Síndrome de dolor lumbar

Alumno interno: Christopher CorralKlga Docente: Patricia Doussang

26 Abril 2011Internado Clínico I – Clinica Indisa

Síndrome de dolor lumbar

Introducción

“Las enfermedades musculoesqueléticas tienen una alta prevalencia. Entre ellas, el síndrome de dolor lumbar (SDL) es uno de los problemas de salud más comunes de la humanidad, siendo particularmente significativo en pacientes en edad laboral. A pesar de la alta frecuencia de este trastorno, aún es incompleta la comprensión de los mecanismos etiopatogénicos, los factores que pueden modular los síntomas, así como los beneficios comparativos de las diferentes opciones terapéuticas” (Gadsby JG y Flowerdew MW. 1999).

Sin embargo al ser el dolor el principal síntoma de esta patología y causante de la incapacidad parcial o total, debemos de enfocarnos no sólo en la modulación del mismo sino también buscar el origen de éste de manera funcional y con una terapia activa, para finalmente lograr la reinserción del paciente a su vida cotidiana.

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ANATOMÍA

La columna vertebral es un sistema dinámico compuesto por elementos rígidos y elásticos que tiene por función permitir el movimiento a través de sus unidades funcionales además de soportar el peso corporal y proteger la medula espinal y sus raíces nerviosas. La columna vertebral consta de 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 3-5 coccígeas. En una vista lateral la columna completa presenta curvaturas en sus distintos niveles así entonces encontramos una lordosis a nivel cervical y lumbar mientras que a nivel torácico y sacrococcígeo encontramos una cifosis. La vertebra tipo consta por anterior de un cuerpo vertebral que se continúa hacia posterior por 2 pedículos, 2 procesos transversos en lateral, 2 láminas y un proceso espinosos por posterior. Entre ellos se forma el agujero vertebral visto en un plano transversal, que en conjunto con las demás vertebras forma lo que denominamos canal medular con los agujeros intervertebrales para las raíces nerviosas. Las vértebras se articulan unas con otras a través de las facetas articulares y del disco intervertebral. La unidad funcional de la columna es la parte inferior de la vértebra superior con el disco intervertebral y éste con la parte superior de la vértebra inferior. Los principales ligamentos asociados a la columna vertebral son:

1. Ligamento longitudinal anterior2. Ligamento longitudinal posterior3. Ligamento intertransverso4. Ligamento interespinoso5. Ligamento amarillo (gran cantidad de elastina)6. Ligamento supraespinoso

Dentro de los músculos asociados a la columna lumbar directa o indirectamente encontramos estabilizadores primarios como el transverso abdominal y multífido lumbares. Estabilizadores secundarios como oblicuo interno, fibras mediales del oblicuo externo, cuadrado lumbar. Los músculos movilizadores son recto abdominal, erectores espinales y fibras laterales del oblicuo externo.

BIOMECÁNICA

Las distintas curvaturas en el plano sagital nos permiten biomecánicamente soportar de mejor manera las fuerzas de compresión axial, explicada a través de la fórmula de Kapandji (R=N2+1) donde R es la resistencia y N es el número de curvas de la columna. Las distintas orientaciones facetarias en toda la columna determinaran el grado de movilidad en los distintos niveles. En un plano Sagital la orientación de las facetas son Cervical 45°, Torácicas 60° y lumbar 90°, mientras que en un plano transversal son 0°, 20° y 45° en el mismo orden.

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La columna lumbar nos permite los movimientos osteokinemáticos de flexión (40-60°), extensión (20-35°), inclinaciones laterales (15-20°) y rotaciones (3-18°), mientras que los movimientos artrokinemáticos se constituyen en base a movimientos acoplados de flexión y extensión con inclinaciones laterales, es por esto que hablamos de una mecánica directa y una mecánica inversa según distintos autores

En la columna lumbar encontramos sistemas de estabilización pasivos como los ligamentos y disco intervertebral y los activos principalmente la musculatura asociada.

DEFINICIÓN

Se conoce como dolor lumbar aquel que está localizado en el área comprendida entre la parrilla costal inferior y la región sacra y que en ocasiones puede comprometer la región glútea. Muchas veces nos referimos al dolor lumbar como "lumbago" o "lumbalgia", pero el mejor término es el de "síndrome de dolor lumbar", por ser de carácter multifactorial.

