría de las veces

Extensión pleuralHabitualmente produce metástasis pleurales en las partes caudal y posterior de las cavidades pleurales

Glándula tiroidesEsófagoTimoPared torácica

La diseminación hacia las vías respiratorias es infrecuente

Diseminación linfáticaA través del sistema linfático hasta ganglios linfáticos vecinos o distantesLa diseminación linfangítica se puede asociar a diseminación hematógena

Seguida por invasión del intersticio y los vasos linfáticos adyacentesDiseminación posterior del tumor hacia hilios o periferia pulmonar

Metástasis a distancia Las venas pulmonares son una vía frecuente para las metástasis

Rica vascularización que drena directamente en el sistema venoso sistémico

La diseminación a través de las arterias bronquiales puede ser responsable de algunas metástasis endobronquiales

Diagnóstico

• La evidencia clínica de una lesión sospechosa

• Evaluación riego epidemiológico (edad, tabaquismo, AHF, exposición ocupacional, EPOC)

• Evaluación radiológica (tamaño, forma, densidad, anormalidades asociadas)

• Decisión de toma de biopsia o exsicion de la lesión

• Antes de la excision tumoral, evaluar mediante tomografía helicoidal, ultrasonografia endoscopica, PET-CT y toma de biopsia por mediastinoscopias el estado ganglionar

Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.

• MEDIASTINOSCOPIA: Técnica mas eficaz para evaluar relevos ganglionares para traqueales, peribronqueal proximal y subcarinal.

• Esta indicada en cualquier paciente con sospecha de enfermedad avanzada con extensión a mediastino, N+ en tomografía, o PET-CT con actividad mediastinal.


Estudios para determinar estirpe histológica• Broncoscopia con biopsia

transbrionquial o lavado/ cepiallado bronquial

• Toracoscopia con toma de biopsia o excisión

• Toracotomía• En lesiones centrales: realizar biopsia

mediante broncoscopia• 95% de los tumores pueden ser

efectivamente diagnosticados y etapificados previo a toracotomía.


Etapificación

TNM 2010

Tratamiento

Cirugía Quimioterapia

Radioterapia

Tratamiento quirúrgico• Mejor oportunidad de ceración en

estadios I, II y IIIA• EC II evaluar quimioterapia

adyuvante• Procedimiento depende de la

extensión de la enfermedad y la reserva pulmonar del paciente

• Candidatos a resección si: FEV1 y /o DLCO >40% y si el paciente no sufre hipercapnia o hipertensión arterial pulmonar

Ibarra CP. Manejo quirúrgico del cáncer de pulmón. Rev INER Mex 2006;19(2):143–147.

• Pacientes con FEV1 <40%, VO2max <15ml/kg• Riesgo muy alto de complicaciones


• Lobectomía- Ayuda a conservar la función pulmonar a la vezque permite una buena resección- Los tumores hiliares y otros tumores proximalespueden precisar una operación más extensa, como neumonectomía

• Resección en cuña/segmentectomía- Se utiliza en pacientes con reserva pulmonar escasa- Se utiliza cada vez más con cirugía toracoscópicaasistida por vídeo (CTAV)

• Cirugía toracoscópica asistida por vídeo (CTAV)- Mínimamente invasiva- Se utiliza para cirugía diagnóstica y terapéutica del cáncer de pulmón- Tasas de recidiva y tasas de supervivencia total a los 5 años y a largo plazo similares a las de la toracotomÍa abierta tradicional- Morbilidad y mortalidad perioperatorias bajas- Mejor tolerada en poblaciones ancianas

• Complicaciones (tasa de mortalidad perioperatoria)- Neumonectomía 6%- Lobectomía 3%- Segmentectomía 1%

Vías de acceso• Depende de la localización del

tumor, preferencia personal, sitio de trabajo, disponibilidad de instrumental

• Las mas frecuentes: Toracotomía lateral: idealmente conservadora de musculo. Psterolateral. Incisión transversal con esternotomía parcial en media concha de almeja, Cervicotoracia y Anterolateral


Quimio/radioterapia• Los esquemas mas usados previo a

la cirugía: Cisplatino+etopósido y cisplatino+vinblastina

• De manera secuencial se puede administrar Carbotaxol

• Los esquemas para QT neoadyuvante y adyuvante: Cisplatino+vinorelvine, cisplatino+etopósido, cisplatino+gemcitabine

• En pacientes no candidatos a cisplatino – carbotaxol


Quimio/radioterapia• En pacientes con progresión de la enfermedad o metástasis la QT con platino prolonga la sobrevida (4-6meses), mejora sintomatología y calidad de vida.


Quimio/radioterapia•Pacientes con N2 >3cm, invasion a estructuras vitales, o M1, no son candidatos a tratamiento quirurgico, porlo que se emplea quimioradiación.Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network

Guidelines.

• Opciones de tratamiento por estadio • Estadio I-II: resección quirúrgica- Generalmente se considera que la lobectomía es la intervención óptima- Pacientes con reserva pulmonar escasa: resección más limitada, segmentaria O en cuña- El riesgo de recidiva local es mayor con una resección limitada• Estadio III resecables: cirugía, quimioterapia, radioterapia O una combinación de cualquiera de estas modalidades• Estadio III irresecable: quimioterapia, radioterapia definitiva• Estadio IV: quimioterapia; radioterapia paliativa- Los pacientes con lesiones cerebrales solitarias se pueden beneficiar de resección quirúrgica o radiocirugía estereotáctica- Regímenes con platino

o Cáncer de pulmón microcítico (CPM)• Quimioterapia ± radioterapia• La cirugía tiene una utilidad escasa, o nula, en el tratamiento del CPM o Carcinoide• Cirugía ± radioquimioterapia (carcinoide atípico)- La lobectomía anatómica es la operación más realizada- Las lesiones de mayor tamaño o más proximales pueden precisar bilobectomía o neumonectomía- Resección en cuña de tumores carcinoides típicos periféricos pequeños sin datos de metástasis ganglionares linfáticas

Seguimiento

Pronta identificación de

recurrenciaTC

c/contraste de tórax

Cada 6 meses por dos años, después

cada año.


Pronóstico

• Con base al tipo histológico

• Supervivencia a 5 años tras cirugía en pacientes con tumores T1N0 fue de 83% para carcinoma escamoso y 69% para adenocarcinoma. En pacientes con tumores T2N0 fue de 64 y 57%• El factor pronostico mas importantes:

es el estadio o extensión de la enfermedad definidos por The American Join Committe on Cancer (AJCC)


Pronostico con base al estadio

•Cáncer de pulmón no microcítico: supervivencia total alos 5 años por la agrupación en estadios clínicoso Estadio IA: 50%o Estadio IB: 43%o Estadio HA: 36%o Estadio IIB: 25%o Estadio IIIA: 19%o Estadio IIIB : 7%o Estadio IV: 2%

• Cáncer microcítico: mediana de supervivencia en mesespor la agrupación en estadios clínicoso Estadio IA: 78 meseso Estadio IB: 77 meseso Estadio HA: 32 meseso Estadio HB: 34 meseso Estadio IIIA: 11 meseso Estadio IIIB: 9 meseso Estadio IV: no descrita (datos no fiables)

• Carcinoide: estimaciones de supervivencia a los 5 añoso Estadio IA: 93%o Estadio IB: 91%o Estadio HA: 85%o Estadio IIB: 86%o Estadio IIIA: 78%o Estadio IIIB: 47%o Estadio IV: 57%

Generalidades cáncer de pulmón

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