EPIDEMIOLOGÍA

En Estados Unidos el dolor lumbar es la primera causa de incapacidad antes de los 45 años y la tercera después de los 45. Más de 5 millones de personas están incapacitadas por dolor lumbar, de las cuales el 50% son incapacidades permanentes (Martín Lascuevas P. 1995).

En España el dolor de espalda es el motivo del 54,8% de las jornadas laborales perdidas; da lugar a un 6-12% de incapacidad laboral y supuso en el 1994 un

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saldo por indemnizaciones de más de 10.569 millones de pesetas (Hueso R., Escuela de espalda, 1997)

En Europa es responsable de entre el 10-15% de bajas con aumento de los días de trabajo perdidos por el trabajador. La prevalencia anual es del 25-45% terminando con dolor crónico entre el 3-7%.

En las sociedades modernas el dolor lumbar afecta a más de dos tercios de los adultos en algún momento de su vida (Papageorgiou y cols, 1995). Se trata, casi siempre, de episodios de dolor autolimitado, con tendencia a la mejoría completa de forma espontánea, progresiva y rápida (en días o en pocas semanas), pero se producen hasta un 60% de recurrencias y el dolor se hace crónico en un 10 a 30% de los casos (Anderson 1999 y Skovron1992)

En Chile las enfermedades músculo-esqueléticas representadas por el lumbago, el síndrome túnel carpiano y la tendinitis predominarían entre las enfermedades que producen elevado ausentismo y baja mortalidad (26.928 casos) (Concha M. Labbé J. 2007). La siguiente tabla muestra lo antes mencionado:

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SINTOMATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Esta patología causa principalmente dolor e incapacidad y puede ser por diversas causas aunque su etiología es en un 85% de los casos idiopática o inespecífica, no siendo posible establecer un diagnostico antomopatológico preciso ni identificar la fuente exacta del dolor (Deyo, 2001).

Dentro de las principales causas de dolor lumbar podemos encontrar:

Hiperlordosis lumbar Discopatía lumbar HNP Espondilolistesis Escoliosis Tumores Artrosis Raquiestenosis Inestabilidad lumbar

Existen autores que asocian el dolor lumbar a una inestabilidad segmentaria en la columna lumbar. Es importante entonces manejar algunos conceptos como estabilidad, inestabilidad e hipermovilidad. Un movimiento es estable cuando éste se realiza a lo largo de todo el movimiento fisiológico de manera indolora y bajo el total control voluntario, el movimiento se vuelve inestable cuando supera los límites fisiológicos normales con dolor y sin un completo control voluntario y finalmente la hipermovilidad es un rango de movimiento por sobre límites normales pero de forma indolora y bajo el control voluntario.

Según Panjabi “El dolor muscular vertebral (lumbar), refleja la intención protectora del sistema neural por las aferencias del sistema pasivo, que inhiben el sistema activo y que se traduce en una hiperactivación de los músculos estabilizadores secundarios lumbares“, es por este motivo que Panjabi plantea una sistema de estabilización basado en 3 esferas que son control neural (sistema nervioso), control activo (muscular) y control pasivo (sistema capsulo ligamentoso).

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DIAGNÓSTICO MÉDICO

Al ser una patología multifactorial el diagnóstico se torna complejo, pero se realiza mediante la anamnesis del pcte junto con la exploración física completa y exámenes complementarios como Imagenología y exámenes de laboratorio.

Existe una clasificación para el síndrome de dolor lumbar que establece 3 tipos dependiendo de la gravedad:

De causa grave subyacente (3-5%): Se incluyen infecciones, tumores primarios y metastásicos, aneurisma abdominal, síndrome de causa equina, etc.

De causa identificable (10-15%): Se encuentran las HNP, estenosis severa del canal espinal, enfermedades inflamatorias de la columna y la osteoporosis con patología vertebral secundaria.

De causa no identificable o lumbalgia inespecífica (80%): Aquí encontramos la discartrosis, la artrosis interapofisiaria, la hiperlordosis o rectificación de la lordosis, las anomalías de transición, la espina bífida oculta, la espondilolistesis, inestabilidad lumbar, etc.

En 1996 Hides et al., observaron, empleando ultrasonido en tiempo real, que 10 semanas después de un primer episodio de dolor lumbar agudo unilateral había atrofia persistente del multífido lumbar y debilidad asociada, mantenida por una inhibición refleja, aunque hubiese desaparecido ya el dolor y se hubiera reasumido la actividad normal previa. Eso incrementaba la susceptibilidad para recurrencias.

Posteriormente publicaron un ECA, donde comprobaban que entrenando durante 4 semanas la contracción isométrica simultánea del multífido y transverso abdominal, en bipedestación y en posición neutra, se obtenía una rápida y completa recuperación muscular. Así, tras un primer episodio de dolor y a los 3 años de seguimiento, había menos recurrencias que en el grupo control.

TRATAMIENTO EN EL SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR

El 90% o más de los lumbagos pueden ser tratados conservadoramente, con reposo, medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, relajantes musculares y rehabilitación con fisioterapia y kinesiterapia. Los ejercicios deben ser indicados en la fase secundaria del tratamiento, cuando el dolor haya cedido.

Además del tratamiento médico conservador clásico, existen propuestas de tratamiento planteadas por las escuelas de columna, cuyo objetivo va enfocado a la prevención primaria (dirigida a sujetos sanos) y la secundaria (dirigida a pacientes con patología raquídea con finalidad terapéutica y de reinserción laboral

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precoz, evitando además las recaídas). Dentro de las principales escuelas encontramos las siguientes (I. Miralles, 2001):

Escuela Sueca (1969): Fue la primera y se basaba en las teorías biomecánicas de Nachemson con el fin de controlar incidencias mecánicas en los pacientes, también introdujeron conceptos de ergonomía.

Escuela Canadiense (1974): Dirigida especialmente a pctes crónicos, introduce el abordaje psicológico del problema.

Escuela Californiana (1976): La novedad era la introducción de una serie de pruebas para evaluar el nivel de incapacidad del paciente, hacer un diagnóstico y planificar un programa terapéutico.

Escuelas europeas: En Gran Bretaña la más conocida es la del Nuffield Orthopedic Center, Oxford. Donde insisten en los conceptos ergonómicos ya que su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente.

En un estudio hecho por Kerssens JJ et al en 1999, se ha evaluado la efectividad de estas instrucciones dadas por las escuelas durante el tratamiento y su orden lógico. Para aumentar la efectividad, el orden lógico de las instrucciones y consejos debería ser, según el autor:

1. Comenzar por consejos para disminuir el dolor (aplicación de calor local, reposo, etc.),

2. Aumentar la movilidad lumbar y la potenciación muscular a través de ejercicios

3. Educación sobre higiene postural en las actividades de la vida cotidiana (que se deberían ir proporcionando durante el transcurso de todo el tratamiento)

4. Recomendaciones sobre el buen estado general y comportamientos de salud (para responsabilizar al paciente de su autocuidado).

KINESITERAPIA

El consenso actual según Waddel G. en 1998, es la necesidad de restaurar la función normal en los pacientes con dolor lumbar crónico y que el ejercicio desempeña un papel importante dentro de los programas de rehabilitación activa.

Guzmán et al (2001), tras una revisión sistemática de 12 ensayos clínicos controlados, concluyeron que los programas de rehabilitación multidisciplinaria intensiva diaria proporcionan mejorías, en dolor y funcionalidad, superiores a programas menos intensivos y a tratamientos no multidisciplinarios.

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La kinesiterapia irá enfocada según la evaluación kinésica previa del paciente mediante:

1. La Anamnesis: debemos conocer la historia del paciente, cuando inició el dolor, su localización, tipo y características, factores agravantes y atenuantes, antecedentes de traumatismos previos, factores de estrés físico y psicológico, ocupación, actividad deportiva, etc.

2. Observación: Debemos evaluar en los tres planos, y ver su somatotipo, marcha, actitud, ver si existe aumento de la lordosis o rectificación de la columna lumbar, etc.

3. Exámen de movimiento: Deben evaluarse todos los movimientos, partiendo primero con el movimiento activo y luego el pasivo dejando movimientos dolorosos al final.Debemos fijarnos en el patrón de movimiento y ver si existe alguna alteración de forma dinámica en las transiciones (supino a sedente, sedente a bípedo, etc.)

4. Pruebas musculares: Enfocadas principalmente para ver si existen desbalances musculares en caso de algún síndrome cruzado inferior que cause alteraciones posturales, se evalúa la fuerza de la musculatura inhibida y la longitud y tensión de la musculatura hiperactivada.

Los principales objetivos de la kinesiterapia en el SDL son:

Manejar el dolor Estabilizar segmentos vertebrales Conseguir patrones de activación motora normales Evitar atrofia e incrementar la fuerza y resistencia de músculos inhibidos Elongación de musculatura con aumento de tensión Desarrollar la capacidad de carga estática y dinámica (funcional) Educación postural estática y dinámica más la educación ergonómica

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Propuesta de tratamiento kinésico

1) Aplicación de agentes físicos para el manejo del dolor y de tejidos blandos previos al ejercicio (TENS, US, CHC, masoterapia, etc.)

2) Ejercicios de estabilización lumbar en forma progresiva (Según C. Norris, 1995)

I. Reeducación de músculos estabilizadores: Transverso abdominal / Multífidos

1. Activación abdominal general. 2. Activación funcional de Transverso abdominal. 3. Activación funcional piso pélvico. (Supino c/ balón o banda elástica) 4. Activación funcional Multífidos. (Decúbito lateral isométrico o supino isotónico) 5. Co – contracción Transverso – Multífidos. (Isométrico abdominal + isotónico extremidades)

II. Progresión a estabilización estática: co-contracción Transverso–Multífido.

Mediante la imposición de carga al tronco en diferentes posiciones. Solicitar mantener la co-contracción T-M.

III. Progresión a estabilización dinámica y propioceptiva:

Estos ejercicios pueden comenzar exigiendo la estabilización postural de un área clave, tal como la unión lumbopélvica durante los movimientos del tronco o de la extremidades, e ir progresando para incluir el control de la postura lumbopélvica durante actividades funcionales tales como sentarse, elevar , agacharse , etc. Para posteriormente entrenar al paciente para controlar las fuerzas desestabilizantes (sedente sobre balón suizo, etc).

IV. Progresión a estabilización funcional

Aquí hay autores como Stuart McGill, (2001/2009), que prefieren el entrenamiento con la técnica de “abdominal bracing” de forma progresiva

3) Educación del paciente (se debe realizar desde la primera sesión)

4) Ejercicios para el hogar

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Conclusión

El dolor en el SDL puede tener su origen en múltiples causas por lo que un buen diagnóstico nos guiará a buen manejo del paciente.

La inestabilidad lumbar por mecanismos de inhibición refleja son quizás el principal problema en el SDL en cuanto a recurrencias a corto y largo plazo.

La capacidad para generar patrones de activación y de movimiento indoloros son importantes al momento de determinar cuándo es necesario progresar en las sesiones de tratamiento kinésico

Es de vital importancia saber cuál es la ocupación del paciente, saber como influye en el SDL y hacer un análisis ergonómico de su puesto de trabajo o labor en sí, ya que si no quitamos la causa del problema la reincidencia será constante y el tratamiento no progresará

La evaluación al inicio, durante y al final de la terapia, será de importancia al momento de tomar decisiones en cuanto a cambios en la pauta tanto progresiones como en detenciones.

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Bibliografía

I Curso internacional de dolor en reumatología, “Abordajes terapéuticos en

el dolor lumbar crónico”. Universidad de Salamanca, Octubre 2001.

García Pérez et al. “Importancia del ejercicio físico en el tratamiento del

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I Miralles. “Prevención del dolor lumbar, efectividad de las escuelas de

columna”. Revista de la Sociedad Española del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril

2001.

Concha M. Labbé J. 2007. “Enfermedades Profesionales: Una

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V. M. López et al. “Guía clínica en síndrome doloroso lumbar”. Rev Med

IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130.

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